先天性大皰性表皮松解癥口腔治療護(hù)理
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摘要：從口腔黏膜護(hù)理、皮膚護(hù)理、高效配合、建立相互信任的護(hù)患關(guān)系、安全管理、健康宣教方面總結(jié)3例先天性大皰性表皮松解癥患兒口腔治療護(hù)理方法，以期為該類患兒的護(hù)理提供參考。
關(guān)鍵詞：先天性大皰性表皮松解癥；口腔治療；皮膚護(hù)理；安全管理；健康宣教
先天性大皰性表皮松解癥（epidermolysisbullosa,EB）是一組以皮膚脆性增加、輕微摩擦或外傷即可導(dǎo)致皮膚或黏膜水皰、糜爛為共同特點(diǎn)的遺傳性皮膚病。該病發(fā)病率較低[1]。由于口腔治療相對(duì)于其他臨床操作治療時(shí)間較長，加之此類患兒皮膚、黏膜特性增加了口腔治療和護(hù)理工作難度。我科于2017年11月—2018年11月共接診3例EB患兒，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員精心的口腔治療及護(hù)理，過程中無新大皰產(chǎn)生?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。
1臨床資料
2017年11月—2018年11月我科共接診3例EB患兒。患兒1，男，11歲，四肢及軀干部位有大片表皮缺損伴大皰生成，手指間皮膚粘連呈皰性特征手，足趾畸形，輪椅輔助；患兒2、患兒3為兄弟，分別為12歲和18歲，四肢及頭頸部有大皰生成，癥狀相對(duì)較輕，四肢可活動(dòng)。3例患兒均因牙齒疼痛反復(fù)發(fā)作來院就診，行口腔X線影像學(xué)檢查并結(jié)合臨床資料診斷為慢性根尖周炎急性發(fā)作?；純嚎谇磺闆r檢查顯示：牙體組織不同程度缺損，頰側(cè)軟組織可見瘺管口及口腔黏膜瘢痕攣縮。3例患兒口腔主要治療內(nèi)容包括牙髓摘除術(shù)、復(fù)合樹脂粘接修復(fù)術(shù)。
2護(hù)理
2.1口腔黏膜護(hù)理
2.1.1減少吸引裝置刺激患兒口腔黏膜存在瘢痕攣縮，口腔治療過程中需要吸引裝置輔助牽拉口角擴(kuò)大術(shù)野范圍，然而使用吸引裝置會(huì)增加吸引器與面部皮膚及口腔黏膜摩擦，增加大皰產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患兒特殊情況，口腔治療過程中選擇弱吸唾器，避免使用強(qiáng)力吸引器，同時(shí)為降低吸唾器前端表面摩擦力，可用薄棉花包裹吸唾器前端的接觸位置，注意在中央穿出多個(gè)孔隙，避免棉花影響吸唾能力。吸唾動(dòng)作輕柔，避免過度牽拉口角組織，減少患兒皮膚受損風(fēng)險(xiǎn)。另外，如果患兒口腔黏膜存在嚴(yán)重瘢痕攣縮，可使用食指腹部代替吸唾器深入口內(nèi)輕輕牽拉頰黏膜，以減少吸引器前端硬組織對(duì)黏膜的刺激。治療結(jié)束后，仔細(xì)檢查口腔內(nèi)是否有新出現(xiàn)的水皰。
2.1.2橡皮障隔濕系統(tǒng)的應(yīng)用3例患兒治療過程中均實(shí)施牙髓摘除術(shù)。牙髓摘除術(shù)中需要用1.25%~2.50%次氯酸鈉沖洗根管，橡皮障隔濕系統(tǒng)的應(yīng)用可避免次氯酸鈉對(duì)口腔黏膜的刺激,還可以提供清潔、干燥的術(shù)野，防止誤吞誤吸，更重要的是減少器械與口腔黏膜組織的直接接觸、摩擦，從而降低大皰發(fā)生的可能性。嚴(yán)格按照橡皮障隔濕系統(tǒng)的安裝流程進(jìn)行操作，在將橡皮障夾置于治療牙牙頸部時(shí)特別注意先固定牙齒舌側(cè)橡皮障夾的2個(gè)接觸點(diǎn)，另外2個(gè)接觸點(diǎn)由頰側(cè)慢慢滑入頰側(cè)齦下。避免4個(gè)接觸點(diǎn)直接夾持在牙頸部，造成齦緣損傷。
2.2皮膚護(hù)理
2.2.1口周皮膚護(hù)理牙髓病和根尖周病的診斷和療效判斷需要借助口腔影像學(xué)檢查。普通數(shù)字牙片或根尖片拍攝均需將膠片放入口內(nèi)，由于EB患兒口周皮膚瘢痕攣縮，開口度較小，無法完成，因此，為防止其口周皮膚過度牽拉可選擇拍攝曲面斷層片。另外，口腔治療前可在患兒口周皮膚使用凡士林潤滑劑，治療過程中也可增加凡士林涂抹口唇的頻率，以保持口唇滋潤度，減少口唇皮膚的牽拉損傷。隨時(shí)觀察患兒口周皮膚情況，囑咐患兒張口至最低有效開口度，降低張力。
2.2.2骨隆突及受壓部位皮膚由于EB病人基因缺失，影響皮膚附著性，壓力、摩擦力和熱力等均可引發(fā)水皰，帶來疼痛[2]?？谇恢委熯^程中患兒需平躺于綜合治療椅上，壓力刺激容易發(fā)生在骨隆突及受壓部位，這些部位缺乏脂肪組織，無肌肉包裹或肌肉層較薄。治療過程中應(yīng)減少局部壓力及摩擦力刺激，采取的措施主要包括：針對(duì)患兒平躺時(shí)皮膚受力的特點(diǎn)放軟墊于患兒臀部位置，防止治療時(shí)間過長造成骶尾部皮膚受壓產(chǎn)生大皰；將柔軟的毛巾墊在綜合治療椅頭枕上，調(diào)節(jié)頭托位置、角度，使患兒頭部與頭枕有最大接觸面，減少局部頭部皮膚受壓。一般治療下頜牙時(shí)頭枕應(yīng)比水平面略高，在治療上頜牙時(shí)，頭枕比水平面略低；治療過程中患兒身體如果發(fā)生移位、下滑時(shí)禁止拖拉患兒身體復(fù)位，應(yīng)囑患兒輕輕自主移動(dòng)身體恢復(fù)正常體位。提示醫(yī)生在操作過程中避免支撐點(diǎn)放在患兒面部，以防止摩擦、按壓。治療過程中患兒已經(jīng)存在的軀干部大皰與綜合治療椅接觸，在壓力刺激下可能發(fā)生破潰，故需在治療前評(píng)估患兒接觸面大皰情況，告知患兒家長通過提前涂藥、貼敷料處理大皰。牙椅上放置經(jīng)高溫滅菌的棉質(zhì)包布，采取保護(hù)性隔離。
2.3高效配合
①EB患兒診療過程中始終保持固定體位，治療時(shí)間越長越可能造成皮膚、黏膜壓迫。因此，通過系統(tǒng)的護(hù)理配合盡可能縮短治療時(shí)間、縮短皮膚受壓時(shí)間也是減少大皰產(chǎn)生的有效途徑。治療過程中如出現(xiàn)患兒自覺身體不適狀態(tài)，應(yīng)立即停止治療。我科患兒常規(guī)口腔門診單次治療時(shí)間約半小時(shí)，EB患兒治療時(shí)間可相對(duì)縮短，且可針對(duì)EB患兒特殊情況開啟綠色通道，適當(dāng)減少預(yù)約治療間隔時(shí)間。如出現(xiàn)患兒不配合情況可考慮靜脈深鎮(zhèn)靜下完成治療。②護(hù)理人員應(yīng)在治療前詢問醫(yī)生并閱讀病歷，了解患兒本次口腔治療計(jì)劃，充分準(zhǔn)備治療用物，備全新鉆針、紗布,避免治療過程中因補(bǔ)充用物延長治療時(shí)間。③治療過程中熟練運(yùn)用四手操作技術(shù)，口腔四手操作技術(shù)即在口腔治療全過程中，醫(yī)師、護(hù)士采取舒適坐位，病人平臥在牙科綜合治療椅上，醫(yī)護(hù)人員雙手同時(shí)為病人進(jìn)行各種操作，平穩(wěn)而迅速地傳遞所用器械、材料的技術(shù)[3]。四手操作可提高工作效率，有效縮短治療時(shí)間，減少患兒張口時(shí)間，降低患兒攣縮口唇黏膜持續(xù)緊繃以及長時(shí)間牽拉擴(kuò)張引起大皰的風(fēng)險(xiǎn)。④護(hù)理人員要相對(duì)固定，相對(duì)固定的護(hù)理人員不但可以減少患兒緊張、焦慮情緒，而且可以更熟悉患兒情況，了解該類患兒護(hù)理要點(diǎn)，有利于高效配合。
2.4建立相互信任的護(hù)患關(guān)系
①舒適的就診環(huán)境：安排患兒在單間就診，營造舒適的就診環(huán)境，并可由家長陪伴治療。護(hù)理人員應(yīng)態(tài)度謙和，關(guān)心、體貼患兒并主動(dòng)進(jìn)行自我介紹，與患兒建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患兒盡快適應(yīng)就診環(huán)境。有條件時(shí)在綜合治療臺(tái)配備視頻播放裝置，患兒在治療過程中可觀看視頻，此方法可分散患兒注意力，減輕其痛苦，減少恐懼、緊張等不良心理和情緒，提高治療依從性，提高治療效果[4]。②告知⁃展示⁃操作（tell⁃show⁃do,TSD）行為管理：治療前護(hù)士配合醫(yī)生對(duì)患兒采取TSD的行為管理方法。洪彩霞等[5]研究發(fā)現(xiàn)，這種行為管理方法可以消除患兒及家長的焦慮心理，使他們對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生信賴感。將牙科專業(yè)用語進(jìn)行形象化表達(dá)，如將口鏡說成是照牙的小鏡子，探針是抓蟲子的小鉤子，渦輪制洞是給牙齒洗澡等，向患兒展示操作過程在視覺、聽覺的表現(xiàn)。對(duì)于治療興趣不高的患兒可通過宣傳冊(cè)的術(shù)前、術(shù)后對(duì)比提高患兒治療期待。
2.5安全管理
部分EB患兒行動(dòng)不便，應(yīng)適當(dāng)調(diào)低綜合治療椅高度，方便患兒安全上下。由于患兒身體、智力發(fā)展協(xié)調(diào)能力較低等原因，治療過程中患兒可能會(huì)因感覺不適而突然擺動(dòng)頭部，導(dǎo)致高速轉(zhuǎn)動(dòng)的牙科鉆針劃傷口腔軟組織。因此，治療前應(yīng)與患兒溝通，告知其治療過程中如果感覺不適或疼痛可通過左手打手勢(shì)提示醫(yī)生。治療結(jié)束后，緩慢恢復(fù)牙椅至起始位，防止患兒從治療椅上墜下摔傷，同時(shí)推開治療臺(tái)，拉起診椅扶手，協(xié)助患兒離開，避免不必要的碰觸及管線牽絆。
2.6健康宣教
①因EB患兒雙手反復(fù)發(fā)生大皰及瘢痕使指間皮膚粘連呈皰性特征手，無法正常握持牙刷并進(jìn)行口腔清潔，為改善患兒口腔衛(wèi)生情況，建議父母使用嬰兒軟毛牙刷幫助患兒刷牙，每餐后進(jìn)行1次，每日至少3次。②告知患兒及家長局部麻醉注射后避免不自主地咬唇、頰等暫時(shí)麻木的黏膜，一般麻醉藥效持續(xù)3h左右，麻醉藥效未完全消退期間不建議患兒進(jìn)食，防止咬傷。向家長及患兒說明治療后可能有不同程度的反應(yīng)，癥狀會(huì)漸漸減輕，如有明顯疼痛、腫脹等及時(shí)就診。③如果口腔出現(xiàn)大皰，要避免食用過硬、過熱的食物?；純阂蚣膊∫蛩爻Ｄ晏幱谄つw損傷狀態(tài)，大皰破裂可導(dǎo)致患兒持續(xù)失血、丟失蛋白質(zhì)和體液，易造成低蛋白血癥和體液不足，故飲食上需高蛋白、高熱量飲食[6⁃7]。④告知患兒父母3個(gè)月定期復(fù)查，每次復(fù)查均進(jìn)行預(yù)防性潔治和涂氟。
3小結(jié)
EB患兒的皮膚黏膜特殊表現(xiàn)形式增加了口腔治療難度，口腔門診治療具有時(shí)間長及所用器械、材料、藥物設(shè)備較多等特點(diǎn)，治療過程中在口腔黏膜、皮膚護(hù)理、縮短治療時(shí)間、建立相互信任的護(hù)患關(guān)系、安全管理及健康教育等方面采取有效護(hù)理措施，使患兒皮膚及黏膜減少受壓及摩擦，能夠有效避免大皰發(fā)生，順利完成口腔治療。
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作者：王春麗 王建紅 樊華 張航 單位：北京大學(xué)口腔醫(yī)院