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1、資料與方法
1.1一般資料
本組共198例,其中男117例,女81例,年齡33歲~76歲,平均52歲。其中胃竇癌141例,胃體癌57例,均累及胃后壁,并侵及胃壁全層。行胃癌根治術(shù),其中低蛋白血癥68例,腹腔術(shù)后感染31例,術(shù)中見胃癌侵犯膈肌39例,術(shù)中膈肌破裂60例。1.2臨床表現(xiàn)腹脹189例,腹部疼痛不適175例,惡心、嘔吐80例,伴發(fā)熱67例,有反酸、噯氣78例,有便血史57例,查體時均有腹部輕度壓痛,X-線表現(xiàn)為黏膜皺壁增厚、龕影、充盈缺損?;罱M織檢查均能找到腺癌細(xì)胞。實驗室檢查有51例Hb分別為9g/L和10g/L,術(shù)前均輸白蛋白及濃縮紅細(xì)胞。
2、結(jié)果
有154例行胃大部切除術(shù),44例行全胃切除術(shù),其中25例腫物侵犯胰腺包膜并行胰腺包膜切除。31例術(shù)后腹腔感染,每日引流稀薄膿液200mL,口服亞甲藍(lán)除外吻合口瘺,15d減少50mL,75d引流液在7mL~8mL,為淡紅色滲液,來院拔管。有62例術(shù)后4d~6d體溫仍在38.5℃~39.5℃。有54例出現(xiàn)下肢腫脹,均經(jīng)B超及X光片檢查,確診腹腔積液。一般患者經(jīng)2次~3次腹穿刺癥狀消失,體溫降至正常;有低蛋白血癥者經(jīng)補足蛋白后治愈;一般每日或隔日1次,每次給20g效果好。胃癌侵犯膈肌形成胸腔積液,波及膈下,引發(fā)腹腔積液,抽完積液后向腹腔內(nèi)注射氟尿嘧啶2次好轉(zhuǎn)。住院期間均排除腫瘤復(fù)發(fā)。經(jīng)保守治療后,腹腔積液自行消失85例。B型超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮多次穿刺113例。其中,穿刺后置管外引流19例。手術(shù)行外引流56例,內(nèi)引流38例。
3、討論
3.1胃癌根治術(shù)后腹腔積液發(fā)生的原因
腫瘤患者惡性消耗,致營養(yǎng)不良,而引起低蛋白血癥,也是腹腔積液發(fā)生的主要原因。同時手術(shù)后引流不暢,液體積聚腹腔,伴感染后造成腹腔內(nèi)器官滲液,也可能是其形成的原因之一。本組有56例存在術(shù)后引流管明顯引流不暢的現(xiàn)象。由于中晚期胃底癌侵犯膈肌或已轉(zhuǎn)移到腹腔,則術(shù)后可能出現(xiàn)癌性腹腔積液。如果發(fā)生膈下炎性積液,引流不暢則更易誘發(fā)膈下感染,并進(jìn)而引發(fā)膈肌滲出性腹腔積液。在游離胃膈韌帶時,或腫瘤與膈肌有粘連,可引起膈肌腹腔面的腹膜破損,術(shù)后如出現(xiàn)胸腔積液,而致胸腔積液通過破損的膈肌裂隙進(jìn)入腹腔,而發(fā)生胸腔積液。分離、切除脾蒂時損傷胰尾;清掃胰腺周圍、腸系膜根部或腹膜后淋巴結(jié)時,以及分離、切除腫瘤與胰腺的粘連時損傷胰腺,也是胃癌根治術(shù)后形成胰周積液和腹腔積液的原因。
3.2胃癌根治術(shù)后腹腔積液的診斷
胃癌根治術(shù)后病人出現(xiàn)上腹痛、腹脹、腹部包塊、發(fā)熱時,須排除腹腔積液的可能。應(yīng)檢測血、尿淀粉酶。我們體會,CT對腹腔積液的診斷率較高,還可動態(tài)觀察其變化,并排除腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。行MRCP檢查,可明確腹腔積液是否形成囊腫,又可明確囊腫與腹腔器官的關(guān)系、腹腔積液的性質(zhì)等。胃癌根治術(shù)后腹腔積液的性質(zhì)有以下幾種可能:(1)炎性滲出物;(2)胃腸瘺;(3)癌性腹水;(4)殘存的沖洗液;(5)結(jié)核性腹水。內(nèi)科疾患常有以下幾種可能:(1)門脈高壓性腹水;(2)肝硬化腹水;(3)肝炎腹水;(4)腎衰竭腹水;(5)心源性腹水等。確定胃癌根治術(shù)后腹腔積液性質(zhì)對于臨床指導(dǎo)治療工作很重要,有利于治療方案的選擇和調(diào)整。
3.3胃癌根治術(shù)后腹腔積液的預(yù)防
醫(yī)源性損傷是胃癌根治術(shù)后腹腔積液形成的根本原因。因此,提高手術(shù)技巧是減少此類并發(fā)癥的關(guān)鍵。在分離胃膈韌帶時避免損傷膈肌。盡可能消除手術(shù)的粗糙面,若有膈肌損傷,用細(xì)導(dǎo)尿管插入腹腔負(fù)壓吸凈氣體,仔細(xì)縫合膈肌腹膜,不留縫隙。切除脾蒂時切忌大塊切除、結(jié)扎,尤其對于脾蒂短而肥厚者應(yīng)靠近脾門分次分離、切斷、縫扎,并縫合包埋粗糙面。剝離胰腺包膜,清掃肝總動脈旁淋巴結(jié)、腸系膜根部淋巴結(jié)注意手法,尤其對于體胖、淋巴結(jié)較多且有粘連者,如果手法粗糙更易誤傷胰腺(本組中有25例腫物侵犯胰腺包膜,需進(jìn)行胰腺包膜切除)。明確解剖、仔細(xì)操作可以減少誤傷。切除腫瘤粘連時應(yīng)銳性切除,并仔細(xì)縫合創(chuàng)面,切忌粗暴鈍性分離粘連。術(shù)后在腹腔放置腹腔雙套管持續(xù)沖洗引流,保證引流通暢。胃癌根治術(shù)后腹腔滲出液較多,保證術(shù)后引流通暢是防止腹腔積液和繼發(fā)感染的關(guān)鍵。如拔管后發(fā)現(xiàn)膈下積液較多,應(yīng)在B超引導(dǎo)下穿刺引流。脾窩、網(wǎng)膜孔等容易積液處可分別放置腹腔雙套管,術(shù)后觀察引流液的性狀和量,必要時,持續(xù)沖洗引流。對于持續(xù)發(fā)熱、腹痛,及引流液較多者,應(yīng)及時、定期復(fù)查血常規(guī)、血淀粉酶,必要時,復(fù)查CT以明確診斷。同時合理使用抗生素是避免腹腔感染的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前加強營養(yǎng),糾正低蛋白,必要時輸?shù)鞍?,以避免低蛋白血癥引發(fā)腹腔積液。
3.4胃癌根治術(shù)后胸腔積液的處理
對于早期無癥狀的腹腔積液,或雖有輕微癥狀但能控制者,采取積極、有效的保守治療措施,如禁食、胃腸減壓、給予TPN或PN+EN和抗感染治療。大多數(shù)輕微積液,可無癥狀或僅有低燒(體溫低于38.5℃),輕微腹脹,可自行吸收,不需特殊處理,若有包裹需做腹穿。較多量積液的患者常有腹痛、惡心、嘔吐,需要吸氧,必須及時處理,腹部穿刺1次~3次即可愈合。對極少數(shù)頑固性腹腔積液(一般超過90d),在排除低蛋白血癥的前提下,可于抽腹腔積液后注入四環(huán)素或高滲葡萄糖,引起腹膜無菌性炎癥,造成腹膜粘連以消除腹腔積液。對癌性腹腔積液可于腹腔積液抽凈后注入順鉑、氟尿嘧啶等抗癌藥物。胃癌根治術(shù)后腹腔滲出較多,如果存在術(shù)后引流不暢,以及損傷的膈肌、胰腺、脾等內(nèi)臟組織水腫、壞死、脫落,在加強抗感染、營養(yǎng)支持、抑制胰液分泌的同時,應(yīng)行開腹手術(shù)外引流。