兒科急診潛在危重病臨床處理流程
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1資料與方法
1.1一般資料
選擇實施前（2015年1月至2016年4月）兒科急診收治的患兒50000例和實施后（2016年5月至2017年8月）兒科收治的患兒50000例為研究對象，全部患兒臨床資料完整，患兒或家屬知情同意參與本研究，簽署知情同意書。實施前患兒中：男患兒32980例，女患兒17020例；年齡4個月~9歲，中位年齡4.5歲；其中潛在危重病患兒有3849例。實施后患兒中：男患兒32988例，女患兒17012例；年齡6個月~11歲，中位年齡4歲；其中潛在危重病患兒有3865例。實施前后患兒的一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。
1.2方法
實施前本院急診科采用的是常規(guī)兒科急診分診分級標準，分成急診和危重癥，隨后將患兒送入留觀室、急診搶救室等，依據(jù)常規(guī)流程急診搶救治療。實施后優(yōu)化的潛在危重病的早期識別及處理流程系統(tǒng)主要為：①優(yōu)化預(yù)檢分診流程?；純喝朐汉蠓衷\臺護士應(yīng)用改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)（ModifiedEarlyWarningScore,MEWS）對患兒進行分診，根據(jù)評分分成5級：急危重癥（立即開通綠色通道進入急診搶救室）、危重癥（開通綠色通道，監(jiān)護生命體征，在10min內(nèi)優(yōu)先診療）、緊急（安排優(yōu)先診治，在30min內(nèi)診療）、標準（依據(jù)常規(guī)急診流程會診，每半個小時觀察一次患兒的病情變化）、非急診（安排患兒到門診就診）。對患兒進行分診分流后，對于候診的患兒，護士再次進行二次分診，進行動態(tài)性的觀察，及早發(fā)現(xiàn)潛在的急危重癥患兒，及時開通綠色通道送入搶救室。②強化潛在危重病的篩選。敗血癥、重癥手足口病、暴發(fā)性心肌炎等是兒科急診中較為常見的潛在危重癥，對兒科急診醫(yī)護人員進行系統(tǒng)培訓(xùn)教育，掌握重癥的第一臨床特征、應(yīng)開展的實驗室檢驗項目、第一時間處理方法等，以敗血癥為例：若患兒就診時伴有不明原因的發(fā)熱、皮疹等癥狀，及時經(jīng)末梢檢測血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein,CRP）等，對CRP水平>27mg/L的患兒，在抗感染治療后依然惡化及時要求住院治療，并進行血常規(guī)培養(yǎng)。在手足口病的流行期，急診科加強對重癥手足口病的篩查，尤其是3歲以下患兒的篩查，及時開展輔助性檢查，詳細詢問家屬患兒的癥狀等，做好搶救準備。③搶救人員的搭配和分工。兒科急診的潛在危重病存在一定的季節(jié)變化特點，管理人員對此進行急診護理人員的適當增補，合理安排護理人員的班次、人數(shù)等。多數(shù)情況下：白天設(shè)有2、3個搶救護理小組，夜間設(shè)有1個搶救護理小組，每個搶救護理小組由3、4名護理人員組成，設(shè)立一名小組長，統(tǒng)籌本組組員的搶救護理工作，如：搶救護理小組分成小組長（站立于患兒床頭左側(cè)，判斷患兒病情變化并安排指導(dǎo)組員的護理工作，遵醫(yī)囑給患兒開放氣道、氣管插管等）、操作護士（站立于患兒右側(cè)，主要負責循環(huán)系統(tǒng)護理）和一線護士（站立床尾，準備搶救物品、藥物等），患兒送入急診搶救室后，搶救護理小組人員立即依據(jù)急救流程的明確分工和職責，站在自己的位置，配合醫(yī)生開展急救工作。
1.3觀察指標
收集實施前后患兒的死亡率、平均候診時間、分診準確率（根據(jù)患兒的后續(xù)治療情況對分診分級以及處理分流是否準確做出評估）以及家屬對急診護理的滿意度（請家屬在非常滿意、一般滿意、不滿意這3個選項中選出一個最能代表自身主觀感受的選項，其中非常滿意為患者對急診科護理人員一系列的護理操作、護理態(tài)度等均非常滿意，一般滿意指患者對急診科一系列護理操作、護理態(tài)度等大體上基本滿意，不滿意則是大部分的護理操作等均處于不滿意狀態(tài)，主觀感受自身訴求得不到滿足）。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法
使用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)資料的處理。計量資料用均數(shù)±標準差（xˉ±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比（%）表示，對比進行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1實施前后患兒的死亡率對比
實施前50000例患兒中有109例死亡，死亡率為0.218%；實施后50000例患兒中有35例死亡，死亡率0.07%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=38.083,P=0.000）。
2.2實施前后患兒的平均候診時間對比
實施前患兒的平均候診時間為（18.43±3.40）min，實施后患兒的平均候診時間為（8.54±2.76）min，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=504.992,P=0.000）。
2.3實施前后分診準確率及家屬的護理滿意度對比
實施后，兒科急診患兒的分診準確率以及家屬對急診護理的滿意度均有明顯提高，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。
3討論
兒童是一個特殊的社會群體，關(guān)于其急診救治備受社會各界人士的關(guān)注。各大醫(yī)院兒科急診的患兒多發(fā)病急、病情進展快，常常有高危或是潛在的危重癥患兒，尤其是潛在的危重病患兒，早期未能識別可能導(dǎo)致候診或是診治過程中突發(fā)惡化或死亡，極易造成醫(yī)療糾紛［6-7］。兒科急診常接診高?；蚴菨撛谖Ｖ匕Y患兒，在接診過程中可能出現(xiàn)病情的驟然惡化或突然死亡，極易造成醫(yī)療糾紛［8］。定期總結(jié)國內(nèi)外各大醫(yī)院的經(jīng)驗教訓(xùn)，進行特殊少見病例的學(xué)習(xí)活動，加強急診科醫(yī)護人員對兒科常見的急危重癥的早期識別、干預(yù)治療等，及早準確分流患兒，預(yù)防意外事件發(fā)生［9-10］。本科重視醫(yī)護團隊的核心能力培養(yǎng)，成立多個搶救護理小組，明確小組中各個成員的職責，并定期參加專業(yè)急救培訓(xùn)，參與死亡病例、典型病例、醫(yī)療隱患等的討論學(xué)習(xí)，在培訓(xùn)以及實踐工作中醫(yī)護協(xié)調(diào)配合，提高搶救成功率。研究結(jié)果顯示：實施后患兒的死亡率明顯降低，且平均候診時間縮短，分診準確率和家屬護理滿意度明顯提高。通過成立搶救護理小組的形式大大縮短患兒搶救中的各種時間，準確評估患兒病情變化，及早救治護理，把握搶救時間，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。許多急診的潛在危重病患兒表面上看上去病情不嚴重，因而未能及時醫(yī)療干預(yù)，導(dǎo)致一些病例漏診［11］。因此早期識別、快速診斷、科學(xué)分流成為控制疾病進展，改善預(yù)后的關(guān)鍵。對于潛在危重病的患兒，最初的病史采集、詳細體格檢查、心電監(jiān)護、實驗室檢驗是十分必要的。本院兒科急診結(jié)合本科收治患兒的共性點以及個性化特點，結(jié)合國內(nèi)外的經(jīng)驗教訓(xùn)，制定符合本科實情的潛在危重病早期識別及處理流程系統(tǒng)，強化兒科急診醫(yī)護人員的培訓(xùn)教育，強化分診臺護士的培訓(xùn)教育，提高醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)能力和職業(yè)道德水平，應(yīng)用改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)預(yù)測潛在危重病患兒，該評分系統(tǒng)應(yīng)用簡單、快速、準確率高，分診臺護士應(yīng)用該評分系統(tǒng)早期全面觀察患兒病情，合理分流患兒［12-13］。李萍等［14］的研究指出：MEWS評分可在數(shù)分鐘內(nèi)完成評分以及病情評估，可以很好地識別潛在危重癥患者，有利于合理分流急診科患者，當MEWS評分≤3時較為穩(wěn)定，而MEWS評分為4~6分的患者病情變化的風(fēng)險大，MEWS評分≥7分的死亡風(fēng)險極大。本科同時強化對候診患兒的二次分診，及早發(fā)現(xiàn)潛在的危重癥患兒，及早開辟綠色通道，使危重癥患兒優(yōu)先得到科學(xué)系統(tǒng)的搶救［15］。綜上所述，優(yōu)化潛在危重病早期識別及處理流程系統(tǒng)，強化對兒科急診患兒潛在危重病的早期識別和科學(xué)處理、搶救管理，改善預(yù)后，各大醫(yī)院兒科急診還需不斷結(jié)合自身特點完善潛在危重病的早期識別和處理的流程系統(tǒng)，加強醫(yī)護人員的培訓(xùn)教育，早期識別危重癥患兒，降低死亡率，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生。
參考文獻
[1]卓琴.兒科急診分診準確率的影響因素及對策[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2015,31(23):3677-3679.
[2]沙國強,肖澤勇,江勇,等.門急診患者危重癥的篩查及處理[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(23):37-38.
作者：姜鵬凡 石彩曉 單位：河南省鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院門診
