臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)生帶教體會研究

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摘要：醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)階段是理論應(yīng)用于實際,全面訓(xùn)練臨床能力的關(guān)鍵時期,對學(xué)生畢業(yè)后能否成為一名合格的臨床醫(yī)師有著重要的影響。新形勢下，在臨床帶教中老師應(yīng)在傳授專業(yè)知識的同時注重人文精神培育，提高實習(xí)生臨床實踐能力和綜合素養(yǎng)，讓他們合理解決實習(xí)、考研及就業(yè)之間的矛盾。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)生；臨床實習(xí)；臨床教學(xué)

臨床實習(xí)的一年是五年制醫(yī)學(xué)本科教育的最后一年，這一年是理論與實際結(jié)合的橋梁，是醫(yī)學(xué)生從學(xué)校走向社會，從理論走向?qū)嵺`，從學(xué)生走向醫(yī)生的過渡階段，對醫(yī)學(xué)本科生來說極其重要。臨床實習(xí)的目的是引導(dǎo)學(xué)生理論聯(lián)系實踐，使學(xué)生在實際工作中增強操作技能，培養(yǎng)學(xué)生綜合運用所學(xué)理論知識去認識問題、分析問題和獨立解決問題的能力[1]。然而，當前正處在醫(yī)療體制改革的過渡時期，受市場經(jīng)濟和一些不良社會風(fēng)氣的影響，加之高校擴招的大環(huán)境下，我國一些醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生的實習(xí)質(zhì)量呈滑坡趨勢。據(jù)吳穎［2］等調(diào)查發(fā)現(xiàn)66.7%的學(xué)生認為實習(xí)的好壞對自己將來的工作有很大影響，這說明大部分的實習(xí)醫(yī)生還是想認真實習(xí)的。但目前實習(xí)醫(yī)生面臨諸多困境，雖然剛接觸臨床工作的他們對臨床工作充滿熱情和期望,但受當前日益加劇的醫(yī)患矛盾的影響，大部分患者對實習(xí)生的工作不配合,使得實習(xí)生在臨床的動手機會很少，理想與現(xiàn)實的矛盾導(dǎo)致部分學(xué)生學(xué)習(xí)熱情逐漸下降。隨著醫(yī)學(xué)院校的大規(guī)模擴招及考研潮的興起，畢業(yè)生就業(yè)壓力加劇，使他們在實習(xí)這一年很難安心的實習(xí)。這給學(xué)校、醫(yī)院的教學(xué)管理、社會醫(yī)療資源的可持續(xù)發(fā)展帶來了一定的難度。筆者多年從事臨床實習(xí)生的帶教工作，從以下幾方面談一下自己的帶教體會。

1醫(yī)療環(huán)境剖析

近年來，隨著《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律、法規(guī)的頒布實施，使我國醫(yī)生執(zhí)業(yè)走向法制化、制度化和規(guī)范化。但對實習(xí)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為卻沒有明確定位［3］，使實習(xí)醫(yī)生不能合法從事醫(yī)療活動。醫(yī)院為避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，使得一些檢查、穿刺、小型手術(shù)操作等基本項目都不能讓學(xué)生很好地去實踐，大大減少醫(yī)學(xué)生的訓(xùn)練動手機會[4]。筆者所在的醫(yī)院在約10年前實習(xí)醫(yī)生可以在帶教老師的指導(dǎo)下單獨完成很多基本的操作，包括腹腔穿刺、胸腔穿刺、甚至完成闌尾切除等，但現(xiàn)在基本成了一種“奢望”。另外，受一些不良醫(yī)療事件的負面影響以及社會輿論的導(dǎo)向，醫(yī)患之間的矛盾日益加劇，也使得患者不愿配合教學(xué)，特別是創(chuàng)傷性診療操作，哪怕是最基本的外科換藥。另一方面，有的臨床帶教老師怕實習(xí)生的操作及判斷的失誤，給自己帶來不必要的“麻煩”，情愿自己親自動手，不愿意讓學(xué)生操作。在諸多困難面前，要讓臨床實習(xí)生有更多的機會，就要求帶教老師在讓實習(xí)醫(yī)生動手前應(yīng)充分和患者及家屬溝通，取得他們的理解。在實習(xí)醫(yī)師進行動手操作時應(yīng)嚴格把關(guān)，真正做到放手不放眼，保證醫(yī)療安全和質(zhì)量。

2要重視人文素養(yǎng)的培養(yǎng)

臨床醫(yī)師是直接服務(wù)于病人的特殊職業(yè)，在具備全面系統(tǒng)的專業(yè)知識的同時，必須具備較好的人文素質(zhì)和道德情操，才能為病人服好務(wù)，贏得病人和社會的信任和尊重，成為一名合格的臨床醫(yī)師。學(xué)做事必須先學(xué)會做人，良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是醫(yī)生職業(yè)的靈魂。沒有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，專業(yè)知識再高也是空談。一個臨床醫(yī)務(wù)工作者必須把救死扶傷、防病治病，實行革命的人道主義，全心全意為病人身心健康服務(wù)的思想做為自己的行動準則。然而，市場經(jīng)濟的沖擊和價值觀的扭曲對醫(yī)療界也不無影響，如服務(wù)態(tài)度生硬、人文關(guān)懷缺乏、主動性差、責(zé)任感缺乏、甚至收受病人的紅包、禮物等不良現(xiàn)象在個別醫(yī)務(wù)人員中還不同程度存在。帶教老師在臨床教學(xué)過程中不僅要教會學(xué)生對疾病的診斷和治療，更重要的是培養(yǎng)學(xué)生良好的職業(yè)道德素質(zhì)、人道主義精神和樂觀奉獻精神［5］。實習(xí)醫(yī)生剛步入社會，思想相對單純，可塑性較強。帶教老師與實習(xí)學(xué)生接觸機會較多，感情上容易溝通，他們的言行舉止和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)潛移默化地影響著學(xué)生，對學(xué)生養(yǎng)成良好的職業(yè)操守和培育高尚的醫(yī)德風(fēng)范具有決定性的作用。當然，良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)除了帶教老師的作用外，還要靠醫(yī)學(xué)生個人修養(yǎng)。我國長期以來的醫(yī)學(xué)教育模式都是以生物醫(yī)學(xué)模式為主，主要培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)能力，人文素養(yǎng)的培育嚴重缺失，而當今的醫(yī)學(xué)模式已逐漸從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。健康的概念也發(fā)生了變化，聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織已指出，“健康不僅是沒有疾病或虛弱，而且包括身體、精神的健康和社會適應(yīng)的完美狀態(tài)?！边@就要求，在當今形勢下醫(yī)生除了要維護人類的身體健康還要維護心理健康［6］?，F(xiàn)代的醫(yī)學(xué)人才除了要有過硬的專業(yè)知識外，還要有廣博的人文科學(xué)知識。這就要求我們臨床帶教老師除了對實習(xí)生專業(yè)知識和技能以及對醫(yī)德有風(fēng)的培養(yǎng)外，還應(yīng)注重對他們?nèi)宋木竦呐囵B(yǎng)。醫(yī)學(xué)人文存在于各種醫(yī)學(xué)實踐中，而臨床實踐是醫(yī)學(xué)人文關(guān)愛最集中體現(xiàn)的場域［7］，其核心在于臨床實踐的人性化。人文的特性在于它的踐履性和非實體性，在于其在踐履中表現(xiàn)出的對人的關(guān)懷，在于其在科學(xué)實踐中體現(xiàn)的人性，而人文不存在具體的功利通途［8］。在臨床帶教過程中要教會學(xué)生在診療中對患者全面了解，做到既看“病”又看“人”，醫(yī)生不僅要消除患者的器質(zhì)病變，還有解除患者精神痛苦，為患者提供心理及精神支持。溝通能力是醫(yī)生人文素質(zhì)的表現(xiàn)之一。醫(yī)生的言行對患者的影響不可小視，拿一個新入院的患者來說，我們應(yīng)教會實習(xí)醫(yī)生去采集病史時一定要詢問詳細，認真聽取患者的陳述，耐心向患者解釋。體格檢查時，先將雙手洗凈、搓暖，為患者拉好簾子以保護患者隱私，查體完畢親自為患者蓋好被子等。這些看起來很瑣碎的細節(jié)，恰恰是醫(yī)生的愛心、耐心、細心和對患者真誠體貼的表現(xiàn)，是醫(yī)患關(guān)系的潤滑劑。門類繁多的醫(yī)療文書的書寫需要訓(xùn)練有素的文字功底，在病史采集和醫(yī)療文書的書寫過程中，要培養(yǎng)學(xué)生尊重患者權(quán)利，保護病人隱私，書寫既要語言表達流暢，也要完整、準確，邏輯層次分明，要有法律意識，因病歷既是科學(xué)檔案也是具有法律效力的文書，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)。帶教老師應(yīng)按照醫(yī)療文書的規(guī)定嚴格把關(guān)，讓醫(yī)學(xué)生充分理解病歷書寫的重要性，掌握寫作規(guī)范、要領(lǐng)和技巧。醫(yī)學(xué)人文要求醫(yī)生要學(xué)會傾聽和懂得用藝術(shù)去服務(wù)患者，學(xué)會在醫(yī)療過程中用哲學(xué)思想來思考問題，在與患者交往以及實踐中不斷的提升溝通的能力和藝術(shù)服務(wù)的能力。學(xué)會換位思考，了解患者的內(nèi)心世界才能更好的為其服務(wù)。作為臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)醫(yī)院，應(yīng)切實把醫(yī)學(xué)人文教育納入之中，應(yīng)讓學(xué)生將學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)等方面的知識應(yīng)用于實踐，培養(yǎng)他們的人文素養(yǎng)。

3臨床實踐能力的培養(yǎng)

醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)是整體醫(yī)學(xué)教育的主要目的之一，醫(yī)學(xué)生在臨床實踐中不斷增長自己的才干，提高操作技能和臨床診治能力。加強醫(yī)學(xué)生實踐能力培養(yǎng)，是適應(yīng)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展，克服“重智輕能”造就大批實用型醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵所在[9]。長期以來，絕大多數(shù)帶教老師將醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力培養(yǎng)的重點放在了動手能力上。因為過分強調(diào)醫(yī)學(xué)生臨床動手能力的培養(yǎng)，必然忽視了醫(yī)學(xué)生臨床思維和創(chuàng)新意識的培養(yǎng)[10]。實際上醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力應(yīng)包括兩個方面：一方面是臨床操作能力，也就是動手能力，主要通過肢體操作來完成，有具體的完成對象，可以通過不斷練習(xí)提高熟練程度和操作水平，包括學(xué)生書寫常規(guī)醫(yī)療文件、參加手術(shù)及各類醫(yī)療技術(shù)操作等；另一方面是臨床思維能力，主要依靠人的大腦通過觀察、思維、實踐運籌來完成，是實踐能力深層表象[11]，例如：學(xué)生運用所掌握的知識對病人的病情變化進行分析判斷和處理的能力，綜合運用基礎(chǔ)理論分析問題和解決實際問題的能力。無論是臨床操作能力還是臨床思維能力都是通過臨床實踐獲得的，二者之間既有內(nèi)在的聯(lián)系，又有很大的不同。培養(yǎng)學(xué)生臨床實踐能力要從這兩方面入手。在教學(xué)過程中，我們應(yīng)堅持多給學(xué)生操作機會，堅持基本功培養(yǎng)，同時培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力。當然在操作前應(yīng)先讓他們認真復(fù)習(xí)要操作的內(nèi)容，掌握操作技巧，然后和患者及家屬充分溝通，得到知情同意，這樣醫(yī)學(xué)生接觸患者就不會手忙腳亂。目前的帶教模式中，循證醫(yī)學(xué)帶教模式在臨床帶教過程中取得了良好的效果[12、13]。這種帶教模式讓學(xué)生參與其中，不僅培養(yǎng)了實習(xí)生的臨床動手能力，還培養(yǎng)了他們的臨床思維能力。循證醫(yī)學(xué)就是遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是近年來國際上臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展起來的新學(xué)科，已成為國際上醫(yī)學(xué)研究中的熱點之一。循證醫(yī)學(xué)的臨床實踐稱為循證醫(yī)療，它采用包涵、歸納、演繹、分析、綜合等方法，整個過程分為5個步驟［14］：（1）提出問題；（2）查尋證據(jù)；（3）評價證據(jù)；（4）應(yīng)用證據(jù)；（5）后效評價。循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)對臨床醫(yī)學(xué)教育帶來了新的觀念和影響。循證醫(yī)學(xué)的直接服務(wù)對象是臨床醫(yī)生，臨床實習(xí)是每個臨床醫(yī)生的必經(jīng)階段，實習(xí)生的教育對于提高醫(yī)療水平和學(xué)術(shù)發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。我們以病歷學(xué)習(xí)的方式來實踐循證醫(yī)學(xué)，這種方法是以強調(diào)循證醫(yī)療和以問題為基礎(chǔ)的自我教育方式。一個新入院的患者，讓臨床實習(xí)生去采集病史、做體格檢查。對這一患者的診斷及下一步需采取的檢查等提出問題，然后根據(jù)提出的問題去查閱相關(guān)的教科書及文獻，然后提出對這一患者的下一步的診療方案。臨床帶教老師集中進行指導(dǎo)、總結(jié)點評，提出最終的臨床治療原則。在這一臨床治療原則的治療過程中密切觀察病情變化，及時總結(jié)臨床經(jīng)驗，最后對自己的臨床實踐進行再評價。在以往的畢業(yè)實習(xí)帶教過程中，作者發(fā)現(xiàn)有不少學(xué)生往往急于提高手術(shù)技能，靠主觀印象診斷或依從他人診斷，不主動思考、提出問題、發(fā)現(xiàn)問題、尋求疾病的診斷和鑒別診斷依據(jù)，對各種療法適應(yīng)證的選擇一知半解，缺乏有效的臨床思維訓(xùn)練，也很少關(guān)心患者的意愿和選擇，有的實習(xí)生習(xí)慣于順從帶教老師的意見，甘當醫(yī)療秘書，實習(xí)效果不佳。為改變現(xiàn)狀，有必要對臨床實習(xí)帶教模式進行改革，把循證醫(yī)學(xué)知識引入到臨床教學(xué)活動中，強化實習(xí)生的循證及求證診療訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、尋求最佳科學(xué)證據(jù)解決問題的能力。

4解決好實習(xí)與考研及就業(yè)的沖突

我國的醫(yī)學(xué)院校都是把臨床實習(xí)安排在最后一學(xué)年，而這一年也是實習(xí)生考研、就業(yè)的關(guān)鍵時期，部分學(xué)生為了繼續(xù)深造，不得不犧牲實習(xí)時間復(fù)習(xí)考研[15]。另外，現(xiàn)行的晉職、晉級是以學(xué)歷作為先決條件,有的學(xué)生通過考研提高學(xué)歷層次為將來就業(yè)、晉職、晉級增加砝碼。同時，近年高校擴招[16]，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生就業(yè)壓力增大，多數(shù)醫(yī)學(xué)生感到前途茫然，只有通過考研來暫時緩沖就業(yè)壓力。等考研結(jié)束后，他們又忙于求職、面試、試用等，根本無法把精力集中在臨床實習(xí)上，這樣不僅會影響醫(yī)學(xué)生的成長和發(fā)展，而且也影響了整個醫(yī)療行業(yè)服務(wù)質(zhì)量的提升。探尋一種合理的解決辦法已成為目前研究的熱點。實習(xí)、考研、就業(yè)矛盾的根本原因是三者在時間上過于集中。有學(xué)者認為，將實習(xí)時間放在大四，最后一學(xué)年開設(shè)選修課、復(fù)習(xí)考研及參加應(yīng)聘。當然，這樣也面對很多困難，因為醫(yī)學(xué)教育是循序漸進的教學(xué)，前三年主要學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論，如果把實習(xí)時間提前一年，勢必影響理論教學(xué)，且對考試內(nèi)容和方法必須進行相應(yīng)改革和調(diào)整等。還有學(xué)者建議在研究生考試前放假1個月集中復(fù)習(xí)和求職，但這種做法不符合實綱要求，大部分學(xué)生仍然會以各種理由請假。為解決實習(xí)、考研、就業(yè)之間的矛盾，首先應(yīng)該充分讓實習(xí)生認識到實習(xí)的重要性，臨床實習(xí)的一年實習(xí)生無論是內(nèi)科還是外科都要輪轉(zhuǎn)，可以學(xué)到很多臨床病種的診療原則。現(xiàn)在的醫(yī)院分科越來越細，等他們工作定科之后，對有些不是本科疾病的認識可能就只是實習(xí)時候?qū)W到的，而對這些疾病的認識可能在他們以后的整個從醫(yī)生涯受益匪淺。另外，臨床帶教老師應(yīng)該了解考研大綱，將考研的內(nèi)容帶入平時查房及病歷討論當中，一是可以激發(fā)實習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣，二是可以讓實習(xí)生理論結(jié)合實踐的增強記憶，不用抽象的死記硬背，這樣所學(xué)到的知識才不容易遺忘。除此之外，為了解決應(yīng)屆畢業(yè)生考研、求職對臨床實習(xí)的影響，也為了讓他們安心投入實習(xí)，沒有后顧之憂，一方面，主管部門應(yīng)加強與各基層醫(yī)院聯(lián)系，盡可能為應(yīng)屆畢業(yè)生提供更多的就業(yè)信息，減少學(xué)生就業(yè)盲目聯(lián)系、費時費力的情況；另一方面，學(xué)校層面應(yīng)當出面解決好實習(xí)生的合理要求，減輕學(xué)生的壓力，使學(xué)生能把更多的時間放在實習(xí)上。例如，新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院于2005年3月開通了手機短信就業(yè)服務(wù)平臺，通過手機短信群發(fā)的方式給學(xué)生發(fā)送畢業(yè)生就業(yè)招聘、考研錄取調(diào)劑等重要信息，使學(xué)生能夠隨時、隨地在第一時間內(nèi)獲得各種有效信息，有效地解決了醫(yī)學(xué)生在外實習(xí)期間對就業(yè)信息不了解，使得學(xué)校就業(yè)信息延遲和損耗的情況。

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作者：夏術(shù)森 王崇樹 單位：川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科