?？婆R床醫(yī)學學生的全科醫(yī)生就業(yè)趨向

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全科醫(yī)學（generalpractice）又稱家庭醫(yī)學（familymedi－cine），是一門面向個人、社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會學科相關內(nèi)容于一體的綜合性臨床二級專業(yè)學科。其主旨是強調(diào)以患者為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護與促進為方向的長期負責式照顧，并將個體與群體健康照顧融為一體［1］。20世紀80年代后期，中國引入全科醫(yī)學概念，近年來隨著城市社區(qū)衛(wèi)生服務的深入開展，全科醫(yī)學也得以蓬勃發(fā)展。但是，2011年國務院頒發(fā)的《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》中也明確指出：多年來，中國基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設相對滯后，合格的全科醫(yī)生數(shù)量嚴重不足，制約了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平提高。所以需要為基層培養(yǎng)大批“下得去、留得住、用得好”的合格全科醫(yī)生，從而提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平。那么如何才能真正培養(yǎng)出“下得去、留得住、用得好”能在基層開展疾病預防、保健、醫(yī)療、康復等工作的高素質(zhì)技術技能型全科醫(yī)生呢？特別考慮到臨床實習階段是醫(yī)學生轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵙曖t(yī)生進而逐步成長為臨床醫(yī)師不可逾越的關鍵階段［2］，因此更應為?？?/a>層次臨床醫(yī)學專業(yè)的學生安排最為適用的臨床實習。本文通過問卷調(diào)查專科層次臨床醫(yī)學專業(yè)、臨床醫(yī)學專業(yè)（全科醫(yī)學方向）、臨床醫(yī)學專業(yè)（婦幼保健方向）畢業(yè)生的全科醫(yī)生就業(yè)趨向，分析臨床實習對學生就業(yè)選擇的影響，評價全科醫(yī)學知識指導學生臨床實踐的實用性和對其就業(yè)的導向作用。

1對象與方法

1．1對象

選擇本校面向城鄉(xiāng)基層培養(yǎng)的?？茖哟闻R床醫(yī)學專業(yè)、臨床醫(yī)學專業(yè)（全科醫(yī)學方向）、臨床醫(yī)學專業(yè)（婦幼保健方向）2011級（三年級）學生作為本次調(diào)查對象。

1．2方法

1．2．1調(diào)查方法

整群抽取本校2011級?？茖哟稳昙墝W生臨床醫(yī)學專業(yè)224名（臨床組）、臨床醫(yī)學專業(yè)（全科醫(yī)學方向）116名（全科組）、臨床醫(yī)學專業(yè)（婦幼保健方向）50名（婦幼組）。采用自行設計的調(diào)查表對其進行無記名問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：基本情況，如性別、是否落實工作、就業(yè)崗位等；對畢業(yè)實習的評價，如是否運用全科知識、社區(qū)實習對業(yè)務能力的幫助等；對全科醫(yī)師的認同，如就業(yè)前景、全科醫(yī)學對臨床診療的幫助等；畢業(yè)后工作意向，如是否愿意從事全科醫(yī)師工作及不愿意從事全科醫(yī)師工作的原因等。通過問卷調(diào)查了解學生的就業(yè)趨向，分析全科醫(yī)學知識指導學生臨床實踐的實用性及臨床實習對學生就業(yè)選擇的影響。

1．2．2實習安排

（1）臨床組實習安排：內(nèi)科10周、外科8周、婦產(chǎn)科4周、兒科4周、傳染科2周、中醫(yī)科2周、五官科／皮膚科2周。（2）全科組實習安排：內(nèi)科9周、外科4周、婦產(chǎn)科4周、兒科5周、五官科1、感染科1周、社區(qū)8周（包括預防保健科2周、全科4周、康復2周）。（3）婦幼組實習安排：內(nèi)科4周、外科4周、婦產(chǎn)科8周、兒科4周、兒童保健科4周、婦女保健科4周、新生兒科2周、社區(qū)2周。在社區(qū)實習期間，培養(yǎng)學生全科醫(yī)療服務技能、預防保健與公共衛(wèi)生服務技能，以及社區(qū)衛(wèi)生服務管理技能。在全科醫(yī)療服務方面，要求學生掌握全科醫(yī)生的接診方式、與患者溝通技巧；全科醫(yī)學基本理論和醫(yī)學倫理學基本原則的實際應用；以個人為中心、家庭為單位的照顧方式，至少與一個家庭建立聯(lián)系；社區(qū)常見病和常見健康問題的診治方法，對基層醫(yī)療中常見慢性病進行規(guī)范管理；社區(qū)常用藥物的用量、用法及不良反應；社區(qū)健康檔案建立的思路和資料收集途徑，實習期間，每人至少完成2份不同健康問題的健康檔案（內(nèi)容包括：個人的一般信息、SOAP的記錄方式、家系圖、隨訪記錄、流程表）；入戶調(diào)查5戶家庭，收集并填寫居民健康調(diào)查表，通過社區(qū)診斷的個案教學，基本掌握所在社區(qū)衛(wèi)生服務機構的社區(qū)診斷資料的形成過程。在預防保健與公共衛(wèi)生服務方面，要求學生掌握社區(qū)重點人群（老人、婦女、兒童、殘疾人、貧困居民）的健康管理及相關政策；法定傳染病報告程序，傳染病的社區(qū)管理方法；患者群體和個體的健康教育技能（包括教育、咨詢、評價等），至少組織實施一次群體性的健康教育活動；熟悉社區(qū)常見傳染病（如肝炎、肺結核）的社區(qū)管理方法。在社區(qū)衛(wèi)生服務管理方面，要求學生掌握患者滿意度調(diào)查及分析方法；熟悉社區(qū)衛(wèi)生服務團隊的工作模式，與社區(qū)組織和其他專業(yè)人員溝通的渠道和溝通的技術；了解社區(qū)衛(wèi)生服務管理軟件的使用。

1．3統(tǒng)計學處理

采用SAS8．2軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2．1學生基本情況

本次調(diào)查發(fā)放問卷390份，收回有效問卷390份，回收率為100％。所調(diào)查學生基本情況，3組學生在性別分布和是否落實工作上差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）；婦幼組學生在落實工作方面優(yōu)于臨床、全科組學生（P＜0．01），在就業(yè)崗位方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），絕大多數(shù)學生均在醫(yī)療崗位就業(yè)，其中半數(shù)以上在基層醫(yī)療機構，見表1。

2．23組學生對畢業(yè)實習的評價

被調(diào)查學生在畢業(yè)實習中，運用全科醫(yī)學知識的為336名（86．15％）；認為社區(qū)實習對業(yè)務能力提高有幫助的為333名（85．38％），3個專業(yè)學生對具體幫助內(nèi)容的認識上差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。

2．3學生對全科醫(yī)學職業(yè)的認識

被調(diào)查的學生中，認為學習全科醫(yī)學對臨床診療能力有幫助的為257名（65．90％）；認為全科醫(yī)學專業(yè)就業(yè)前景好的為324名（83．08％）。在分析臨床醫(yī)學專業(yè)和全科醫(yī)學專業(yè)就業(yè)前景誰占優(yōu)勢中，臨床、全科組學生多認為兩個專業(yè)優(yōu)勢均等，婦幼組學生認為全科醫(yī)學專業(yè)的就業(yè)前景更好。

2．4對全科醫(yī)生就業(yè)趨向的調(diào)查

被調(diào)查的學生中，不愿意從事全科醫(yī)生工作的原因前3位分別為待遇太低117名（30．00％）、其他因素70名（17．985％）、只能到社區(qū)工作59名（15．13％）。愿意從事專科醫(yī)生工作的為211名（54．10％）；愿意從事全科醫(yī)生工作的為98名（25．13％）；愿意專升本的49名（12．56％）；愿意參加全科住院醫(yī)師培訓的為6名（1．54％）；選擇其他工作的為26名（6．67％）。

3討論

3．1學生在臨床實習中運用全科醫(yī)學知識情況

被調(diào)查學生在臨床實習中運用全科醫(yī)學知識的比例為86．15％；認為社區(qū)實習對業(yè)務能力提高有幫助比例為85．38％，這一比例較高，說明全科醫(yī)學理論知識的學習和社區(qū)實習的安排對指導學生的臨床實踐有著較強的實用性。本校在臨床醫(yī)學專業(yè)和臨床醫(yī)學專業(yè)（婦幼保健方向）的第4學期均安排了《全科醫(yī)學概論》這門課程，該課程主要介紹全科醫(yī)學的基本概念、基本原則與方法、基本技術，使學生了解全科醫(yī)學的思想、觀念、原則以及核心知識和技能，理解以人為中心以及防治結合的醫(yī)療照顧新觀念，培養(yǎng)學生對全科醫(yī)學的興趣；而臨床醫(yī)學專業(yè)（全科醫(yī)學方向）更是采用“以社區(qū)為基礎結合社區(qū)問題的教育［3］”的培養(yǎng)模式，按全科醫(yī)生工作任務和職業(yè)能力開設臨床常見疾病防治技術、社區(qū)預防、重點人群保健、全科醫(yī)生應診技術、社區(qū)康復、社區(qū)健康教育技術等課程，使專業(yè)課程有效的服務于職業(yè)崗位能力的培養(yǎng)［4］，促使學生掌握全科醫(yī)療服務技能、預防保健與公共衛(wèi)生服務技能。在臨床實習的32周，臨床醫(yī)學專業(yè)學生主要實習地點在?？漆t(yī)院，臨床醫(yī)學專業(yè)（婦幼保健方向）和臨床醫(yī)學專業(yè)（全科醫(yī)學方向）學生除了?？漆t(yī)院實習外，前者安排了2周社區(qū)實習，后者安排了8周社區(qū)實習。通過問卷調(diào)查，學生在社區(qū)實習，跟隨帶教老師共同參與社區(qū)調(diào)查、家庭訪視、健康檔案建立、資料分析與評價等活動，更能將課堂所學與臨床實踐結合起來，增強其醫(yī)患溝通能力、團隊合作能力、健康教育能力、社區(qū)預防保健能力、衛(wèi)生服務管理能力等［5］。高職高專醫(yī)學類專業(yè)學生的主要就業(yè)方向在農(nóng)村、社區(qū)等基層一線醫(yī)療單位，近年來隨著新醫(yī)改的穩(wěn)步推進，基層衛(wèi)生服務功能重新定位、需求發(fā)生重大變化，“公共衛(wèi)生＋基本醫(yī)療”成為基層衛(wèi)生服務的新坐標［6］?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構不僅要診斷和處理城鄉(xiāng)社區(qū)的常見病、多發(fā)病，還承擔著社區(qū)健康教育、慢性非傳染性疾病預防控制、傳染病地方病預防控制、健康檔案信息管理、特殊人群保健、計劃生育指導和咨詢及配合處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件等公共衛(wèi)生服務工作［7］，社區(qū)實習能讓學生提前接觸這些工作內(nèi)容，了解自身是否對這樣的工作感興趣，能否勝任這些工作，從而為就業(yè)選擇奠定一定的基礎。如果學生對基層工作感興趣，那么在社區(qū)的實習還可以通過實際工作激發(fā)他們學習掌握醫(yī)學知識和技能的熱情，同時也有助于學生在畢業(yè)后盡快融入基層醫(yī)療工作崗位。所以，在臨床醫(yī)學專業(yè)學生臨床實習階段安排社區(qū)實習有其必要性。

3．2學生認為全科醫(yī)學專業(yè)就業(yè)前景情況

被調(diào)查學生認為全科醫(yī)學專業(yè)就業(yè)前景好的比例為83．08％，這說明學生通過對全科醫(yī)學理論知識的學習以及社區(qū)實習，能認識到在現(xiàn)今基層衛(wèi)生服務中全科醫(yī)學和全科醫(yī)生所處的重要地位。但在畢業(yè)后愿意從事全科醫(yī)生工作的僅為25．13％，從問卷調(diào)查來看，學生不愿意從事全科醫(yī)生工作的原因排名前3位的分別為待遇太低（30．00％）、其他因素（17．95％）、只能到社區(qū)工作（15．13％）。這說明影響?？漆t(yī)學生就業(yè)選擇的因素有多種，其中最主要的還是與個人相關的利益（如薪酬福利、發(fā)展空間等），而社區(qū)衛(wèi)生服務機構的工作環(huán)境、綜合實力也會影響學生的就業(yè)、擇業(yè)。雖然2009年4月出臺的《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和2010年六部委聯(lián)合頒發(fā)的《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃》都表明醫(yī)學類畢業(yè)生的就業(yè)重心將下移，城市重點補充社區(qū)，農(nóng)村重點補充鄉(xiāng)鎮(zhèn)，但從國內(nèi)其他相關研究來看該改革的推進并不順暢［8－9］。專科醫(yī)學生不愿意進社區(qū)，不愿意從事全科醫(yī)生工作，可能與以下幾方面因素有關：（1）目前國家對全科醫(yī)學教育給予了足夠的重視，但由于整個社會相關配套政策、措施沒有跟上，使得很多政策沒有貫徹，如社區(qū)醫(yī)生的待遇和地位問題［10］。（2）部分社區(qū)衛(wèi)生服務機構可能存在人才管理制度不完善，人才培養(yǎng)措施欠缺，軟硬性條件欠佳等問題，從而讓學生對于單位所能提供的未來發(fā)展空間感到擔憂。（3）學校對學生進行的就業(yè)指導針對性不強，沒能隨著醫(yī)改政策的改變做出相應的調(diào)整，學生對醫(yī)療衛(wèi)生就業(yè)市場的需求了解不夠。（4）部分學生及其家庭就業(yè)觀念存在誤區(qū)，多從利己角度思考個人職業(yè)和就業(yè)的發(fā)展問題。綜上所述，根據(jù)國家政策指向，大力加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，加強全科醫(yī)學學科建設，為中西部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)全科醫(yī)生仍是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，緩解看病難、看病貴問題，改善城鄉(xiāng)居民健康水平的重要途徑。因此，作為學校更應積極開設全科醫(yī)學相關課程，提高學生對全科醫(yī)學的認知度，并通過社區(qū)實習培養(yǎng)學生進入社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作的興趣，提升工作能力。為了達到“到2020年，通過多種途徑培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)生，逐步形成一支數(shù)量適宜、質(zhì)量較高、結構合理、適應基本醫(yī)療衛(wèi)生制度需要的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，基本滿足‘小病在基層’的人力支撐要求［11］”，需要大力推動?？漆t(yī)學生熱愛基層，走進社區(qū)，可采取的措施有：

（1）相關部門應根據(jù)國家政策指導進一步完善推進社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展和全科醫(yī)生隊伍建設的相關配套政策、措施（如設置全科醫(yī)師特殊崗位津貼，解決人事編制，優(yōu)先晉升職稱，建立退出機制等措施，引導學生“下得去”；同時，出臺與全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)特點相適應的“多點執(zhí)業(yè)、簽約式服務、集體隨訪”等支持性政策保障，讓學生“留得住”），為全科醫(yī)生的發(fā)展創(chuàng)造良好的社會環(huán)境。

（2）社區(qū)衛(wèi)生服務機構應在人事管理制度方面盡可能地為醫(yī)學生設計好今后的職業(yè)發(fā)展路徑，提供對外交流與學習的機會，加強職業(yè)培訓和繼續(xù)教育，使其有晉升發(fā)展的空間［12］；應主動完善工作環(huán)境，增強自身的感召力和向心力，提高醫(yī)學生的工作積極性。

（3）學校要緊密聯(lián)系國家衛(wèi)生改革現(xiàn)狀和衛(wèi)生人才實際需求進行就業(yè)指導，開展新醫(yī)改政策和全科醫(yī)學制度的宣傳，增強學生對國家衛(wèi)生政策的了解，正確認識社區(qū)衛(wèi)生服務和全科醫(yī)生的發(fā)展道路。

（4）學生及其家庭應積極參考各方面的信息和指導，樹立正確的就業(yè)觀念，準確定位自身的就業(yè)趨向。

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作者：劉彥 何坪 鄧宇 張冬青 單位：重慶醫(yī)藥高等?？茖W校臨床醫(yī)學院