細(xì)菌性膿胸的內(nèi)科治療
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本文作者：胡蕓倩、梁永杰 單位：上海市浦東醫(yī)院呼吸科、上海市東方醫(yī)院呼吸科
細(xì)菌性膿胸是一種嚴(yán)重的感染性疾病。內(nèi)科治療需長期使用抗生素;胸外科傳統(tǒng)手術(shù)治療創(chuàng)傷大，患者常難以接受［1］。外科胸腔鏡治療創(chuàng)傷和痛苦少，被建議用于膿胸的早期治療［2］。但胸腔鏡手術(shù)費用較高，需專業(yè)的胸外科醫(yī)生操作，限制了該技術(shù)的臨床推廣。大部分基層醫(yī)院目前仍以內(nèi)科保守治療為主。我科曾收治多名膿胸患者，內(nèi)科治療非常成功，現(xiàn)將治療體會總結(jié)如下:病例介紹男性，59歲，工程監(jiān)理，既往體健。因“右側(cè)胸痛1月余，加重3日”入院。1月前無誘因下出現(xiàn)右胸悶痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診予傷藥外敷治療數(shù)周無好轉(zhuǎn)。于入院前10天出現(xiàn)精神萎，胃納差，體重下降十余斤;右胸悶痛進(jìn)一步加重并放射至右背部，右側(cè)臥位及深呼吸時疼痛加重。
查體:血壓130/80mmHg。神志清楚，形體消瘦，面色萎黃，被動體位。右側(cè)胸廓略飽滿，呼吸運動減弱，語顫減弱，叩診呈濁音，呼吸音消失。心率90次/分，律齊。余(－)。SpO2(未吸氧)93%。
入院后診治過程
急查血常規(guī)示:白細(xì)胞20．35×109/L，中性89.4%;提示嚴(yán)重感染。胸部CT示:右側(cè)大片均勻的密度增濃影，基底較寬，邊界清晰，呈半圓形突向肺野，累及葉間裂;提示右側(cè)包裹性胸腔積液(見圖1)。胸水B超定位示:右側(cè)胸膜增厚、毛糙，胸水透聲性較差，無分隔，在胸腔較低處形成局限性包裹。立即行胸腔閉式引流，穿刺液惡臭、外觀渾濁;胸水白細(xì)胞＞15.0×109/L，中性粒細(xì)胞80%;胸水葡萄糖:0.53mmol/L;乳酸脫氫酶:16633;腺苷脫氨酶:217U/L;臨床診斷細(xì)菌性膿胸。反復(fù)予碳酸氫鈉、慶大霉素沖洗胸腔;全身抗感染和營養(yǎng)支持治療，20天后復(fù)查提示膿液吸收，改予口服抗生素序貫治療10天。3月后復(fù)查胸部CT示右下肺組織膨脹良好(見圖3)。
治療體會
一、早期、及時確診膿胸
患者為局限性包裹性膿胸，缺少膿胸的典型臨床表現(xiàn)，漏診、誤診達(dá)一個多月。我們接診患者時發(fā)現(xiàn)納差、消瘦明顯，存在嚴(yán)重消耗，若不及時治療，病情將進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)敗血癥，甚至死亡。及早進(jìn)行胸腔穿刺抽液是早期診斷膿胸的重要手段。主要依據(jù)有:胸水的氣味和外觀、胸水常規(guī)細(xì)胞分類、胸水PH值和葡萄糖檢測。
二、盡早徹底引流膿液，沖洗膿腔，促進(jìn)肺復(fù)張
根據(jù)胸部CT、胸水B超結(jié)果，及早置管引流?？紤]到引流的同時需要反復(fù)進(jìn)行胸腔沖洗，故選擇雙腔引流管置管。引流24小時后胸痛明顯改善，5天后復(fù)查胸部CT示胸腔積液明顯減少(圖2)。在進(jìn)行引流的同時，我們每日一次對胸腔進(jìn)行沖洗，以稀釋膿液、加速膿液的排出。具體方法:(1)堿化胸腔環(huán)境:將5%碳酸氫鈉通過留置胸壁的引流管反復(fù)沖洗至引流液清澈，使胸腔呈堿性，破壞細(xì)菌的酸性生長環(huán)境，有利于慶大霉素發(fā)揮抗菌活性;(2)抗生素溶液局部沖洗:甲硝唑主要針對厭氧菌，但其抗菌譜相對較窄，可自傷口吸收。而膿胸常為混合性感染，因此我們選用抗菌譜廣、不易被胸膜吸收，且胸膜反應(yīng)相對較少的慶大霉素稀釋液(生理鹽水100ml+硫酸慶大霉素注射液48萬單位)沖洗胸腔。保留20～30分鐘再放開并外接引流;(3)消除粘連:如果存在多房分隔，可在抗生素沖洗后注入生理鹽水20ml+尿激酶50萬U［3］，沖洗速度宜慢，以免粘連帶撕裂引起出血。置管1～2周后引流袋內(nèi)引流液變清，每日引流量小于50～100ml，胸水白細(xì)胞計數(shù)＜0.5×109/L，且胸片及胸水B超示胸液基本排空，可拔管。鼓勵患者通過咳嗽、深呼吸促進(jìn)肺復(fù)張。通過肺的舒縮運動不斷擠出胸腔中的膿液，使臟層胸膜上的膿痂脫落，減輕臟層胸膜纖維化。治療膿胸不推薦常規(guī)胸腔穿刺，反復(fù)多次的穿刺可使膿液經(jīng)胸壁針道污染穿刺部位軟組織。在置管的最初一周內(nèi)，每日用碘伏消毒引流管周圍皮膚并消毒紗布覆蓋;貼膜往往透氣性差，不利于置管部位傷口愈合。
三、根據(jù)致病菌特點，選用有效的抗生素治療
細(xì)菌性膿胸的病原體常見為革蘭陰性桿菌(40%)、金黃色葡萄球菌(20%)和肺炎鏈球菌(10%)，單獨或合并厭氧菌感染超過40%。革蘭陰性桿菌中以銅綠假單胞菌和大腸埃希菌最為常見［4］。致病菌進(jìn)入胸腔途徑為直接侵入、淋巴轉(zhuǎn)移、血行播散。該患者平素體健，無手術(shù)外傷史，發(fā)病原因考慮為細(xì)菌性肺炎直接侵犯胸膜所致。在病原學(xué)檢查結(jié)果尚未明確時，我們采用經(jīng)驗性抗感染。根據(jù)感染原發(fā)部位、侵入途徑及膿液的特性判斷該患者為肺炎鏈球菌、大腸桿菌及厭氧菌的混合感染，因此選用β－內(nèi)酰胺/酶抑制劑聯(lián)合甲硝唑進(jìn)行治療，三天后患者的癥狀已明顯改善。胸水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果:肺炎鏈球菌40%、大腸桿菌40%及厭氧菌20%，與我們的臨床判斷完全吻合。
四、全身支持治療
患者消耗嚴(yán)重、攝入不足，入院后給予營養(yǎng)支持，靜脈補(bǔ)充氨基酸、丙種球蛋白及白蛋白，維持水電和酸堿平衡;同時給予消化酶改善食欲，鼓勵患者進(jìn)食高熱量、高維生素、高蛋白的食物，改善營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)體質(zhì)。
總結(jié)
細(xì)菌性膿胸治療的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早治療。在醫(yī)療技術(shù)條件受限、患者經(jīng)濟(jì)狀況不佳、無法耐受外科手術(shù)的情況下，應(yīng)積極進(jìn)行內(nèi)科綜合治療。早期診斷膿胸的關(guān)鍵在于積液性質(zhì)的判斷，盡早徹底的引流膿液可以最大限度地避免胸膜粘連的程度和范圍，這對預(yù)后至關(guān)重要［5］。在胸腔雙腔置管引流的基礎(chǔ)上聯(lián)合堿化胸腔環(huán)境、抗生素溶液局部沖洗、消除粘連等措施達(dá)到治療目的。本例患者采用上述治療，在無外科手術(shù)干預(yù)的情況下達(dá)到了預(yù)期治療效果，最大限度地節(jié)約了醫(yī)療費用、縮短了治療周期。當(dāng)然對于內(nèi)科保守治療2周左右吸收不明顯者應(yīng)盡早手術(shù)，防止其發(fā)展為慢性膿胸增加治療難度與費用［6］。