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中醫(yī)骨傷科中循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用

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中醫(yī)骨傷科中循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用

循證醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)90年代新興的一門(mén)臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科,David教授在《怎樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué)》中將循證醫(yī)學(xué)定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智的應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù),結(jié)合醫(yī)生個(gè)人臨床工作經(jīng)驗(yàn)和技能,考慮患者價(jià)值和愿望,將三者完美結(jié)合制定出治療方案”的一種臨床模式。隨著近年來(lái)循證醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展,已經(jīng)成為國(guó)際醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)之一。循證醫(yī)學(xué)指出了在臨床工作中醫(yī)生必須遵循科學(xué)的依據(jù)和原則辦事,并結(jié)合患者的愿望進(jìn)行考慮,更加注重患者的意愿,也更加符合當(dāng)前社會(huì)的醫(yī)療需求。中醫(yī)骨傷科是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分,也是一門(mén)臨床學(xué)科,隨著歷代醫(yī)家的完善和補(bǔ)充,已形成了一套具有中醫(yī)特色的理論體系和治療方案,但隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展,中醫(yī)骨傷科也必然面臨從個(gè)人醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)加理論知識(shí)向循證科學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。

1循證骨科學(xué)的產(chǎn)生

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展,組織工程學(xué)、生物力學(xué)等均有跨越性的進(jìn)步,這使得骨傷科醫(yī)師需要不斷地學(xué)習(xí)新的治療理論及技術(shù),傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式下形成的經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)隨時(shí)受到新的挑戰(zhàn),在這樣的環(huán)境下,不同醫(yī)生對(duì)于同類(lèi)疾病的治療和處理觀念大相徑庭,例如股骨髓內(nèi)釘治療是否需要擴(kuò)髓的問(wèn)題在臨床上被熱烈討論,有學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)髓會(huì)導(dǎo)致髓腔內(nèi)壓升高,且髓腔內(nèi)物質(zhì)會(huì)隨著循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入肺組織,影響肺功能甚至造成肺栓塞;而也有學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)髓雖然會(huì)導(dǎo)致髓腔內(nèi)壓的升高,但在骨折早期進(jìn)行擴(kuò)髓能夠幫助傷情的恢復(fù),并有效減少并發(fā)癥的發(fā)生,縮短患者的住院時(shí)間,減少治療開(kāi)支。但目前仍無(wú)決定性的觀點(diǎn)和試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)。如果按照循證醫(yī)學(xué)的原理,從世界范圍內(nèi)進(jìn)行臨床試驗(yàn)結(jié)果搜集,則能綜合性地評(píng)價(jià)一種治療方案的優(yōu)劣,使選擇更為客觀。循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展給骨科臨床發(fā)展提供了方向,糾正了工作中存在的許多不規(guī)范行為,幫助骨傷學(xué)科的研究走上正確的發(fā)展道路。骨科權(quán)威雜志《骨與關(guān)節(jié)雜志》自2000年起開(kāi)辟了循證骨科學(xué)專(zhuān)欄,進(jìn)一步肯定了循證醫(yī)學(xué)在骨傷科中的應(yīng)用價(jià)值。

2循證醫(yī)學(xué)在骨傷科中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1骨質(zhì)疏松癥的循證醫(yī)學(xué)研究

循證醫(yī)學(xué)模式在骨質(zhì)疏松癥的診療上應(yīng)用較多,許多學(xué)者進(jìn)行數(shù)據(jù)的搜集和整理,進(jìn)行了系統(tǒng)性的評(píng)價(jià)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療措施為補(bǔ)鈣,補(bǔ)鈣是效價(jià)比最高的治療方案,但單純補(bǔ)鈣治療骨質(zhì)疏松癥的前瞻性隨機(jī)研究并不多;其次則是維生素D結(jié)合鈣劑治療,但陳德才等人指出從循證醫(yī)學(xué)角度分析,這種治療方案并不盡如人意,特別是有學(xué)者指出的維生素D結(jié)合鈣劑能夠預(yù)防骨折的觀點(diǎn)尚缺乏必要的證據(jù);激素替代治療能夠有效提高機(jī)體的骨密度,尤其是對(duì)于椎體骨密度的提升十分明顯,能夠有效防止椎體骨折,姜林娣等人的研究進(jìn)一步證實(shí)了這一點(diǎn),并推薦短小雌激素結(jié)合孕激素的方案進(jìn)行治療。此外,有文獻(xiàn)對(duì)二磷酸鹽治療骨質(zhì)疏松進(jìn)行了薈萃分析,認(rèn)為二磷酸鹽無(wú)論是對(duì)于椎體骨質(zhì)還是外周骨質(zhì)都有較好的提升骨密度的效果,療效優(yōu)于維生素D結(jié)合鈣劑的治療方案,同時(shí)也不會(huì)對(duì)患者的胃腸道造成明顯的影響。

2.2骨關(guān)節(jié)疼痛性疾病的循證醫(yī)學(xué)研究

美國(guó)物理治療學(xué)會(huì)成立了費(fèi)城專(zhuān)門(mén)小組對(duì)常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)疼痛疾病的干預(yù)方法進(jìn)行了循證醫(yī)學(xué)研究。在41篇關(guān)于下背疼痛的康復(fù)干預(yù)研究中,>85%的研究者認(rèn)為,采用治療性練習(xí)能夠有效改善慢性和術(shù)后下背疼痛,超聲、肌電生物反饋療法、機(jī)械牽引和神經(jīng)刺激療法則未能表現(xiàn)出良好的療效,按摩、溫?zé)岑煼ǖ热狈?shù)據(jù)支持。在29篇膝關(guān)節(jié)疼痛康復(fù)干預(yù)的文獻(xiàn)循證研究中,>93%的研究者支持采用治療性練習(xí),指出該治療方案對(duì)于治療膝骨關(guān)節(jié)炎有優(yōu)異的療效,75%的研究者則支持經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療,而按摩、溫?zé)岑煼?、治療性超聲、綜合康復(fù)干預(yù)等措施則缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持。篩選9篇關(guān)于頸關(guān)節(jié)疼痛的研究中,94%的研究者認(rèn)為治療性練習(xí)對(duì)于疾病康復(fù)有著重要的意義,而機(jī)械牽引、治療性超聲、按摩等措施則缺乏數(shù)據(jù)支持。篩選25篇關(guān)于肩關(guān)節(jié)疼痛的研究中,75%的研究中支持治療性超聲,指出此種療法能夠有效緩解鈣化性肌腱炎疼痛,治療性練習(xí)具有一定的輔助作用,但單純采用治療性練習(xí)效果不佳,電刺激、按摩、溫?zé)岑煼▌t缺乏數(shù)據(jù)支持。田鳳杰等人對(duì)非特異性腰疼痛的治療進(jìn)行了循證醫(yī)學(xué)研究,共收錄11篇針灸治療文獻(xiàn)進(jìn)行了分析,認(rèn)為針灸對(duì)于反復(fù)性慢性腰痛有較好療效,但缺乏成本效益分析,臥床休息治療對(duì)于急性腰痛效果不佳,行為治療對(duì)于慢性腰痛有效,但并未能清楚哪種治療方案效果最佳。

2.3骨折的循證醫(yī)學(xué)研究Stallard等人進(jìn)行了關(guān)于股骨近端骨折預(yù)防和治療的系統(tǒng)性綜述,搜集了所有髖部骨折的手術(shù)、非手術(shù)干預(yù)措施。結(jié)果顯示:①術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素、做好骨折部位內(nèi)固定、使用氣墊床防止褥瘡是有益的措施。②采用區(qū)域麻醉、行關(guān)節(jié)置換術(shù)、術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用肝素、骨折后補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)屬于可能有益的措施。③神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、囊外骨折行關(guān)節(jié)置換、系統(tǒng)性家庭康復(fù)屬于尚未確定是否有效的措施。④保守治療、術(shù)前進(jìn)行患肢牽引屬于不可能有益的措施。⑤對(duì)囊外骨折性髓內(nèi)釘固定則屬于有害或無(wú)效的措施。該研究為髖部骨折的治療方案制定提供了重要的依據(jù)和思路。

2.4股骨頭缺血性壞死的循證醫(yī)學(xué)研究

有學(xué)者收集中藥輔助治療股骨頭壞死的臨床文獻(xiàn)21篇進(jìn)行薈萃分析,結(jié)果顯示,采用活血化瘀類(lèi)中藥進(jìn)行輔助治療的效果要優(yōu)于單純介入治療,但入選文獻(xiàn)中缺乏大樣本、多中心的隨機(jī)雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn),尚需更具有說(shuō)服力的證據(jù)。

3循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)骨傷科中的應(yīng)用展望

從目前臨床文獻(xiàn)看,骨傷科的循證醫(yī)學(xué)研究主要集中在骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)疼痛、髖部骨折、股骨頭壞死等少數(shù)幾類(lèi)疾病,對(duì)于骨科臨床實(shí)踐的指導(dǎo)價(jià)值有限,由于中醫(yī)近年來(lái)才被臨床所重視,之前的中醫(yī)治療研究案例較少,數(shù)據(jù)收集也不完善,因此關(guān)于傳統(tǒng)中醫(yī)療法治療骨傷科疾病的循證醫(yī)學(xué)研究幾乎沒(méi)有。中醫(yī)骨傷科的最大優(yōu)勢(shì)在于臨床,要實(shí)現(xiàn)中醫(yī)現(xiàn)代化發(fā)展,必須從中醫(yī)藥的臨床療效入手,體現(xiàn)中醫(yī)骨傷科在正骨、夾板固定、練功方法以及內(nèi)外用藥等傳統(tǒng)治療措施方面的優(yōu)勢(shì)。但從目前報(bào)道看,關(guān)于這些療效確切的治療措施缺乏相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)研究和報(bào)道。從本次查找的文獻(xiàn)中看,即使提到針灸、推拿等骨科治療措施,也都缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT原則,無(wú)法進(jìn)行系統(tǒng)分析,這說(shuō)明,中醫(yī)骨傷科在循證醫(yī)學(xué)方面的發(fā)展尚有所不足。但中醫(yī)骨傷畢竟有著悠久的歷史,隨著近年來(lái)臨床對(duì)于中醫(yī)藥的重視,許多治療措施都體現(xiàn)了強(qiáng)大的生命力和優(yōu)越性,由于中醫(yī)學(xué)自身特點(diǎn)的影響,一些研究缺乏科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性,這是需要克服和避免的。在當(dāng)前的情況下,我們需要推廣循證醫(yī)學(xué)知識(shí),使循證醫(yī)學(xué)理念深入每位中醫(yī)骨傷科的醫(yī)師心中,逐漸形成規(guī)范、科學(xué)的研究氛圍,為中醫(yī)學(xué)的推廣貢獻(xiàn)力量。

作者:章友忠 單位:浙江省蘭溪市中醫(yī)院