城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的審計困境及紓解路徑
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【摘要】本文對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的審計困境和紓解路徑等問題進行分析和討論，借此對基金的使用行為加以規(guī)范，使基金的安全性得以提升，為政府宏觀調(diào)控提供參照的同時，使審計監(jiān)督職能得到最大限度的發(fā)揮。
【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金；審計困境；紓解路徑
在我國，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險是保障城鎮(zhèn)居民健康的重要生命線，醫(yī)療保險審計是醫(yī)療保險工作的重點與難點。為了提升醫(yī)療保險基金的使用績效，需要通過對醫(yī)療保險基金的審計，最大限度避免違法違紀現(xiàn)象，并以此提升醫(yī)療保險基金的使用效果。為此，醫(yī)療保險基金管理需要在頂層設(shè)計的過程中，使其使用和保值增值等都處在監(jiān)督管理之中，通過審計工具的介入保證醫(yī)療保險基金能夠獲得合理使用，使得城鎮(zhèn)職工的切身權(quán)益獲得更為全面的維護。本文對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的審計困境和紓解路徑等問題進行分析和討論，借此對基金的使用行為加以規(guī)范，使基金的安全性得以提升，為政府宏觀調(diào)控提供參照的同時，使審計監(jiān)督職能得到最大限度的發(fā)揮。
一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金審計的現(xiàn)實意義
近年來，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的使用和績效評估成為全社會普遍關(guān)注的焦點問題。尤其當中國進入到了新時代，新制度和新環(huán)境都要求城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的籌措、使用和保值增值等管理活動接受審計和監(jiān)督。在這一過程，最大限度發(fā)揮政府審計、內(nèi)部審計以及獨立審計的團隊協(xié)作作用，可以共同監(jiān)管社會公眾的保命錢和養(yǎng)命錢，還能確保城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的有效運行。第一，借助對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的審計可以維護城鎮(zhèn)居民的切身利益，強化對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金使用環(huán)節(jié)的審計，讓基金的使用行為更為規(guī)范，提升財政資金的安全性，最大限度釋放審計監(jiān)督的價值；第二，通過對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金審計的開展，能夠為社會公眾排憂解難，為政府的決策提供更多信息參照，從源頭上對資金的收集不規(guī)范、繳費不實和少繳保費等問題加以重視，能夠規(guī)范城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的使用模式；第三，對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金進行審計，首先是要管好基金，才能用好基金，確?；鹛幱诎踩c合理的范圍之內(nèi)。這是因為，在我國目前的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險乃至社會保障體系內(nèi)，財政都處在異常重要的位置。借助對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的審計，能夠有效提升用款單位與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的責任意識，實現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的?？顚Ｓ?，確?；鸱峙湟?guī)范化。
二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的審計困境
自我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金開始確立試點直到逐步推廣之后，對城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療起到了極大幫助，甚至成為城鎮(zhèn)居民就醫(yī)結(jié)算的關(guān)鍵方式。從這個角度講，就應(yīng)該對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金予以重點監(jiān)管。但在實際操作中，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的審計工作卻面臨著審計手段相對單一、審計處理效果滯后、審計依據(jù)標準不一、審計實施難度較大等問題。
（一）審計手段相對單一
對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險定點醫(yī)院來說，醫(yī)療費用的支出包括醫(yī)療機構(gòu)藥費和住院診療費用等。但是，因為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制存在的“慣性問題”，其生存和發(fā)展主要依賴自身的經(jīng)濟效益。這樣，即便在國家層面上對上述問題給予了高度關(guān)注，也出臺了很多有針對性、前瞻性的措施，但是藥價居高不下、回扣促銷盛行、以藥養(yǎng)醫(yī)的情況還是或明或暗的出現(xiàn)，增加了很多不必要的檢查項目和醫(yī)療費用支出，在很大程度上造成了資源的浪費。根據(jù)已有的審計測算，在我國一個地級城市的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險定點醫(yī)院中，藥費占醫(yī)療總費用的比例能夠達到50%以上，部分醫(yī)院的這一比例會超過70%。而在檢查費用方面，一些大城市（比如省會城市）的檢查費用會占到醫(yī)療總費用的80%以上甚至更高。據(jù)此也就能夠印證，為何很多醫(yī)院要花費巨資采購國外先進的檢查設(shè)備，為何醫(yī)生在診斷的過程中要更多的依靠儀器，而不是經(jīng)驗。如此一來，在對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金進行審計時，就出現(xiàn)了審計手段無法與之相適應(yīng)的情況。加之城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的信息系統(tǒng)建設(shè)較為滯后，即便醫(yī)療保險制度能夠正常運行，審計工作也難以與之保持一致，審計績效大打折扣。
（二）審計處理效果滯后
城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金審計工作除了要發(fā)現(xiàn)制度運行方面存在的問題，還應(yīng)重點關(guān)注是否出現(xiàn)了挪用基金，或者自城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金內(nèi)提取管理費以及違反制度規(guī)定報銷醫(yī)療費用的問題。此類問題的出現(xiàn)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的主觀因素有關(guān)，也和大量外部因素有關(guān)。這是因為，無論是挪用城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金還是提取基金管理費，一般都是在各級政府同意或者授意下進行的。此外，在對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金進行審計時發(fā)現(xiàn)的違反規(guī)定報銷的醫(yī)療費用，有很多都是人情費和關(guān)系費，甚至包括特殊人群的醫(yī)療費用。對于上述費用，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險部門也對此束手無策，只能聽之任之。更為重要的是，此類費用一般并不會依據(jù)制度規(guī)定個人自付與按比例報銷，相反，這一費用會以100%的比例支付然后劃入到統(tǒng)籌基金支出體系之內(nèi)，這不但讓城鎮(zhèn)醫(yī)療保險出現(xiàn)了不公平、不公正的事實，極大侵害了其他參保人員的合法利益。
（三）審計依據(jù)標準不一
城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的來源雖然多樣，但一般都用在城鎮(zhèn)用人單位與職工個人方面。期間，用人單位與職工個人依據(jù)特定比例繳納醫(yī)療保險基金，然后可以享受到醫(yī)療保險服務(wù)。可以說，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金是城鎮(zhèn)人民的救命錢。但是，對于這個“救命錢”，對其進行的管理工作卻并沒有得到人們的充分認可，究其原因是我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度還處在起步階段，醫(yī)療保險的政策法規(guī)體系并不完善，在不同地區(qū)和不同時期，對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金開展審計工作，無法參照唯一的、客觀的標準，使得即便在國家大的政策下，也無法按照既定的標準對審計對象的相關(guān)數(shù)據(jù)進行綜合評估。在多種因素的影響下，我國很多地區(qū)衍生出了很多險種，但和其適應(yīng)的配套制度卻十分滯后，對違反法規(guī)的處理缺少明確規(guī)定和依據(jù)，審計處理的難度較大。
（四）審計實施難度較大
對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金進行審計是審計機構(gòu)重要的工作。借助審計工作的開展，能夠規(guī)范城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的征收、管理和使用績效，還能讓有關(guān)工作有條不紊的推進，最大限度避免違法亂紀的行為發(fā)生，讓城鎮(zhèn)群眾能夠享受到醫(yī)療保險服務(wù)，降低其醫(yī)療負擔。但一個基本的事實是，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的來源十分廣泛，涉及到的利益主體較多，加之管理使用層次多樣、部門分化較為嚴重，使得在對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金進行審計時，除了應(yīng)重點審查醫(yī)保部門基金籌集、管理和使用績效外，還應(yīng)針對審計財政部門的撥付和管理情況進行審查。在這一過程中，審計人員還要深入到定點醫(yī)療機構(gòu)以及繳費單位，對其醫(yī)療費用支出與繳費情況等進行信息搜集和研判。期間，部分審計機關(guān)的社?；饘徲嬇c醫(yī)療機構(gòu)審計要通過不同職能科室開展，審計工作間的協(xié)調(diào)難度較大。更為重要的是，對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金進行審計時，會出現(xiàn)審計任務(wù)重但審計資源匱乏的矛盾，審計時間和審計經(jīng)費之間的矛盾，使得在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金審計工作中無法投入過多，這無形中增加了審計實施難度，無法讓審計工作更加透徹，一些深層次的問題無法被發(fā)現(xiàn)。
三、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金審計困境的紓解路徑
對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金進行審計的過程中，除了要全面認識其中存在的審計困境和可能產(chǎn)生的消極后果外，還應(yīng)通過深化改革全面促進城鎮(zhèn)醫(yī)療保險事業(yè)健康發(fā)展。為此，一方面要建立健全審計制度和審計體系，讓城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金處在合理監(jiān)管之中，另一方面，應(yīng)通過優(yōu)化醫(yī)療保險基金審計體系、強化審計信息系統(tǒng)建設(shè)、注重對基金管理環(huán)節(jié)的監(jiān)督、突出醫(yī)療保險費用支付審計等措施。
（一）優(yōu)化醫(yī)療保險基金審計體系
近年來，很多西方國家在基本醫(yī)療保障系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，不斷優(yōu)化醫(yī)療保險基金審計體系，借此提升城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的使用績效。為了達到這一效果，與國際社會接軌，在我國，對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金進行審計監(jiān)督時，需要在醫(yī)療保險審計隊伍的建設(shè)方面做出更多努力，吸收和培養(yǎng)更多高素質(zhì)、多技能的審計人員，保證在熟悉有關(guān)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險方面法律法規(guī)的同時，具備更多有關(guān)醫(yī)藥衛(wèi)生等方面的專業(yè)知識。
（二）強化審計信息系統(tǒng)建設(shè)
需要在傳統(tǒng)手工審計的基礎(chǔ)上，讓更多審計人員能夠?qū)τ嬎銠C審計、大數(shù)據(jù)審計、云計算審計、物聯(lián)網(wǎng)審計等形成全面而正確的認識，同時要根據(jù)審計工作開展的需要，讓審計人員通過繼續(xù)教育和參加培訓(xùn)的形式，更多掌握有關(guān)計算機管理、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、移動通訊等領(lǐng)域?qū)I(yè)知識，以便在醫(yī)療保險基金審計實踐中，及時轉(zhuǎn)變審計方式，開展更為全面有效的審計監(jiān)督。比如：實現(xiàn)系統(tǒng)使用的通用性，各?。▍^(qū)）的保障體系是通用的，省內(nèi)居民臨時在其他?。▍^(qū)、市）就醫(yī)也能夠獲得醫(yī)療服務(wù)。
（三）注重對基金管理環(huán)節(jié)的監(jiān)督
城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金審計工作在很大程度上影響城鎮(zhèn)職工的切身利益與醫(yī)療保險機構(gòu)之正常運行。因此，需要對其基金管理環(huán)節(jié)進行切實監(jiān)督，保證基金可以有效、合理、安全的被使用。比如，在審計技術(shù)和方法上，除按常規(guī)的辦法檢查資金撥付是否及時、資金使用是否合規(guī)外，還需要醫(yī)療部門提供醫(yī)院數(shù)據(jù)信息（包括病歷記錄等數(shù)據(jù)信息）。更為重要的是，在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體系的建立與發(fā)展過程中，財政會發(fā)揮舉足輕重的作用。因此，在審計計劃編制、執(zhí)行過程中防止隨意性決策的初夏你，要對決策者的行為予以嚴格約束，讓審計具有不可替代的作用。比如，要對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的結(jié)算余額開展審計，外聘其它衛(wèi)生部門的審計人員參與其中，以便保證基金處在安全可控的范圍，實現(xiàn)保值和增值。
（四）突出醫(yī)療保險費用支付審計
參照國內(nèi)外有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生審計的特點和成功經(jīng)驗，合理而有效的支付模式可以對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的供方予以有效控制。醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療載體是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的重要組成部分。因此，為了保證籌集到的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險資金得到正確、有效的使用，就需要對醫(yī)療保險基金的流量與流向進行監(jiān)控，突出城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費用支出審計工作，使醫(yī)療保險基金的支付更加高效，可以對提供者起到更為理想激勵作用，提升城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量。比如，通過審計工作的開展，要重點對醫(yī)療費的支付方式的有效性進行審查，對醫(yī)療費用開支范疇的合理性進行審查；對醫(yī)療費用支付標準的合法性、科學性進行審查；對醫(yī)療費支付結(jié)構(gòu)和支付效果等進行審查。
四、結(jié)語
按照國內(nèi)外的審計經(jīng)驗，對城鎮(zhèn)職工開展醫(yī)療保險的關(guān)鍵問題便是醫(yī)療保險基金的籌措、使用與管理，這與醫(yī)、患、保三方利益都直接相關(guān)，甚至會影響到醫(yī)保改革的順利推進。為了破除城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的審計困境，除了要建立健全保險基金管理機制，為城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金審計提供機遇和條件，不斷豐富審計監(jiān)督內(nèi)容與方法外，還應(yīng)在審計思維和觀念上進行創(chuàng)新等，使城鎮(zhèn)醫(yī)療保險事業(yè)能夠取得顯著的成效。
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作者:李禮 單位:中南財經(jīng)政法大學公共管理學院
