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近年來,隨著我國社會與經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,人口老齡化趨勢日益明顯,醫(yī)療保險的支付能力也面臨著巨大的壓力[1-2]。隨著全民醫(yī)保的全覆蓋,人們對醫(yī)療保障的要求逐漸提高,有關(guān)醫(yī)保投訴的事件也逐漸增多。醫(yī)院作為醫(yī)保制度運行和管理的中心環(huán)節(jié),也是醫(yī)、保、患三方矛盾集中、激化的焦點[3-4]。我院是一所三級甲等醫(yī)院,床位3900余張,2017年門診量達(dá)490萬人次,發(fā)生醫(yī)保與收費12345熱線電話投訴78件,2017年以來,我院的醫(yī)保投訴率比去年同期下降了15%,努力做到醫(yī)、保、患三方共贏。以下結(jié)合我們工作的實踐,對醫(yī)療保險投訴進(jìn)行分析與管理措施做初步探討。
1對醫(yī)保投訴原因的分析
1.1患者對醫(yī)保政策不了解,溝通不到位
本次調(diào)查中有35例(44%)患者對醫(yī)保政策不了解,溝通不到位。患者不了解醫(yī)保政策哪種藥品報銷的比例是多少,自付的比例是多少,此類投訴18例?;颊叩耐对V主要集中在對各種醫(yī)保藥品的報銷比例不清楚。每年國家藥品目錄更改,有些藥品增加了限制適用證,患者不清楚導(dǎo)致?;颊卟涣私鈱μ厮幪夭念惖膱箐N政策,此類投訴5例。因青島市對大病患者的政策有41種特藥特材,享受報銷的優(yōu)惠政策,沒有上限封頂,但是必須是符合限制條件的患者,因而患者沒通過就存在疑問,引起投訴。由于患者文化程度不同,理解偏差等,導(dǎo)致患者認(rèn)為該報銷的費用未報銷,引起投訴,這類投訴4例。例如急診留觀超過24小時的患者需要報銷,但不包括在急診輸液室輸液的患者,而患者往往不理解或以年齡偏高、床位緊張等理由要求報銷,未達(dá)到要求時引起投訴。患者不了解低保戶如何享受醫(yī)保報銷待遇,這類投訴3例。低?;颊咭詾樽≡壕筒挥美U納押金,引起投訴。由于患者及其家屬對醫(yī)療保險政策起付線不了解,引起投訴,有3例因起付線問題投訴。例如患者對醫(yī)保政策起付線規(guī)定不知道、不了解,有些患者甚至認(rèn)為一年800元的起付線過高,是醫(yī)院制訂的,造成投訴。特殊人群如腫瘤、尿毒癥等患者,認(rèn)為自己病情很嚴(yán)重,生命垂危,在醫(yī)院花費昂貴,所做的治療都應(yīng)該報銷,一旦不能滿足報銷要求時,對政策不滿,發(fā)泄個人情緒而引起投訴。這類投訴2例。
1.2患者對門診就診、退費流程不熟悉
本次調(diào)查中有15例(20%)患者對門診就診、退費流程不熟悉?;颊邔︶t(yī)院掛號、就診的流程不熟悉,或要進(jìn)行退號不會操作等,導(dǎo)致就診時間過長,引起不滿造成投訴,這類投訴6例?;颊咴谶M(jìn)行退費時,對退費的流程不熟悉。用銀行卡繳費的患者辦理退費時,要將退費還到銀行卡內(nèi),因看不到退費還卡的日期提示,患者不了解情況而認(rèn)為卡內(nèi)的錢未退還造成投訴。醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)保政策掌握不全,患者的權(quán)益未得到保障。這類投訴9例。
1.3異地轉(zhuǎn)診患者的投訴
本次調(diào)查中有7例(9%)異地轉(zhuǎn)診患者投訴。某些異地轉(zhuǎn)診患者因沒有及時辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),導(dǎo)致在外地住院治療后,無法報銷或者是醫(yī)生認(rèn)為患者的病情不具備轉(zhuǎn)診資格,不給患者出具轉(zhuǎn)診證明,引起不滿,導(dǎo)致投訴。
1.4部隊醫(yī)院現(xiàn)狀
部分醫(yī)護(hù)人員只重視醫(yī)療技術(shù)的提高[5-6],對醫(yī)保政策不關(guān)心、不了解,或理解程度不夠,引起患者投訴。這類投訴5例,占7%。醫(yī)護(hù)人員未能正確執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策,對醫(yī)保范圍外的藥品、耗材等,在使用前未與患者充分溝通、解釋,未簽署知情同意書就給患者使用,導(dǎo)致患者不滿,引起投訴。這類投訴3例。未能按照醫(yī)院管理規(guī)定執(zhí)行,對院內(nèi)沒有的藥物,未與患者溝通就外出購藥,引起投訴。這類投訴2例。
1.5對醫(yī)保窗口工作人員的服務(wù)態(tài)度不滿意
本次調(diào)查中有4例(5%)患者對醫(yī)保窗口工作人員的服務(wù)態(tài)度不滿意。由于門診工作量大,醫(yī)保窗口的服務(wù)人員有時服務(wù)不熱情、溝通不到位,甚至與患者發(fā)生爭吵引起投訴。
1.6醫(yī)院流程不合理,引起投訴
本次調(diào)查中有4例(5%)患者感覺醫(yī)院流程不合理,引起投訴。如醫(yī)院制定流程取大額存單3~7天,患者認(rèn)為時間過長。中午12點下班,無值班人員等引起投訴。1.7其它問題投訴本次調(diào)查中有48例(10%)患者進(jìn)行其他方面的投訴。如發(fā)票丟失,補發(fā)票需帶證明等有效證件;結(jié)算單丟失需補辦流程咨詢等問題。
2減少醫(yī)保投訴的管理應(yīng)對措施
2.1部門加大對醫(yī)保政策規(guī)定的宣傳力度
在各工作窗口張貼了新社??ㄊ褂玫捻氈龋瑸榛颊咛崾?、解惑。在醒目的位置設(shè)置了醫(yī)保知識宣傳欄櫥窗,宣傳醫(yī)保規(guī)定,讓患者了解醫(yī)保政策。我們在門診導(dǎo)診臺放置了醫(yī)保宣傳冊、醫(yī)保知識卡片,宣傳醫(yī)保知識,讓更多的患者熟悉醫(yī)保政策。在門診大廳等顯著位置懸掛醫(yī)保患者就診流程圖、門診大病辦理流程、即時結(jié)報流程圖等,為患者提供方便。運用網(wǎng)站等載體宣傳醫(yī)保知識。在醫(yī)院網(wǎng)站開設(shè)了“醫(yī)保課堂”、制作了醫(yī)保宣傳微信,大力宣傳青島市醫(yī)保的相關(guān)政策規(guī)定及在我院住院期間的須知事項,為參?;颊咛峁┝朔奖悖艿搅藦V大群眾的熱烈歡迎[7-8]。
2.2加強對醫(yī)護(hù)工作人員的教育、培訓(xùn)
舉辦醫(yī)保知識講座。每年組織、指導(dǎo)全院醫(yī)護(hù)人員系統(tǒng)的學(xué)習(xí)醫(yī)保政策;組織新職工學(xué)習(xí)醫(yī)保知識,并進(jìn)行考試;今年在醫(yī)院四個院區(qū)分別組織了由科主任、護(hù)士長參加的醫(yī)保知識講座,有效地提高了醫(yī)護(hù)人員掌握醫(yī)保政策的水平。對青島市特藥特材專門組織科室主任進(jìn)行了培訓(xùn)。及時傳達(dá)、貫徹醫(yī)保政策規(guī)定。將醫(yī)保的相關(guān)文件刊登在醫(yī)院的局域網(wǎng)上,方便大家查閱,并及時召開會議將醫(yī)保報銷調(diào)整的新規(guī)定傳達(dá)給每一個員工[9-10]。
2.3提高醫(yī)保工作人員的服務(wù)意識和服務(wù)質(zhì)量
對醫(yī)保窗口服務(wù)人員定期進(jìn)行教育和培訓(xùn);做好投訴接待工作,及時化解矛盾;嚴(yán)格考核機(jī)制,實行績效掛鉤。
2.4完善信息管理系統(tǒng),努力為參保人員提供方便
在門診大廳放置了200臺新型多功能自助機(jī),集掛號、預(yù)約、繳費、辦卡、打印化驗報告、病理報告等于一體的服務(wù),提高了就診效率,減少了患者等候時間,方便了患者就診?;颊咭部梢噪S時查詢各種醫(yī)保范圍內(nèi)的藥物、耗材、治療費用,增加了滿意度.在醫(yī)院的信息系統(tǒng)內(nèi)裝置了專門的醫(yī)保目錄,醫(yī)生開藥方時,就可以隨時看到各種藥物的報銷與自費比例,可以直接和患者做好溝通與解釋工作。醫(yī)院專門設(shè)置了內(nèi)審系統(tǒng),患者在住院科室完成醫(yī)保報銷審核。我們通過院內(nèi)飛Q軟件,在患者出院時,病區(qū)護(hù)士先把出院信息發(fā)送給醫(yī)保審核護(hù)士,通過內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)審核醫(yī)保費用,審核完畢再發(fā)送給病房,患者直接在住院科室結(jié)算,減少了患者的等候時間,極大地方便了患者。
2.5實施便民舉措
在門診大廳專門設(shè)置了醫(yī)保咨詢服務(wù)站,以便就近為參保患者答疑解惑、排憂解難,為患者提供了方便。
2.6完善各相關(guān)流程
如中午增加值班人員值班,方便患者辦理報銷手續(xù);將醫(yī)院內(nèi)部存單的辦理時間縮短等措施,讓患者少跑腿,方便患者辦理等。綜上所述,醫(yī)保管理是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程,涉及醫(yī)院經(jīng)營管理的方方面面,醫(yī)療服務(wù)市場的競爭將是細(xì)節(jié)品質(zhì)的競爭。提供讓參?;颊邼M意的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量及良好的人文環(huán)境,才能提高參?;颊叩臐M意率,提高醫(yī)療保險服務(wù)管理工作效率[11-12],這才是醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)管理的最終產(chǎn)出,才能形成和諧。
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作者:趙春玲 王芙蓉 孫敏 單位:青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)療保險與收費管理處