城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金監(jiān)管探究

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醫(yī)療保險作為社會保險的一部分，是指社會勞動者因疾病、受傷等原因需要診斷、檢查和治療時，由國家和社會為其提供必要的醫(yī)療服務和物資幫助的一種保險制度。我國醫(yī)療保險制度較西方國家起步較晚，一直被作為社會保險的一部分來研究。但近些年來，醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展迅速，覆蓋范圍不斷擴大。據統(tǒng)計，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收入由2009年的3420.3億元增長至2013年的7061.6億元;城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金支出也由2009年的2630.1億元增長至2013年的5829.9億元。然而，在醫(yī)?；鸩粩喟l(fā)展的過程中，一些問題也逐漸暴露出來，如醫(yī)保基金被貪污挪用，“分離住院”、居民“一人參保，全家使用”，這些現(xiàn)象都嚴重地影響到醫(yī)?；鸬恼＿\轉，因此，加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)管具有十分重要的社會意義和經濟意義。

1城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運行及監(jiān)管現(xiàn)狀

遵循現(xiàn)收現(xiàn)付制度的醫(yī)療保險基金實行“以收定支、略有結余”的營運原則。目前國際上城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用的支付方式可以分為預付制、后付制和一體化制。后付制是由病人先看病，后由保險機構支付費用的一種制度。這種制度保證了醫(yī)院的自主權，但容易造成醫(yī)保基金的浪費。預付制是在醫(yī)療費用發(fā)生之前，醫(yī)療保險方按照一定的標準將醫(yī)療費用預先支付給醫(yī)療服務機構。采用這種方法便于測算，但醫(yī)院為控制成本對患者服務的質量難以得到保證。我國曾長期實行后付制，近幾年逐步向預付制轉變。我國對于醫(yī)療保險基金運行監(jiān)管的法制思路是“基本保障、廣泛覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)賬結合”，其中“統(tǒng)賬結合”為我國醫(yī)療保險基金目前的籌集模式。1998年國務院下發(fā)的《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中規(guī)定城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險按屬地管理原則實行全員參保，基金籌集的比例和支付的水平要與社會主義初級階段生產力發(fā)展水平相適應;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金按照社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的原則，保險費用由籌集基金的用人單位和職工雙方共同負擔。［1］而醫(yī)療保險基金支出的監(jiān)管只有2011年開始施行的《社會保險法》，而該法中的規(guī)定大多為原則性規(guī)定，較為粗略，如第八章“社會保險基金”第六十九條規(guī)定基金不得被隨意挪用，但并沒有指出違反該法之后的相應懲罰措施。第七十條規(guī)定社保經辦機構應當及時向社會公布基金收支的詳細情況，第七十一條規(guī)定了財政部門、社保機構、審計機構對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督權。［2］這些規(guī)定過于泛泛，難以對醫(yī)療保險基金運行形成強有力的監(jiān)管。

2城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金使用過程中存在的問題

第一，醫(yī)生自身具有“二權合一”的壟斷，由于專業(yè)知識的限制和醫(yī)療市場的特殊性，醫(yī)療市場存在嚴重的信息不對稱性，醫(yī)生既是醫(yī)療服務的供給者，又是醫(yī)療消費的決定者，這種由于具備雙重身份而產生的壟斷使得市場失去了其自身自主性的監(jiān)督。第二，由于醫(yī)療保險采取第三方支付的形式，因此醫(yī)生和患者可能出于自身的利益考慮共同勾結進行騙保。由于醫(yī)?；饘嵭锌傤~預付制，醫(yī)院為了防止自身經營過程中超出額度上限出現(xiàn)的虧損，醫(yī)務人員在治療過程中可能會采取過度治療來套取醫(yī)保基金。第三，基金運行監(jiān)管主體的權力范圍模糊。我國的醫(yī)療保險基金運行監(jiān)督屬于分散模式，勞動和社會保障部門、財政部門、審計部門等共同監(jiān)督基金的運行。這種分散的管理模式導致一個部門具有基金監(jiān)管的多項職責，與此同時，多個部門也要共同監(jiān)管同一領域。由于部門之間缺乏有效的信息溝通和共享機制，對基金的監(jiān)管難以高效地執(zhí)行。第四，目前我國的醫(yī)療保險基金監(jiān)管的透明度較低，也沒有一部專門要求對醫(yī)療保險信息披露做出明確規(guī)定的法律，對于醫(yī)保基金使用情況公開的范圍、途徑、時間、效果等都沒有明確具體的規(guī)定。因此，醫(yī)保經辦單位的工作人員可以乘機利用職務便利以權謀私，不健全的信息披露制度導致基金損失慘重。第五，醫(yī)療保險方面的法律法規(guī)多為原則性規(guī)定，并沒有實質性的懲罰措施以及責任追究機制，難以對各類違規(guī)行為進行有效的遏制。例如《社會保險財務制度》規(guī)定“任何地區(qū)、部門、單位和個人不得動用資金結余進行其他任何形式的直接或間接投資”，但是該禁止性條款并沒有規(guī)定違反該條款的法律責任，以致其無法真正發(fā)揮作用。

3對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金監(jiān)管的有關建議

3.1建立完善的醫(yī)療保險法律監(jiān)督體系

當前我國醫(yī)保基金監(jiān)管方面的法律嚴重缺失。一方面立法層次低;另一方面已經出臺的《社會保險法》中對醫(yī)保基金監(jiān)管的細節(jié)方面存在欠缺，懲罰措施也不夠完整，缺乏相關的配套條例。因此建議相關部門盡快出臺《社會保險基金監(jiān)管條例》等相關法律并盡力提高立法層次，讓社醫(yī)療保險基金能夠在籌集、使用、支付等環(huán)節(jié)都有法可依，確?；鸬陌踩皇芮址福ＷC整個醫(yī)療保險保障制度發(fā)揮其應有的作用。

3.2完善醫(yī)療保險基金運行過程監(jiān)管

完善醫(yī)療保險基金運行過程監(jiān)管主要表現(xiàn)為專業(yè)多樣的監(jiān)管主體、緊密結合的事前監(jiān)管、事中監(jiān)管和事后監(jiān)管，努力實現(xiàn)監(jiān)管過程中政府與醫(yī)院之間的良性互動等方面。從事前監(jiān)管與事中監(jiān)管、事后監(jiān)管相結合的角度，應加強網絡監(jiān)管的運用，注重發(fā)揮事前監(jiān)管的風險預警功能，嚴格醫(yī)療保險定點醫(yī)院的行政準入，加大額度運用的實時監(jiān)控力度。監(jiān)管部門須嚴查其以任何形式濫用額度，套取醫(yī)療保險基金的行為。

3.3健全醫(yī)療保險基金運行監(jiān)管信息披露制度

德國對醫(yī)療保險基金監(jiān)管奉行自主管理、獨立經營、民主參與的原則，還專門成立了“社會法庭”統(tǒng)一監(jiān)督社會保險機構的基金運行。我國在醫(yī)?；鹗褂梅矫嬉矐x予公民申請信息公開的權利，第一，以法律形式對醫(yī)保基金使用的范圍、公開方式及公開的程序等事項作出清晰明確的規(guī)定，并允許公民口頭或者書面申請公開。對于醫(yī)療保險基金使用的重要事項，有必要實施聽證程序。第二，由于醫(yī)患雙方之間存在信息不對稱，因此應當以法律嚴格規(guī)定醫(yī)方的告知義務。包括醫(yī)方采取的診療方案、價格、預期療效、副作用等，盡最大可能讓雙方在信息知曉上處于平等地位。第三，對于醫(yī)療保險基金運行的情況，其財務報表必須嚴格按照審計規(guī)范制作，并聘請第三方的審計機構進行審查，立法的形式對報表造假行為進行嚴懲。同時，定期進行信息公開并及時上傳至官方網站。

作者：李佳燡 單位：吉林大學