村衛(wèi)生室的作用研究
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十一屆三中全會以后，在當(dāng)時的政治背景下，我國政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進行了定位，確定為具有生產(chǎn)性的福利事業(yè)。到1996年又進一步將“衛(wèi)生事業(yè)是社會福利事業(yè)”修改為“實行一定社會福利的社會公益事業(yè)”。這一修改直接導(dǎo)致政府對公立醫(yī)院撥款額度的變化，使其財政補助逐漸下降，甚至連醫(yī)院總收入的10%都不到，從而促使衛(wèi)生服務(wù)的補償渠道發(fā)生變化，由以國家補償為主直接轉(zhuǎn)為通過提供服務(wù)獲得補償為主，使得個人承擔(dān)的衛(wèi)生費用出現(xiàn)大幅度增長。在農(nóng)村，體現(xiàn)為進入20世紀80年代后，曾經(jīng)轟轟烈烈的農(nóng)村合作醫(yī)療制度在多數(shù)農(nóng)村地區(qū)迅速走向瓦解（舊式農(nóng)村合作醫(yī)療體系特點是醫(yī)療水平比較低而醫(yī)療成本負擔(dān)的公平性比較高、覆蓋面比較廣）[2]。這也是為什么在改革開放之前，我國雖然經(jīng)濟基礎(chǔ)薄弱，但卻被世界銀行和WHO稱為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費問題的唯一典范”。然而在改革開放的20多年間，隨著我國經(jīng)濟水平的提高，WHO在2000年對191個成員國進行的衛(wèi)生負擔(dān)公平性評估中，中國卻名列188位，為倒數(shù)第4位，其根本原因就是對公平與效率關(guān)系認識的不同。我國在衛(wèi)生投入總量不足的同時,還存在衛(wèi)生投入重醫(yī)療服務(wù)、輕公共衛(wèi)生,重城市、輕農(nóng)村的問題[3]。
作為農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)基石———村衛(wèi)生室的地位和作用
衡量農(nóng)村合作醫(yī)療衛(wèi)生政策合理與否的重要指標(biāo)主要有兩項，即農(nóng)村合作醫(yī)療中投入與產(chǎn)出以及成本和收益的比例關(guān)系。這源于衛(wèi)生資源的有限。如何使有限的衛(wèi)生資源能夠產(chǎn)出最佳的衛(wèi)生服務(wù)，同時獲得良好的社會效益和經(jīng)濟效益，才是衛(wèi)生政治學(xué)追求的終極目標(biāo)，當(dāng)然，同時也是新農(nóng)合運行追求的終極目標(biāo)。自2000年之后，由于新農(nóng)合制度的推廣，村衛(wèi)生室在相對比例和絕對量上都開始有較大幅度的提高[4]。而這一目標(biāo)的實現(xiàn)村醫(yī)的存在起到了非常重要的作用。源于赤腳醫(yī)生的村醫(yī)，既是國家新農(nóng)合制度的最終擔(dān)當(dāng)者，同時又具有處在農(nóng)村血緣社會關(guān)系中的農(nóng)民身份，具有“鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親”的地緣優(yōu)勢。村醫(yī)以自己的醫(yī)術(shù)診治村民的常見病、多發(fā)病，并且實施國家的藥品零差價制度，這對于落實農(nóng)民的醫(yī)療保障以及維護農(nóng)村的公共衛(wèi)生起到非?；A(chǔ)的作用[5]。例如，在對農(nóng)村高血壓患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村患者文化程度偏低，醫(yī)療衛(wèi)生知識缺乏，至少有一半的高血壓患者不知道高血壓的存在和危害[6]。因此，村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)范圍可對村醫(yī)職能進行充分利用，使公平與效率的政策理念落到實處。
自新中國成立以來，在中共中央、國務(wù)院的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我國農(nóng)村衛(wèi)生工作成績斐然，承擔(dān)了大量的基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)的村醫(yī)成為農(nóng)村衛(wèi)生工作的主力軍，而村級衛(wèi)生室作為農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的“網(wǎng)底”，是保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度健康發(fā)展，實現(xiàn)“人人享有健康生活”目標(biāo)的核心所在[7]。為深入了解北京市農(nóng)村合作醫(yī)療政策匹配運行過程中村醫(yī)的作用，本課題組采用目的抽樣方法，將北京市五區(qū)縣作為調(diào)研現(xiàn)場，于2011年進行了實地觀察和深入訪談。通過調(diào)研，結(jié)果表明，目前在北京市新農(nóng)合主導(dǎo)性政策的干預(yù)與引導(dǎo)下，村衛(wèi)生室及村醫(yī)的存在對農(nóng)村醫(yī)療的公平與效率性起到了較為積極的政策保障作用。在本次調(diào)查中，被抽調(diào)的309名村民在調(diào)查前2周內(nèi)患病或受傷并到醫(yī)院進行診治的調(diào)查對象中，選擇最多的前3位就診醫(yī)療機構(gòu)由高至低依次為村衛(wèi)生室、區(qū)縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)，見表1。正因為如此，2011年7月《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步加強村醫(yī)隊伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》出臺，其中明確提出健全多渠道補償政策，根據(jù)村醫(yī)提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量多渠道予以補償；確保2011年底前每個應(yīng)設(shè)村衛(wèi)生室的行政村都有1所村衛(wèi)生室，每個村衛(wèi)生室都有村醫(yī)。此外，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系具有成本低、效益好的優(yōu)點，所以優(yōu)先發(fā)展公共衛(wèi)生服務(wù)將成為我國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然選擇[8]。由表1可見，村衛(wèi)生室的存在及村醫(yī)的作用在我國農(nóng)村衛(wèi)生工作中的重要性不言而喻，保障這支隊伍的可持續(xù)性以及穩(wěn)定性發(fā)展是政府必須要重視并盡快解決的問題，因此，建立村級衛(wèi)生體制公平性制度就顯得尤為重要，這也是解決村醫(yī)的生存與保障的必要步驟。
村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)范圍可充分實現(xiàn)相關(guān)政策
的公平與效率性為了論證村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)范圍后是否可充分實現(xiàn)相關(guān)政策的公平與效率性，本課題組2011年以北京市M縣G、T和X3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的實地觀察數(shù)據(jù)資料為基礎(chǔ)進行了比較研究，側(cè)重點放在可以進行新農(nóng)合報銷減免的政府購買村衛(wèi)生室方面。M縣是山區(qū)縣，特點是自然村落比較分散、地廣人稀。原先按照全市統(tǒng)一的新農(nóng)合政策，農(nóng)民看病只有到縣城或鎮(zhèn)上指定的醫(yī)療機構(gòu)，才能享受就地減免藥費的優(yōu)惠待遇，但在M縣部分偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)，很多村距離鎮(zhèn)衛(wèi)生院有十幾公里的路程，再加上交通不方便，來回一趟花半天時間，費力又勞神。從2006年起，M縣逐步將村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)，這樣農(nóng)民在家門口看病也能享受新農(nóng)合報銷政策。2006年首批確定的9家試點單位效果不錯，后來每年增加一批。減免手續(xù)也非常簡單，農(nóng)民直接繳納藥費的65%即可，另外35%由村醫(yī)先行墊付。按照所開的減免處方，村醫(yī)每月再到鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心報銷墊付資金。本次觀察的27所村衛(wèi)生室中，絕大多數(shù)村衛(wèi)生室2010年的新農(nóng)合報銷人次在1000人次以下，占74.1%；其次為1000～2000人次，占14.8%；有2所村衛(wèi)生室（均為X鎮(zhèn)2所村衛(wèi)生室）2010年的新農(nóng)合報銷人次較多，超過4000人次，見表2?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（下稱《意見》）的主要目的，是要建立中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制，并逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從而提高全民健康水平。這四大體系、八大機制被形象地稱為新醫(yī)改的“四梁八柱”[9]。村衛(wèi)生室與村醫(yī)的作用其實與《意見》精神是完全一致的，就是更好地將政策中的效率與公平理念落到實處，村衛(wèi)生室逐步納入新農(nóng)合報銷機制就是一次很好的嘗試[10-11]。總之，在所有醫(yī)療機構(gòu)中，就收費與可及性而言，村衛(wèi)生室是最好的。所以，有必要通過加強村衛(wèi)生室服務(wù)能力建設(shè)，引導(dǎo)農(nóng)民較多地利用村衛(wèi)生室的服務(wù)，進而減輕農(nóng)民的基本醫(yī)療費用負擔(dān)[12]。
綜上所述，農(nóng)村衛(wèi)生政治學(xué)作為我國政治學(xué)中的一個分支，其始終應(yīng)該在我國政策發(fā)展的背景下進行研究。通過本研究結(jié)果進一步證實，政策的制定對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)工作的效率與公平性起到導(dǎo)向作用。為了在我國農(nóng)村地區(qū)逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)并且人人享有健康生活的目標(biāo)，政府在具體政策的制定與實施上要實現(xiàn)最優(yōu)化配置，將效率與公平兼顧的理念貫徹始。（本文作者：張曉榮 單位：首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院）