新農(nóng)合省級(jí)統(tǒng)籌的必要性
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隨著醫(yī)療衛(wèi)生資源向大城市集中，海南省參合農(nóng)民統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)量明顯增加，補(bǔ)償住院費(fèi)用總額增加。2010年，統(tǒng)籌區(qū)外就診4．24萬(wàn)人次，住院總費(fèi)用4．62億元，統(tǒng)籌基金支付1．94億;2011年統(tǒng)籌區(qū)外就診5．37萬(wàn)人次，住院總費(fèi)用6．27億元，統(tǒng)籌基金支付2．54億。2011年統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)人次比2010年增加26%，而住院費(fèi)用補(bǔ)償總額則上升了30%，統(tǒng)籌基金支出增幅較大。醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平直接決定著補(bǔ)償水平，在籌資水平有限的情況下很難解決患者的就醫(yī)需求［2］。根據(jù)海南省新農(nóng)合有關(guān)政策規(guī)定，同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(二級(jí)及以上)統(tǒng)籌區(qū)外起付線(xiàn)、補(bǔ)償比都存在著差異。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院起付線(xiàn)400元，住院補(bǔ)償比例75%;省(市)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院起付線(xiàn)800，住院補(bǔ)償比65%(未轉(zhuǎn)診降低10個(gè)百分點(diǎn))。以2011年為例，統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)5．37萬(wàn)人次，人均住院費(fèi)費(fèi)1．17萬(wàn)，人均住院補(bǔ)償0．47萬(wàn)，補(bǔ)償比40．17%。2011年，海南農(nóng)民人均純收入6977元，農(nóng)民一年的收入還不能支付一次住院醫(yī)療費(fèi)用。假設(shè)所有患者補(bǔ)償比為75%，人均可獲補(bǔ)償0．88萬(wàn)，患者疾病負(fù)擔(dān)大幅降低。另外，統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)，無(wú)門(mén)診補(bǔ)償。
2010年，從21個(gè)統(tǒng)籌區(qū)當(dāng)年統(tǒng)籌基金收支情況來(lái)看，有12個(gè)統(tǒng)籌區(qū)出現(xiàn)統(tǒng)籌基金負(fù)結(jié)余，基金出險(xiǎn)率57．14%，但是，從全省的角度來(lái)看，當(dāng)年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金分配68394．04萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金支出68038.92萬(wàn)元，基金略有結(jié)余，符合新農(nóng)合基金管理要求。因此，統(tǒng)籌層次過(guò)低，會(huì)造成統(tǒng)籌基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力下降。2010年海南省共有188家醫(yī)院、105個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、3個(gè)街道衛(wèi)生院、305所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、24所婦幼保健院，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，絕大多數(shù)是新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2011年，海南新農(nóng)合累計(jì)受益696．74萬(wàn)人次，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在編(在崗)人員121(151)人，1年365天人均審核160(127)人/天，如此龐大的單據(jù)審核，無(wú)疑會(huì)加大基金流失風(fēng)險(xiǎn);另外，統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)給單據(jù)審核帶來(lái)較大困難。目前，海南省新農(nóng)合屬于市(縣)級(jí)統(tǒng)籌層次，籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇給付均存差異、統(tǒng)籌區(qū)新農(nóng)合基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力不斷降低、參合農(nóng)民統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)人次不斷增加、核保審核難度加大、參合農(nóng)民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)正在加重，這些新問(wèn)題嚴(yán)重影響到參合農(nóng)民的就醫(yī)效率［3］，新農(nóng)合發(fā)展遇到制度瓶頸。
基于海南省新農(nóng)合實(shí)際情況，結(jié)合醫(yī)療保障制度發(fā)展規(guī)律和特征，只有提高新農(nóng)合統(tǒng)籌層次，才能逐步滿(mǎn)足參合農(nóng)民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性。
1滿(mǎn)足參合農(nóng)民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求
經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展，農(nóng)民生活水平日益提高，隨之而來(lái)的是對(duì)健康的關(guān)心與關(guān)注。人們的物質(zhì)生活發(fā)生變化時(shí)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也隨之發(fā)生變化，收入越高，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求越多［4］。2011年，海南農(nóng)民人均純收入6977元，較2003年人均2588元翻一番;參合農(nóng)民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也隨著經(jīng)濟(jì)狀況的改善不斷發(fā)生變化，參合農(nóng)民更傾向到醫(yī)療資源豐富的地區(qū)就診。2011年，新農(nóng)合縣外就醫(yī)住院5．36萬(wàn)人次，住院費(fèi)用總額6．27億(實(shí)際補(bǔ)償2．54億)。由于海南省三級(jí)醫(yī)院主要集中在?？?6家)和三亞(2家)，提高統(tǒng)籌層次后，參合農(nóng)民在省內(nèi)就醫(yī)會(huì)更加方便、費(fèi)用結(jié)算也更加快捷。
2加快富余勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移，推動(dòng)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展
外出務(wù)工成為目前農(nóng)村富余勞動(dòng)力獲取經(jīng)濟(jì)收入的重要途徑。海南經(jīng)濟(jì)成帶狀分布，海口、三亞、東部沿海城市經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)較好，而西部和中部地區(qū)發(fā)展相對(duì)滯后，農(nóng)民人均純收入相對(duì)較低。現(xiàn)有的新農(nóng)合統(tǒng)籌模式，已在一定程度上阻礙了跨統(tǒng)籌區(qū)流動(dòng)人員就醫(yī)選擇。省級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施，可以方便參合農(nóng)民就近就醫(yī)，降低不必要的經(jīng)濟(jì)損失，減少外出務(wù)工農(nóng)民的收入損失，增加經(jīng)濟(jì)收入，從而推動(dòng)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展。
3提高衛(wèi)生服務(wù)可及性，提高參合農(nóng)民健康水平
醫(yī)療衛(wèi)生資源往往集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城鎮(zhèn)、人口密集的地方，由于行政區(qū)劃的存在，農(nóng)村居民居住分散，衛(wèi)生資源也相對(duì)分散，處于市、縣行政區(qū)劃分界線(xiàn)附近的農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)可及性相對(duì)較差，影響到參合農(nóng)民健康水平。由于受新農(nóng)合轉(zhuǎn)診制度、待遇支付制度等的限制，處于市、縣行政區(qū)劃分界線(xiàn)附近的參合農(nóng)民，更多的時(shí)候會(huì)舍近求遠(yuǎn)，選擇統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)，從而耽誤治療時(shí)機(jī)，增加不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。省級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施，有助于打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政區(qū)劃束縛，更好地為全省參合農(nóng)民服務(wù)。
4擴(kuò)大參合農(nóng)民受益水平，降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
“因病致貧、因病返貧”是制約農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重要因素之一。2011年，新農(nóng)合住院264037人次，住院醫(yī)療總費(fèi)用138772．19萬(wàn)元(實(shí)際補(bǔ)償68041．45萬(wàn)元)，人均住院費(fèi)用5256元(人均補(bǔ)償2577元)，實(shí)際住院補(bǔ)償比49．03%。在人均純收入6977元的情況下，顯然補(bǔ)償比偏低，參合農(nóng)民可能因此而陷入“因病致貧、因病返貧”的怪圈。如果實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，人均實(shí)際住院補(bǔ)償至少上升10%;另外，就醫(yī)還有門(mén)診補(bǔ)償，讓農(nóng)民得到更多實(shí)惠。
5完善醫(yī)療保障制度，促進(jìn)新農(nóng)合制度良性發(fā)展
新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要組成部分，新農(nóng)合作是滿(mǎn)足參合農(nóng)民基本醫(yī)療衛(wèi)生需求的根本保障。2011年全省828．7萬(wàn)人口，其中農(nóng)業(yè)人口491．1萬(wàn)人(參合農(nóng)民485．4萬(wàn))，占總?cè)丝诘?9.25%。2007年，海南城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“居民醫(yī)?！?以區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)(海口、三亞、其他市縣)的形式出現(xiàn);2012年1月1日起，海南城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌。而新農(nóng)合經(jīng)歷了10年的發(fā)展還停留在市(縣)級(jí)統(tǒng)籌層次，與另外兩項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐漸拉開(kāi)了差距。實(shí)施省級(jí)統(tǒng)籌，能夠縮小與另外兩項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間的差距，推進(jìn)新農(nóng)合與其他醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接，為適時(shí)完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化作鋪墊。
海南省新農(nóng)合實(shí)施省級(jí)統(tǒng)籌的基本條件
海南省建立新農(nóng)合省級(jí)統(tǒng)籌必須實(shí)現(xiàn)“四統(tǒng)一”，即“經(jīng)辦管理統(tǒng)一、籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、信息平臺(tái)統(tǒng)一”，目前海南省新農(nóng)合已經(jīng)具備了省級(jí)統(tǒng)籌的基本條件。
1穩(wěn)定的參合率，是新農(nóng)合省級(jí)統(tǒng)籌的前提
保險(xiǎn)的基本原理是“大數(shù)法則”，集合資金減少或彌補(bǔ)參保成員的經(jīng)濟(jì)損失。2012年，海南省參合率達(dá)到98．17%，累計(jì)籌集資金13．7億，這也是海南省連續(xù)2年參合率保持在98%以上高位水平。較高的參合率，一方面表明新農(nóng)合制度強(qiáng)大的生命力和吸引力，另一方面也是新農(nóng)合基金穩(wěn)定來(lái)源的重要基礎(chǔ)。
2統(tǒng)一的信息平臺(tái)，是新農(nóng)合省級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)
目前，海南省已經(jīng)打造起了全省統(tǒng)一的新農(nóng)合信息處理平臺(tái)，替代了原來(lái)“各自為政”的信息系統(tǒng)管理平臺(tái)的局面，已經(jīng)形成“衛(wèi)生行政主管部門(mén)—新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)—定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”三位一體的信息管理平臺(tái)，大大提高了經(jīng)辦管理效率。
3良好的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，是新農(nóng)合省級(jí)統(tǒng)籌的保障
良好的經(jīng)濟(jì)發(fā)展是促進(jìn)各項(xiàng)社會(huì)事業(yè)發(fā)展的根本保證，是各級(jí)財(cái)政源源不斷的重要來(lái)源，特別是公共事業(yè)的發(fā)展更是需要強(qiáng)有力的經(jīng)濟(jì)作后盾，就當(dāng)前各類(lèi)社會(huì)保障基金的運(yùn)作而言，離開(kāi)省級(jí)政府的財(cái)政支持與保障都是難以想象的［5］。醫(yī)療保障事業(yè)作為公共事業(yè)的重要內(nèi)容之一，更需要大量的財(cái)政支持。近年來(lái)，海南憑借良好的經(jīng)濟(jì)環(huán)境，保持高速發(fā)展勢(shì)頭，GDP增速超全國(guó)水平(表1)。海南省近幾年GDP增速相對(duì)穩(wěn)定，且增長(zhǎng)后勁十足。隨著經(jīng)濟(jì)總量和財(cái)政收入的不斷增加，省政府和地方政府就可以拿出更多的專(zhuān)項(xiàng)資金改善、并提高參合農(nóng)民的醫(yī)療待遇水平，讓老百姓共享經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展成果。
4穩(wěn)定的經(jīng)辦隊(duì)伍，是新農(nóng)合省級(jí)統(tǒng)籌的關(guān)鍵
新農(nóng)合經(jīng)過(guò)10年的發(fā)展，經(jīng)辦隊(duì)伍也經(jīng)歷了從無(wú)到有、從不穩(wěn)定到穩(wěn)定、從無(wú)經(jīng)驗(yàn)到經(jīng)驗(yàn)豐富的發(fā)展過(guò)程。2010年、2011年海南省新農(nóng)合定編人數(shù)穩(wěn)定在121人，經(jīng)辦人員大多是從新農(nóng)合試點(diǎn)開(kāi)始一直工作到現(xiàn)在，對(duì)新農(nóng)合的經(jīng)辦管理具有相當(dāng)?shù)乃胶徒?jīng)驗(yàn)。
海南新農(nóng)合省級(jí)統(tǒng)籌的措施與建議
為確保新農(nóng)合省級(jí)統(tǒng)籌工作順利實(shí)施，各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要明確職責(zé)分工，緊密配合，認(rèn)真開(kāi)展工作。盡快制定并出臺(tái)《海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)統(tǒng)籌條例》、《海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則》等法規(guī)和規(guī)章性文件。落實(shí)基金上解，加強(qiáng)基金管理。醫(yī)保制度的持續(xù)運(yùn)行是以基金安全為前提的，在當(dāng)前醫(yī)?；鹩邢薜那闆r下，醫(yī)保制度尚不能保障居民所有的衛(wèi)生服務(wù)利用和醫(yī)療費(fèi)用［6］。因此，省級(jí)統(tǒng)籌的核心是基金統(tǒng)籌，建立基金上解、計(jì)劃控制及定額調(diào)整的管理辦法，并嚴(yán)格執(zhí)行。同時(shí)繼續(xù)堅(jiān)持收支兩條線(xiàn)，建立健全內(nèi)控制度，加強(qiáng)對(duì)基金支出的審計(jì)監(jiān)督、行政監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督，確保基金安全。加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為。增加新農(nóng)合基金稽核組織，改進(jìn)計(jì)算機(jī)稽核軟件，聘用社會(huì)監(jiān)督員充實(shí)稽核隊(duì)伍，市縣劃區(qū)域監(jiān)督和互相監(jiān)督相結(jié)合，明查與暗訪(fǎng)相結(jié)合，監(jiān)督規(guī)范醫(yī)療行為。建立考核獎(jiǎng)懲制度，促進(jìn)工作可持續(xù)開(kāi)展。一是建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，建議財(cái)政安排專(zhuān)項(xiàng)資金，對(duì)于舉報(bào)各種新農(nóng)合違法違規(guī)行為的單位和個(gè)人，一經(jīng)查實(shí)給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)全社會(huì)參與監(jiān)督工作，促進(jìn)新農(nóng)合省級(jí)統(tǒng)籌工作健康發(fā)展。二是建立對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)考核獎(jiǎng)懲制度，明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能、權(quán)利、責(zé)任、義務(wù)，進(jìn)而設(shè)定考核標(biāo)準(zhǔn)，建立獎(jiǎng)懲制度，在年終進(jìn)行適當(dāng)獎(jiǎng)懲，鼓勵(lì)大家爭(zhēng)優(yōu)創(chuàng)先。強(qiáng)化各種技術(shù)手段，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平。全面實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店間計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，應(yīng)用并完善醫(yī)療稽核軟件，實(shí)行費(fèi)用網(wǎng)上時(shí)實(shí)結(jié)算。強(qiáng)化職責(zé)，建立風(fēng)險(xiǎn)防范長(zhǎng)效機(jī)制。探索建立“以省級(jí)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付為主，省級(jí)調(diào)劑金為輔”的風(fēng)險(xiǎn)防范長(zhǎng)效機(jī)制，對(duì)可能出現(xiàn)的統(tǒng)籌收不抵支進(jìn)行適當(dāng)彌補(bǔ)，以保證此項(xiàng)工作能持續(xù)開(kāi)展。總之，海南省新農(nóng)合省級(jí)統(tǒng)籌可使參合農(nóng)民獲得補(bǔ)償?shù)目傤~提高，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)下降，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)行與管理水平提升，制度運(yùn)行程序簡(jiǎn)化。（本文作者：陳林、劉國(guó)君、周升 單位：海南醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院社會(huì)保障教研室、海南醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院、海南省衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處）
