資源利用率醫(yī)院管理論文

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1醫(yī)?？傤~預(yù)付制的內(nèi)涵和意義

醫(yī)?？傤~預(yù)付制是醫(yī)保部門在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估后，預(yù)算出醫(yī)療機(jī)構(gòu)下一年度醫(yī)療費(fèi)用規(guī)模，并以此為標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院預(yù)付醫(yī)?；饝?yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)額度。施行醫(yī)保總額預(yù)付制以后，醫(yī)院必需根據(jù)上級(jí)醫(yī)保部門每年預(yù)付的醫(yī)保總額指標(biāo)，通過(guò)加強(qiáng)管理約束醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，保證當(dāng)年醫(yī)院實(shí)際執(zhí)行的醫(yī)?？傤~規(guī)模不超支?？傤~預(yù)付制下，醫(yī)院醫(yī)保預(yù)付額度確定后，醫(yī)院的收入就不能隨服務(wù)量的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，一旦出現(xiàn)虧損，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不再追加支付，虧損部分由醫(yī)院自負(fù)，相反，如果出現(xiàn)結(jié)余，則結(jié)余由醫(yī)院留存。作為我國(guó)醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，醫(yī)?？傤~預(yù)付制以高度的控制力控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，解決了之前在按服務(wù)項(xiàng)目支付制度下醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的問題，有效緩解了由于醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)給醫(yī)?；饚?lái)的巨大壓力。

2醫(yī)?？傤~預(yù)付制實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鸱忾]式管理模式

2009年以前，從全國(guó)范圍內(nèi)看，無(wú)論是按服務(wù)項(xiàng)目支付的主要醫(yī)保支付方式，還是按服務(wù)單元支付或按病種支付等補(bǔ)充醫(yī)保支付方式，都是屬于開放式的支付方式，即通過(guò)制定政策和規(guī)范，擬訂藥品、檢查、治療的限定支付條件，調(diào)整醫(yī)保支付范圍來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，管理醫(yī)保基金的收支平衡。但隨著國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，尤其在一些發(fā)達(dá)地區(qū)，人民生活水平得到不同程度的改善，相應(yīng)醫(yī)院所要服務(wù)的對(duì)象也出現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)條件層次不齊的情況，患者對(duì)基本醫(yī)療的需求水平普遍提高，同時(shí)，患者醫(yī)療需求的差異也越來(lái)越大，在這種經(jīng)濟(jì)發(fā)展背景下，在“一切以患者治療為中心”的核心價(jià)值觀下，醫(yī)院即使嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)醫(yī)保政策和規(guī)定，也很難避免由于醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)而給國(guó)家醫(yī)?；饚?lái)巨大壓力。2009年，我國(guó)開始試行醫(yī)保總額預(yù)付制，2012年人社部發(fā)文在全國(guó)推行醫(yī)?？傤~預(yù)付制。醫(yī)院在這種醫(yī)保支付方式下，每年年初收到醫(yī)保機(jī)構(gòu)預(yù)付的當(dāng)年醫(yī)保總額，其實(shí)質(zhì)就是政府當(dāng)年向醫(yī)院購(gòu)買的醫(yī)療服務(wù)的服務(wù)量。醫(yī)院到年終實(shí)際提供的全年醫(yī)療服務(wù)規(guī)模中，如果醫(yī)保支付范圍的規(guī)模超出政府購(gòu)買規(guī)模，則超出部分政府不予以追認(rèn)，由醫(yī)院自行負(fù)擔(dān)，相反，如果醫(yī)保支付范圍的規(guī)模未超出政府購(gòu)買規(guī)模，則節(jié)余部分作為醫(yī)院收入自留?？梢姡t(yī)?？傤~預(yù)付制在一定程度上切實(shí)緩解了醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)給醫(yī)?；饚?lái)的壓力，通過(guò)直接干預(yù)醫(yī)院業(yè)務(wù)量規(guī)模，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約力，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保工作封閉式的“箱式管理”。

3醫(yī)保總額預(yù)付制對(duì)醫(yī)院管理的影響

3.1施行醫(yī)?？傤~預(yù)付制，對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方加強(qiáng)約束，卻沒有相應(yīng)的約束醫(yī)療服務(wù)的需方，醫(yī)療服務(wù)仍然供不應(yīng)求，醫(yī)療費(fèi)用調(diào)控壓力大

施行醫(yī)?？傤~預(yù)付制以后，醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)受到一定的抑制，對(duì)維持國(guó)家醫(yī)?；鸬氖罩胶饩哂蟹e極意義。但是，醫(yī)?？傤~預(yù)付制政策的約束對(duì)象主要是醫(yī)院，即供方，而對(duì)患者的醫(yī)療服務(wù)需求卻沒有約束。目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)院主體都是國(guó)家公立非盈利性醫(yī)院，以提供基本醫(yī)療為主。但隨著中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民群眾對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的需求量和需求層次都與過(guò)去相比有了大幅度的提高。此外，就上海來(lái)說(shuō)，2012年戶籍人口平均期望壽命82.41歲，期望壽命比過(guò)去提高了。同時(shí)，上海作為一個(gè)老齡化問題比較突出的地區(qū)和流動(dòng)人口多、人口密度高的地區(qū)的人口特點(diǎn)勢(shì)必會(huì)對(duì)醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)提出更高的要求。也就是說(shuō)，病人的醫(yī)療需求不管是從“質(zhì)”的方面，還是從“量”的方面，顯然已經(jīng)大大增加了。所以說(shuō)，即使醫(yī)院一直在強(qiáng)調(diào)醫(yī)療費(fèi)用的管理，還是無(wú)法遏制均次醫(yī)療費(fèi)用水平的逐年上漲，其中原因主要是由于剛性醫(yī)療需求增加推進(jìn)的醫(yī)療費(fèi)用增加。作為公立醫(yī)院，必需滿足病人的醫(yī)療服務(wù)需求，但在醫(yī)院向病人提供基本醫(yī)療的同時(shí)，院方卻沒有立場(chǎng)以醫(yī)保預(yù)付總額的限制為由選擇性地為醫(yī)保病人救死扶傷，醫(yī)院陷入左右為難的境地。

3.2施行醫(yī)?？傤~預(yù)付制后，出現(xiàn)醫(yī)療不足的情況，醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量受到影響

由于醫(yī)保預(yù)付總額的限制，醫(yī)院會(huì)出于經(jīng)濟(jì)考慮而非治療需要做出一些主觀選擇，比較突出的情況有2種。一種是醫(yī)師在治療過(guò)程中，減少檢查項(xiàng)目，更多地憑借個(gè)人經(jīng)驗(yàn)推斷擬訂治療方案和措施。另一種比較普遍的情況是，醫(yī)師在選擇醫(yī)保藥品目錄范圍內(nèi)同類藥品時(shí)，更傾向于選擇更便宜的藥品而不是療效更好的藥品，這容易影響病人疾病治療的療效，出現(xiàn)醫(yī)療不足的情況，不利于病人的康復(fù)，醫(yī)院保證醫(yī)療質(zhì)量的壓力也相應(yīng)增大。這對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，是極其危險(xiǎn)的，也不利于醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。

3.3施行醫(yī)?？傤~預(yù)付制后，引發(fā)衛(wèi)生人力資源新矛盾

醫(yī)?？傤~預(yù)付制下，醫(yī)院預(yù)付額度確定后，醫(yī)院的醫(yī)療收入就不能隨服務(wù)量的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，也就是說(shuō)，醫(yī)院的醫(yī)療收入也受到了約束］，相應(yīng)的，醫(yī)院醫(yī)師的收入也受到了負(fù)面的影響。眾所周知，醫(yī)師是一個(gè)高成本的行業(yè)，從完成基本專業(yè)學(xué)業(yè)，到入職后的繼續(xù)教育、深造，到醫(yī)師工作本身的時(shí)間成本、人力價(jià)值成本等來(lái)說(shuō)，與其他行業(yè)相比，其成本是比較高的。就中國(guó)上海來(lái)說(shuō)，與國(guó)際上各國(guó)家醫(yī)師的職業(yè)成本比較，中國(guó)上海的醫(yī)師職業(yè)成本并不低，但通過(guò)對(duì)比各國(guó)醫(yī)師的收入我們發(fā)現(xiàn)，上海醫(yī)師的收入是屬于低收入范疇的。而醫(yī)?？傤~預(yù)付制下，醫(yī)師收入進(jìn)一步受到負(fù)面影響，這必然導(dǎo)致了醫(yī)師不合理醫(yī)療行為的產(chǎn)生。比如，醫(yī)師未經(jīng)批準(zhǔn)“走穴”，這個(gè)現(xiàn)象現(xiàn)在在上海很普遍；還有就是醫(yī)師為病人開大處方以獲得非法藥品銷售回扣，卻不積極為病人進(jìn)行細(xì)致的醫(yī)學(xué)檢查后謹(jǐn)慎用藥；同時(shí)，醫(yī)師為病人治療，尤其是為病人做手術(shù)時(shí)，收受“紅包”情況比之前更普遍。從這些例子不難看出，由于受到制度的影響，醫(yī)院和醫(yī)師，即醫(yī)療服務(wù)提供者的醫(yī)療行為也發(fā)生了改變，這些行為改變直接影響了醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

3.4施行醫(yī)保總額預(yù)付制后，醫(yī)患矛盾形勢(shì)嚴(yán)峻

醫(yī)保總額預(yù)付制下，醫(yī)療服務(wù)提供者從緊執(zhí)行醫(yī)保政策，病人一旦患大病、重病，醫(yī)師制定治療方案時(shí)不得不考慮醫(yī)?？傤~限制的壓力，盡量避免使用較貴的藥品、治療和檢查，這往往使病人得不到積極、療效顯著的治療，而同時(shí)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化的發(fā)展，病人的自我保護(hù)意識(shí)加強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求卻進(jìn)一步提高了，這種部分醫(yī)師的投機(jī)行為、患者對(duì)醫(yī)療相對(duì)過(guò)高的期望并存的現(xiàn)象，導(dǎo)致了醫(yī)患矛盾越來(lái)越激烈，這與我們醫(yī)療制度改革的初衷不符。

4結(jié)語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)?？傤~預(yù)付制在一定時(shí)期、一定范圍內(nèi)確實(shí)對(duì)于維持醫(yī)保基金收支平衡，遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)有一定的積極作用，但隨著時(shí)間的推移，也顯現(xiàn)了很多負(fù)面的影響和不足，病人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)未見明顯減輕，而醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。在當(dāng)前醫(yī)?？傤~預(yù)付制等一系列衛(wèi)生政策環(huán)境下，醫(yī)院與病人之間產(chǎn)生了一種利益博弈，醫(yī)院要維持收支平衡并兼顧社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，病人要滿足自身日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求，在這種博弈下，醫(yī)療服務(wù)資源的公平性，只能通過(guò)政府的宏觀管理來(lái)平衡。

作者：胡成雅 馬伊芳 單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院