定點醫(yī)保藥店醫(yī)保管理制度精選(九篇)
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第1篇：定點醫(yī)保藥店醫(yī)保管理制度范文
一、基本情況及主要做法
1、加強領(lǐng)導(dǎo)，落實工作責(zé)任。區(qū)政府每年都將醫(yī)保工作列入重要議事日程，把建立和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險作為解決人民群眾看病難的一項政治任務(wù)來抓，堅持目標(biāo)責(zé)任管理，制定實施方案和考核辦法，確定工作目標(biāo)，分解工作任務(wù)，將其納入對區(qū)級各單位和鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)班子績效考核的主要內(nèi)容。各單位和鄉(xiāng)鎮(zhèn)落實了專門人員，明確工作職責(zé)，結(jié)合本單位工作實際，認(rèn)真做好醫(yī)療保險工作。調(diào)查組所調(diào)查的單位都做到了為醫(yī)保病人建立個人檔案，半年工作有小結(jié)，年終工作有總結(jié)，全區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作穩(wěn)步開展。
2、強化征繳，確保應(yīng)收盡收。經(jīng)過7年多的運行，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險已經(jīng)形成了比較穩(wěn)定的參保面，區(qū)醫(yī)保局提出了鞏固成果，積極擴面的工作思路，更加重視續(xù)保工作的開展，積極做好新單位擴面，加強基金征繳力度。一是按月對工作進(jìn)行分析，對存在的問題，及時研究解決方法和工作措施，并對下月工作提出思路和打算，有效地促進(jìn)業(yè)務(wù)工作開展。二是根據(jù)工作實際，及時調(diào)整工作思路，制定詳細(xì)的參保續(xù)保工作計劃和工作措施，并有針對性地加大擴面工作力度，把擴面工作重點放在企業(yè)單位，將任務(wù)分解到人，落實責(zé)任，確保參保擴面任務(wù)的完成。三是加強醫(yī)療保險基金的稽核工作，對未及時繳費的單位實行稽核，督促各單位按時繳費，并把征繳任務(wù)落實到人，上門進(jìn)行催繳，確保了醫(yī)療保險基金按時足額到位。
3、健全制度，促進(jìn)規(guī)范管理。區(qū)醫(yī)保局制定完善各項管理制度、相關(guān)工作職責(zé)及費用支付、審核、報銷工作流程，制作了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策問答、報費流程等展板上墻公示，同時加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)督管理，督促定點醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)真落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度和診療操作規(guī)程，規(guī)范診療服務(wù)行為，把好住院病人關(guān)，杜絕冒名住院，掛牌住院，及時查處和糾正超標(biāo)準(zhǔn)收費，設(shè)立項目亂收費等違規(guī)行為，合理增設(shè)定點零售藥店網(wǎng)站，形成良好競爭局面，降低藥品價格，切實維護(hù)參保職工的合法權(quán)益。
二、存在的主要問題
1、醫(yī)療保險政策的宣傳力度和廣度不夠。醫(yī)療保險政策宣傳形式單一，不夠新穎，到基層、到企業(yè)宣傳較少，覆蓋面小。通過調(diào)查我們發(fā)現(xiàn)一些參保單位和職工對醫(yī)療保險政策學(xué)習(xí)了解不夠，有些個體工商戶和民營企業(yè)對醫(yī)保政策一點也不知曉。許多參保人員不了解新制度下如何看病就醫(yī)，如個別參保病人不知道個人賬戶如何使用，不了解什么是起付費用，以及分段自付等知識，加上費用結(jié)算中存在一定比例的自付藥品費用，造成醫(yī)療機構(gòu)和病人之間的矛盾，在一定程度上影響了醫(yī)療保險工作的開展。
3、擴面工作開展難度大。目前全區(qū)醫(yī)保擴面征繳空間較小，區(qū)級行政事業(yè)單位都已基本參保，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一些部門80%都未參保，職工想?yún)⒈＃显L不斷，但單位的確無力解決經(jīng)費，難以征收。2008年醫(yī)保擴面工作主要放在個體工商戶和民營企業(yè)，但這些企業(yè)都以職工隊伍不穩(wěn)定，企業(yè)經(jīng)營困難，增加企業(yè)成本為由，拒絕參加醫(yī)療保險。區(qū)級事業(yè)單位環(huán)衛(wèi)局、國有企業(yè)電力公司都應(yīng)進(jìn)入醫(yī)保。環(huán)衛(wèi)局以單位條件差，無力支付為由拒絕參加醫(yī)療保險。電力公司領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為參保不劃算，以報費比例較低、手續(xù)復(fù)雜為由不參加醫(yī)療保險。這些單位不參加醫(yī)療保險損害了職工的醫(yī)療保險權(quán)益，也給政府埋下了不穩(wěn)定的種子。
三、幾點建議
1、進(jìn)一步加大醫(yī)保政策的宣傳力度。區(qū)人民政府要高度重視，堅持領(lǐng)導(dǎo)干部帶頭學(xué)習(xí)宣傳醫(yī)保政策。主管部門要采取行之有效的方法，利用電視、報刊、網(wǎng)絡(luò)等新聞媒體宣傳《勞動法》、《勞動合同法》、《社會保險費征繳暫行條例》等法律法規(guī)，引導(dǎo)城鎮(zhèn)職工特別是企事業(yè)單位負(fù)責(zé)人充分認(rèn)清參加醫(yī)療保險的重要性和必要性，主動自覺地為職工辦理醫(yī)療保險，切實維護(hù)職工的合法權(quán)益。
2、加大擴面征繳力度，維護(hù)醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行。區(qū)人民政府要高度重視基金風(fēng)險問題，專題研究醫(yī)保費的征收管理工作。區(qū)醫(yī)保局要采取積極有效措施，深入企事業(yè)單位上門征收，化解基金透支風(fēng)險。區(qū)政府要將企業(yè)改制政府掛帳和表態(tài)緩繳的醫(yī)保費納入政府總體債務(wù)，每年安排部份資金化解繳納，確保改制企業(yè)退休職工醫(yī)療費用支付。區(qū)財政局將代扣代收職工個人每月繳納的醫(yī)保費和預(yù)算給各單位的醫(yī)療保險費用分季度劃入醫(yī)?；饘簦_保當(dāng)期統(tǒng)籌資金支付。
3、加強部門聯(lián)動，強化監(jiān)督管理。盡快建立由財政、審計、物價、藥監(jiān)、衛(wèi)生、勞動保障、醫(yī)保等部門主要負(fù)責(zé)人參加的醫(yī)?；鸨O(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組，發(fā)揮聯(lián)動作用，加強對醫(yī)療保險基金的籌集、使用和監(jiān)督檢查，加大對定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加大對違規(guī)事件的查處力度，對違背醫(yī)保管理制度和不履行服務(wù)承諾的取消其定點資格。
第2篇：定點醫(yī)保藥店醫(yī)保管理制度范文
一、自查情況
（一）內(nèi)部控制與管理方面
機構(gòu)改革前，原醫(yī)療保險管理局與原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦公室合署辦公，實行兩個牌子一套人馬，審核結(jié)算工作集中統(tǒng)一辦理。機構(gòu)改革后，原醫(yī)療保險管理局更名為醫(yī)療保障事務(wù)中心承擔(dān)全縣職工和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障服務(wù)經(jīng)辦工作，原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦公室被撤銷。
機構(gòu)改革后，及時對相關(guān)內(nèi)部管理制度進(jìn)行了完善，并建立有內(nèi)控監(jiān)督考核制度。
（二）基金財務(wù)管理方面
1.建立了《醫(yī)療保險基金財務(wù)管理制度》、《醫(yī)療保險風(fēng)險分析報告制度》、《醫(yī)療保險基金專用票據(jù)和印章管理制度》等制度。醫(yī)療保險基金實行預(yù)算制度，于每年10月份編制次年預(yù)算方案，醫(yī)療保險基金均實行“收支兩條線”管理。我縣共開設(shè)了兩個收入專戶、兩個支出專戶分別存放城鄉(xiāng)、職工醫(yī)保收入基金和待遇支出基金，開設(shè)一個財政專戶存放醫(yī)療救助基金。每月收支業(yè)務(wù)完成后，財務(wù)需與業(yè)務(wù)、財政、銀行、稅務(wù)進(jìn)行對賬，保障賬實相符，賬賬相符。每月賬務(wù)處理完成后按照基金財務(wù)檔案管理要求對財務(wù)檔案進(jìn)行整理歸檔。
2.票據(jù)、印章、密鑰管理情況：基金股負(fù)責(zé)票據(jù)領(lǐng)發(fā)手續(xù)，建立票據(jù)登記簿，并指定專人負(fù)責(zé)管理。定期檢查票據(jù)使用情況，對發(fā)現(xiàn)的問題及時糾正。財務(wù)印章實行分設(shè)管理：財務(wù)專用章、法人代表印鑒由會計保管；出納印鑒章由出納自行保管。密鑰由密鑰持有本人保管。
3.因醫(yī)療保險現(xiàn)實行州級統(tǒng)籌，我縣基金賬戶暫存的基金為每季度待支付的基金，因此利息按照活期利率執(zhí)行。
4.會同縣衛(wèi)健局、縣紀(jì)委、縣工質(zhì)食藥監(jiān)局等部門聯(lián)合檢查了縣域內(nèi)各定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)?；鹗褂们闆r。要求各醫(yī)療機構(gòu)按要求公開基金支出情況，醫(yī)保基金收支運行情況每季度在局公示欄進(jìn)行公示。
（三）費用審核方面
1.對定點醫(yī)療機構(gòu)申報的費用及時清算，清算時一個經(jīng)辦人一個復(fù)核人基本達(dá)到兩級審核制度。
2.病人交到窗口上的所有資料先由收資料的人員查看資料是否完整，完整后分類交由初審人員，外傷住院2萬以上（包含2萬）的交外傷調(diào)查組逐一調(diào)查后，無第三方責(zé)任人或其他不予納入基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險的交初審人員審核；縣外住院大金額2萬以上（包含2萬）的逐一和醫(yī)院電話核實一致后交初審人員審核；縣外住院未達(dá)到2萬的直接交初審人員審核。以上所有材料經(jīng)初審人員審核簽字后交復(fù)核人員復(fù)核簽字。
3.縣外住院的基本醫(yī)療保險費用報銷7個工作日完成，生育保險待遇報銷15個工作日完成，外傷住院的基本醫(yī)療保險費用報銷30個工作日完成。
4.在清算定點醫(yī)療機構(gòu)時，通過智能監(jiān)控信息發(fā)現(xiàn)有違規(guī)申報費用經(jīng)審核查實不予支付。
5.縣域內(nèi)完全達(dá)到基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助實現(xiàn)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”
（四）結(jié)算支付方面
1.支付流程：財務(wù)收到業(yè)務(wù)股室提供的結(jié)算單和票據(jù)后，首先確認(rèn)結(jié)算單信息與票據(jù)是否一致，各項簽字是否完善，確認(rèn)后由出納在網(wǎng)銀上錄入支付，會計復(fù)核完成支付。
2.支付時限：定點醫(yī)療機構(gòu)費用每月支付一次，中心結(jié)算費用不超過20個工作日。
（五）待遇稽核方面
1.嚴(yán)格按照《醫(yī)療保險待遇稽核業(yè)務(wù)規(guī)范》、《關(guān)于當(dāng)前加強醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關(guān)工作的通知》等制度。制定了年度稽核方案，規(guī)范醫(yī)療保險待遇稽核業(yè)務(wù)行為，依法依規(guī)開展日?；撕蛯ｍ椈?，保障基本醫(yī)療保險基金安全和有效使用。
2.按照稽核準(zhǔn)備、稽核實施、稽核處理、材料歸檔等程序規(guī)范開展待遇稽核。
（六）年終考核方面
1.堅持日常監(jiān)督考核，并將日?？己饲闆r作為年終考核評分依據(jù)之一，有效規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)日常醫(yī)療服務(wù)行為，激勵醫(yī)藥機構(gòu)加強自我管理；
2.通過對各醫(yī)藥機構(gòu)2019年度考核情況，各醫(yī)藥機構(gòu)均能較好履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，全額返還了各醫(yī)藥機構(gòu)的保證金。
二、存在的問題和建議
一是當(dāng)前的人員結(jié)構(gòu)受編制影響，無法保證機構(gòu)高效運轉(zhuǎn)，建議統(tǒng)一縣級醫(yī)療保障機構(gòu)設(shè)置，為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展提供堅實基礎(chǔ)。
二是原醫(yī)保辦職工都參加了整建制劃轉(zhuǎn)考試，但未解決參公身份，在干部職工的管理中，不利于內(nèi)部和諧，對醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展極其不利，希望上級協(xié)調(diào)解決原醫(yī)保辦工作人員的參公事宜。
三是醫(yī)療保障局成立后，職能更多，對于新的職能操作還不熟練，需要加大對醫(yī)療保障業(yè)務(wù)的培訓(xùn)。
三、下一步工作安排
第3篇：定點醫(yī)保藥店醫(yī)保管理制度范文
關(guān)鍵詞：健康管理中醫(yī)“治未病”醫(yī)保支付
一、健康管理的內(nèi)涵及意義
健康管理是一種新的疾病干預(yù)模式，從疾病治療向事前預(yù)防、事中治療、事后康復(fù)的全過程管理轉(zhuǎn)變，采用多種形式的激勵手段，鼓勵醫(yī)患雙方主動采取疾病防控措施，從源頭上遏制醫(yī)療費用增長。據(jù)估算，每投入1元用于健康管理，就可以節(jié)省約45元的醫(yī)療費用支出。這說明在健康管理方面投資可以起到良好的節(jié)約醫(yī)療費用的效果。同時，如果能夠在基層對慢性病進(jìn)行有效的管理，可以避免慢性病患者涌向大醫(yī)院從而產(chǎn)生額外的檢查及藥品費用，也有利于降低成本。因此健康管理模式出現(xiàn)后，對醫(yī)療保險產(chǎn)生了重大影響，國外許多保險機構(gòu)都投入一定數(shù)量的資金用于健康管理，并使之成為醫(yī)療服務(wù)體系中重要的組成部分。
雖然我國的醫(yī)療保險制度建立較晚，但從醫(yī)保基金中劃撥一定比例的經(jīng)費用于健康管理，是我國醫(yī)療保險制度探索的方向。我國多地也已開展對醫(yī)保介入健康管理的探索：2006年，鎮(zhèn)江市對參保人員實行規(guī)范的門診慢性病管理，這是我國醫(yī)療保險開始關(guān)注健康管理的最早探索；2008年，青島市將社區(qū)糖尿病患者的初級體檢、健康教育、醫(yī)藥費等納入醫(yī)保支付范圍；2009年，北京市將“知己健康管理”納入醫(yī)保支付范圍；2011年，太倉市醫(yī)保部門支持配合人保健康公司，把“健康保障+健康管理”的理念引入了大病保險；2015年，天津市將符合規(guī)定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為居家老年人提供的醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)保支付范圍。以上探索為我國醫(yī)保介入健康管理積累了豐富的實踐經(jīng)驗，不過我國醫(yī)保介入健康管理的制度建設(shè)仍然任重道遠(yuǎn)。
二、將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付的必要性
（一）順應(yīng)國家政策的引導(dǎo)
我國政府高度重視健康管理的作用，出臺了一系列鼓勵政策。《國家中長期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要（2006―2020）》提出要“疾病防治重心前移，堅持預(yù)防為主、促進(jìn)健康和防治疾病結(jié)合”。2013年，《務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》提出“為參保人提供健康風(fēng)險評估、健康風(fēng)險干預(yù)等服務(wù)，并在此基礎(chǔ)上探索健康管理組織等新型組織形式?！?014年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》明確提出：“鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)積極開發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險產(chǎn)品，加強健康風(fēng)險評估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險，減少疾病損失”。健康管理服務(wù)的發(fā)展離不開相關(guān)政策的支持，而醫(yī)療保險或健康保險作為醫(yī)療與健康服務(wù)資金供給的政策安排，相應(yīng)的支付政策能很大程度上促進(jìn)健康管理服務(wù)體系的構(gòu)建和發(fā)展。
（二）符合醫(yī)療保險改革的要求
自1998年我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立以來，醫(yī)療保險改革是我國醫(yī)療改革成效最為顯著的領(lǐng)域之一。在我國基本醫(yī)療保險制度建立、醫(yī)?；緦崿F(xiàn)全民覆蓋的背景下，創(chuàng)新完善醫(yī)保管理制度成為下一階段醫(yī)療保險改革的重要任務(wù)?，F(xiàn)階段社會醫(yī)療保險基金以支付疾病住院治療為主，如果醫(yī)?；鹬С纸】倒芾矸?wù)，既可以盤活基層醫(yī)療機構(gòu)的資源，又可以提高基金使用效率。從世界主要國家醫(yī)療保險制度建立和發(fā)展歷史中可以看出，為了適應(yīng)不斷發(fā)展變化的環(huán)境，從單一的醫(yī)療保險發(fā)展到預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、護(hù)理等全方位的健康保險是醫(yī)療保險的必然趨勢。因此將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付符合醫(yī)療保險改革的要求，可以促進(jìn)醫(yī)療保險管理制度的變革。
（三）滿足群眾現(xiàn)實的需求
積極對“未病”者提供健康管理服務(wù)，可以提高人民群眾的生活質(zhì)量。相關(guān)研究表明，將健康管理服務(wù)納入醫(yī)療保險是群眾的現(xiàn)實需求。在對南京市某社區(qū)600名老年人的調(diào)查中，561名擁有社會醫(yī)療保險的老年人中有539人希望醫(yī)保支付健康管理服務(wù)。在對上海市403名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查中，認(rèn)為相關(guān)健康管理服務(wù)項目應(yīng)該納入醫(yī)保的占50 2%。上海市閘北區(qū)是2011年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局確定的高血壓患者中醫(yī)健康管理試點地區(qū)，閘北區(qū)在高血壓患者人群中實施中醫(yī)健康管理并積累了一定的經(jīng)驗，但也發(fā)現(xiàn)尚未與醫(yī)保制度銜接不利于高血壓中醫(yī)健康管理工作的開展及推廣。因此，將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付是急切的現(xiàn)實需求。
三、中醫(yī)“治未病”的健康管理價值
在我國，“治未病”是一種歷史悠久的健康管理理念和方法，“治未病”不僅是我國中醫(yī)學(xué)思想寶庫的瑰寶，也是健康管理的具體實踐。兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！碧拼t(yī)藥學(xué)家孫思邈在黃帝內(nèi)經(jīng)的基礎(chǔ)上提出：“古人善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲起之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”。同時，中醫(yī)“治未病”根據(jù)五臟調(diào)節(jié)、四時養(yǎng)生、體質(zhì)調(diào)理的中醫(yī)理論和藥物與非藥物療法的臨床實踐，在提高健康水平、避免疾病發(fā)生和減少疾病傷害等方面有諸多行之有效的方法。
加快構(gòu)建中醫(yī)特色預(yù)防保健服務(wù)體系，核心就是探索深化“治未病”健康工程。中醫(yī)“治未病”強調(diào)“未病先防、既病防變、瘥病防復(fù)”，這與現(xiàn)代健康管理“事前預(yù)防、事中治療、事后康復(fù)”的做法完全一致。時至今日，國外仍然在對健康管理的技術(shù)進(jìn)行探索，而我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中早已有成熟的理論和方法，無論在理論還是技術(shù)層面都是對健康管理學(xué)科的重要貢獻(xiàn)。然而在制度層面，我國的健康管理與國外還有較大差距。因此在我國醫(yī)療保險對健康管理進(jìn)行探索的時候，應(yīng)當(dāng)重視中醫(yī)“治未病”這一寶貴財富，發(fā)揮理論和技術(shù)層面的優(yōu)勢，構(gòu)建具有中國特色的健康管理制度。
四、健康管理服務(wù)的醫(yī)保支付政策思考
（一）醫(yī)保支付應(yīng)從社區(qū)健康管理服務(wù)起步
將中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付體系，應(yīng)當(dāng)從社區(qū)起步。這是因為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)著健康管理的職能，是中醫(yī)“治未病”的第一線。近年來，為了加強基層衛(wèi)生力量，我國為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)投入了大量資金，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)擁有了一定的醫(yī)療條件和能力開展健康管理，同時社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也負(fù)責(zé)居民健康檔案的建立和保管，居民健康檔案中就包含中醫(yī)體質(zhì)辨識的內(nèi)容，方便開展中醫(yī)“治未病”服務(wù)。最關(guān)鍵的是，社區(qū)就診便利、成本低廉，能夠降低總體醫(yī)療費用支出，便于醫(yī)保介入。因此應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)“治未病”項目列入社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)的范圍，并且由醫(yī)療保險提供保障，以便讓社區(qū)居民享受中醫(yī)“治未病”服務(wù)，同時又達(dá)到降低醫(yī)療費用的目的。
（二）利用個人賬戶支持健康管理服務(wù)
一直以來，我國醫(yī)保個人賬戶使用情況的監(jiān)管是一個比較大的問題，部分參保人員個人賬戶資金積累較多，存在與定點零售藥店合謀違規(guī)使用個人賬戶的資金“購買”生活用品等情況，既造成了醫(yī)保資金的流失，還無助于參保人員健康水平的提高。將中醫(yī)“治未病”納入個人賬戶支付范圍，可以使被動管理變?yōu)橹鲃右龑?dǎo)，引導(dǎo)參保人員將個人賬戶用于中醫(yī)“治未病”服務(wù)，從而使參保者對自身健康負(fù)責(zé)，加強對疾病的預(yù)防從而能夠最終起到節(jié)約醫(yī)保基金的作用。同時也方便患者在康復(fù)階段通過個人賬戶繼續(xù)使用中醫(yī)“治未病”服務(wù)，避免病情出現(xiàn)急劇惡化，同樣也有利于患者和醫(yī)?；?。
（三）采用參考價格法制定個人賬戶支付標(biāo)準(zhǔn)
在目前我國的醫(yī)保管理制度中，為一個醫(yī)療項目制定支付標(biāo)準(zhǔn)之前，先要制定這個項目的價格。而對于中醫(yī)“治未病”這種健康管理服務(wù)而言，其價格制定較為困難。為了避免陷入這一困境，可以借鑒德國的參考價格體系。參考價格體系原本含義是指在藥理學(xué)或治療學(xué)上具有相等作用的一些藥品中，選擇其中最低價或平均價作為參考標(biāo)準(zhǔn)，確定該價格作為該類藥品的報銷標(biāo)準(zhǔn)，如果患者所選用的藥品價格超出了這個參考價格的標(biāo)準(zhǔn)，其差額將由患者支付。通過綜合中醫(yī)“治未病”健康管理項目的收益、醫(yī)?；鸬某惺苣芰?、醫(yī)保政策的導(dǎo)向等因素為中醫(yī)“治未病”目制定相應(yīng)的參考價格，作為支付標(biāo)準(zhǔn)。參考價格體系既能夠支持參保人員享受中醫(yī)“治未病”的服務(wù)，又能控制支付成本，同時把中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)價格的形成交還給市場，而醫(yī)保又可以發(fā)揮重要的導(dǎo)向作用。
（四）將按人頭預(yù)付作為醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付方式
美國健康管理模式成功的基礎(chǔ)在于按人頭預(yù)付的補償模式，這是因為按人頭預(yù)付方式的激勵機制與醫(yī)療體系的健康管理功能相吻合。一方面，人頭預(yù)付方式可以激勵醫(yī)療機構(gòu)的疾病預(yù)防行為，促使醫(yī)療機構(gòu)采用中醫(yī)“治未病”等適宜、高效、廉價的健康管理服務(wù)項目，無病時主動預(yù)防、小病時積極診治、治愈后跟進(jìn)康復(fù)，能夠降低醫(yī)療費用支出。另一方面，在按人頭預(yù)付的情況下，醫(yī)療機構(gòu)能夠獲得的醫(yī)保資金與在本機構(gòu)注冊的參保人員數(shù)量掛鉤。為了吸引居民在本醫(yī)療機構(gòu)登記注冊，醫(yī)療機構(gòu)會積極采取措施，通過提高中醫(yī)“治未病”健康管理的效果，而不是推諉病人的方式降低成本，真正實現(xiàn)健康管理的目標(biāo)。因此醫(yī)保統(tǒng)籌基金應(yīng)當(dāng)采用按人頭預(yù)付的方式，促使醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)重視提供中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)，并且運用各種手段來監(jiān)管服務(wù)提供者的行為，確保服務(wù)的質(zhì)量。
（五）充分發(fā)揮商業(yè)健康保險的創(chuàng)新作用
健康管理原本是美國商業(yè)保險機構(gòu)為了控制成本，增加利潤而主動采用的方法，這客觀上開啟了醫(yī)療保險的新模式。相對于社會醫(yī)療保險，商業(yè)健康保險除了控制成本以外，還有增加利潤的要求，在這雙重動力之下，商業(yè)健康保險公司會積極采取健康管理措施，對中醫(yī)“治未病”服務(wù)敢于積極嘗試，圍繞中醫(yī)“治未病”健康管理項目開發(fā)保險精算制度、核保制度、理賠制度和數(shù)據(jù)管理制度。而且，社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦管理往往受到法定規(guī)則的約束，而商業(yè)健康保險公司的產(chǎn)品設(shè)計則較為靈活。因此可以借助商業(yè)健康保險公司對利潤的追求，鼓勵并支持商業(yè)健康保險公司設(shè)計包含中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)的保險產(chǎn)品。同時也支持商業(yè)保險公司整合市場資源，與醫(yī)療機構(gòu)合作或者直接開辦中醫(yī)“治未病”服務(wù)機構(gòu)，提高健康管理服務(wù)的效率和水平，從而能夠形成新的模式。
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第4篇：定點醫(yī)保藥店醫(yī)保管理制度范文
關(guān)鍵詞:社會保險;欺詐;反欺詐
中圖分類號:D92文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號:1673-291X(2009)27-0098-02
一、社會保險欺詐的界定及危害
近年來,隨著社會保險制度的深入開展,社會保險欺詐呈現(xiàn)愈演愈烈之趨勢,危害到社會保險基金的穩(wěn)定經(jīng)營與發(fā)展。從1998―2002年6月,部分省市查處冒領(lǐng)養(yǎng)老金人數(shù)5萬余人,冒領(lǐng)金額1.4億元。2005年,安徽省醫(yī)保中心第一季度查處92起“騙?！毙袨?核減30多萬元。2007年嘉興市共查出虛假工傷案件8起,追回工傷保險基金40多萬元。2006年7月,上海查出了建國以來最大規(guī)模的社保基金挪用案件,該案中違規(guī)挪用的社?；疬B本帶息共計37億元。同年11月,浙江金華又爆發(fā)數(shù)億社保資金被挪用的大案。以上種種欺詐行為損害參保者的利益,降低基金的保障能力和抵御風(fēng)險的能力。
二、社會保險欺詐的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析
社會保險的欺詐產(chǎn)生的一部分原因在于信息不對稱。參保企業(yè)擁有本企業(yè)用工的數(shù)量、工資水平的完全信息,而社會保險經(jīng)辦結(jié)構(gòu)由于人力、物力、財力的限制,無法完全準(zhǔn)確獲取參保企業(yè)的內(nèi)部信息,有時企業(yè)為了減少生產(chǎn)成本,會發(fā)生不如實交納社會保險費的情況。社會保險的參保人和社會保險機構(gòu)之間由于信息不對稱,可能存在道德風(fēng)險。如果沒有有效的監(jiān)管,社會保險基金經(jīng)辦機構(gòu)的管理人員在趨利動機驅(qū)使下進(jìn)行損害社會保險基金的行為,或者用虛假的財務(wù)狀況隱瞞營運中社會保險基金的貶值、損失與風(fēng)險。在社會保險基金發(fā)放過程中,由于社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不可能去完全調(diào)查清楚每個參保人的真實情況,以及條件變動下個人的現(xiàn)況,個人在趨利動機的驅(qū)使下,也可能對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)隱瞞真實情況、騙領(lǐng)保險金。另外,目前中國對社會保險欺詐事件的處理較輕,以醫(yī)療保險為例,一旦查出違規(guī),對醫(yī)院最嚴(yán)重的處罰只是取消其定點資格,對涉及金額巨大的個人可以構(gòu)成詐騙罪,但大部分患者欺詐金額很小,不構(gòu)成犯罪。
三、社會保險欺詐常見手段
(一)保費征繳過程
在保險費用征繳過程中,新參保企業(yè)偽造退休人員名冊騙領(lǐng)養(yǎng)老保險,參保企業(yè)瞞報醫(yī)療保險和工傷保險繳費基數(shù)和繳費人數(shù),違規(guī)掛靠非本企業(yè)職工,少繳、漏繳保險費;故意拖欠保險費,將保險費挪做他用,等到職工出險后才補繳保費;欠繳保險費后不按規(guī)定比例足額補繳保險費和滯納金;偽造、變造、故意毀滅與社會保險有關(guān)的賬冊、材料,或者不設(shè)賬冊,致使繳費基數(shù)無法確定。
(二)費用支付過程
在費用支付過程中,筆者按欺詐的主體不同,將支付環(huán)節(jié)的欺詐行為分為以下幾個方面:
1.醫(yī)療機構(gòu)方面。(1)醫(yī)療保險。由于醫(yī)療體制市場化改革,醫(yī)療費收入與醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)利益掛鉤,因此,醫(yī)生為了增加自身收入,利用自己專業(yè)信息上的優(yōu)勢,誘導(dǎo)患者不必要的消費,比如濫用高端昂貴的技術(shù),開大處方、大檢查;收費時重復(fù)收費、分解收費、超范圍收費;偽造醫(yī)療病歷、處方、病情診斷證明、醫(yī)療費用收據(jù);虛開住院憑證、住院費用結(jié)算憑證或掛床住院,虛記住院費用,以住院為由,變造、偽造住院憑證;擅自降低住院標(biāo)準(zhǔn),將不符合住院指征的參保者納入住院;某些不符合門診特殊疾病標(biāo)準(zhǔn)的也納入門診特殊疾病;違規(guī)使用醫(yī)保票據(jù)等等。這些欺詐行為有的是醫(yī)院單獨的行為,有的則是醫(yī)院與參保者合謀。(2)工傷保險。在職業(yè)病診斷及工傷認(rèn)定環(huán)節(jié)上,騙取職業(yè)病診斷,讓一些患有職業(yè)病人員冒名頂替,編造職業(yè)病接觸史,非工傷事故假冒工傷事故。
在勞動能力鑒定環(huán)節(jié)上,個別工傷職工為了達(dá)到提高傷殘鑒定等級目的,冒名鑒定,或勾結(jié)醫(yī)檢醫(yī)生不配合檢查,作出偽狀態(tài)等等。
在工傷醫(yī)療及輔助器具配置環(huán)節(jié)上,由于工傷醫(yī)療用藥不分類別全部報銷,個別醫(yī)院便把工傷職工當(dāng)做搖錢樹,多開藥,濫開藥,欺詐金額巨大。此外,還有掛床住院、小傷大養(yǎng)、小病大治、重復(fù)檢查、虛開發(fā)票等等現(xiàn)象。
2.定點藥店方面。這里主要是指醫(yī)保欺詐,該行為主要有以藥換藥,將醫(yī)保范圍外的藥換成范圍內(nèi)可刷卡支付的藥;以藥換物,用醫(yī)?？ㄙ徺I一些生活用品、保健品、化妝品甚至家電等;按藥價打折后兌現(xiàn)給個人;定點藥店不按物價部門規(guī)定,擅自提價、壓價,分解處方等。
3.個人方面。(1)醫(yī)療保險和工傷保險。一些享有醫(yī)保和工傷職工的就醫(yī)行為不規(guī)范,點名開藥,點名檢查,超量用藥,一人有病全家用藥。在工傷保險輔助器具配置環(huán)節(jié)中的治療也存在廠家開具假票據(jù),高價低配,提供假冒偽劣產(chǎn)品等欺詐現(xiàn)象。(2)養(yǎng)老保險。退休人員死亡后,不按規(guī)定向社會保險機構(gòu)申報,其家屬子女繼續(xù)從社保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取養(yǎng)老金;有些人為了達(dá)到提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險金的目的,通過各種方式篡改退休年齡,提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險金;虛報特殊工種,因為對于從事高空、高溫、有毒、有害身體健康的工種和從事特別繁重體力勞動的工種達(dá)到一定年限的職工,可以提前辦理退休手續(xù),提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險金;還有的投保人虛增繳費年限,把國家規(guī)定不能計算工齡的年限也計算成養(yǎng)老保險年限等等。
4.社保經(jīng)辦機構(gòu)方面。一些社保工作人員在趨利動機驅(qū)使下參與到社保欺詐中來,在費用審核時不按規(guī)定審核,報銷時擅自擴大報銷范圍、提高報銷比例,在對醫(yī)療機構(gòu)及藥店的檢查考核中內(nèi)外勾結(jié)、等。
(三)社?；鸸芾磉^程
在社保保險基金管理過程中,一些單位不嚴(yán)格執(zhí)行“收支兩條線”、“?？顚Ｓ谩钡脑瓌t,以基金保值、增值為借口,違規(guī)擠占、挪用社保基金,給基金的安全性帶來很大風(fēng)險。
四、社會保險反欺詐策略分析
(一)法律層面
建立健全社會保險反欺詐制度體系,使反欺詐工作有法可依。目前,中國還沒有專門的社會保險反欺詐法,在日常的反欺詐工作中,經(jīng)常會遇到處理某些個案缺乏法律依據(jù)、對欺詐行為處罰力度不夠或不到位等問題。盡管已出臺一些規(guī)章制度,但內(nèi)容遠(yuǎn)未涵蓋所有社會保險反欺詐工作領(lǐng)域。
(二)制度層面
1.內(nèi)部管理制度。在征收方面,一是建立統(tǒng)一申報登記制度。摸清參保單位人數(shù)及參保人數(shù),強化參保單位的繳費意識,保證了保費征收;二是嚴(yán)格閱檔制度。建立了參保職工閱檔審核制度,凡是首次參加保險的職工,其檔案必須經(jīng)過領(lǐng)導(dǎo)審核,并規(guī)定誰審檔誰簽字的辦法,避免了職工參?？赡艹霈F(xiàn)的各種問題。通過審核檔案,確定了職工身份、工資總額和參保時間等;三是建立了失誤登記與責(zé)任追究制度。制定了失誤登記制度與責(zé)任追究制度,規(guī)定凡工作出現(xiàn)失誤,造成后果,要進(jìn)行責(zé)任追究。這一制度將會提高工作人員的責(zé)任心,強化了工作質(zhì)量,促進(jìn)了各項規(guī)章制度的落實。
在支付方面,一是建立離退休職工工資檔案,做到有據(jù)可查;二是對離退休費的審校、復(fù)核以及發(fā)放的手續(xù)嚴(yán)格審批,避免在費用發(fā)放過程中出現(xiàn)漏洞;三是開通服務(wù)熱線,增加基金收繳、支付、個人賬戶記載情況的透明度。
2.認(rèn)證制度。建立離退休職工指紋認(rèn)定系統(tǒng),每年對每名職工的生存狀態(tài)進(jìn)行核定,防止騙取和冒領(lǐng)退休金的現(xiàn)象。天津市在養(yǎng)老金待遇支付環(huán)節(jié),建立了指紋比對、逝者信息反饋、社區(qū)調(diào)查和舉報為一體的防騙取反欺詐機制。開展領(lǐng)取養(yǎng)老金資格檢查工作,對家居本市的離退休人員采取上門走訪、問卷調(diào)查方式進(jìn)行;對于家住外省市的離退休人員采取郵寄居住證明的方式進(jìn)行;對于出國定居的離退休人員,要求其每半年提供一次由我駐外使領(lǐng)館或當(dāng)?shù)毓C機關(guān)出具的本人生存證明書。對家居外省市、出國定居的離退休人員,未在規(guī)定時限內(nèi)提供上述證明材料的,暫停支付養(yǎng)老金。以上措施有效的防范了養(yǎng)老保險欺詐。
3.稽核制度。稽核是基金監(jiān)督的重要手段,在社保管理中發(fā)揮越來越突出的作用?；酥饕üべY稽核、醫(yī)療稽核和內(nèi)部稽核。
(1)工資稽核,核查參保單位是否有偽造、變造社會保險登記證行為。在人數(shù)核定方面重點核定參保人員身份,是否有違規(guī)掛靠、應(yīng)參保而未參保、冒名頂替等情況。核查收取的各項保險費是否按規(guī)定足額的記入統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶,各賬戶是否按規(guī)定記息。(2)醫(yī)療稽核,是對醫(yī)療保險待遇支付過程中費用發(fā)生的合理性、收據(jù)的合法性等進(jìn)行核查。對定點醫(yī)院,要核查醫(yī)療服務(wù)制度、醫(yī)保管理制度是否健全,是否按物價部門規(guī)定執(zhí)行價格政策,診療過程是否合理,有無誘導(dǎo)需求,收費過程是否存在重復(fù)收費、分解收費和亂收費,是否有冒名、掛床等違反醫(yī)保政策的行為。(3)內(nèi)部稽核,是指對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部各項工作以及醫(yī)保基金管理進(jìn)行稽核。定期與銀行、財務(wù)部門進(jìn)行對賬,核查醫(yī)保基金是否按時足額到賬。核查經(jīng)辦人員是否按規(guī)定在職責(zé)權(quán)限內(nèi)進(jìn)行審核、報銷和結(jié)算,核查經(jīng)辦人員是否存在的行為。
第5篇：定點醫(yī)保藥店醫(yī)保管理制度范文
隨著高校大學(xué)生醫(yī)療保障制度的不斷健全，大學(xué)生醫(yī)療保障水平不斷提升、醫(yī)療費用不斷增長。然而，信息不對稱使大學(xué)生醫(yī)療保障制度存在嚴(yán)重的道德風(fēng)險。本研究詳細(xì)分析了我國大學(xué)生醫(yī)療保障制度的道德風(fēng)險現(xiàn)象、存在條件、原因及影響，并提出了相應(yīng)的規(guī)避措施與建議。
關(guān)鍵詞：
道德風(fēng)險；醫(yī)療保障；大學(xué)生
大學(xué)生醫(yī)療保障制度是我國醫(yī)療保障制度的重要內(nèi)容之一。2008年，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》有關(guān)精神，為進(jìn)一步做好大學(xué)生醫(yī)療保障工作，國務(wù)院決定將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍。新的大學(xué)生醫(yī)療保障制度在提高大學(xué)生醫(yī)療保障水平、切實減輕高等院校和學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面起到了十分重要的作用。對醫(yī)療保障制度而言，如何在實現(xiàn)保障參保人健康的前提下更好地控制醫(yī)療費用，維持醫(yī)療保障體系可持續(xù)運行是關(guān)鍵問題。當(dāng)前，大學(xué)生醫(yī)保體系中存在開大處方、亂收費等誘導(dǎo)需方消費的現(xiàn)象和濫用醫(yī)?？ā⑿〔〈笾蔚鹊赖嘛L(fēng)險現(xiàn)象。因此，對于正不斷完善的大學(xué)生醫(yī)療保障制度來講，控制與防范道德風(fēng)險極為重要。
1道德風(fēng)險的內(nèi)涵
1.1定義
道德風(fēng)險屬于經(jīng)濟(jì)學(xué)范疇，不屬于倫理學(xué)范疇?？夏崴?bull;阿羅認(rèn)為，道德風(fēng)險是指從事經(jīng)濟(jì)活動的人在最大限度地增進(jìn)自身效用的同時做出不利于他人的行動，或是當(dāng)簽約一方不完全承擔(dān)風(fēng)險后果時所采取的自身效用最大化的自私行為[1]。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看，道德風(fēng)險來自個人的機會主義傾向。機會主義行為有事前和事后之分，事前的機會主義被稱為逆向選擇，即在達(dá)成契約前，一方利用信息優(yōu)勢誘使另一方簽訂對后者不利的契約；事后的機會主義被稱為道德風(fēng)險。
1.2道德風(fēng)險產(chǎn)生的主體
學(xué)術(shù)界一致認(rèn)為，醫(yī)療保障制度的道德風(fēng)險有個人色彩和制度性雙重特征。從產(chǎn)生的主體來看，被保險人、醫(yī)療服務(wù)提供者、政府管理機構(gòu)都是產(chǎn)生道德風(fēng)險的主體。
2我國大學(xué)生醫(yī)保體系的構(gòu)成
近年來，我國大學(xué)生醫(yī)療保障制度逐漸健全，通過社會統(tǒng)籌、商業(yè)醫(yī)療保險、醫(yī)療救助及個人自費途徑，建立了由社會醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、醫(yī)療救助、個人包干等制度構(gòu)成的大學(xué)生醫(yī)療保障體系。
2.1大學(xué)生醫(yī)保的主要模式
（1）社會醫(yī)療保險制度。該制度有兩種模式，一種是全國大多數(shù)地區(qū)實行的將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民社會醫(yī)療保險體系，另一種是以上海市為代表的單獨建立了大學(xué)生社會醫(yī)療保險制度。（2）公費醫(yī)療模式。該模式始于1953年，其特色是學(xué)生的醫(yī)療保障水平較高，學(xué)校實力雄厚，一般擁有自己的校醫(yī)院。（3）商業(yè)醫(yī)療保險模式。目前高校普遍引入了商業(yè)醫(yī)療保險來解決大學(xué)生醫(yī)療保障問題。1992年，安徽師范大學(xué)與蕪湖市保險公司合作，率先引入商業(yè)保險來解決大學(xué)生醫(yī)療保障問題。（4）醫(yī)療救助制度。該制度主要包括貧困大學(xué)生醫(yī)療救助制度和針對重癥大學(xué)生患者的醫(yī)療救助，由政府救助、高校救助、社會捐助等構(gòu)成。（5）個人包干制。這種模式是學(xué)校將國家撥付的相關(guān)醫(yī)療費用全部發(fā)給學(xué)生，學(xué)校不再承擔(dān)任何醫(yī)療費用。這種模式主要存在于一些規(guī)模較小的高職院校和民辦高校[2]。
2.2大學(xué)生醫(yī)保模式的特點
（1）社會醫(yī)療保險制度。該模式的最大特點是帶有一定的強制性和政府補貼。在將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保體系的實際操作中，由于大多數(shù)地方政府規(guī)定了參保率，且不分戶籍、身體狀況等均可參加，因此高校一般要求學(xué)生必須參保。而社會保險正是利用了其強制性解決了逆向選擇問題。（2）公費醫(yī)療模式。歷史悠久的公費醫(yī)療屬于國家保障的性質(zhì)，其僅限于國家公辦大學(xué)和計劃內(nèi)的學(xué)生。在高等教育舉辦主體多元化的今天，越來越多的高校大學(xué)生不在參保范圍內(nèi)。因此，該模式的逆向選擇問題將愈發(fā)嚴(yán)重。（3）商業(yè)醫(yī)療保險模式。該模式的主要特點是一般都有最高賠付限制、事后賠付、險種單一。由于獲利不多，保險公司“經(jīng)濟(jì)人”的特點使其對大學(xué)生醫(yī)保的興趣不大。（4）醫(yī)療救助制度。該模式只是大學(xué)生醫(yī)療保障制度的補充，不確定性非常強。能夠接受多少補助、補助款能否支付高額的醫(yī)療費用都是未知數(shù)。因此，該模式在一定程度上可以解決一時之困，無法徹底解決后續(xù)的治療問題。
3道德風(fēng)險的主要表現(xiàn)
由于社會醫(yī)療保險是道德風(fēng)險存在的主要領(lǐng)域，因此，本研究主要針對大學(xué)生城鎮(zhèn)醫(yī)療保險展開。大學(xué)生醫(yī)療保障制度的道德風(fēng)險存在于整個醫(yī)保體系的各方主體及其整個參與過程中，根據(jù)其表現(xiàn)形式，可以分為醫(yī)療服務(wù)需求方、醫(yī)療服務(wù)供給方、醫(yī)患合謀、經(jīng)管機構(gòu)4方面的道德風(fēng)險。
3.1醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險的表現(xiàn)
醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險是指醫(yī)療服務(wù)需求方利用自己的信息優(yōu)勢所采取的導(dǎo)致醫(yī)療費用不合理增長的機會主義行為[3]。（1）大學(xué)生缺乏節(jié)約意識，存在過度醫(yī)療消費現(xiàn)象。以浙江省杭州市大學(xué)生醫(yī)保政策為例，由于門診無法進(jìn)入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保體系的報銷，參保人會出現(xiàn)小病住院、長住院現(xiàn)象。（2）多重報銷，一卡多用。復(fù)雜醫(yī)保模式造成了一定的制度漏洞。在實際工作中，有些學(xué)生利用家長的醫(yī)?？床?、配藥；有些學(xué)生在某一方報銷后，又利用信息不對稱的漏洞，在另一方獲得補助。
3.2醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險的表現(xiàn)
醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險是指醫(yī)療服務(wù)供給方利用與患者和保險機構(gòu)的信息不對稱優(yōu)勢，出于經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動，所采取的導(dǎo)致醫(yī)療費用不合理增長的機會主義行為[3]。（1）供給誘導(dǎo)消費。醫(yī)療服務(wù)供給方出于經(jīng)濟(jì)效益目的，對大學(xué)生進(jìn)行不必要的治療。常見現(xiàn)象：藥品使用不合理、不規(guī)范，對患者實施不必要的檢查，不堅持出、入院標(biāo)準(zhǔn)。（2）虛報醫(yī)療費用。極少數(shù)醫(yī)療服務(wù)供給方存在編造虛假資料騙取醫(yī)療保險經(jīng)管機構(gòu)經(jīng)費的情況。
3.3醫(yī)患合謀產(chǎn)生道德風(fēng)險的表現(xiàn)
醫(yī)患合謀產(chǎn)生的道德風(fēng)險是指醫(yī)生與患者聯(lián)合起來欺騙醫(yī)療保險經(jīng)管機構(gòu)，以獲得國家對參保人員的醫(yī)療保險補貼。（1）醫(yī)患合謀開具非醫(yī)保支付項目。高校學(xué)生常見的打架、車禍等非醫(yī)保支付項目，在醫(yī)患合謀下按醫(yī)保支付病種申報。（2）開人情處方，自費藥品轉(zhuǎn)為公費藥品。在醫(yī)患合謀下，病歷本上的自費藥品在報銷單上換成治療藥品，患者在購買時又替換成自費藥品。
3.4經(jīng)管機構(gòu)道德風(fēng)險的表現(xiàn)
大學(xué)生醫(yī)療保障體系中的經(jīng)管機構(gòu)主要由政府醫(yī)保管理機構(gòu)、高校醫(yī)療管理機構(gòu)、商業(yè)保險公司組成。（1）從高校來看，其希望保險人能最大程度地解決大學(xué)生的醫(yī)療費用，這樣一方面可以減輕高校負(fù)擔(dān)，另一方面也是出于學(xué)校對學(xué)生的關(guān)愛。因此在實際工作中，經(jīng)常會出現(xiàn)教師“指導(dǎo)”學(xué)生如何最大限度地利用醫(yī)保資源現(xiàn)象。（2）保險機構(gòu)的道德風(fēng)險表現(xiàn)為其與定點藥店合謀抬高藥品價格，獲取更大利益。監(jiān)管部門的不作為和管制俘獲現(xiàn)象導(dǎo)致監(jiān)管部門對監(jiān)管對象難以認(rèn)真監(jiān)管。這可以解釋為公立醫(yī)院比私立醫(yī)院存在更嚴(yán)重的道德風(fēng)險現(xiàn)象，但卻很少受到嚴(yán)厲的懲罰。
4道德風(fēng)險產(chǎn)生原因
4.1醫(yī)療市場的不完全性決定了市場機制在該領(lǐng)域的部分失效
（1）在標(biāo)準(zhǔn)的競爭市場，買賣雙方必須要有用以支持其理性決策的全部信息。而在醫(yī)療市場，買賣雙方即醫(yī)患間存在嚴(yán)重的信息不對稱問題，導(dǎo)致競爭的有效程度下降，市場很難給出社會最優(yōu)結(jié)果。（2）醫(yī)療服務(wù)市場缺乏價格競爭。通常來講，在醫(yī)療市場，決定競爭結(jié)果的是醫(yī)療質(zhì)量而不是醫(yī)療費用，因為沒有患者會冒著生命危險四處討價還價。（3）醫(yī)療服務(wù)的不確定性使醫(yī)生有可能從自身利益最大化的角度來決定治療方案。這里的醫(yī)生利益最大化不僅指醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)利益，還包括醫(yī)生從規(guī)避風(fēng)險的角度出發(fā)，對患者采用“最好的醫(yī)療方案”以減少醫(yī)療事故，防止自己受到傷害，在無形中提高治療成本。（4）大學(xué)生知識結(jié)構(gòu)有待完善、生活經(jīng)驗明顯不足，且當(dāng)前絕大多數(shù)高校在市郊，學(xué)生看病不方便，能選擇的醫(yī)療機構(gòu)少，其患病后的治療完全取決于醫(yī)生的意見，因此信息不對稱問題更為嚴(yán)重。
4.2大學(xué)生醫(yī)保體系中的支付方式促使了道德風(fēng)險的蔓延
目前大學(xué)生醫(yī)保體系中各類模式都采取按服務(wù)項目付費的事后報銷支付方式。該方式具有操作方便、管理費用低的特點，但也為醫(yī)療服務(wù)供給方提供了較大的經(jīng)濟(jì)刺激和過多的盈利機會，并且降低了經(jīng)管機構(gòu)對醫(yī)療費用的控制力。究其原因在于，在該方式下醫(yī)療服務(wù)供給方和需求方都不注重節(jié)省醫(yī)療費用，而經(jīng)管機構(gòu)只能在事后對收費賬單進(jìn)行核查，因此，在醫(yī)患合謀的情況下，經(jīng)管機構(gòu)很難進(jìn)行有效監(jiān)管。
4.3大學(xué)生醫(yī)保管理制度的缺陷為道德風(fēng)險的產(chǎn)生提供了便利
在大多數(shù)高校，公費醫(yī)療以及學(xué)校和社會層面的醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)醫(yī)保的初審機構(gòu)是高校本身。根據(jù)前文的分析，一方面，高校出于自身利益，擁有幫助學(xué)生盡可能獲取更大報銷額度的動機；另一方面，由于懂醫(yī)療、醫(yī)政的專業(yè)高校學(xué)生醫(yī)保管理者缺乏，嚴(yán)重制約了審查與監(jiān)管工作的開展。另外，高校欠缺相關(guān)的醫(yī)療費用管理制度，在一定程度上為道德風(fēng)險的產(chǎn)生提供了便利。
4.4誠信意識欠缺是道德風(fēng)險產(chǎn)生的重要因素
買賣雙方重視契約精神是市場經(jīng)濟(jì)順利運行的重要條件。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)中“理性人”的假設(shè)，人會從自己的角度出發(fā)，充分考慮自己的立場，追求利益最大化。由于患者的道德風(fēng)險需要通過醫(yī)生才能實現(xiàn)，因此，醫(yī)生的個人素質(zhì)是道德風(fēng)險產(chǎn)生的重要影響因素。再完美的制度設(shè)計都會在人追求自身利益最大化的過程中出現(xiàn)漏洞，導(dǎo)致醫(yī)療保障很難發(fā)揮社會保障“大數(shù)”法則的作用。
5大學(xué)生醫(yī)保制度的道德風(fēng)險控制與規(guī)避
控制道德風(fēng)險的最終目的在于控制不合理的醫(yī)療費用。從國際醫(yī)療費用控制經(jīng)驗來看，要防止在控制醫(yī)療費用的同時出現(xiàn)逆向選擇現(xiàn)象，即由于患者分擔(dān)了過高的醫(yī)療費用，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險需求不足現(xiàn)象。高校學(xué)生由于經(jīng)濟(jì)能力較低，更有可能出現(xiàn)此種現(xiàn)象。
5.1控制醫(yī)療服務(wù)需求方，實行共付保險制
大學(xué)生參保人與醫(yī)療保險經(jīng)管機構(gòu)分別按比例負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用，是增強患者費用意識，提高其監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)供給方積極性、防止醫(yī)患合謀出現(xiàn)的有效方式。醫(yī)保經(jīng)管機構(gòu)要合理測算共付額、起付線、封頂線，其原則是既要考慮大學(xué)生醫(yī)保的籌資水平，也要考慮大學(xué)生的健康需求，自付比例的高低直接關(guān)系到大學(xué)生最終享有的醫(yī)療保障水平。同時考慮到大學(xué)生的總體健康水平較高，應(yīng)在共付制中考慮促進(jìn)初級衛(wèi)生保健的實現(xiàn)。當(dāng)大學(xué)生就診于初級醫(yī)療機構(gòu)時，醫(yī)療保險經(jīng)管機構(gòu)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用比例應(yīng)該高于學(xué)生就診于高級別的醫(yī)療機構(gòu)。
5.2抑制醫(yī)療服務(wù)供給方的誘導(dǎo)服務(wù)需求
從控制醫(yī)療服務(wù)供給方的誘導(dǎo)服務(wù)需求來看，實現(xiàn)保險資本與醫(yī)療資本的重組，可以讓醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)管機構(gòu)“同舟共濟(jì)”，減小道德風(fēng)險產(chǎn)生的可能。從傳統(tǒng)高校公費醫(yī)療的經(jīng)驗來看，高校與醫(yī)保經(jīng)管機構(gòu)共同投資建設(shè)高校的初級醫(yī)療保健機構(gòu)，對控制醫(yī)療費用有一定的作用。加強醫(yī)院的道德建設(shè)，逐步建立規(guī)范的醫(yī)院聲譽機制和職業(yè)道德評價體系，是控制與規(guī)避大學(xué)生醫(yī)保制度的道德風(fēng)險的可行辦法。
5.3加強對醫(yī)保經(jīng)管機構(gòu)的監(jiān)督
為保障公民的健康保障權(quán)利，發(fā)達(dá)國家制定了國家級的醫(yī)療保險法律。我國雖然于2011年實行《社會保險法》，然而迄今為止尚未有專門針對大學(xué)生醫(yī)保管理的立法。因此，要加強對醫(yī)保經(jīng)管機構(gòu)的監(jiān)督，建立健全大學(xué)生醫(yī)保制度，最大限度地降低道德風(fēng)險。
參考文獻(xiàn)：
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第6篇：定點醫(yī)保藥店醫(yī)保管理制度范文
根據(jù)市政府辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)和供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的實施意見》合政辦[]59號）精神，為加強農(nóng)村藥品監(jiān)督和供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)（以下簡稱“兩網(wǎng)”建設(shè)。結(jié)合我縣實際，提出如下實施意見：
一、指導(dǎo)思想
以保證廣大農(nóng)民群眾用藥平安、有效、經(jīng)濟(jì)、便當(dāng)為目標(biāo)，以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)。堅持因地制宜、分類指導(dǎo)、注重實效的原則，依照“鞏固、規(guī)范、提高、發(fā)展”工作思路，深入推進(jìn)農(nóng)村藥品“兩網(wǎng)”建設(shè)，建立健全體系完備、反應(yīng)快捷的藥品監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)和誠實守信、保證有力的藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)。堅持行政監(jiān)督與社會監(jiān)督相結(jié)合，規(guī)范發(fā)展與專項檢查相結(jié)合，促進(jìn)農(nóng)村藥品流通體制改革，服務(wù)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療，服務(wù)于社會主義新農(nóng)村建設(shè)，為構(gòu)建和諧平安提供堅強保證。
二、工作目標(biāo)
藥品監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)村級覆蓋率達(dá)100%實現(xiàn)“以縣為樞紐，2010年。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）為陣地，以村組為哨所”監(jiān)管網(wǎng)全覆蓋；全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）醫(yī)療機構(gòu)（包括其分院）規(guī)范藥房”達(dá)標(biāo)率達(dá)90%村衛(wèi)生室（含個體診所）規(guī)范藥房”達(dá)標(biāo)率達(dá)60%建立“主體清晰、渠道規(guī)范、保證質(zhì)量、滿足需求”城鄉(xiāng)藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)。
三、工作重點
（一）加強農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。一是加強基層監(jiān)管組織建設(shè)。加強各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）食品藥品協(xié)管辦（以下簡稱“協(xié)管辦”建設(shè)。要依照不增加機構(gòu)和編制的原則，進(jìn)一步調(diào)整空虛農(nóng)村藥品協(xié)管員隊伍，每個行政村確定1-2名具有一定文化水平、遵紀(jì)守法、作風(fēng)正派的人員擔(dān)任農(nóng)村藥品信息員，負(fù)責(zé)收集農(nóng)村藥品監(jiān)管信息。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）協(xié)管辦建設(shè)要做到十有”即：有機構(gòu)牌子、有工作人員、有辦公場所、有辦公設(shè)備、有辦公經(jīng)費、有工作任務(wù)、有管理制度、有考核辦法、有培訓(xùn)計劃、有激勵機制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、開發(fā)區(qū)協(xié)管辦推行“五個一”工作模式，即：每人1本工作手冊、1張電話聯(lián)系卡、1本檢查記錄、每月1次日常巡查、半年一次跟班培訓(xùn)。縣藥監(jiān)執(zhí)法人員分片負(fù)責(zé)與若干個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）協(xié)管員定期聯(lián)系，組織開展工作。二是提升農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)運行質(zhì)量。制定“兩員”農(nóng)村藥品協(xié)管員、信息員）管理方法，明確職責(zé)，規(guī)范行為。重點做好協(xié)管員、信息員的聘任和調(diào)整工作，明確聘任條件、發(fā)生順序、工作紀(jì)律和職責(zé)分工，落實各項規(guī)章制度，并建立協(xié)管員、信息員的考核獎懲制度。充分利用每月一次的計生干部工作例會，對農(nóng)村藥品協(xié)管員和信息員開展法律法規(guī)和業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，及時通報相關(guān)信息，落實工作任務(wù)。進(jìn)一步完善農(nóng)村食品藥品監(jiān)管信息報送、舉報投訴、快速反應(yīng)和協(xié)同聯(lián)動機制，切實提高農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)運行質(zhì)量。
（二）加強農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。一是逐步推行藥品集中配送。保證藥品質(zhì)量合格、價格合理的前提下。通過直配或在偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村設(shè)置配送中心等方式，向縣內(nèi)涉藥單位集中配送藥品。支持縣外具有一定經(jīng)營規(guī)模、服務(wù)體系健全、誠信度高的藥品批發(fā)企業(yè)在縣農(nóng)村開展藥品配送業(yè)務(wù)。二是促進(jìn)城鄉(xiāng)藥品連鎖經(jīng)營。依照“政府引導(dǎo)、市場運作、多方參與、依法規(guī)范”和“合理布局、方便群眾”原則，鼓勵縣內(nèi)單體藥店加盟大型藥品連鎖企業(yè)，促進(jìn)藥品零售連鎖向農(nóng)村延伸。進(jìn)一步完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、農(nóng)村零售藥店三位一體的農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)，支持有一定規(guī)模、管理規(guī)范的藥品流通企業(yè)在偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村開設(shè)非處方藥連鎖專柜，方便農(nóng)民群眾購藥。三是規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)藥品推銷。依照國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，積極深化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部改革，逐步實現(xiàn)醫(yī)藥分開。醫(yī)藥推銷逐步通過網(wǎng)上招標(biāo)、集中推銷等方式進(jìn)行，藥品推銷時認(rèn)真審查供貨單位資質(zhì)，確保渠道合法。四是深入整頓規(guī)范藥品市場。認(rèn)真開展對農(nóng)村藥品購銷渠道的清理和檢查，依法查處違法購銷行為，加大對制假售假的打擊力度和過期失效藥品的清查力度。認(rèn)真開展農(nóng)村藥品經(jīng)營企業(yè)GSP跟蹤檢查，提高藥品管理水平，確保農(nóng)村藥品經(jīng)營企業(yè)100%按GSP要求規(guī)范經(jīng)營。重點規(guī)范藥品配送企業(yè)主體，著力強化藥品質(zhì)量管理，進(jìn)一步完善配送合同、質(zhì)量保證許諾，切實加強對藥品的有效監(jiān)控。
（三）將“兩網(wǎng)”建設(shè)與“新農(nóng)合”體系建設(shè)有機結(jié)合。結(jié)合新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的開展。積極推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)“規(guī)范藥房”建設(shè)。農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)藥房要做到六個方面規(guī)范”即：涉藥人員培訓(xùn)上崗、管理制度統(tǒng)一制定、藥柜衛(wèi)生整潔、藥品擺放分類整齊、購進(jìn)票據(jù)保管完好、驗收記錄規(guī)范完整。對醫(yī)療機構(gòu)“規(guī)范藥房”實行動態(tài)化管理，每年進(jìn)行一次復(fù)查，發(fā)現(xiàn)存在問題責(zé)令限期整改，逾期未完成整改的取消“規(guī)范藥房”稱號。新成立的醫(yī)療機構(gòu)，其藥房須經(jīng)縣食品藥品監(jiān)管、衛(wèi)生等部門聯(lián)合驗收，符合“規(guī)范藥房”規(guī)范方可發(fā)放《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）規(guī)范藥房”建設(shè)要以一村一所“新農(nóng)合”醫(yī)療點為重點，每個行政村要結(jié)合實際，優(yōu)先將“新農(nóng)合”醫(yī)療點作為“規(guī)范藥房”達(dá)標(biāo)樣板建設(shè)。具備條件的醫(yī)療機構(gòu)逐步實行電腦化管理，并與藥品監(jiān)督信息網(wǎng)絡(luò)對接，實現(xiàn)電子動態(tài)管理。
四、保證措施
（一）強化統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。縣政府成立縣農(nóng)村藥品“兩網(wǎng)”建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。辦公室設(shè)在縣食品藥品監(jiān)督管理局，具體負(fù)責(zé)農(nóng)村藥品“兩網(wǎng)”建設(shè)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）也要成立相應(yīng)的組織。
