定點醫(yī)院推行醫(yī)療保險管理論文

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1.定點醫(yī)院面臨的新局面

隨著醫(yī)保全民覆蓋目標的基本實現，醫(yī)?；饘︶t(yī)療機構的物質支撐作用越來越顯著，其籌資水平也不斷提高，在此形勢下，轉變發(fā)展和服務方式成為醫(yī)保改革重點。本院從新形勢下的新要求出發(fā)，對醫(yī)保運營和管理機制提出了4點舉措:(1)提升服務質量，確保參保人員享受到高質量、人性化的醫(yī)療服務。(2)合理控制醫(yī)療費用，既保證滿足參保人員的醫(yī)療需求，又使醫(yī)保渠道的醫(yī)療費用控制在合理范圍內。(3)改革付費機制，建立和完善總額預算管理下的復合式付費方式。(4)建立完善的監(jiān)督監(jiān)控機制，所有醫(yī)療服務行為均應受到衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保經辦機構的監(jiān)督控制。

2.推行醫(yī)保管理體系化的舉措

2.1建立醫(yī)保溝通體系

2.1.1與院內各科室的溝通

根據醫(yī)保政策，制定相關的工作手冊，對醫(yī)院各科室進行宣傳，使各科室醫(yī)務人員掌握政策法規(guī);對全院醫(yī)保工作分區(qū)管理，要求各區(qū)負責人定期將工作中遇到的問題反饋至醫(yī)保辦，及時解決問題。

2.1.2與醫(yī)保經辦機構的溝通

醫(yī)保辦指派專人與醫(yī)保經辦機構進行定期溝通，及時收集各種信息，取得相關部門和社會的支持;并將新規(guī)定新政策及時反饋至院內，做到內外溝通。

2.1.3與參保人員的溝通

在門診大廳設立專門的醫(yī)保咨詢窗口，接待人員詳細掌握醫(yī)保政策，耐心、詳盡地為參保人員解答疑問。對于參保人員的投訴認真對待，全程指導其辦理各項手續(xù)。定期進行問卷調查，了解參保人員的適時需求，不斷完善院內相關政策與服務。

2.2建立醫(yī)保信息化體系

加大對院內醫(yī)保信息平臺的建設投入，實現醫(yī)保各項業(yè)務辦理網上流程化、自動化操作，簡化流程，提高工作效率。將醫(yī)保各項管理政策編入信息平臺，既可方便各科室查詢，用以指導本科室的醫(yī)保工作執(zhí)行，形成自查自控機制;又可使醫(yī)保辦及時掌握動態(tài)，及時分析醫(yī)保病人費用結構、指標執(zhí)行情況等數據，實現科學考核。此外，信息平臺可實現醫(yī)療費用預警作用，醫(yī)保辦一旦發(fā)現問題可及時與臨床科室溝通，提出醫(yī)療費用控制建議，確保醫(yī)保患者醫(yī)療費用控制在合理范圍。

2.3建立醫(yī)保運營體系

2.3.1建立各級工作小組

由醫(yī)保辦督促指導形成工作小組，由醫(yī)保辦主任任組長、各科室負責人、醫(yī)務科、護理部、財務科等為小組成員。要求各臨床科室成立二級管理中心，由科室主任或護士長任組長，全科醫(yī)務人員均為小組成員。制定相關文件，明確各小組成員的工作職責，并建立問責制。二級管理中心組長定期在醫(yī)保信息平臺查詢本小組工作指標完成情況，并向醫(yī)保辦匯報。

2.3.2建立工作例會制度

醫(yī)保辦工作組每個月召開工作例會，由各小組成員總結工作成績、發(fā)現存在問題等;每季度召集全院中層干部召開醫(yī)保工作例會，交流經驗，取長補短，共同制定或改進醫(yī)院醫(yī)保工作的各項制度。

2.4建立醫(yī)保服務體系

2.4.1簡化流程

重新梳理醫(yī)保手續(xù)辦理流程，徹底改變過去程序復雜、需參保人員多次往返的狀況，為其提供一站式全程服務，減少患者等待時間。

2.4.2開展院內服務競爭活動

根據相關部門的要求，醫(yī)院制定《江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院基本醫(yī)療保險門診管理辦法》《江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院基本醫(yī)療保險住院管理辦法》等管理規(guī)范，對醫(yī)保流程的每1個環(huán)節(jié)均提出具體要求和服務標準，使醫(yī)保管理走上規(guī)范化、制度化道路。對醫(yī)保窗口工作人員進行培訓，使其樹立服務理念，開展競爭服務活動，定期評選服務明星，并開展優(yōu)秀科室評選活動，使“人性化服務”成為全院醫(yī)務人員的共識。

2.4.3保障患者知情權

醫(yī)保辦定期對各科室進行督察，保障參?；颊吆侠頇z查、用藥和治療;并建立患者知情同意制度，所有自費項目均應經患者知情同意后方可使用。建立收費透明化制度，將各類醫(yī)療服務、診療項目、衛(wèi)生材料及藥品等價格公開，實行醫(yī)療費用查詢制度，確保參?；颊邔γ?筆收費均十分清楚，對住院費用列出明細清單，供患者查詢核對，主動接受患者和社會監(jiān)督。

2.5建立醫(yī)保支付體系

2.5.1改變定價方式

以滿足參保人員的基本醫(yī)療需求、確保醫(yī)?；鸢踩\作、兼顧醫(yī)療機構利益為標準，制定科學合理的支付體系。通過與醫(yī)保經辦機構以平等協(xié)商的方式合理制定單病種費用。

2.5.2降低醫(yī)療成本

在保證醫(yī)療質量的前提下降低醫(yī)療成本對合理控制醫(yī)保費用、減少基金浪費具有重要意義。江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院通過以下幾個方面規(guī)范醫(yī)療服務，降低醫(yī)療成本:(1)重視醫(yī)療質量管理，提高床位利用率，縮短治療或住院周期。選擇合理有效的檢查和治療手段，避免過度治療和昂貴檢查的濫用;加強對用藥環(huán)節(jié)的監(jiān)督，保證醫(yī)療安全。(2)所有藥品、衛(wèi)生材料的采購通過集中招標的方式進行，努力降低采購價格。加強對貴重藥品和衛(wèi)生材料的管理，建立使用審批制度，層層把關，嚴格遵循合理檢查、合理治療和合理收費的原則，減少醫(yī)保基金浪費。

2.6建立醫(yī)保結算體系

積極推進醫(yī)保結算方式改革，制定與周邊各縣市醫(yī)保辦、農合辦的合作制度，推進結算協(xié)議的洽談，逐步實現外地轉診患者及時結算的目標，減輕轉診患者的醫(yī)療費用壓力。醫(yī)保辦定期向全院各科室反饋醫(yī)保結算情況，指出其工作中存在的問題，并給出改進建議。

3.小結

醫(yī)療保險是國家針對醫(yī)療費用補償所提供的一種保險形式，它是醫(yī)療制度高度完善的代表［3－5］。在醫(yī)療需求急劇增長、醫(yī)療體制改革不斷深入的背景下，各醫(yī)療機構尤其是醫(yī)保定點醫(yī)院開展醫(yī)保管理工作存在著諸多困難，如管理監(jiān)督難、事實取證和處罰難、參保人員的期望與實際情況平衡難等，這就要求各定點醫(yī)院不斷反思，創(chuàng)新工作方法，提高管理水平，尋找可持續(xù)發(fā)展的突破口。江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院通過建立醫(yī)保溝通體系、信息體系、運營體系、服務體系等，推進體系化管理，主動適應醫(yī)保發(fā)展方式的轉變，努力為參保人員提供優(yōu)質、合理、價廉的醫(yī)療服務，并保障醫(yī)?；鸬陌踩\行，構建和諧醫(yī)患關系。

作者：徐蘭蘭 單位：江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院