基本醫(yī)療保險管理辦法精選(九篇)
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第1篇：基本醫(yī)療保險管理辦法范文
第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險個人賬戶管理按照本辦法執(zhí)行。
第三條 北京市社會保險基金管理中心負責(zé)全市基本醫(yī)療保險個人賬戶管理與指導(dǎo)工作，區(qū)、縣社會保險基金管理中心及所屬的社會保險經(jīng)辦分支機構(gòu)（以下簡稱區(qū)、縣社?；鸸芾頇C構(gòu)）負責(zé)經(jīng)辦本轄區(qū)基本醫(yī)療保險個人賬戶的具體業(yè)務(wù)工作。
第四條 區(qū)、縣社保基金管理機構(gòu)為參加基本醫(yī)療保險的職工與退休人員（以下簡稱參保人員）建立基本醫(yī)療保險個人賬戶（以下簡稱個人賬戶）。用人單位和參保人員按規(guī)定如實提供與建立個人賬戶相關(guān)的基本情況。
第五條 用人單位應(yīng)當按月足額繳納基本醫(yī)療保險費。區(qū)、縣社?；鸸芾頇C構(gòu)將用人單位繳納基本醫(yī)療保險費的一部分，按《規(guī)定》第二十一條規(guī)定的標準劃入個人賬戶。自參保人員年滿35周歲、45周歲、70周歲的次月起調(diào)整個人賬戶的劃入比例；符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的繳費年限，按照國家規(guī)定辦理退休手續(xù)的退休人員，從領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費之月起，按《規(guī)定》第二十一條第（四）項規(guī)定的標準調(diào)整個人賬戶的劃入比例。
第六條 職工因調(diào)轉(zhuǎn)流動和其他原因在本區(qū)、縣轉(zhuǎn)移、續(xù)保的，只轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險關(guān)系，個人賬戶存儲額不進行劃轉(zhuǎn)。
職工因調(diào)轉(zhuǎn)流動和其他原因跨區(qū)、縣轉(zhuǎn)移、續(xù)保的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶存儲額轉(zhuǎn)入職工重新參保的區(qū)、縣社保基金管理機構(gòu)。
職工轉(zhuǎn)往外埠的，由區(qū)、縣社?；鸸芾頇C構(gòu)開具《基本醫(yī)療保險個人賬戶轉(zhuǎn)移單》，應(yīng)轉(zhuǎn)移的個人賬戶存儲額通過銀行轉(zhuǎn)入接收地的基本基療保險經(jīng)辦機構(gòu)的賬戶。
第七條 破產(chǎn)、關(guān)閉、解散、撤銷的用人單位的退休人員由其主管部門或其他用人單位接收安置的，按照本辦法第六條第一款、第二款規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶存儲額轉(zhuǎn)移手續(xù)。
第八條 職工在參保期間被征為義務(wù)兵的，其個人賬戶予以封存，有存儲額的繼續(xù)計息。退伍回京安置后，其個人賬戶啟封；退伍異地安置的，區(qū)、縣社?；鸸芾頇C構(gòu)在收到接收地的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開具的書面證明后，按照本辦法第六條第三款的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。
第九條 從地方考入軍隊院校及直接招收為軍官、文職干部和士官入伍的，按照本辦法第六條第三款的規(guī)定辦理。
義務(wù)兵在服役期間考入軍隊院校的，區(qū)、縣社保基金管理機構(gòu)在收到軍隊后勤財務(wù)部門開具的書面證明后，按照本辦法第六條第三款的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。
第十條 本市的用人單位按照有關(guān)規(guī)定接收安置從外埠應(yīng)征入伍的退伍義務(wù)兵，在原應(yīng)征入伍地已參加基本醫(yī)療保險的，須提供原應(yīng)征入伍地基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開具的基本醫(yī)療保險個人賬戶轉(zhuǎn)移證明和有關(guān)個人賬戶存儲額的基本情況，區(qū)、縣社?；鸸芾頇C構(gòu)通過銀行向其原應(yīng)征入伍地的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)接收應(yīng)轉(zhuǎn)入的個人賬戶存儲額。
第十一條 義務(wù)兵、軍官、文職干部和士官退出現(xiàn)役由用人單位接收安置，恢復(fù)或新參加本市基本醫(yī)療保險的，區(qū)、縣社保基金管理機構(gòu)在收到軍隊后勤財務(wù)部門通過銀行匯至或劃入?yún)^(qū)、縣社?；鸸芾頇C構(gòu)銀行賬戶上的醫(yī)療保險金，與軍隊后勤財務(wù)部門開具的《義務(wù)兵退役醫(yī)療保險金轉(zhuǎn)移憑證》或《軍人退役醫(yī)療保險金轉(zhuǎn)移憑證》核實后，為職工啟封或建立個人賬戶，補記個人賬戶結(jié)轉(zhuǎn)金額。
第十二條 職工在參保期間考入中等以上院校并與用人單位終止、解除勞動關(guān)系或工作關(guān)系的，其個人賬戶予以封存，有存儲額的繼續(xù)計息。畢業(yè)后在本市重新就業(yè)的，其個人賬戶啟封；畢業(yè)后在外埠就業(yè)的，區(qū)、縣社?；鸸芾頇C構(gòu)在收到接收地的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開具的書面證明后，按照本辦法第六條第三款的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。
第十三條 參保人員在參保期間死亡，其個人賬戶予以注銷。個人賬戶中有存儲額的，應(yīng)依法繼承。
（一）繼承人為參保人員的，區(qū)、縣社?；鸸芾頇C構(gòu)將被繼承人的個人賬戶存儲額轉(zhuǎn)入繼承人的個人賬戶；
（二）繼承人為非參保人員的，其應(yīng)繼承的個人賬戶存儲額由區(qū)、縣社保基金管理機構(gòu)撥付給用人單位，由用人單位支付給繼承人。
（三）沒有繼承人的，個人賬戶存儲額納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
第十四條 辦理個人賬戶繼承手續(xù)時，由用人單位填寫《基本醫(yī)療保險個人賬戶繼承（清算）申請表》，如繼承人為多人的，還應(yīng)提供繼承人簽訂的被繼承人個人賬戶存儲額分配協(xié)議書，報區(qū)、縣社?；鸸芾頇C構(gòu)核準。
沒有繼承人的，用人單位也應(yīng)填寫《基本醫(yī)療保險個人賬戶繼承（清算）申請表》，區(qū)、縣社?；鸸芾頇C構(gòu)按規(guī)定將其個人賬戶存儲額納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
第十五條 職工在參保期間出國定居的，其個人賬戶予以封存，有存儲額的繼續(xù)計息。加入外國籍的，注銷其個人賬戶。個人賬戶有存儲額的，用人單位填寫《基本醫(yī)療保險個人賬戶繼承（清算）申請表》，經(jīng)區(qū)、縣社?；鸸芾頇C構(gòu)核準后，將個人賬戶存儲額撥付給用人單位，由用人單位支付給職工或職工親屬。
第十六條 參保人員在參保期間被判刑、勞動教養(yǎng)的，其個人賬戶予以封存，有存儲額的繼續(xù)計息。其刑滿釋放或解除勞動教養(yǎng)后，其個人賬戶按以下規(guī)定辦理：
（一）由用人單位接收安置的，用人單位應(yīng)到區(qū)、縣社?；鸸芾頇C構(gòu)辦理恢復(fù)其基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶啟封手續(xù)。參保人員為職工的，從領(lǐng)取工資之月起繳納基本醫(yī)療保險費，個人賬戶按月劃入；參保人員為退休人員的，從領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費之月起，個人賬戶按月劃入。
（二）職工在判刑、勞動教養(yǎng)期間達到符合享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇條件的，刑滿釋放或解除勞動教養(yǎng)回原單位辦理退休手續(xù)后，從領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費之月起，個人賬戶按月劃入。
（三）職工在判刑、勞動教養(yǎng)期間達到退休條件，未達到繳納基本醫(yī)療保險費規(guī)定的年限，但符合補繳條件的，刑滿釋放或解除勞動教養(yǎng)回原單位辦理退休手續(xù)后，本人應(yīng)一次性補足由用人單位和個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費及大額醫(yī)療費用互助資金。從補繳之月起，個人賬戶按月劃入。
第十七條 參保人員在參保期間下落不明的，其個人賬戶予以封存，有存儲額的繼續(xù)計息。經(jīng)人民法院宣告其死亡后，區(qū)、縣社保基金管理機構(gòu)注銷參保人員的個人賬戶。參保人員個人賬戶有存儲額的，按照本辦法第十三條規(guī)定辦理。
經(jīng)人民法院撤銷死亡宣告的參保人員，從繼續(xù)領(lǐng)取工資或基本養(yǎng)老金、退休費之月起，重新建立個人賬戶，并按月劃入。參保人員請求返還個人賬戶存儲額的，按照國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定辦理。
第十八條 參加本市基本醫(yī)療保險的農(nóng)民合同制工人失業(yè)或達到退休年齡時，其個人賬戶有存儲額的，用人單位填寫《基本醫(yī)療保險個人賬戶繼承（清算）申請表》，經(jīng)區(qū)、縣社?；鸸芾頇C構(gòu)核準后，將個人賬戶存儲額撥付給用人單位，由用人單位支付給本人。
第十九條 易地安置的退休人員的個人賬戶金定期由區(qū)、縣社?；鸸芾頇C構(gòu)支付給本人。
第二十條 個人賬戶的支付按照《規(guī)定》及其有關(guān)辦法執(zhí)行。
第二十一條 個人賬戶存儲額的計息，按照每年銀行同期居民活期存款利率計息，利息并入個人賬戶。
第二十二條 每月20日，區(qū)、縣社?；鸸芾頇C構(gòu)將用人單位足額繳納的基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定劃入?yún)⒈Ｈ藛T個人賬戶。填寫《基本醫(yī)療保險個人賬戶分配總匯總表》和《基本醫(yī)療保險基金到位分配匯總情況表》報送區(qū)、縣財政部門和北京市社會保險基金管理中心，每月27日，北京市社會保險基金管理中心將全市基本醫(yī)療保險個人賬戶分配情況匯總后報市財政部門。
第2篇：基本醫(yī)療保險管理辦法范文
第二條 本市基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍按照《北京市基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》（以下簡稱《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》）執(zhí)行。
第三條 基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的，物價部門制定了收費標準的生活服務(wù)設(shè)施。
第四條 市勞動和社會保障局負責(zé)組織制定本市《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》，確定基本醫(yī)療保險基金的支付標準。并征求市財政局、市衛(wèi)生局、市物價局、市中醫(yī)局和有關(guān)專家的意見。
第五條 基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施范圍：
（一）參保人員就診或轉(zhuǎn)診的交通費、急救車車費；
（二）參保人員住院期間病房內(nèi)的除床位費以外的其他服務(wù)設(shè)施費用以及損壞公物的賠償費；
（三）參保人員住院期間的陪護費、護工費、洗理費、保險費等人工服務(wù)費用；
（四）參保人員住院期間的膳食費；
（五）文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。
第六條 基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用主要包括住院床位費及門診、急診留觀床位費。
第七條 本市參保人員住院床位費及門診、急診留觀床位費按以下規(guī)定支付：
（一）住院床位費，按本市物價部門規(guī)定的普通住院床位費和等級加收標準支付；
（二）需隔離以及危重病人的住院床位費（含門診、急診留觀病人的ICU監(jiān)護床位費），按本市物價部門規(guī)定的床位費標準支付；
（三）門診、急診留觀床位費，按本市物價部門規(guī)定的普通床位費標準支付。
對已包含在住院床位費或門診、急診留觀床位費中的日常生活用品、院內(nèi)運輸用品和水電等費用，基本醫(yī)療保險基金不另行支付，定點醫(yī)療機構(gòu)也不得再向參保人員單獨收費。
第八條 本市參保人員因公外出、探親期間患病，或因病情需要經(jīng)醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)批準轉(zhuǎn)往外埠基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療（含門診、急診留觀治療）發(fā)生的床位費，如低于本市基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通住院床位費支付標準的，以實際床位費按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；高于本市基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通住院床位費支付標準的，在支付標準以內(nèi)的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。
第九條 定點醫(yī)療機構(gòu)要公開床位收費標準和基本醫(yī)療保險床位支付標準，在安排病房或門診、急診留觀床位時，應(yīng)將所安排的床位收費標準告知參保人員或其家屬。參保人員或其家屬可以根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的建議自主選擇不同檔次的病房或門診、急診留觀床位。由于床位緊張或其他原因，定點醫(yī)療機構(gòu)在沒有選擇余地，必須把參保人員安排在超標準病房時，應(yīng)首先征得參保人員或其家屬同意。
第3篇：基本醫(yī)療保險管理辦法范文
摘 要 《社會保險法》的頒布實施，是我國人民政治、經(jīng)濟和社會生活中的一件大事，在民生事業(yè)發(fā)展和促進社會保障公共服務(wù)方面具有重大意義?！渡鐣ｋU法》是促進社會和諧的重要保障，醫(yī)療保險基金征繳有法可依、有法必依、依法執(zhí)行，充分發(fā)揮社會保險制度這個“安全網(wǎng)”和“減震器”的作用。
關(guān)鍵詞 保險法 民生事業(yè) 基金征繳 有法可依
一、唐山市基本醫(yī)療保險基金征繳概況
醫(yī)療保險改革的基本思路是：“低水平、廣覆蓋、雙方負擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”。由此，歷年來社會保險制度的制定，關(guān)于基本醫(yī)療保險費的征繳范圍，基本涵蓋了國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，國家機關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，逐步擴面至靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民。
醫(yī)療保險基金收支平衡,是醫(yī)療保險制度得以順利實施的根本保證。《社會保險法》充分考慮到了中國的國情，建立了多層次的醫(yī)療保障體系，并分別作出了不同的基金征繳規(guī)定。
（一）企業(yè)職工
《唐山市企業(yè)職工基本醫(yī)療保險管理暫行辦法》明確規(guī)定，“第七條基本醫(yī)療保險費由參保單位和職工個人共同繳納。參保單位按本單位上年度職工工資總額與退休費用之和的6.5%繳納；職工按本人上年度工資收入的2%繳納，由參保單位從其工資中代扣代繳；退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。繳費工資總額按統(tǒng)計局統(tǒng)計口徑確定?！保弧暗诎藯l職工個人年工資收入超過統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資300%以上的，以300%作為繳費基數(shù)；低于60%的，以60%作為繳費基數(shù)。新建單位職工的基本醫(yī)療保險費，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資為繳費基數(shù)?！?/p>
（二）城鎮(zhèn)居民
《唐山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》“第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是指政府主導(dǎo)，財政資助和居民繳費相結(jié)合，以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度?！?；“第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行屬地管理，由市、縣（區(qū)）分別統(tǒng)籌。路南區(qū)、路北區(qū)、開平區(qū)、古冶區(qū)、高新技術(shù)開發(fā)區(qū)參加市本級統(tǒng)籌，執(zhí)行本辦法繳費標準和醫(yī)療保險待遇。其他縣區(qū)根據(jù)各自實際，可調(diào)整繳費標準（不得高于市本級。未成年人不得低于70元，成年人不得低于150元）和醫(yī)療保險待遇，并制定實施細則?！?/p>
（三）靈活就業(yè)（含外來務(wù)工人員）
《關(guān)于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》“靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實際，從下列兩檔繳費標準和待遇中任選其一。
A檔：建立個人賬戶。以上年度統(tǒng)籌地區(qū)社會平均工資為繳費基數(shù)，繳費比例為8.5%，個人帳戶劃撥比例及待遇與機關(guān)企事業(yè)單位參保人員相同。
B檔：不建個人賬戶。以上年度統(tǒng)籌地區(qū)社會平均工資為繳費基數(shù)，繳費比例為4.5%，享受與機關(guān)企事業(yè)單位參保人員相同的門診特殊疾病和住院待遇。”
二、惠民政策
《社會保險法》保障的是勞動者的福利權(quán)利，維護的是社會穩(wěn)定與社會和諧，它構(gòu)成了整個社會保障制度的核心。
1．《唐山市企業(yè)職工基本醫(yī)療保險管理暫行辦法》“第九條進入企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心的國有企業(yè)下崗職工基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的60%為基數(shù)繳納。”
2．《關(guān)于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》“第十一條享受失業(yè)保險待遇的失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，可由失業(yè)保險管理機構(gòu)為其辦理醫(yī)療保險，享受失業(yè)保險期限記入繳費年限?！?/p>
3．“新農(nóng)合”給了農(nóng)民最實在的幸福，市衛(wèi)生局按照《唐山市2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案基本框架》，作為又一項惠民政策補充出臺，全市新農(nóng)合籌資標準從2009年的每人每年100元提高到140元，農(nóng)民個人繳費仍為20元，各級財政補助由80元增至120元。
4．《社會保險法》第二十五條國家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合。
享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。
5．《社會保險法》第六章生育保險，第五十三條職工應(yīng)當參加生育保險，由用人單位按照國家規(guī)定繳納生育保險費，職工不繳納生育保險費。第五十四條用人單位已經(jīng)繳納生育保險費的，其職工享受生育保險待遇；職工未就業(yè)配偶按照國家規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇。所需資金從生育保險基金中支付。
6．減免滯納金，《社會保險法》第八十六條用人單位未按時足額繳納社會保險費的，由社會保險費征收機構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金。與之前管理辦法加收比例“千分之二”比較相應(yīng)減少用人單位負擔(dān)。
三、以法律、法規(guī)保障政策實施，促進民生事業(yè)發(fā)展
《社會保險法》第十一章法律責(zé)任，明確規(guī)定“用人單位、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機構(gòu)，違反本法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。”
由于我國的社會保險改革還在進行之中，各地區(qū)發(fā)展的不平衡與社會保險制度建設(shè)的步伐不一，亦決定了我國的社會保險立法還不可能一步到位地走向完善。對一些現(xiàn)行法律中還沒有規(guī)范清晰或者明確授權(quán)中央政府制定相應(yīng)法規(guī)進行調(diào)控的事項，應(yīng)當抓緊制定，以確保醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展。
參考文獻：
[1]鄭功成.社會保障學(xué)――理念、制度、實踐與思辯.北京:中國勞動社會保障出版社.2005.
[2]鄭功成.醫(yī)療保障卷――中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略.北京:人民出版社.2011.
第4篇：基本醫(yī)療保險管理辦法范文
醫(yī)療保險制度改革是經(jīng)濟體制改革的重要組成部分。從當前我國醫(yī)療保險制度改革實踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統(tǒng)籌型”等“統(tǒng)帳結(jié)合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實踐中暴露出基金收繳困難、醫(yī)療服務(wù)和支出管理機制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”的基本原則，借鑒國內(nèi)外醫(yī)療保險制度改革的正反經(jīng)驗，筆者認為，我國醫(yī)療保險制度改革模式應(yīng)當是多元協(xié)調(diào)混合型模式，這種模式的關(guān)鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學(xué)、管理辦法有效的醫(yī)保運行機制。
一、建立多層次的醫(yī)療保險體系
根據(jù)實際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險體系應(yīng)包括以下三個層次：
1．基本醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系的基礎(chǔ)，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費?；踞t(yī)療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險基金有能力支付費用的醫(yī)療服務(wù)。
2．補充醫(yī)療保險。這是完整的醫(yī)療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟效益許可的條件下，由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫(yī)療保險基金，為彌補基本醫(yī)療保險的水平不足以支付巨額醫(yī)療費而建立的補充性醫(yī)療保險形式。在我國現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補充醫(yī)療保險形式有：一是“超大病”補充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補充醫(yī)療保險，主要用于解決基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費用，減輕重病職工負擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統(tǒng)籌使用，對困難者予以資助。
3．商業(yè)醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系中較為規(guī)范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險制度的建立，當前應(yīng)重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風(fēng)險容易預(yù)測、發(fā)生率較低，但疾病費用較大的疾病而設(shè)計的險種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復(fù)保健醫(yī)療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計的險種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華，相應(yīng)的收費標準也高，基本醫(yī)療保險不可能承擔(dān)這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復(fù)保健醫(yī)療保險得到相應(yīng)的待遇。
二、建立合理的醫(yī)療保險費用籌措機制
基本醫(yī)療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔(dān)?；踞t(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務(wù)管理的正常運行，由財政為國家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關(guān)政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的費用，可在稅前列支。
三、建立科學(xué)的醫(yī)療費用支付方式
醫(yī)療保險難搞，難就難在醫(yī)療費用的支出控制。醫(yī)療消費具有即時性、難預(yù)測性、道德風(fēng)險大的特點。一些試點城市的社會統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費用制約有很大關(guān)系。實踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費用支付方式是醫(yī)療保險健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。
1．制定基本醫(yī)療保險的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標準。現(xiàn)代的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)?；踞t(yī)療保險只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險基金籌措水平相適應(yīng)來確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標準。
在選擇基本醫(yī)療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經(jīng)濟學(xué)的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫(yī)療保險的報銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險的界定是醫(yī)療技術(shù)問題，但更是經(jīng)濟學(xué)上的問題，可以預(yù)計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。
2．實行基本醫(yī)療保險“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實行獨立分別運作，分別核算，風(fēng)險各自負責(zé)。個人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標準以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個人帳戶用完后，全部自負。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù)，個人也要負擔(dān)一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設(shè)立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費用進不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風(fēng)險的能力；再次，大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費具有較強的“資產(chǎn)
專用性”，醫(yī)療保險管理機構(gòu)把管理的重點放在費用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫(yī)療費用，已不再屬于基本醫(yī)療保險的范疇，應(yīng)通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險或社會醫(yī)療救助等途徑解決。基本醫(yī)療保險的封頂額應(yīng)是“超大病”補充醫(yī)療保險的起付額，即超過基本醫(yī)療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫(yī)療保險。
3．選擇按病種付費的結(jié)算辦法。目前國內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)療保險機構(gòu)之間“按服務(wù)收費”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機構(gòu)以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)?！鞍床》N付費”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進行事先定價后，按此標準支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國的預(yù)付制和德國的按點數(shù)付費，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫(yī)療實踐的發(fā)展迫切需要通過技術(shù)經(jīng)濟分析科學(xué)測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當?shù)闹委煼桨?，并作為醫(yī)保機構(gòu)費用償付的依據(jù)。“按病種付費”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務(wù)。
四、建立政事分開的醫(yī)療保險管理體制
政府行政主管部門負責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險的運作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、用人單位、個人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為，確定補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個部門的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，社會醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導(dǎo)下的醫(yī)療保險方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買賣的格局，促進現(xiàn)代醫(yī)療市場的發(fā)育和完善，有利于擴大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機結(jié)合，為最終實現(xiàn)全社會醫(yī)療保險和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國際社會醫(yī)療保險制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫(yī)療保險制度的國家。
第5篇：基本醫(yī)療保險管理辦法范文
為加強和規(guī)范我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)與管理，維護參保人員和醫(yī)保門診定點的合法權(quán)益，根據(jù)《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，決定對門診定點醫(yī)療機構(gòu)進行年檢，現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：
一、年檢的范圍
凡已取得我市醫(yī)療保險門診定點的醫(yī)療機構(gòu)定點資格的單位均在本次年檢范圍。
二、年檢須提交的材料
1、制度、職責(zé)情況：要建立健全與開展基本醫(yī)療保險定點門診業(yè)務(wù)相適應(yīng)的工作制度、崗位職責(zé)。
2、各種批復(fù)文件：勞動保障部門批復(fù)的《醫(yī)保門診定點資格證書》，衛(wèi)生行政主管部門批復(fù)的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件，物價部門批復(fù)的《收費許可證》原件及復(fù)印件。
3、經(jīng)營場所：包括房屋面積、結(jié)構(gòu)布局，屬于自己產(chǎn)權(quán)的房屋，須提交房屋產(chǎn)權(quán)證明原件；屬于租賃房屋的，在提交房屋產(chǎn)權(quán)證明復(fù)印件的同時，還須提更房屋租賃合同復(fù)印件。
4、醫(yī)療設(shè)施：要配備與開展業(yè)務(wù)相適應(yīng)的必要的醫(yī)療設(shè)施，并詳細填寫登記表。
5、人員構(gòu)成情況：根據(jù)業(yè)務(wù)需要，配備必要的醫(yī)、護、醫(yī)技等方面的工作人員，并與之依法簽訂勞動合同。要將管理人員、后勤人員和專業(yè)技術(shù)人員分類填表登記。還須提交各類專業(yè)技術(shù)人員的任職資格證書、執(zhí)業(yè)證書和聘書的原件和復(fù)印件。
三、時間安排及方法步驟
㈠、自查階段（年2月25日至3月7日）：
各門診定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》的文件精神，對近幾年來的工作情況進行系統(tǒng)的自查，自查過程中要認真總結(jié)，重點突出工作中取得的成功的工作經(jīng)驗、存在的不足以及今后的工作打算，各種材料要真實有效，嚴禁弄虛作假，于年3月7日前，將自查報告和其它須提交的材料上報市醫(yī)療保險管理中心辦公室。
㈡、檢查驗收階段（年3月8日至3月20日）：
第6篇：基本醫(yī)療保險管理辦法范文
根據(jù)實際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險體系應(yīng)包括以下三個層次：
1．基本醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系的基礎(chǔ)，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費?；踞t(yī)療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險基金有能力支付費用的醫(yī)療服務(wù)。
2．補充醫(yī)療保險。這是完整的醫(yī)療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟效益許可的條件下，由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫(yī)療保險基金，為彌補基本醫(yī)療保險的水平不足以支付巨額醫(yī)療費而建立的補充性醫(yī)療保險形式。在我國現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補充醫(yī)療保險形式有：一是“超大病”補充醫(yī)療保險。基本醫(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補充醫(yī)療保險，主要用于解決基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費用，減輕重病職工負擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統(tǒng)籌使用，對困難者予以資助。
3．商業(yè)醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系中較為規(guī)范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險制度的建立，當前應(yīng)重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風(fēng)險容易預(yù)測、發(fā)生率較低，但疾病費用較大的疾病而設(shè)計的險種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復(fù)保健醫(yī)療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計的險種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華，相應(yīng)的收費標準也高，基本醫(yī)療保險不可能承擔(dān)這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復(fù)保健醫(yī)療保險得到相應(yīng)的待遇。
二、建立合理的醫(yī)療保險費用籌措機制
基本醫(yī)療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔(dān)?；踞t(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務(wù)管理的正常運行，由財政為國家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關(guān)政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的費用，可在稅前列支。
三、建立科學(xué)的醫(yī)療費用支付方式
醫(yī)療保險難搞，難就難在醫(yī)療費用的支出控制。醫(yī)療消費具有即時性、難預(yù)測性、道德風(fēng)險大的特點。一些試點城市的社會統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費用制約有很大關(guān)系。實踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費用支付方式是醫(yī)療保險健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。
1．制定基本醫(yī)療保險的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標準?，F(xiàn)代的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)。基本醫(yī)療保險只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險基金籌措水平相適應(yīng)來確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標準。
在選擇基本醫(yī)療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經(jīng)濟學(xué)的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫(yī)療保險的報銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險的界定是醫(yī)療技術(shù)問題，但更是經(jīng)濟學(xué)上的問題，可以預(yù)計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。
2．實行基本醫(yī)療保險“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實行獨立分別運作，分別核算，風(fēng)險各自負責(zé)。個人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標準以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個人帳戶用完后，全部自負。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù)，個人也要負擔(dān)一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運作方式首先在小病上設(shè)立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費用進不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風(fēng)險的能力；再次，大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費具有較強的“資產(chǎn)專用性”，醫(yī)療保險管理機構(gòu)把管理的重點放在費用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫(yī)療費用，已不再屬于基本醫(yī)療保險的范疇，應(yīng)通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險或社會醫(yī)療救助等途徑解決?；踞t(yī)療保險的封頂額應(yīng)是“超大病”補充醫(yī)療保險的起付額，即超過基本醫(yī)療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫(yī)療保險。
3．選擇按病種付費的結(jié)算辦法。目前國內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)療保險機構(gòu)之間“按服務(wù)收費”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機構(gòu)以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)?！鞍床》N付費”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進行事先定價后，按此標準支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國的預(yù)付制和德國的按點數(shù)付費，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫(yī)療實踐的發(fā)展迫切需要通過技術(shù)經(jīng)濟分析科學(xué)測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當?shù)闹委煼桨?，并作為醫(yī)保機構(gòu)費用償付的依據(jù)?！鞍床》N付費”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務(wù)。
四、建立政事分開的醫(yī)療保險管理體制
政府行政主管部門負責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險的運作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、用人單位、個人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為，確定補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個部門的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，社會醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導(dǎo)下的醫(yī)療保險方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買賣的格局，促進現(xiàn)代醫(yī)療市場的發(fā)育和完善，有利于擴大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機結(jié)合，為最終實現(xiàn)全社會醫(yī)療保險和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國際社會醫(yī)療保險制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫(yī)療保險制度的國家。
基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)相對獨立，承擔(dān)保險基金的收繳、給付和營運，以及確定定點醫(yī)療機構(gòu)與定點藥店并簽定服務(wù)合同(職工可選擇若干定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥)、控制醫(yī)藥方行為、實行相應(yīng)的獎懲措施。同時，要建立健全預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度?；踞t(yī)療保險基金納入財政專戶管理，實行收支兩條線，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人都不得擠占和挪用。
第7篇：基本醫(yī)療保險管理辦法范文
暫行辦法
日前，為規(guī)范全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金先行支付管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和人力資源和社會保障部《社會保險基金先行支付暫行辦法》精神，福建省結(jié)合實際出臺了《福建省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金先行支付暫行辦法》，自2013年10月18日起施行。
《辦法》規(guī)定，福建省城鎮(zhèn)參保人員，若因第三人的侵權(quán)行為造成非工傷保險范疇的傷病，其醫(yī)療費用應(yīng)當由第三人按照確定的責(zé)任大小依法承擔(dān)，但由于第三人不支付或者無法確定第三人的，可由參保人員在醫(yī)療終結(jié)后，向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)書面申請，提交導(dǎo)致疾病證明、第三人不支付證明、醫(yī)療費用票據(jù)等材料，由基本醫(yī)療保險基金先行支付參保人員的醫(yī)療費用，再由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)向參保人員或第三人追償。
參保人員發(fā)生的相關(guān)費用不在基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，不納入《辦法》的實施范圍。
（小 林）
福建省人社廳調(diào)研組赴漳州調(diào)研社會保障卡
建設(shè)情況
8月下旬，福建省人社廳勞動保障信息中心和福建省醫(yī)保中心組成的調(diào)研組由信息中心李念超主任帶隊，對漳州長泰縣社?？òl(fā)放緩慢等情況開展調(diào)研，省醫(yī)保中心康建設(shè)副主任參加了調(diào)研工作。漳州市人社局朱云龍副局長、市醫(yī)保中心陳坤福主任、市勞動保障信息中心洪永福副主任陪同調(diào)研。
調(diào)研座談會分兩場進行，一場座談會于22日下午在長泰縣人社局召開，長泰縣人社局、縣醫(yī)保中心、縣新農(nóng)合管理中心、中國銀行長泰支行領(lǐng)導(dǎo)和具體經(jīng)辦社?？ǖ娜藛T參加了調(diào)研座談會。會上，參會人員就社?？òl(fā)放緩慢問題展開討論，深入分析了社?？òl(fā)放緩慢的原因、明確各部門的任務(wù)和分工、落實各環(huán)節(jié)責(zé)任單位和整改措施，以確保社保卡盡快發(fā)放到位。第二場座談會于23日上午在漳州市社保大樓五樓會議室召開，漳州市勞動保障信息中心、醫(yī)保中心、社會養(yǎng)老保險管理中心、機關(guān)社會養(yǎng)老保險管理中心、就業(yè)培訓(xùn)中心的各主任和信息科長參加了會議。會議繼續(xù)就解決社保卡發(fā)放進度問題進行了研究和部署，同時李念超主任還介紹了今后我省金保工程二期建設(shè)的總體思路，提出構(gòu)建信息化建設(shè)的“六個平臺”――社會保險統(tǒng)一的業(yè)務(wù)平臺、全省統(tǒng)一的數(shù)據(jù)平臺、全省統(tǒng)一的網(wǎng)上辦事平臺、社保卡服務(wù)平臺、安全保障平臺和設(shè)備交換平臺，通過平臺建設(shè)為社會保障事業(yè)提供堅實的技術(shù)支持和保障。
李念超主任在調(diào)研中強調(diào)，關(guān)注民生、保障民生是人社部門的職責(zé)所在。推進社會保障信息化建設(shè)，是提高保障服務(wù)能力的重要舉措，是最終實現(xiàn)便民、利民、惠民的重要途徑，相關(guān)單位一定要高度重視，要從大局出發(fā)，加強領(lǐng)導(dǎo)，確保社會保障卡發(fā)放相關(guān)工作順利推進?？到ㄔO(shè)同志在調(diào)研中指出社會保障卡建設(shè)是一項復(fù)雜、龐大的系統(tǒng)工程，相關(guān)各部門應(yīng)協(xié)調(diào)推進，明確任務(wù)和分工，落實措施和責(zé)任，想方設(shè)法盡快把社會保障卡發(fā)放到參保群眾手上，要為群眾解決最為迫切、最為實際的問題。
（漳州市醫(yī)保中心）
泉州、福州等地建立城鎮(zhèn)居民大病保險制度
今年以來，泉州、福州等地扎實開展城鎮(zhèn)居民大病保險工作，將城鎮(zhèn)居民參保人員大病高額醫(yī)療費用納入保障范圍，切實減輕了參保患者的負擔(dān)，進一步提高了醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量。
根據(jù)泉州市《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民大病保險工作有關(guān)事項的通知》規(guī)定，泉州市自2013年1月1日起實施城鎮(zhèn)居民大病保險。城鎮(zhèn)居民參保人員發(fā)生的自付高額醫(yī)療費用扣除基本醫(yī)保報銷后個人年度累計負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用，超過統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入即進入大病保險。具體補助標準為：5萬元（含5萬元）以內(nèi)的，補助比例為50%；5～10萬元（含10萬元）的，補助比例為60%；10～15萬元（含15萬元），補助比例為70%。在一個結(jié)算年度內(nèi)累計獲得大病保險最高支付限額為15萬元。大病保險資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬兄С?，不向參保人員另行收取大病保險費用。
根據(jù)福州市《關(guān)于建立我市城鎮(zhèn)居民大病保險制度的通知》規(guī)定，2013年1月1日起福州市建立城鎮(zhèn)居民大病保險制度。在一個參保年度內(nèi)，福州市城鎮(zhèn)居民參保人員因患大病發(fā)生的個人負擔(dān)的醫(yī)保目錄內(nèi)住院及門診大病醫(yī)療費用，超過上一年度統(tǒng)計部門公布的城鎮(zhèn)居民人均可支配收入部分，10萬元以內(nèi)，給予大病補償，補償比例為50%，參保人員個人無需另外繳費即可享受城鎮(zhèn)居民大病保險待遇，保費全部從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬兄С?。
（福州市、泉州市醫(yī)保中心）
漳州市啟動廈漳泉社?？ㄍ墙Y(jié)算體系
繼廈門和泉州之后，7月中旬漳州市正式啟動實施廈漳泉社?？ㄍ墙Y(jié)算體系，依托全省聯(lián)網(wǎng)信息平臺，漳州市城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參保人員可直接持社會保障卡在廈門和泉州就醫(yī)購藥實時結(jié)算，無需辦理任何其他手續(xù)，也不影響原有醫(yī)保待遇享受。社保卡“同城化”結(jié)算給廈漳泉三地參保人員，特別是給經(jīng)常往返于三地的人員帶來了較大的便利，這也標志著廈漳泉基本醫(yī)療保險服務(wù)“同城化”的初步形成。
（漳州市醫(yī)保中心）
廈門市：首批45家鄉(xiāng)村衛(wèi)生所正式納入醫(yī)保
服務(wù)體系
日前，廈門市社保中心與來自島外四區(qū)的20家基層衛(wèi)生院簽訂了《鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化醫(yī)保服務(wù)補充協(xié)議》。自此，廈門市鄉(xiāng)村衛(wèi)生所納入醫(yī)保服務(wù)正式拉開序幕。
自基本醫(yī)療保險制度建立以來，廈門市一直致力于減輕參保人員負擔(dān)，并努力緩解群眾“看病難、看病貴”的問題，逐步摸索并建立出一套保障基本、覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、持續(xù)發(fā)展、管理服務(wù)一體化的全民醫(yī)保體系，并被人力資源和社會保障部譽為“廈門模式”，率先全國開啟了全民醫(yī)保的序幕。與此同時，通過建立由各級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的基本醫(yī)療保險服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，基本實現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的立體化提升，使得基本醫(yī)療保險參保人員可輕松享受“家門口”的醫(yī)保服務(wù)。2010年，廈門市建立起城鄉(xiāng)一體的居民醫(yī)療保險基金管理制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)一標準，進一步提高了農(nóng)村居民的醫(yī)保待遇水平。為了方便農(nóng)村居民在家門口的鄉(xiāng)村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站也能刷社?？ň歪t(yī)，廈門市人力資源和社會保障局多次聯(lián)合財政局、衛(wèi)生局等相關(guān)部門對全市200多家鄉(xiāng)村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進行指導(dǎo)驗收，確定了首批45家鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的鄉(xiāng)村衛(wèi)生所通過寬帶實現(xiàn)了與社保信息系統(tǒng)的實時連接，納入醫(yī)保服務(wù)體系，農(nóng)村居民憑社?？ㄏ笤诖筢t(yī)院一樣方便的就醫(yī)并實時結(jié)算醫(yī)療費。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院對鄉(xiāng)村衛(wèi)生所的人員、業(yè)務(wù)、藥械、信息機績效考核等方面予以規(guī)范管理。鄉(xiāng)村衛(wèi)生所主要承擔(dān)行政村的公共衛(wèi)生服務(wù)及一般疾病的初級診治，納入基本醫(yī)療保險范圍，實行零差額銷售。
鄉(xiāng)村衛(wèi)生所擔(dān)負著農(nóng)民群眾健康保障的重要責(zé)任，不僅為農(nóng)民群眾就近看病取藥提供方便，更因鄉(xiāng)村醫(yī)生“土生土長”的地域性特征，更適合農(nóng)民群眾的就醫(yī)需求。因此，鄉(xiāng)村衛(wèi)生所納入醫(yī)保服務(wù)體系具有重要的現(xiàn)實意義。據(jù)了解，首批45家鄉(xiāng)村衛(wèi)生所將于國慶期間開通醫(yī)保連線，屆時農(nóng)村居民也可以同其他城鎮(zhèn)居民一樣，持社?？ǖ叫l(wèi)生所看病就醫(yī)，享受國家基本藥物優(yōu)惠的政策。
（林 微）
福安市全力推進職工醫(yī)療保險擴面征繳
福安市醫(yī)保中心不斷創(chuàng)新工作方法，深挖擴面資源，有序推進城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險擴面征繳工作。一是深入企業(yè)加大宣傳力度。多次深入永輝超市、宴情酒樓、遠東華美電機有限公司等企業(yè)宣傳醫(yī)療保險政策，發(fā)放宣傳材料，努力使各單位認識參加醫(yī)療保險的必要性和重要性。二是召開企業(yè)員工座談會。與東方康寧超市等企業(yè)員工召開座談會，解讀醫(yī)療保險政策。三是多次與勞動監(jiān)察聯(lián)手到企業(yè)督促按照《社會保險法》的要求為員工參保。2013年1～9月，非公企業(yè)擴面72家，職工1428人，征收醫(yī)療保險費428.37萬元。
（福安市醫(yī)保中心）
尤溪縣擴大門診特殊病種 提高補償限額
2013年度的尤溪縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診特殊病種擴大到27種，補償比例和年度限額作了調(diào)整，參保人員待遇水平進一步提高。
2013年起，終末期腎病補償不設(shè)年度封頂，16個病種補償比例調(diào)整為80%，11個病種補償比例調(diào)整為70%，年度封頂調(diào)整按惡性腫瘤和器官移植抗排斥調(diào)整為3萬元；重性精神病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癲癇、血友病、苯丙酮尿癥和兒童聽力障礙調(diào)整為2萬元；慢性心功能不全和肝硬化補償限額調(diào)整為1萬元；糖尿病、結(jié)核病、不孕不育癥、慢性腎炎、慢性阻塞性肺病、甲狀腺功能亢進、腦卒、帕金森氏病和肌無力為5000元；高血壓、支氣管哮喘、肝炎和強直性脊柱炎年調(diào)整為3000元；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為2500元，胃或十二指腸潰瘍?yōu)?000元。
參保人在相應(yīng)等級醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)主治以上醫(yī)師出具疾病診斷證明書并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保管理部門審核蓋章后，憑申報材料即可向縣醫(yī)保中心申請確認。門診特殊病種經(jīng)確認登記后，參保人病種用藥符合補償范圍規(guī)定的可按政策比例補償，且費用計入大病補充醫(yī)療保險理賠范圍。
截至9月中旬，尤溪縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種已累計補償13460人次，補償437.94萬元。門診特殊病種補償政策的調(diào)整，提高了參保人員的保障水平，減輕了醫(yī)療費負擔(dān)，切實讓參保人員得到實惠，進一步發(fā)揮了醫(yī)療保險風(fēng)險共擔(dān)，互助互濟功能。
（尤溪縣醫(yī)保中心 魏觀）
漳平市醫(yī)保中心對定點零售藥店進行暗訪
加強對基本醫(yī)療保險定點零售藥店的管理，不斷提高定點藥店的服務(wù)質(zhì)量，更好地為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效便捷的服務(wù)，是醫(yī)保中心的工作目標。
第8篇：基本醫(yī)療保險管理辦法范文
【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)職工 醫(yī)療保險 完善
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險是我國社會保障制度的重要組成部分，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療也是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，也是構(gòu)建社會主義和諧社會的重要任務(wù)之一。近年來，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革取得了較大的成績，醫(yī)療保險覆蓋人群迅速增加，醫(yī)療保障水平明顯增強。但是，我們也要看到在醫(yī)療保險制度不斷完善的過程中，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險依然存在著一些問題，尤其是在經(jīng)濟下行期，一些困難、破產(chǎn)、改制企業(yè)職工及退休人員的醫(yī)療保障問題更加突出，城鎮(zhèn)老百姓“看病難，看病貴”的問題依然沒有得到切實解決。
一、我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度中存在的主要問題
1、醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次的問題。目前除了京津滬等大城市外，大多數(shù)地方的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險仍以縣區(qū)級統(tǒng)籌為主，統(tǒng)籌層次較低。這種低級別的統(tǒng)籌安排，一方面異地就醫(yī)受到嚴格限制，也給醫(yī)療保險的結(jié)算帶來不便，另一方面造成保險基金抗風(fēng)險能力差。同時，由于統(tǒng)籌層次低，封閉運行的基金數(shù)目繁多，雖然醫(yī)療保險基金結(jié)余總數(shù)較多，累計2000億元，但分散到各統(tǒng)籌地區(qū)的基金中，平均每個基金結(jié)余不足1億元，結(jié)余的規(guī)模實際上非常有限，造成基金使用效率低下，不符合醫(yī)療保險現(xiàn)收現(xiàn)付的原則。
2、擴大參保范圍中存在的主要問題?；踞t(yī)療保險制度理論上應(yīng)當覆蓋全體公民，而目前實際覆蓋率還很低，主要覆蓋人群是城鎮(zhèn)職工；而城鎮(zhèn)非從業(yè)居民大部分都未被納入城鎮(zhèn)醫(yī)保范圍；雖然近幾年新農(nóng)合制度逐步完善，但新農(nóng)合制度的參保范圍和標準根本無法比。在擴大參保范圍工作中存在以下問題：一是目前效益好的企業(yè)和機關(guān)事業(yè)單位中，仍有大量非正式員工未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；二是在企業(yè)改制過程中的退休人員的保險問題還未得到妥善解決；三是還需研究建立適合靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工特點的醫(yī)療保險政策。
3、其他問題。從目前的情況來看，如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及新農(nóng)村合作醫(yī)療之間制度以及人員的銜接問題；異地就醫(yī)的問題，關(guān)鍵是城鎮(zhèn)職工異地退休后的就醫(yī)、醫(yī)療保險管理問題；對老年人、門診慢病醫(yī)療費用的解決辦法等，都是迫切需要解決的，這些問題直接關(guān)系到城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的實施效果和保障水平。
二、完善我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的主要措施
1、擴大醫(yī)療保險基金的籌資渠道
目前我國醫(yī)療保險制度的籌資主要靠企業(yè)和職工的繳費，繳費渠道比較單一。從目前的經(jīng)濟形勢來看，企業(yè)負擔(dān)較重，通過提高工資繳費比例的辦法來擴大資金量的可能性不是很大，因為目前企業(yè)和職工個人的總體繳費比例（除醫(yī)療保險費外，還包括養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、住房公積金等繳費）已經(jīng)很高了，因此難以承受更大的繳費壓力。在這種情況下，可以考慮借鑒國外開征專門稅種的辦法，多方面籌集資金。如要求一些國有企業(yè)將利潤劃撥至醫(yī)療保險賬戶，或者提高國有企業(yè)繳納社保的比例。
2、將疾病治療與健康保健兩者相結(jié)合，加強社區(qū)醫(yī)院建設(shè)。
社區(qū)醫(yī)療是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的第一站，應(yīng)不斷加強社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)，提高社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療和保障能力。加強健康教育和倡導(dǎo)健康的生活方式，盡量通過提高國民的自我保健意識來減少危險疾病的發(fā)病率，著眼于基本保健和疾病預(yù)防，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，利用社區(qū)資源進行包括基本醫(yī)療、健康教育、健康促進、預(yù)防保健、康復(fù)和必要的社會服務(wù)在內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。通過社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展，提高居民身體素質(zhì)，降低患大病的概率，降低醫(yī)療支出。
3、提高對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理水平，控制醫(yī)療費用的無序增長，建立科學(xué)的醫(yī)療費用審查和評估體系。
改革開放二十多年來，我國衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，醫(yī)藥費用支出也不斷上漲，醫(yī)療衛(wèi)生費用的增長速度遠遠超過GDP的增長幅度，之所以出現(xiàn)這種情況，于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的成功實施有較大關(guān)系。而為了控制醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)院）盲目增加醫(yī)療費用，我國政府已經(jīng)頒布了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法的通知》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療用藥范圍管理暫行辦法的通知》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療項目管理、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準意見的通知》等文件，這些管理辦法從目前的情況看是有效的。但是，醫(yī)療機構(gòu)隨意或者故意提高居民醫(yī)療費用，增加醫(yī)保支出的問題依然十分嚴峻，因此必須建立有效的費用制約機制和科學(xué)的醫(yī)療費用審查和評估體系，控制醫(yī)療費用的過快增長，杜絕在醫(yī)保費用支出方面的浪費。
4、提高醫(yī)保的保障水平，擴大基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍。
截至目前，全國參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的職工和退休人員已超過2億人。但是困難、破產(chǎn)、改制企業(yè)職工及退休人員的醫(yī)療保障并未完全解決，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險不能夠有效全面的解決城鎮(zhèn)職工看病問題的原因有：首先，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的投保單位是國有企業(yè)，而大批非國有單位的職工卻不能與同在一個城鎮(zhèn)的國有企業(yè)職工一樣享受基本醫(yī)療保險；其次，面臨醫(yī)療保險費收繳困難的問題。城鎮(zhèn)國有企業(yè)改革使許多大中型國有企業(yè)力圖降低生產(chǎn)成本求得企業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療保險保費列為生產(chǎn)成本之一。盡管繳費比例已經(jīng)很低，但企業(yè)拖欠醫(yī)療保險費的情況仍然非常嚴重。特別是在經(jīng)濟下行周期，企業(yè)的經(jīng)營環(huán)境惡化，盈利能力不足，使許多企業(yè)的在職職工、下崗、離退休人員基本醫(yī)療保險難以保障。
參考文獻
[1] 呂學(xué)靜：日本社會保障制度[M]，北京：經(jīng)濟管理出版社，2002.
第9篇：基本醫(yī)療保險管理辦法范文
關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；醫(yī)保體系建設(shè)；對策
中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2012）02-0-01
全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作會議召開后，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作陸續(xù)展開，按照國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》，結(jié)合當?shù)貙嶋H，臨淄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作穩(wěn)步推進，截止目前已基本實現(xiàn)全覆蓋。但在實際工作中，存在相關(guān)政策不完善等諸多問題，這些難題成為深化和完善我區(qū)醫(yī)保體系急需突破的瓶頸。
一、臨淄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的現(xiàn)狀及成效
1.參保形式人性化。去年以來，醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)下延，居民可以在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處就近辦理居民醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)。同時，在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處，都有固定的醫(yī)保便民服務(wù)點，為群眾宣傳醫(yī)保政策，解疑答惑。注重加強與相關(guān)部門的協(xié)調(diào)配合，與銀行建立了順暢的協(xié)作機制，群眾可通過個人賬戶繳納醫(yī)療保險費用。
2.參保人數(shù)穩(wěn)步增加。隨著群眾醫(yī)療保險意識的提高，部分參保居民得到實惠的影響下，居民參保續(xù)費的熱情高漲，參保人數(shù)呈穩(wěn)步遞增趨勢。截止2011年7月底，繳費成功總?cè)藬?shù)達到58014人，實際收繳醫(yī)療保險費563萬元。
3.參保居民醫(yī)療費用報銷方便、快捷。居民可以在全市定點醫(yī)療機構(gòu)進行網(wǎng)上登記，結(jié)算當場報銷醫(yī)療費用。全區(qū)有47家定點門診藥店可以供居民門診劃卡使用?，F(xiàn)已為參保居民住院報銷5630人次，支出醫(yī)療保險費用1136萬元，其中低保殘疾為130人次，老年居民1351人次，學(xué)生兒童3398人次。
4.廣泛宣傳，充分發(fā)動，注重工作細化。針對2011年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策調(diào)整較大，為避免參保居民耽誤繳費，在區(qū)電視臺滾動播放政策指南、繳費通知長達2個月時間，舉辦專業(yè)政策講座10次，張貼政策指南、繳費通知3000余份，同時，發(fā)放醫(yī)保宣傳材料10萬余份。使得廣大人民群眾及時了解政策，保障自身權(quán)益。
二、當前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作中存在的問題
由于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作啟動時間短，實際運行過程中仍存在不少亟待解決的問題，主要有以下幾方面：
(一)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還不能滿足居民的需求。一是較多的患者對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力缺乏信心。普遍認為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)生醫(yī)術(shù)不高，設(shè)備簡陋，生怕在社區(qū)就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其對全科醫(yī)生持懷疑態(tài)度。二是社區(qū)醫(yī)院的硬件水平堪憂。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的，社區(qū)醫(yī)院不具備這些設(shè)備、患者只能先在大醫(yī)院就診。這也是大多數(shù)歲數(shù)比較大的患者怕麻煩不來社區(qū)醫(yī)院看病的重要原因。三是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的定位非常籠統(tǒng)，大多是預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計劃生育，沒有對公共服務(wù)、社會管理、疾病治療等加以區(qū)別，沒有細致考慮各地醫(yī)療資源現(xiàn)狀，發(fā)揮作用不夠。
(二)社區(qū)醫(yī)保管理平臺建設(shè)滯后。職工的醫(yī)療保險平臺是單位，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的組織實施網(wǎng)絡(luò)則可以依賴社區(qū)。實際上，每一個街道、社區(qū)都已建立了勞動和社會保障站，但是街道社區(qū)無法律依據(jù)，對參加養(yǎng)老保險、登記繳費、審核、監(jiān)察、責(zé)任的追究沒有章程、缺乏措施、政策法律建設(shè)不健全，難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力，難以維護城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障合法權(quán)益。人員編制、經(jīng)費保障、監(jiān)察辦案機構(gòu)等等存在很多問題，嚴重地影響了社會保險、醫(yī)療保障的工作效益，街道社區(qū)醫(yī)療保障管理平臺目前是硬件不硬、軟件太軟。
(三)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策尚需完善?，F(xiàn)行政策吸引力還不夠大，收益面不夠?qū)?，存在“有病積極參保、無病不愿參?！钡膯栴}。部分村改居居民身份界定比較困難，絕大多數(shù)的人員已參加新農(nóng)村合作醫(yī)療，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策還沒有完全認同。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療會重復(fù)享受財政補貼，造成財政負擔(dān)。
(四)大病重病患者補償費用偏低。居民醫(yī)保為普通群眾解決了“看病難、看不起病”的問題，但居民醫(yī)保僅能提供基本的醫(yī)療保障，對于大病重病患者來說，醫(yī)保報銷費用仍是偏低。例如，某位接受腎移植手術(shù)患者，住院花費20多萬元，服用的抗排斥藥費達7萬元。然而居民醫(yī)保每年的最高報銷額度僅為7.2萬元。
(五)各種醫(yī)療保障制度不對接。目前，我國已建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)療保險制度，然而制度的分割運行造成了各險種政策不一，缺乏相互銜接。另一方面，上述三項醫(yī)保職能分別由人力資源和社會保障、衛(wèi)生部門管理，致使參保對象因身份改變而無法用同一個賬戶參加其它醫(yī)保，從而造成參保人員的利益受損。
三、強化城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的舉措思考
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點的推開，是醫(yī)療保險制度改革邁向全民醫(yī)保、完善目標關(guān)鍵性的一步。但勿庸諱言、建立符合中國國情的醫(yī)療保險制度，加緊實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險擴面專項行動，按照“低費率、保大病、保當期”的構(gòu)思、根據(jù)城鎮(zhèn)居民的特點和醫(yī)療需求、以及街道社區(qū)的承受能力，推進居民醫(yī)療保險擴面行動，避免城鎮(zhèn)居民因大病造成的養(yǎng)老和健康風(fēng)險，為城鎮(zhèn)居民穩(wěn)定構(gòu)筑雙保險機制。針對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的現(xiàn)狀及存在的問題，建議著重從以下幾個方面入手：
(一)推動逐步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策。堅持基本保障的特點，著重解決大病風(fēng)險，按繳費比例設(shè)立一定比例的個人門診賬戶；進一步加強定點醫(yī)院管理，完善費用結(jié)算辦法，加快醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)建設(shè)，實現(xiàn)網(wǎng)上審核、監(jiān)管和結(jié)算；對應(yīng)不同的保障待遇，按照“繳費多保障高”的原則，按年管理，享受和繳費水平相適應(yīng)的待遇。
(二)健全保障機制，推行城鎮(zhèn)居民大病補充保險。居民醫(yī)保的原則是廣覆蓋，對大病重病患者來說解決根本問題力度不大。建議借鑒城鎮(zhèn)職工大病補充保險運行管理辦法，盡快建立城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保障機制，用于補償超封頂線以上醫(yī)療費用。
(三)實行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障差別。堅持以人為本，做好醫(yī)療保障相關(guān)工作基本政策、基本標準和管理措施等的銜接，保證城鎮(zhèn)居民保險試點的順利進行和醫(yī)療保障各類制度的協(xié)調(diào)推進。國務(wù)院有關(guān)試點意見提出，“鼓勵有條件的地區(qū)結(jié)合城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的實際，進一步整合基本醫(yī)療保障管理資源”。建議整合管理體制和管理資源，將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合整合為一體管理，這樣既可達到機構(gòu)、人員、軟硬件等資源共享，降低管理成本，又可以在制定政策時做到統(tǒng)籌兼顧，從而使整個醫(yī)療保障體系得到均衡發(fā)展。
