精神病?？漆t(yī)院全成本核算探索實踐
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摘要：在公立醫(yī)院改革持續(xù)深化的大背景下，精神病?？漆t(yī)院應發(fā)揮自身?？苾?yōu)勢，在不斷提升醫(yī)療技術(shù)水平的同時，通過開展全成本核算，完善機制體制建設(shè)，提高成本管理水平和績效考核質(zhì)量，有效改善醫(yī)院運營情況。文章以N醫(yī)院為例，在分析全成本核算實施背景和實施步驟的基礎(chǔ)上，結(jié)合實施效果，探討全成本核算在實施過程中存在的問題并提出了改進辦法，為進一步推動公立醫(yī)院尤其是精神病?？漆t(yī)院開展全成本核算提供參考。
關(guān)鍵詞：精神病?？漆t(yī)院；全成本核算；成本管理
一、全成本核算的實施背景
（一）執(zhí)行政府會計制度的需要自2019年1月1日起，各級公立醫(yī)院開始執(zhí)行政府會計制度。政府會計制度的和實施，進一步規(guī)范醫(yī)院會計行為，為準確反映醫(yī)院的運行成本、加強財務管理和成本管理提供了支持和保障。在制定《醫(yī)院執(zhí)行<政府會計制度——行政事業(yè)單位會計科目和報表>的補充規(guī)定和銜接規(guī)定》（財會〔2018〕24號）等相關(guān)規(guī)定的過程中，保留了涉及原《醫(yī)院會計制度》中有關(guān)成本核算的內(nèi)容，這既肯定了前期成本核算工作對醫(yī)院成本管理和控制起到的積極作用，也為進一步全面實施全成本核算提供了制度規(guī)范。
（二）落實三級公立醫(yī)院績效考核的需要為深入實施健康中國戰(zhàn)略，全面深化公立醫(yī)院改革，廣州市出臺了《廣州市衛(wèi)生健康委員會廣州市人力資源和社會保障局廣州市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<廣州市屬區(qū)屬三級公立醫(yī)院2019年度績效考核工作實施方案>的通知》（穗衛(wèi)考評〔2019〕5號）等相關(guān)政策文件，從規(guī)范管理、醫(yī)療安全管理、醫(yī)療服務和經(jīng)濟管理等四個維度對三級公立醫(yī)院進行績效考核。全成本核算作為重要考核內(nèi)容之一，考核方案對其崗位設(shè)置、核算內(nèi)容以及控制措施等指標設(shè)定了詳細的考核標準，也為醫(yī)院全成本核算的有效開展提供了評價依據(jù)。
（三）加快醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)的需要在新醫(yī)改大背景下，以收定支、以藥補醫(yī)模式已成為過去，粗放的運營管理無法滿足醫(yī)院朝著精細化發(fā)展的轉(zhuǎn)型需要。實施全成本核算，能有效降低運營成本，提高經(jīng)營水平，改善服務質(zhì)量，加快醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)步伐。
二、全成本核算的具體實施
（一）成立核算小組，建立保障機制成立以總會計師為組長，各主要職能科室負責人為主要成員的全成本核算工作小組，補充和完善成本核算相關(guān)條款，明確成本管控內(nèi)容，組建成本核算專業(yè)人員隊伍，給數(shù)據(jù)收集、核算方法和報告分析等工作提供具體指引。結(jié)合醫(yī)院實際情況，討論并設(shè)立成本控制目標，建立成本管控機制，為全成本核算、評價和考核工作的有效開展提供保障。
（二）明確核算內(nèi)容，確定分攤辦法確立醫(yī)療臨床科室、醫(yī)療技術(shù)科室、醫(yī)療輔助科室和管理科室四個責任中心，核算人員經(jīng)費、衛(wèi)生材料費、藥品費、固定資產(chǎn)折舊費、無形資產(chǎn)攤銷費、提取醫(yī)療風險基金和其他費用等七類費用。各科室兼職成本核算員核對人員工作時長、材料物資消耗情況和資產(chǎn)使用情況等相關(guān)信息，完成科室工作量表和科室成本核算表的登記工作。成本核算員根據(jù)各科室主要業(yè)務內(nèi)容和特點確定科室性質(zhì)，把能夠獨立核算的科室劃分為獨立成本核算單元，對數(shù)據(jù)進行分類和歸集。核算病種和醫(yī)療項目成本時，以ICD-10（InternationalClassificationofDiseases,國際疾病分類）診斷編碼為標準對病種進行歸類，據(jù)實登記勞務支出、材料消耗、固定資產(chǎn)折舊和無形資產(chǎn)攤銷情況，根據(jù)上年度上報衛(wèi)生系統(tǒng)統(tǒng)計報表的管理費用率計算得出管理分攤費用。最后依托全成本核算系統(tǒng)，根據(jù)相關(guān)性、成本效益及重要性的分配原則，對成本進行分攤，得出科室成本、病種成本和醫(yī)療項目成本并生成相關(guān)報表，具體核算流程見圖1。
（三）開展成本分析，實施成本管控通過分析科室直接成本表和臨床服務類科室全成本表，針對同一科室不同成本項目的數(shù)據(jù)進行橫向?qū)Ρ?，通過環(huán)比分析全成本變動情況，結(jié)合當月實際收入和支出水平，分析科室成本管理水平?？v向比較不同科室的同一成本項目的數(shù)據(jù)，通過同比分析各成本項目占比結(jié)構(gòu)變動情況，結(jié)合醫(yī)護人員專業(yè)技術(shù)水平、接診數(shù)量和醫(yī)保政策變動等相關(guān)數(shù)據(jù)指標，綜合得出醫(yī)院臨床科室整體運營情況。結(jié)合病種成本表和醫(yī)療項目成本表，形成全面的成本費用分析報告。醫(yī)院應結(jié)合分析報告，設(shè)立與年度預算和績效考核目標相適應的成本控制目標，明確下一年度的成本管控內(nèi)容。全成本核算工作小組定期召開會議，分析討論執(zhí)行過程中存在的具體問題，跟進由各職能科室提出的整改方案和落實執(zhí)行效果，從而不斷完善成本管控方案，改進管控措施。
三、全成本核算的實施效果
（一）了解實際運營情況，實現(xiàn)有效成本管理由于精神病?？漆t(yī)院的特殊性，其運營情況受季節(jié)、政策等因素影響，例如由于春夏兩季為心理疾病的高發(fā)期，相應就診人數(shù)會較秋冬兩季明顯增加，如果單純根據(jù)收入費用表進行分析，較難與實際影響因素產(chǎn)生關(guān)聯(lián)；又如廣東省醫(yī)保按病種分值付費政策的實施，制定精神病?？漆t(yī)院納入按病種分值付費范圍，住院醫(yī)療費用的年度總體自費率控制在20%以內(nèi)等相關(guān)政策標準，明確規(guī)定了醫(yī)療保險的支付方式。醫(yī)院不明確病種成本，不僅會增加患者負擔，也不利于與醫(yī)保部門的理解與配合。通過實施全成本核算，不僅能夠詳細了解科室、病種和醫(yī)療項目成本，更能通過成本費用項目分析醫(yī)院實際營運情況，從而有效開展成本管理工作。
（二）分析成本變動因素，優(yōu)化科室成本結(jié)構(gòu)結(jié)合全成本核算結(jié)果，能夠有效區(qū)分固定成本因素和變動成本因素。在人員經(jīng)費的構(gòu)成中，屬于固定成本支出的基本工資福利支出，其增減變動多受到國家因素的影響，因此在考慮成本影響因素時占比較低；而對于績效工資福利支出，其增減變動多受到科室工作量水平和醫(yī)院績效分配方案的影響，應綜合考慮科室實際人員的構(gòu)成情況、科室業(yè)務量的合理水平以及考核評價方案的適用情況。在其他費用的構(gòu)成中，屬于固定成本支出的物業(yè)管理費用，其增減變動多受到業(yè)務用房面積和物業(yè)管理成本變動的影響，因此在考慮成本影響因素時比例同樣偏低；而對于水電等日常消耗支出，應結(jié)合科室實際工作量情況和醫(yī)院節(jié)能降耗方案，制定適合的用量標準和考核指標。通過制定針對性的成本控制策略，例如廣泛組織學習實踐，提升醫(yī)生護士的業(yè)務技能；參考臨床路徑，結(jié)合醫(yī)保政策，規(guī)范診療標準，合理控制藥物、耗材用量，嚴格執(zhí)行節(jié)能降耗措施，優(yōu)化科室成本結(jié)構(gòu)，提升整體運營水平。
（三）合理改善收支結(jié)構(gòu)，保障醫(yī)院平穩(wěn)運行以N醫(yī)院為例，結(jié)合2016—2019年N醫(yī)院基本財務變動情況表（表1）可以看出，2016-2017年度醫(yī)院診療人次、醫(yī)療收入同比增幅明顯，但在全面取消藥品加成的政策背景下，隨著成本費用尤其是人員支出和專用材料費支出的增加，收不抵支情況嚴重，難以實現(xiàn)醫(yī)院的平穩(wěn)運行。因此，為有效改善醫(yī)院運營情況，提升管理水平，N醫(yī)院自2018年起開始實施全成本核算。結(jié)合核算數(shù)據(jù)和分析報告，明晰各臨床科室實際運營情況，完善績效考核目標；明確年度成本管控內(nèi)容，合理編制預算，嚴格把控預算支出執(zhí)行進度；完善組織管理體系建設(shè)，加強業(yè)務環(huán)節(jié)的控制和監(jiān)督，從而降低醫(yī)院內(nèi)部控制的管理風險。通過數(shù)據(jù)可以看出，N醫(yī)院的醫(yī)療盈余率和固定資產(chǎn)保值增值率逐年提高，醫(yī)療成本占業(yè)務收入的比例持續(xù)下降，合理的收支水平推動醫(yī)院探索多元化發(fā)展模式，大力提升科研技術(shù)，重點打造特色?？?，為增強人才吸引優(yōu)勢提供了支撐，促進醫(yī)院全面健康可持續(xù)發(fā)展。
四、精神病?？漆t(yī)院在全成本核算實施過程中面臨的問題
（一）評價標準過于單一在全成本核算工作開展初期，核算體系的建立多以《醫(yī)院財務制度》和醫(yī)院績效考核指標體系作為參考標準。在實際操作中，由于精神病專科醫(yī)院的特殊性，不同性質(zhì)、不同業(yè)務種類的科室收入成本差異明顯，比如司法鑒定中心和藥物維持治療點等以提供社會服務為主的科室，其工作量和收入水平較常規(guī)診療類科室偏低；而老年科和成人科等病人收治量較多的科室，其人員經(jīng)費和材料藥品費則會偏高。另外，受政策環(huán)境因素的影響，比如取消藥品、耗材加成的醫(yī)保政策會在短期類造成醫(yī)療收入的明顯減少，而社會保障繳費標準的提高則增加人員經(jīng)費，這會對醫(yī)院的財務狀況產(chǎn)生較大影響。因此，若一直沿用固定且單一的評價體系，無法客觀反映科室真實的業(yè)務水平，難以對醫(yī)院實際運營水平進行有效考核。
（二）核算效果參差不齊盡管《醫(yī)院補充規(guī)定》補充和完善了醫(yī)院成本核算的相關(guān)內(nèi)容，但仍舊缺乏具體的操作指引，導致醫(yī)院在實際執(zhí)行過程依然存在目的不明確、標準不清晰的問題，賬務處理、分攤對象和分攤系數(shù)的不同選擇更會導致間接成本的分攤產(chǎn)生較大差異，從而影響全成本核算結(jié)果的可比性和可分析性。另外，科室成本的統(tǒng)計和核算涉及多病種、多項目、多渠道的數(shù)據(jù)來源，由于不熟悉臨床科室業(yè)務且缺少系統(tǒng)性的培訓指導，成本核算員在進行數(shù)據(jù)收集、成本核算和對口歸集的過程中容易造成數(shù)據(jù)偏差或缺失，從而影響全成本核算的真實性和有效性。
（三）信息化建設(shè)水平滯后早期的成本管理工作通常借助辦公軟件作為統(tǒng)計分析工具，以手工核算的方式進行處理和計算。但是，隨著醫(yī)院業(yè)務量水平的不斷提高，多部門之間的業(yè)務合作需求日趨顯著，傳統(tǒng)的手工成本管理模式已無法適應醫(yī)院精細化管理的需要。同時，醫(yī)院現(xiàn)存的業(yè)務系統(tǒng)與管理系統(tǒng)之間的兼容適配性較差，由此造成數(shù)據(jù)提取難度大、數(shù)據(jù)獲取速度慢和數(shù)據(jù)來源不明確等相關(guān)問題，嚴重影響了成本管理工作的順利進行。
五、改進措施
針對上述分析可以看出，要推進公立醫(yī)院，尤其是精神病?？漆t(yī)院全成本核算建設(shè)，內(nèi)外部的協(xié)調(diào)配合必不可少。下面以N醫(yī)院為例，介紹了以制度改革為主、意識形成、系統(tǒng)完善為輔的改進措施，確保全成本核算在精神病專科醫(yī)院的有序推進。
（一）建立成本管理動態(tài)機制在政府會計制度實施的新背景下，N醫(yī)院成本核算工作小組根據(jù)實際情況，結(jié)合《醫(yī)院補充規(guī)定》，新增《成本核算員崗位職責》和《兼職成本核算員管理辦法》，修訂《成本管理制度》、《支出管理制度》和《資產(chǎn)管理制度》等相關(guān)內(nèi)容，對制度和條款進行了補充和完善。由于就診對象和診療方式的特殊性和復雜性，精神病?？漆t(yī)院在進行全成本核算時不應直接照搬臨床路徑的標準計算模式，而是以具體病種或醫(yī)療項目成本為依據(jù)，綜合考慮人員結(jié)構(gòu)、業(yè)務水平、政策制度和醫(yī)院總體規(guī)劃等影響因素占比情況，因科制宜，動態(tài)調(diào)整科室成本控制目標，制定相應的績效考核評價方案。
（二）提升成本質(zhì)量管控水平成本分攤和核算方法的合理與否，對成本核算結(jié)果的準確性、分析報告的可行性和成本控制的有效性都會產(chǎn)生直接影響。醫(yī)院應依據(jù)自身管理模式和運營情況，結(jié)合專業(yè)特色優(yōu)勢，積極開展醫(yī)院間的合作交流，從而探索出一條適宜的成本核算路徑。比如精神病?？漆t(yī)院的病種數(shù)量相對綜合醫(yī)院較少，患者多為慢性疾病需要長期住院治療，因此在分攤過程中選擇門診人次或住院床日數(shù)作為分攤方法比科室收入更能反映科室的實際運營情況。在實際操作中，N醫(yī)院定期召開院務工作會議，匯報成本計劃執(zhí)行情況，逐步建立起全院全員的成本意識。加強臨床科室和管理部門間的交流，組織成本核算人員的學習培訓，不斷更新專業(yè)知識，提升專業(yè)技能，提高業(yè)務水平。舉行多部門聯(lián)席會議，加強部門溝通協(xié)調(diào)，結(jié)合醫(yī)院年度目標和工作計劃，不斷優(yōu)化成本預測目標，共同制定成本預測方案，落實部門成本管理責任。
（三）完善成本管理信息化系統(tǒng)建設(shè)充分了解醫(yī)院現(xiàn)有成本管理體系，完善成本管理信息化系統(tǒng)事前、事中和事后控制模塊的建設(shè)，為實現(xiàn)成本的預測、決策、核算和分析提供平臺支撐。在管理層面，N醫(yī)院不斷更新補充信息化戰(zhàn)略規(guī)劃的相關(guān)內(nèi)容，制定信息化建設(shè)方案，成立信息化管理小組，增設(shè)預算管理系統(tǒng)、財務管理系統(tǒng)和科研信息系統(tǒng)等管理系統(tǒng)。通過數(shù)據(jù)接口實現(xiàn)業(yè)務系統(tǒng)和管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，在改進工作流程、實現(xiàn)成本監(jiān)督的同時，依靠大數(shù)據(jù)平臺，提升財務核算信息質(zhì)量，加強醫(yī)院內(nèi)部控制，推動醫(yī)院朝著精細化管理模式轉(zhuǎn)變。
六、結(jié)語
在公立醫(yī)院持續(xù)深化改革的大背景下，科學開展全成本核算工作，完善內(nèi)部控制體系建設(shè)，強化成本管理意識，提升醫(yī)院現(xiàn)代化管理水平，對于?？漆t(yī)院尤其是精神病?？漆t(yī)院的持續(xù)發(fā)展發(fā)揮著重要作用。
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作者：陳怡帆 單位：廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院