探討對兒童術(shù)后相關(guān)癥狀的護(hù)理

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1臨床資料

我院2009年1月一2011年12月共收治1歲以下的T0F患兒556例,男379例，女177例；年齡(236.6±68.7)<1，術(shù)前脈搏血氧飽和度（5?02)60%~80%0556例患兒中，538例行I期根治術(shù)，行Blalock-Tauss-ing分流手術(shù)即姑息術(shù)18例。平均監(jiān)護(hù)4.5d,平均使用呼吸機(jī)36h0556例患兒出現(xiàn)并發(fā)癥位于前3位分別是:低心排綜合征21例，心律失常20例和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎17例，其中低心排造成多臟器功能衰竭死亡7例。其余存活患兒經(jīng)過針對并發(fā)癥治療護(hù)理后痊愈出院。

2觀察與護(hù)理

2.1術(shù)前預(yù)防

缺氧25例因術(shù)前SP02在60%~65%之間，即給予間歇氧氣吸人。因T0F患兒出生時(shí)因動(dòng)脈尚未關(guān)閉,臨床紫紺不明顯或較輕,隨著動(dòng)脈導(dǎo)管的關(guān)閉，紫紺逐漸加重，尤其>6個(gè)月后,患兒易出現(xiàn)缺氧發(fā)作,可出現(xiàn)一過性極度紫紺和發(fā)呆,嚴(yán)重者意識喪失。缺氧發(fā)作的時(shí)間與頻繁程度和晨起大便，劇烈哭吵、情緒變化，脫水，酸中毒,環(huán)境改變，有創(chuàng)操作如靜脈穿刺和抽血檢查等因素有關(guān)。術(shù)前護(hù)理需注意多飲水,保持大便通暢，侵襲性操作避免患兒劇烈哭吵,必要時(shí)適當(dāng)鎮(zhèn)靜，間隙氧氣吸人和家長宣教。給予預(yù)見性護(hù)理措施，患兒中未出現(xiàn)術(shù)前缺氧發(fā)作。

2.2術(shù)后常見并發(fā)癥原因及護(hù)理

早期心排量暫時(shí)性的降低,特別是術(shù)前左心功能不全、右心室發(fā)育小、術(shù)后殘余解剖問題、術(shù)后出血等因素。T0F術(shù)患兒在術(shù)后12h內(nèi)極易出現(xiàn)低心排綜合征。本研究中低心排綜合征發(fā)生率為3.7%占所有并發(fā)癥的第1位，主要的臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速、低血壓、少尿、肝臟腫大、中樞性高熱、末梢濕冷或心臟驟停。在傳統(tǒng)的低心排監(jiān)護(hù)措施提倡“強(qiáng)心、利尿”來治療低心排綜合征,但是對于小于1歲的T0F低心排的監(jiān)護(hù)策略更應(yīng)該根據(jù)患兒不同的體重與年齡來處理。經(jīng)過術(shù)后監(jiān)護(hù)仍有7例患兒死亡與低心排造成的多臟器功能衰竭相關(guān)。

2.3護(hù)理

①監(jiān)測并維持合適的血壓。高劑量的兒茶酚胺類藥物的應(yīng)用雖然可以提髙心率以及血壓，但對于順應(yīng)性較差的新生兒心肌是極其不利的,臨床護(hù)理重點(diǎn)不僅僅需要保證藥物的正確輸注，監(jiān)測左心功能，血韓水平，還需要根據(jù)不同年齡階段來調(diào)整藥物劑量。

②出量大于人量。保持上腔靜脈壓力（CVP)在10~15cmH20，嚴(yán)格控制患兒入量,新生兒補(bǔ)充容量時(shí)切忌短時(shí)間內(nèi)輸人液體過多、過快。當(dāng)CVP大于20cmH20，并且患兒存在面部腫脹、肝臟腫大、外周水腫或前囟飽滿時(shí),提示液體補(bǔ)充可能已足夠。所以,臨床對于小于5kg的T0F病例，均采用微量泵輸入液體，以控制單位時(shí)間內(nèi)的人量；同時(shí)應(yīng)用呋塞米維持泵人，并持續(xù)監(jiān)測患兒內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

③高熱首選藥物降溫。術(shù)后低心排和手術(shù)以后吸收熱，均可引起發(fā)熱.給予降溫可減少組織耗氧并減輕心臟后負(fù)荷。對于低心排引起四肢末梢濕冷的患兒應(yīng)避免物理降溫,以免外周血管收縮而加重患兒低心排的癥狀,同時(shí)注意四肢末梢的保暖。所以術(shù)后當(dāng)日的患兒需要持續(xù)體溫監(jiān)測并保持患兒體溫36.5?37.5<；新生兒、早產(chǎn)兒置于暖箱,利用輻射熱升溫，周圍可放置屏風(fēng)等以防止周圍環(huán)境溫度變化而影響保暖措施，普通床可使用暖風(fēng)機(jī)等設(shè)備。

2.4術(shù)后護(hù)理

患兒往往因?yàn)榉至鞒鋈斯す艿赖淖枞麑?dǎo)致進(jìn)行性的低氧血癥，這給臨床護(hù)理工作是一種考驗(yàn),除了主要的T0F術(shù)后護(hù)理措施以外,臨床護(hù)理水平主要集中體現(xiàn)在及時(shí)評估和維護(hù)人工管道的通暢。如聽診患兒左側(cè)第2助間是否有連續(xù)性雜音存在；注意脈壓差是否增寬，間接提示人工管道的通暢;密切關(guān)注舒張壓的變化，來保證正常的冠狀動(dòng)脈和腦血供,需要相對較髙的血壓；患兒輸注血球時(shí)，應(yīng)該勻速滴注并且密切注視動(dòng)脈血?dú)庵蠬CT指標(biāo)在45%水平，防止輸血過多過快，導(dǎo)致患兒HCT突增促使血液的黏稠度上升可能導(dǎo)致人工管道的堵塞?；純褐形闯霈F(xiàn)因護(hù)理不當(dāng)造成人工管道阻塞。

3小結(jié)

總體而言通過長期積累的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)以及先進(jìn)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，各種并發(fā)癥的發(fā)生率控制在4%以下。加強(qiáng)臨床觀察和實(shí)施有效的護(hù)理措施，能減少T0F患兒手術(shù)后的并發(fā)癥，有利于患兒的康復(fù)。

作者：管詠梅 羅雯 傅麗娟 單位：上海交通大學(xué)