現(xiàn)行醫(yī)保結算的縣級醫(yī)院醫(yī)療收入結構
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摘要：近幾年，隨著醫(yī)保結算方式的改革，各地醫(yī)保管理部門紛紛實施總額預付制，分配給定點醫(yī)療機構醫(yī)保資金被壓縮，醫(yī)院需要積極應對，進一步調整收入結構，以確保醫(yī)保資金總額預算控制下醫(yī)院效率最優(yōu)化。本文從醫(yī)院面臨的政策要求出發(fā)，結合工作實際剖析問題并提出對策，期望為突破醫(yī)院業(yè)務發(fā)展瓶頸提供借鑒。
關鍵詞：醫(yī)保結算方式；醫(yī)療收入結構；縣級醫(yī)院；問題；對策
隨著新醫(yī)改的不斷深入，國家逐步推進實施總額預算這種醫(yī)療保險付費方式。在這個背景下，醫(yī)療機構作為醫(yī)療服務的供應方，只有給群眾提供優(yōu)質、高效、便捷的服務，才能合理獲得醫(yī)保資金，醫(yī)院才會得到可持續(xù)發(fā)展。
一、縣級醫(yī)院的業(yè)務特點
首先，在我國現(xiàn)行的省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級醫(yī)療服務體系中，縣級醫(yī)院處于中間環(huán)節(jié)，起到承上啟下的作用，對上級醫(yī)院它是基礎，對基層醫(yī)療機構它是龍頭。其次，縣級公立醫(yī)院作為一個縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生中心，主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，要提供24小時急危重癥醫(yī)療服務。最后，當前形勢下，縣級公立醫(yī)院財政投入不足現(xiàn)象比較普遍，特別是由同級地方財政配套的資金往往不能到位，醫(yī)院的發(fā)展資金主要還是靠自身盈余。在財政補償未形成長效機制的情況下，醫(yī)院未來會面臨巨大的財務壓力。
1.轉變醫(yī)院發(fā)展模式的客觀要求隨著公立醫(yī)院改革不斷進入深水區(qū)，醫(yī)保籌資增長幅度放緩，醫(yī)院發(fā)展模式面臨重大挑戰(zhàn)，群眾的就醫(yī)需求與醫(yī)療服務發(fā)展不平衡、不充分的矛盾比較明顯。面對這種需求的變化，迫切要求醫(yī)院的服務能力要從滿足群眾的基本需求向適應優(yōu)質化、高效化的服務需求轉變，從追求增長速度為主轉向以提升質量水平為主。
2.提升醫(yī)院盈余率的有效途徑從目前看，由于醫(yī)療服務價格體系和醫(yī)保政策的變化，依靠投入檢查、化驗設備增加收入的潛力已經(jīng)不大。而優(yōu)化收入結構，一是可以減少支出，壓縮單位成本；二是可以增加醫(yī)療服務性收入，提高資產(chǎn)效率，增加單位資產(chǎn)收益；三是實現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置，深挖醫(yī)療資源利用潛力，做到醫(yī)療資源有效利用。
3.合理控制醫(yī)療費用的重要手段作為縣級醫(yī)院，它的服務對象主要是農(nóng)村居民，普遍收入不高，看病貴問題也困擾著許多家庭。醫(yī)院目前面臨著藥品、耗材價格虛高，醫(yī)療服務價格調整不到位，醫(yī)務人員的技術勞務價值沒有得到充分體現(xiàn)等問題。而通過優(yōu)化醫(yī)療收入結構，可以減少藥品、耗材成本高的病種或項目，增加技術含量高的手術、治療等醫(yī)療服務類項目，實現(xiàn)騰籠換鳥，降低次均費用，減輕居民負擔。
三、現(xiàn)行醫(yī)保結算方式下醫(yī)院收入結構存在的問題
一般的縣級醫(yī)院是公立二級甲等綜合醫(yī)院，承擔著當?shù)蒯t(yī)療、康復、教學、急救和預防保健的職能，走的是小綜合、大?？瓢l(fā)展路子。作為公立醫(yī)院所特有的公益屬性，就要求為病人提供質優(yōu)、價廉的醫(yī)療服務，不能以各種理由拒收病人，醫(yī)保資金超支的風險要由定點醫(yī)院承擔。在這種機制下，定點醫(yī)院大多會采取將指標分解到科室，作為績效考核項目與獎金分配掛鉤，從而導致醫(yī)護人員工作壓力增大，在保證正常的醫(yī)療服務工作同時，還要計算醫(yī)?；颊呤褂冕t(yī)保資金情況，這會造成人員思想不穩(wěn)定，對醫(yī)院來說就有人才流失的風險。
1.門診收入占醫(yī)療收入比重低門診是醫(yī)院面向患者的主要窗口，一個醫(yī)院的門診量可以直觀反映整體醫(yī)療質量、技術水平、服務態(tài)度，沒有足夠的門診人次支撐，就會面臨整體業(yè)務增長動力不足的局面。該縣級醫(yī)院在近三年內(nèi)的門診收入占比雖有所提高，截至2019年末達到28.11%，但是2018年全國公立二級醫(yī)院平均門診收入3935.4萬元，平均醫(yī)療收入11091.2萬元，門診收入占比35.48%，二者相比，差距比較大。
2.醫(yī)保病人占比過高，制約醫(yī)院發(fā)展隨著全民醫(yī)保程度的不斷提高，群眾的就醫(yī)需求得到進一步滿足，醫(yī)?；颊叱蔀獒t(yī)院就診人群的主體。該縣級醫(yī)院近三年醫(yī)保病人平均醫(yī)療收入占醫(yī)院醫(yī)療收入約60%，對醫(yī)保的依賴度越來越大，醫(yī)院的業(yè)務發(fā)展受醫(yī)?？傤~預算的影響程度和對醫(yī)院管理行為及醫(yī)療行為的影響也就越大。
3.健康體檢業(yè)務量小，相關收入占比重較低近幾年，伴隨國民生活水平整體提高，健康體檢產(chǎn)業(yè)的市場需求旺盛。該縣級醫(yī)院近三年體檢收入增長幅度近60%，遠超過醫(yī)院其他業(yè)務平均醫(yī)療收入增長水平，但是相關收入所占比重僅1.06%，因此有很大上升空間。4.藥品收入和材料收入占比高隨著公立醫(yī)院改革的要求，縣級醫(yī)院取消了藥品加價，實施耗材零加價，其差價損失通過調整醫(yī)療服務收費價格和政府財政補助來彌補。目前，該縣級醫(yī)院藥占比30.6%，材料收入占比14.6%，百元醫(yī)療收入中消耗的衛(wèi)生材料費33.2元，與縣級公立醫(yī)院綜合改革的目標藥占比30%以下、百元醫(yī)療收入中消耗的衛(wèi)生材料費20元相比，還有較大差距。再者，從醫(yī)院盈余角度來看，這兩項收入不能給醫(yī)院帶來任何利潤，卻還要承擔倉儲、物流、損耗、人力、資金等成本。
四、優(yōu)化縣級公立醫(yī)院收入結構的對策
1.增加門診收入權重針對當?shù)蒯t(yī)保部門只是實施住院醫(yī)保資金總額控制，增加門診業(yè)務量顯得尤為重要。一是將提升門診業(yè)務能力作為醫(yī)院的戰(zhàn)略目標，成立由院長任組長、分管院長任副組長的門診重點工作小組，統(tǒng)籌協(xié)調全院的技術力量；二是實行門診和病房一體化管理模式，安排各病區(qū)副主任醫(yī)師以上職稱的人員定期到門診坐診，進一步充實門診技術力量，每天由醫(yī)務科安排專人負責考核專家的坐診時間和頻次，將門住比指標納入科室平衡計分卡，每月將考核結果與科室績效掛鉤；三是制定加分獎勵政策，如將開展門診手術、門診輸液作為加分獎勵項目。
2.積極開展醫(yī)保目錄外特許服務隨著人民群眾生活水平的不斷提高，大家對醫(yī)療需求不再滿足于治病，還要不斷提高生活質量。為了適應新需求，醫(yī)院在牙齒正畸、人工種植牙、醫(yī)學整形、人工耳蝸配置、線上診療、家庭醫(yī)護等提高群眾生活質量的服務項目方面，積極想辦法，利用醫(yī)聯(lián)體發(fā)揮合作共建的作用，將上級專家請進來指導工作，派業(yè)務骨干到高級別醫(yī)院進修學習，不斷提升診治水平，擴大服務半徑，吸引更多的非醫(yī)保患者。
3.大力開展群眾健康體檢隨著大健康理念逐步深入人心，人們健康體檢的意識進一步增強，不斷從治病向治未病轉變，要做好健康保障、健康管理、健康維護，幫助大家提高健康素養(yǎng)，引導群眾接受科學的健康指導和正確的健康消費。在這個環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院具有明顯的專業(yè)技術優(yōu)勢，一是可以采取進農(nóng)村開展健康教育、免費義診、入戶隨訪、到企業(yè)機關講座等多種形式，做好健康宣教工作，增強居民慢病管理意識；二是針對健康體檢篩查出的陽性體征或亞健康人群，建立隨訪檔案，定期做健康指導，形成醫(yī)院潛在的客戶群體。
4.降低藥品、材料收入比重首先，堅持騰空間、調結構，一是采取制定藥占比、住院人均藥品費用、耗材占比等控制指標，結合工作實際分解到各科，每月考核，結果與科室績效掛鉤；二是限制冠脈支架植入比例，進口人工晶體使用比例，控制人工關節(jié)置換例數(shù)；三是增加中醫(yī)治療、康復鍛煉等治療類設備，鼓勵開展提升醫(yī)療服務性收入的新技術、新項目；四是嚴格規(guī)范醫(yī)保病人出院帶藥，以第一診斷病情所需藥物（限口服藥）為主，一般不超過7天用量，其中西藥不超過3種，中成藥不超過2種，中草藥不超過7副。其次，落實國務院確保群眾用上質優(yōu)價廉的藥品要求的重要舉措，藥品集中帶量采購，醫(yī)院將執(zhí)行帶量采購情況納入臨床科室績效考核，建立鼓勵使用中選藥品的激勵機制和傾斜措施，對于優(yōu)先使用的臨床科室和醫(yī)師，在評先評優(yōu)、職稱評定予以傾斜。最后，利用好分級診療，一是開展新技術可申請上級專家現(xiàn)場指導，幫助開展工作，提高手術類收入；二是針對病情穩(wěn)定，診療方案變化不大的病人轉到社區(qū)門診或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構，可降低藥品費用。
五、結語
實施總額預付制的醫(yī)保結算方式改革后，對醫(yī)院的發(fā)展會起到很好的引導作用，具有深遠的意義。本文從縣級醫(yī)院業(yè)務特點和收入結構調整的必要性入手，闡述縣級醫(yī)院普遍存在的問題，并提出相關對策。在當前形勢下，作為縣級公立醫(yī)院，要不斷加強精細化管理，提高工作效率，合理控制費用，積極探索臨床路徑管理，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療收入結構，保證醫(yī)院發(fā)展的活力和可持續(xù)性，才能實現(xiàn)群眾得實惠、醫(yī)院得發(fā)展、政府得滿意的多贏目標。
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作者：王建杰 單位：河南省溫縣第二人民醫(yī)院