高等護理教育中情景模擬教學的思考

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1學生標準化病人臨床情景模擬教學法的概念及特點

1.1學生標準化病人臨床情景模擬教學法的概念

情景模擬是指根據(jù)被試者可能擔任的任務(wù)，將其安排在模擬的、逼真的工作環(huán)境中，要求其處理可能出現(xiàn)的各種問題［5］。而臨床情景模擬是將臨床案例應(yīng)用于情景模擬中。臨床情景模擬訓練可以提升護生的專業(yè)技能及心理應(yīng)對能力，避免其在真正進入臨床環(huán)境時出現(xiàn)驚慌失措、無從下手等表現(xiàn)［6］。標準化病人是指對患者或從事非醫(yī)療工作的正常人進行系統(tǒng)化培訓后，由他們充當患者、評估者和教師3種角色，用于醫(yī)學生臨床技能教學、評估以及職業(yè)態(tài)度培養(yǎng)［7］，主要包括專業(yè)標準化病人、教師標準化病人和學生標準化病人3種形式。其中，學生標準化病人（studentstandardizedpatient,SSP）是指由學習過一定醫(yī)學、護理知識的醫(yī)學生來擔任標準化病人。學生標準化病人起源于上世紀九十年代。美國率先研究使用醫(yī)學生充當SP［8］。

1.2SSP臨床情景模擬教學法的特點

一般來說，與其他SP相比，SSP存在以下優(yōu)勢［9-11］：①經(jīng)費支出較少；②模擬病種相對較多；③SSP容易管理和培訓；④可縮短培訓時間；⑤有助于激發(fā)學生的學習熱情，提高其臨床技能；⑥可實施性較高，容易被推廣應(yīng)用等。SSP臨床情景模擬教學為醫(yī)學生搭建了從醫(yī)學理論知識學習到臨床實踐的橋梁，在現(xiàn)代醫(yī)學教育中發(fā)揮著重要作用。研究證明，SSP臨床情景模擬教學法有利于鍛煉學生的批判性思維，可提高學生的學習自主性、強化團隊協(xié)作精神，培養(yǎng)其溝通交流能力［12］。同時，SSP臨床情景模擬教學法也存在一定的局限性［13-14］：①SSP雖然可以高度模擬臨床案例，但無法完全模擬患者的一些陽性體征；②由于情景模仿與臨床真實環(huán)境存在差異，SSP在設(shè)身處地地體會或表現(xiàn)臨床案例的突發(fā)性和緊迫性方面會受到一定影響；③SSP作為醫(yī)學生，學習任務(wù)較繁重，同時還需投入較多時間接受和完成培訓，故具體實施中常僅是針對典型案例進行情景模仿，無法包括大多數(shù)病例；④由于實驗設(shè)備的質(zhì)量對于臨床情景模擬的效果有較大影響，這也使得SSP臨床情景模擬教學法的發(fā)展趨于緩慢。

2在護理教學中開展學生標準化病人臨床情景模擬教學的具體做法及思考

2.1實施前提：更新教學理念

2018年6月,教育部召開了改革開放以來第一次新時代中國高等學校本科教育工作會議，提出了“建設(shè)中國金課”的主題［15］，強調(diào)大學生課程需要體現(xiàn)高階性、創(chuàng)新性和挑戰(zhàn)度，重視虛擬仿真金課的建設(shè)。隨著教學理念的不斷更新，傳統(tǒng)的“以教師為中心”“教師講、學生聽”的被動教學模式已不適應(yīng)現(xiàn)階段的教學要求。更新教學理念，加快推進SSP臨床情景模擬教學的開展，成為強調(diào)“以學生為中心”教學理念、推進金課建設(shè)，促進學生主動學習的前提條件。臨床情景模擬教學法作為互動式教學方法之一，強調(diào)了在平等交流、互相尊重的相互交融中實現(xiàn)教學相長。在SSP臨床情景模擬中，學生不僅需要獨立觀察“患者”的病情、與“患者”溝通，分析其病情并做出臨床決策，還要對“患者”實施技能操作等。此外，學生還需加強團隊協(xié)作，與“患者”及“家屬”進行溝通，進而尋求真相。這一過程可使學生的溝通能力及批判性思維能力得到較好的鍛煉。這種教學模式充分體現(xiàn)了“以學生為中心”的理念，主要通過“做中學”或“實際演練”鼓勵學生積極參與，以達到最佳的學習效果。

2.2準備工作：完善教學條件

2.2.1模擬環(huán)境的充分準備

臨床情景模擬教學對模擬場地的要求較高，情景渲染不足會影響模擬教學的效果［11］。為了增強情景模擬的真實性，培訓教師需要為模擬疾病準備一些相關(guān)道具。例如，在進行骨科疾病的模擬演練時，需要準備石膏、拐杖、頸托及外傷的化妝工具等；對于難以表現(xiàn)的臨床體征（例如爪形手）需要準備可以通過多媒體放映的圖片資料；若疾病包括肋骨骨折等特征，則同時需要準備聽診器，并提前錄好患者的呼吸音等。另外，模擬患者的影像學資料（CT、MRI等）均應(yīng)以PPT的形式展現(xiàn)，以備情景模擬時使用。

2.2.2SSP的規(guī)范培訓

在臨床情景模擬中，護生對于疾病的判斷與SSP的表情和肢體語言密切相關(guān)。所以，SSP需要經(jīng)過嚴格的培訓?！盎颊摺钡捏w征，尤其是可展現(xiàn)的陽性體征需要SSP在接受體格檢查時通過語言、表情和軀體反應(yīng)呈現(xiàn)出來。如在表演急性膽囊炎“右上腹壓痛、肌緊張、墨菲氏征陽性”的臨床體征時,可訓練SSP在“檢查者”觸診除右上腹以外的部位時表情放松,當觸診到右上腹時雙眉緊皺、呈現(xiàn)痛苦表情，并用語言（喊痛）或動作（拒絕接受檢查,推開檢查者的手等）表示，同時配合腹肌收縮（表現(xiàn)局部肌緊張）。當“檢查者”以左手掌放在“患者”的右肋緣部，將拇指放在膽囊點，囑“患者”進行深呼吸時，SSP應(yīng)表現(xiàn)出因疼痛而突然屏氣。同樣方法適用于急性闌尾炎、腰椎間盤突出等疾病的臨床情景模擬。顯然，SSP在體征表演時的技巧是SSP培訓的重點和難點。但是,具體情境中也存在很多SSP難以模擬的陽性體征和情況,如心臟雜音、燒傷等。針對這些問題,合理利用多媒體放映典型病例的圖片、錄像，或應(yīng)用有心臟雜音錄音及播放功能的聽診器以及燒傷模具等,可最大限度地彌補相關(guān)不足。另外，還可以合理地對SSP進行化妝,如對于扮演門脈高壓癥的SSP應(yīng)給予肝掌、蜘蛛痣的化妝等。

2.2.3教師的準備

教師作為SSP臨床情景模擬案例的準備者，同時也是教學實施及反思的引導者。模擬教學開展的成功與否,很大程度上依賴于教師的教學能力及對教學方法的掌控程度。進行臨床情景模擬前，教師需進行案例編制。一般首先由護理專業(yè)教師、臨床兼職教師等共同組建教學團隊，團隊再依據(jù)教學大綱要求、學生已有的知識基礎(chǔ)、SSP所能實現(xiàn)的臨床表現(xiàn)等，以臨床實際案例為主導，完成教學案例的編制。案例模版一般包括案例名稱、模擬教學目標、教學對象、教學時間、患者資料（教師用）和病例概要（學生用）、情景設(shè)置、建議的正確處理措施、引導性反饋等內(nèi)容。

2.3具體實施：規(guī)范情景模擬流程

2.3.1課前講解

模擬教學開始前，教師要向?qū)W生介紹案例發(fā)生的背景。講解內(nèi)容主要包括:患者發(fā)生癥狀的時間、地點、入院時間及入院方式等基本信息。此外，教師應(yīng)告知護生整個教學流程以及每個臨床情境的教學目標、時間和角色分配等，使學生明確學習目標及其職責。課前講解時間一般為10min。

2.3.2情景模擬

模擬教學實施之初，已培訓的學生（SSP）作為“患者”，其他學生分別承擔家屬、護士、護士長、醫(yī)生等角色，可在教師指導下合理調(diào)整角色。學生需結(jié)合已學過的理論知識，發(fā)現(xiàn)“患者”存在的或潛在的護理問題，初步擬定護理計劃和護理措施。在教師進行課前講解之后，學生進入角色，并按照分工開始臨床情景案例模擬。依據(jù)案例設(shè)計，擔任不同角色的護生分別完成詢問病史、體檢評估、制訂計劃、實施照護、開展健康教育以及醫(yī)護合作等任務(wù)；教師全程觀察每位學生的表現(xiàn)并做好記錄。每個模擬過程時間大約15～30min，如遇復雜案例可適當延長模擬時間。

2.3.3課后反饋

在模擬結(jié)束時，教師應(yīng)引導學生以小組為單位，結(jié)合教師記錄對情景模擬時的具體環(huán)節(jié)進行回顧、總結(jié)和反思。通過教師、學生以及SSP不同角度對臨床情景模擬案例進行總結(jié)和反思，不僅可以鞏固學生的基礎(chǔ)知識，提高學生技能操作的熟練度，還能促進學生團隊協(xié)作能力提升。同時，通過與學生標準化病人交流及經(jīng)驗反饋，學生可以深切體會到患者的不適與痛苦,提高與患者交流溝通的能力,增強護生的人文情懷。此外，臨床情景模擬教學法允許學生犯錯誤，且學生可以對同一案例進行反復練習。練習過程有助于學生不斷地發(fā)現(xiàn)問題，并更好地將理論知識與實踐技能相結(jié)合。護生可以在臨床情景模擬中真正體會護士的身份,培養(yǎng)良好的專業(yè)態(tài)度［16］。及時的課后反饋可以促進學生積極思考，幫助其主動發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，培養(yǎng)學生獨立思考的能力。

2.4實施后評價：構(gòu)建形成性和終結(jié)性評價標準

現(xiàn)階段護理教育中，由于SSP的發(fā)展剛剛起步，還未建立系統(tǒng)化的評價標準，但大多護理教育者會通過不同角色對教學效果進行評價［17］。①SSP對學生的考核評價：一般采用評分表的方式，由參與培訓的教師、負責考核的教師以及臨床專家根據(jù)案例內(nèi)容設(shè)計相應(yīng)的評分表，這是SSP教學開展的必備條件。②教師對學生進行綜合評價：一般采用評分表的方式，教師對護生模擬過程中表現(xiàn)出來的情感、態(tài)度、策略、狀態(tài)進行記錄并打分，或由評委教師及專業(yè)教師對SSP以及學生的整體表現(xiàn)進行評估。③學生的反饋評價：通過學生對SSP教學或整體教學過程的反饋，了解模擬教學過程中的不足，可以提高SSP的扮演水平及臨床情景模擬教學方法的質(zhì)量。

3小結(jié)

學生標準化病人臨床情景模擬教學法，作為一種可以有效緩解目前護理實踐教學所面臨的法律和倫理等方面難題的有效措施，能更好地滿足現(xiàn)代護理教學的需求。它可以通過對眾多真實的臨床情境進行分析及總結(jié)，實現(xiàn)對疾病發(fā)生與發(fā)展的環(huán)境、過程進行模擬或虛擬再現(xiàn)，讓學生能參與其中，進而獲取知識、提高能力、增進情感體驗［18］。同時，SSP臨床情景模擬教學法符合國家建設(shè)有深度、有難度、有挑戰(zhàn)度的金課要求。另外，這種教學方法可以使學生提前接觸臨床環(huán)境，降低學生進入臨床實習階段的緊張感，使其提前適應(yīng)快節(jié)奏的實習生活，為日后進入臨床工作奠定了基礎(chǔ)。相信隨著護理教學與研究的日益發(fā)展，SSP臨床情景模擬教學法也會日益成熟。

作者：章雅青 單位：上海交通大學醫(yī)學院