住院兒童靜脈留置針護理項目成本分析
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摘要：［目的］對住院兒童外周靜脈留置針護理項目進行成本核算，為政府制定相關(guān)項目收費標準提供依據(jù)。［方法］2018年4月—2018年8月方便選取130名兒科護士，測定外周留置針護理項目實際完成和標準操作時間，后采用項目成本法對實際成本和標準成本進行分析。［結(jié)果］兒童外周留置針護理標準操作時間為（14．14±1．63）min，實際操作時間為（18．14±4．83）min，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝8．98，P＜0．05）；項目實際成本為（36．21±7．89）元，標準成本為（30．09±3．64）元，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝9．81，P＜0．05）；不同職稱護士完成該項操作的實際成本（F＝0．62，P＞0．05）及標準成本差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F＝0．01，P＞0．05）。［結(jié)論］現(xiàn)行兒童外周靜脈留置針護理實際支出與收入有差異，護士職稱對該項護理成本影響不大。
關(guān)鍵詞：兒童；靜脈留置針；護理項目；成本研究
外周留置針能減輕患兒因反復(fù)穿刺帶來的痛苦，保護患兒靜脈，現(xiàn)已成為兒童主要靜脈治療工具。但因兒童外周靜脈細小、穿刺難度高、血管壁通透性大、不易固定，故其穿刺花費時間長、一次性穿刺成功率低［1］，致使兒童外周靜脈留置針護理項目成本回收率低。護理成本核算是制定合理的護理服務(wù)價格、衡量護理服務(wù)效益和合理配置人力資源的基礎(chǔ)。護理成本主要指護理服務(wù)過程中所消耗的護理資源，1965年美國學(xué)者Wyant等［2］指出護理成本是臨床成本中的重要組成部分。國外成本護理發(fā)展早而制度完善，日本采用“護理人力配置基準”對護理成本進行管理，丹麥［3］、荷蘭［4］使用基于診斷的成本核算法進行護理成本核算。近年來我國相關(guān)研究逐漸增加，多數(shù)以理論研究為主［5］，而臨床護理人員成本核算相關(guān)水平較低［6］；國內(nèi)相關(guān)學(xué)者對老年護理［7］、產(chǎn)科護理［8］、等級護理［9］、居家護理［10］等進行成本核算。雖有研究［11］涉及兒童外周留置針成本，僅適用手術(shù)室并且相關(guān)護理內(nèi)容未進行界定。為全面把握兒科外周留置針護理成本情況，本研究對某三級甲等兒童?？漆t(yī)院外周靜脈留置針護理項目進行成本核算，旨在規(guī)范外周靜脈留置針護理內(nèi)容、優(yōu)化護理服務(wù)流程、評價護理服務(wù)效果、體現(xiàn)護理服務(wù)的技術(shù)和人力成本價格，并為政府決策部門制定合理的護理項目收費標準提供科學(xué)依據(jù)。
1資料與方法
1．1一般資料
本研究于2018年4月—2018年8月方便選取某省三級甲等兒童?？漆t(yī)院807名全體護士為研究對象。研究按照分層隨機抽樣樣本估算方法得出總樣本需125人，考慮到15％的樣本流失量，最終總樣本量為144人。后根據(jù)護士層級不同，按照144∶807比例進行分層抽樣法選取研究對象。納入標準：①臨床一線護士；②臨床工作時間≥2年。排除標準：①休產(chǎn)假護士；②病假中護士；③無須進行靜脈治療需求科室（如護理部、消毒供應(yīng)中心、保健科、心電圖室等輔助功能科室）的護士；④拒絕參與本研究者。本研究后期因研究對象退出、生產(chǎn)等因素共14人退出，研究有效樣本量為130人。
1．2研究方法
1．2．1外周靜脈留置針護理項目實際工時和標準工時測定研究首先以某省醫(yī)政處主編的《護理技術(shù)操作規(guī)范》中相應(yīng)護理操作流程為基礎(chǔ)，通過文獻回顧及頭腦風(fēng)暴法形成初稿，經(jīng)兩輪專家咨詢法制定出兒童外周留置針護理操作標準流程。其次，本研究選取護理培訓(xùn)經(jīng)驗豐富、職稱為高級職稱的專項培訓(xùn)員1人，開展針對研究對象及觀察員相關(guān)理論與實踐培訓(xùn)工作。研究對象培訓(xùn)方式主要包括理論授課、情景模擬及臨床實踐示范，考核標準為研究對象能夠掌握并運用到臨床實踐；對觀察員進行現(xiàn)場測定法培訓(xùn)，考核標準為單個護士操作測量時間與專項培訓(xùn)員測量時間一致。最后，由觀察員應(yīng)用秒表測量研究對象在臨床實際和護理部培訓(xùn)操作室考核兩場景下按前期研究確定的外周留置針護理內(nèi)容完成該項目實際工時及標準工時；各項工作所花費時間以“秒”為記錄單位，實際工時和標準工時以均值為準。
1．2．2成本核算方法按照國際通用標準護理項目成本分類（nursinginterventionclassify，NIC）要求，單項成本計算方法將護理的成本分為直接成本和間接成本兩大類。直接成本包括：①護理人力成本（單人操作人力成本）；②護理設(shè)備的折舊與維修；③護理材料成本。間接成本包括：①作業(yè)費用；②行政管理費；③教育研究費。研究參照該院2017年年度醫(yī)院財務(wù)報表、醫(yī)療統(tǒng)計報表、護理人員工資表、護士獎金分配報表、一次性物品使用情況、護理人員勞務(wù)消耗情況資料對項目進行核算［12］，主要的計算法如表1所示。
1．2．3統(tǒng)計學(xué)方法所收集資料核對后由雙人錄入SPSS17．0軟件進行處理。對計數(shù)資料采用率（％）進行描述；采用均數(shù)±標準差（x±s）對外周留置針護理項目實際及標準操作時間、項目標準與實際成本進行描述，采用t檢驗進行組間差異分析；以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2研究結(jié)果
2．1研究對象一般資料研究共納入
130名研究對象，其中護士31人，占23．84％；護師79人，占60．76％；主管護師20人，占16．15％；年齡為（32．00±7．84）歲，工作年限為（5．81±2．54）年。
2．2兒童外周留置針護理項目標準工時與實際操作工時比較
（見表2）表2兒童外周靜脈留置針護理項目標準工時與2．3兒童外周靜脈留置針護理項目實際成本與標準成本情況（見表3）
2．4不同職稱護士實施兒童外周靜脈留置針護理實際成本與標準成本情況
（見表4）
3討論
3．1兒童外周留置針護理標準工時與實際工時存在差異
護理人力成本測量正確的前提是精確地測量操作時間，本研究運用現(xiàn)場測量方法測得兒童外周留置針護理標準時間為（14．14±1．63）min，臨床實際完成該項操作需（18．14±4．83）min。臨床實際完成此項操作所需時間要高于標準測量時間。其可能原因在于標準測量時間是在護理操作培訓(xùn)室內(nèi)完成，實際測量時間是在科室完成；在標準操作時護士穿刺對象為兒童模型，穿刺難度、健康宣教及患兒安撫難度均要低于實際操作。實際操作時患兒年齡、血管條件及外界環(huán)境均對操作者有影響，任何一項因素的不協(xié)調(diào)可直接延長操作時間。有學(xué)者對ICU氣管插管護理項目進行研究認為，ICU氣管插管的標準測量時間要高于實際測量時間［13］。提示在護理項目成本核算研究中并非所有護理項目標準測量時間要低于實際測量值，應(yīng)在測量實施過程中嚴格控制測量偏倚，確保研究數(shù)據(jù)的準確性。
3．2兒童外周靜脈留置針護理現(xiàn)行收費與實際成本存在偏差
在市場經(jīng)濟條件下護理服務(wù)作為一種特殊的商品，在提供給病人的過程中消耗了大量的人力、時間、物力，同樣要遵循價值規(guī)律。然而本研究結(jié)果顯示兒童外周靜脈留置針護理項目實際成本為（36．21±7．89）元，標準成本為（30．09±3．64）元。該項目的實際成本要高于標準成本，而實際成本與標準成本均要高于現(xiàn)行收費30元。結(jié)果與其他醫(yī)療成本相關(guān)研究［5，13－15］觀點相同。蘇全志等［16］通過研究提出靜脈輸液實際消耗成本與現(xiàn)行收費標準差距懸殊這一觀點。而兒童護理項目成本往往要高于成人，項目成本回收率低［17］。在投入大于產(chǎn)出前提下，護士進行外周留置針穿刺操作越多醫(yī)院在該項上的經(jīng)濟虧損愈大。護理服務(wù)具有技術(shù)性、勞動強度、風(fēng)險性及耗時性［18］。不同技術(shù)強度的護理操作所需的護理人力成本應(yīng)不同?，F(xiàn)行醫(yī)院收費與實際支出不匹配，更多是考慮了醫(yī)療的公益性。而醫(yī)療成本核算著重于物力投入，忽略了人力成本、管理等其他成本的支出。導(dǎo)致風(fēng)險系數(shù)高、難度系數(shù)大的護理操作與收費不成正比，護理工作價值未得到體現(xiàn)。雖然有研究對護理操作難度系數(shù)進行評定，但僅限于專科操作，成本核算研究考慮到操作難度系數(shù)的研究更少［19］。Jenkins等［20］在急診科內(nèi)測量護士直接人力成本，該研究提出“進行護理成本研究對醫(yī)院管理中是非常必要的”。隨著我國護理經(jīng)濟學(xué)興起與發(fā)展，國內(nèi)應(yīng)有更多的研究來調(diào)查分析護理服務(wù)成本，為制定護理收費標準提供依據(jù)，完善護理價格體系。
3．3護士職稱對兒童外周靜脈留置針護理成本影響較低
本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同職稱護士實施兒童外周靜脈留置針護理成本差異不大。本研究對象工作年限為（5．81±2．54）年，臨床工作經(jīng)歷趨于成熟。不同職稱護士的技能差異性存在，但工作2～4年的護士留置針護理技能可以得到提升，而工作10年以上護士往往擔(dān)任科室靜脈會診的工作，進行一些血管條件較差、高難度的靜脈穿刺，穿刺成功率較低［1］。在項目成本計算中，所有的成本計算基礎(chǔ)為操作耗時，故不同職稱護士的項目成本差異不大。Dall等［21］研究表明護士專業(yè)技能水平提高可降低醫(yī)療成本生命。Welton等［22］研究提出護理質(zhì)量和護理成本之間的關(guān)系不甚清晰，需更多專家對護理成本進行定義、測量并建立模型來探測二者之間的聯(lián)系。綜上所述，兒童外周靜脈留置針護理實際成本要高于標準成本和現(xiàn)行收費，與現(xiàn)存的護理領(lǐng)域相關(guān)研究結(jié)論趨于一致。如何對護理成本核算、概念推廣，為國家制定護理服務(wù)收費價格提供科學(xué)的證據(jù)支持，以體現(xiàn)護理服務(wù)勞動價值是今后需研究的方向。
作者：雷佳芳 劉曉姝 晏萍蘭 孫文杰 蘭平 單位：江西省兒童醫(yī)院