高齡患者深靜脈血栓的預(yù)防

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一、資料與方法

1.臨床資料

對象：選擇2009－08～2012－08我院收治的擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者（年齡≥80歲）。納入標準：①患者及家屬知情同意；②擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；③排除其他下肢深靜脈血栓的高危因素，如：吸煙、肥胖、下肢水腫、惡性腫瘤、心肌梗死等［2］。符合納入標準的患者80例，男46例，女34例，年齡80～88歲，平均86．5歲，雙髖關(guān)節(jié)置換者6例。抽簽法將患者隨機分為兩組，實驗組40例，對照組40例。兩組患者性別、年齡等基線資料有可比性。

2.方法

入院后對符合納入標準的患者行下肢靜脈血管彩超檢查，證實無DVT發(fā)生［3］，測量下肢周徑，從入院第2天起開始使用ACSPAC，每隔6h使用1次，每次2h，手術(shù)當天返回病房后持續(xù)使用8h，第2天開始同術(shù)前，直至出院，整個療程為14～21d。

3.評價指標

1.術(shù)后第7、14天行下肢靜脈血管彩超檢查，以明確有無DVT發(fā)生。

2.分別對兩組患者于術(shù)前1天、手術(shù)當日、術(shù)后第7、14天進行患肢冷感評分。

3.數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析：所有數(shù)據(jù)采用SPSS19．0統(tǒng)計軟件處理，數(shù)據(jù)以（x珚±s）表示，計數(shù)等級資料采用秩和檢驗，其余計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗。

二、結(jié)果

參與研究的80例患者，術(shù)后第7、14天行下肢靜脈血管彩超檢查。A組無DVT發(fā)生，B組中2例出現(xiàn)DVT，有癥狀的DVT　1例，無癥狀的1例，有癥狀者于術(shù)后第3天出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹、皮膚青紫，行下肢血管彩超檢查，提示股靜脈栓塞。立即給予溶栓、祛聚和抗凝治療，1例無癥狀者發(fā)現(xiàn)DVT后即給予抗凝和祛聚治療。2周后復(fù)查下肢靜脈血管造影，顯示狹窄段靜脈復(fù)通良好。兩組患者手術(shù)前后冷感評分結(jié)果：A組與B組手術(shù)前（術(shù)前1天及手術(shù)當日）比較差異無顯著性意義（P＞0．05）；術(shù)后7天及術(shù)后第14天A組冷感評價均明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。

1.術(shù)前預(yù)防及護理

1.1心理護理：耐心地向患者講解機械性預(yù)防的方法及重要性，針對因擔心鍛煉會加重疼痛等原因不愿進行早期患肢功能鍛煉的心理給予心理安慰和疏導(dǎo)，使患者以積極的心態(tài)配合治療。

1.2機械性預(yù)防：入院后第2天即開始使用AC－SPAC進行機械預(yù)防，通過氣囊間歇性序貫加壓充氣，使下肢靜脈受壓，促進靜脈回流，預(yù)防血栓形成［4］。

1.3做好術(shù)前準備：入院后行生化、出凝血時間、血脂、ECG、胸片、雙下肢血管彩超、D－二聚體、心肺功能等檢查［5］。積極控制原發(fā)病，糾正貧血、高血壓、糖尿病以及其他心血管疾病。對糖尿病患者血糖應(yīng)控制在9mmol／L以下，高血壓患者血壓應(yīng)控制在150／90mmHg以下［6］。術(shù)前1天備皮、備血，術(shù)前8h禁食，6h禁飲。

2.術(shù)后觀察與護理

2.1體位護理：術(shù)后去枕平臥6h，患肢制動，置于外展中立位，抬高患肢（與床面呈30°角），注意患肢保暖。下肢軟墊要柔軟、平坦，不要在腘窩處加墊，以促進血液回流。

2.2病情觀察：①全身情況：嚴密觀察病情變化，一旦出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，要高度懷疑有肺栓塞的可能［7］。如發(fā)生肺栓塞應(yīng)立即協(xié)助患者平臥，高流量氧氣吸入并立即通知醫(yī)生；囑患者避免劇烈咳嗽，禁止翻身；遵醫(yī)囑給予靜脈輸液以維持和升高血壓；安慰患者，減輕其恐懼感，必要時可行機械通氣。②患肢觀察：對比觀察雙下肢腫脹程度、皮溫、皮膚感覺、末梢血運，認真聽取患者的主訴，以盡早發(fā)現(xiàn)DVT。

2.3早期功能鍛煉：ACSPAC是肢體功能鍛煉的主要輔助手段，手術(shù)返回病房后持續(xù)使用8h，第2天開始ACSPAC使用方法同術(shù)前，直至出院。

2.4靜脈血管護理：輸液時避免選擇下肢血管，以防某些高濃度或刺激性較強的藥物損傷血管壁，導(dǎo)致血小板凝集，誘發(fā)血栓形成；用靜脈留置針時，做好留置針的封管工作，如出現(xiàn)堵針現(xiàn)象應(yīng)更換留置針，禁止擠捏輸液管道，以防栓子脫落造成栓塞。

2.5下肢靜脈血栓的護理：絕對臥床休息，抬高患肢，患肢制動，禁止按摩、熱敷患肢，防止血栓脫落造成肺栓塞；觀察患肢的腫脹程度、膚色、皮溫、毛細血管充盈情況，及時給予止痛處理，避免疼痛對肢體血管的刺激作用；每天測量雙下肢周徑；嚴格遵醫(yī)囑使用溶栓、抗凝藥物治療，密切監(jiān)測凝血功能；嚴密觀察病情變化，備好搶救藥物和器材，防止發(fā)生出血或肺栓塞。

2.6健康教育：向患者講解發(fā)生DVT的危險因素、發(fā)生機理和早期癥狀，以提高患者的警惕性；鼓勵患者多飲水，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，避免因便秘致腹壓增高，影響下肢靜脈回流［8］。

三、總結(jié)

討論ACSPAC預(yù)防DVT的機制：首先，是其通過充氣泵周期性的充氣及排氣，使肢體產(chǎn)生間歇性的梯度壓力，提高下肢回心血流，改善肢體血流緩慢、淤滯現(xiàn)象，防止凝血因子的聚集及對血管內(nèi)膜的黏附，從而有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。其次，使用ACSPAC可增加纖溶系統(tǒng)的活性。下肢間歇性加壓充氣可以刺激內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性，減少纖維蛋白溶酶原活化素抑制因子，使組織型纖維蛋白酶原活化素活性增加，從而增加纖溶系統(tǒng)活性，減少深靜脈血栓的發(fā)生。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)前后早期使用ACSPAC預(yù)防DVT已取得明顯效果，證明了ACSPAC對深靜脈血栓預(yù)防效果顯著，避免肺栓塞的發(fā)生，且無抗凝劑的并發(fā)癥，可以在DVT高?；颊咧型茝V使用。

作者：吳曉燕 柴曉亮 王正娟 柳文梅 宋明甲 單位：蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院脊柱外科