期間急性心肌梗塞急診診療策略

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【摘要】自2019年12月以來，病毒(2019-nCoV)感染的肺炎(以下簡稱肺炎)在武漢感染流行并迅速蔓延至全國各地。該病作為法定乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防和控制措施，多地已根據(jù)國家要求，啟動了重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)，部分地區(qū)已經(jīng)實(shí)施區(qū)域交通管制。在此特殊形勢下對于急性胸痛患者的救治、轉(zhuǎn)運(yùn)流程可能造成一定影響。但急性心肌梗死發(fā)病急、致死率高、最佳救治時間短，且易合并呼吸、循環(huán)衰竭[1]。所以時間節(jié)點(diǎn)的管理尤為重要。我院地處成都市的北大門且是國家胸痛級中心。在疫情期間為規(guī)范管理、簡化流程、防止疫情蔓延，結(jié)合我院實(shí)際情況，整理出急性心肌梗塞患者的診治流程和路徑策略。

【關(guān)鍵詞】肺炎；急性心肌梗塞；診療；策略

1預(yù)檢分診

我院已經(jīng)重新布局預(yù)檢分診臺。分普通病人分診臺、發(fā)熱病人分診臺。普通預(yù)檢分診人員執(zhí)行1級防護(hù)措施，發(fā)熱預(yù)檢分診人員執(zhí)行2級防護(hù)措施(根據(jù)疫情變化隨時更改防護(hù)等級)并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。所有進(jìn)入急診、門診的患者及家屬(原則上一位家屬)，均先測量體溫及進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。①如遇疑似肺炎合并有急性胸痛，生命體征平穩(wěn)的患者，發(fā)放并指導(dǎo)其戴上醫(yī)用外科口罩、引導(dǎo)患者至急診科隔離室就診。逐級上報。②如遇疑似肺炎合并有急性胸痛，生命體征不平穩(wěn)的患者，直接送入急診科隔離搶救室就地?fù)尵?。逐級上報。③排除肺炎的急性胸痛患者，進(jìn)入急診胸痛中心執(zhí)行常規(guī)流程。

2STEMI患者的診治流程

接診醫(yī)護(hù)人員再次采集病史：①旅居史，14d內(nèi)有無離開成都，外出旅行或居住史，去往何處；②接觸史，14d內(nèi)有無與肺炎確診(疑似)病例接觸的情況；③癥狀史等。盡快完成首份心電圖，復(fù)測體溫，同時完善血液標(biāo)本采集(血常規(guī)、肝腎功、心肌損傷、超敏C、血沉、凝血、床旁胸痛三項等)、咽試子及胸部CT。初步篩查2019-nCoV及急性心肌梗塞。醫(yī)務(wù)人員均執(zhí)行2級防護(hù)。

2.1疑似肺炎合并STEMI患者

2.1.1生命體征平穩(wěn)的STEMI患者①發(fā)病時間<12h的患者，立即收入隔離病房，在心血管內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下給予溶栓治療。若溶栓成功則繼續(xù)在隔離病房觀察，排除肺炎。②若溶栓失敗或具有溶栓禁忌癥，或發(fā)病時間>12h的患者(需評估急診PCI和感控風(fēng)險)。若風(fēng)險大于獲益則轉(zhuǎn)入隔離病房保守治療，進(jìn)一步排查肺炎。若獲益大于風(fēng)險，則可在指定隔離導(dǎo)管室行急診PCI治療，術(shù)后轉(zhuǎn)入隔離病房。

2.1.2生命體征不平穩(wěn)的STEMI患者急診科隔離搶救室就地?fù)尵?，呼吸、血流動力學(xué)支持等維持生命體征。①以肺部感染為重者：收入重癥隔離病房治療。②不是以肺部感染為主者：維持生命體征的同時，處理步驟同平穩(wěn)的STEMI患者。

2.2疑似肺炎合并NSTEMI

此類患者在肺炎流行期間。原則上以藥物治療為主，如演變?yōu)镾TEMI，首選溶栓治療。但亦需要結(jié)合危險分層，酌情評估是否需急診介入治療[1]。

3疑似2019-nCoV合并急性心肌梗塞患者的轉(zhuǎn)運(yùn)策略

3.1對疑似2019-nCoV合并急性心肌梗塞患者后續(xù)需轉(zhuǎn)運(yùn)至隔離病房及隔離導(dǎo)管室進(jìn)一步治療。在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中盡量采用一次性物品。囑患者及家屬戴好口罩。輕度低氧血癥患者可在鼻導(dǎo)管吸氧基礎(chǔ)上戴口罩，已經(jīng)插管使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)在面部覆蓋一次性防水治療巾，防止經(jīng)鼻或口腔排出的污染物造成大面積污染[2]。轉(zhuǎn)運(yùn)需經(jīng)專用通道，盡量固定一部電梯轉(zhuǎn)運(yùn)，在患者通過后立即由疾病預(yù)防控制科消毒團(tuán)隊及時對地面、墻面、內(nèi)外按鈕(含氯消毒劑)進(jìn)行消毒。途中不得停留。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中如遇患者排泄物、分泌物、嘔吐物等污染，先用吸濕材料如紙巾去除可見污染物，再用3000～5000mg/L含氯消毒制劑浸泡后的抹布覆蓋30～60min后，再進(jìn)行擦拭消毒[1]。

3.2轉(zhuǎn)運(yùn)完畢后，對非一次性物品，轉(zhuǎn)運(yùn)車輛，儀器設(shè)備，周圍環(huán)境等用含氯制劑進(jìn)行無死角終末消毒。最后開啟紫外線進(jìn)行消毒。

3.3對于患者使用后的一次性物品、醫(yī)療垃圾等，放入雙層黃色醫(yī)療垃圾袋，噴灑消毒劑后扎緊袋口。并做好標(biāo)識(2019-nCoV)，單獨(dú)放置。

4建立醫(yī)務(wù)人員觀察檔案

參與診療及手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行動態(tài)觀察兩周，建立專用表格，監(jiān)測體溫及臨床癥狀，觀察期間若出現(xiàn)異常，立即就醫(yī)并上報科室領(lǐng)導(dǎo)。

5小結(jié)

在肺炎流行期間，防控疫情首當(dāng)其沖。在此特殊時期，應(yīng)嚴(yán)格篩查流行病學(xué)史，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握各種治療方案的適應(yīng)癥及禁忌癥。在救治過程中注意防護(hù)。同時遵循感控要求和肺炎篩查流程的前提下，盡可能節(jié)約時間，加快救治速度。

參考文獻(xiàn)

[1](2019-nCoV)防控形勢下急性心梗診治流程和路徑中國專家建議(第一版).

[2]肺炎流行期間胸痛中心常態(tài)化運(yùn)行專家共識中國醫(yī)師協(xié)會胸痛專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會、中國胸痛中心聯(lián)盟、中國胸痛中心執(zhí)行委員會、中國心血管健康聯(lián)盟、胸痛中心總部(2020年2月10日).

作者：蘭東 王萍 李樂 張亮 王實(shí)樸 單位：西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院急診科