不同口腔干預(yù)方案對(duì)農(nóng)藥中毒的影響

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摘要目的：分析不同口腔干預(yù)方案對(duì)重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響。方法：93例重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，入院后均經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸且保留插管。隨機(jī)分為2組，對(duì)照組46例予常規(guī)口腔護(hù)理方案，觀察組47例采用負(fù)壓抽吸式口腔護(hù)理方案，2組均監(jiān)測(cè)體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)。對(duì)比2組治療前后體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。結(jié)果：觀察組體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PLI、住院時(shí)間、VAP發(fā)生率均低于對(duì)照組，（P<0.05），口腔內(nèi)部pH值高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：負(fù)壓抽吸式口腔護(hù)理方案用于經(jīng)口氣管插管重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，可改善口腔內(nèi)酸堿環(huán)境，降低白細(xì)胞計(jì)數(shù)和體溫，減少VAP發(fā)生以及住院時(shí)間，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞氣管插管；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

一、資料與方法

1入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)全血膽堿酯酶活力檢查、呼吸困難、呼吸抑制等癥狀符合有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)，均保留經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣，時(shí)間>48h；神志清醒，簽署知情同意書，自愿參與本次研究。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

昏迷不醒者；凝血功能障礙者等。

2一般資料

93例重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者。隨機(jī)分為2組，對(duì)照組46例，其中敵敵畏中毒19例，甲胺磷中毒23例，其他4例；平均中毒至就診時(shí)間（1.11±0.07）h。觀察組47例，其中敵敵畏中毒20例，甲胺磷中毒21例，其他6例；平均中毒至就診時(shí)間（0.95±0.03）h。2組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

3方法

依據(jù)臨床護(hù)理實(shí)施指南[3]，監(jiān)測(cè)患者生命體征，及早實(shí)施洗胃等措施：插入胃管，清洗胃內(nèi)容物，每次灌液量低于400mL，插管長(zhǎng)度55-60cm，反復(fù)洗胃，直至抽出液體與注入的液體基本一致。經(jīng)靜脈注射阿托品首次為10～20mg，后每10～30min注射2～5mg，直至阿托品化即可停藥，阿托品化標(biāo)準(zhǔn)：出汗消失、瞳孔恢復(fù)正常，心率9～100次/min，體溫正常，肺內(nèi)濕啰音消失。

3.1觀察組

去枕，頭偏向一側(cè)，用氣囊壓力表測(cè)定并為之壓力在3.3-4.5kPa，去除插管固定帶，注射器吸取50mL復(fù)方氯已定含漱液，從患者上嘴角進(jìn)行緩慢沖洗口腔內(nèi)部，控制沖洗速度，將負(fù)壓吸引裝置連接吸痰管吸出口腔內(nèi)液體，打開標(biāo)準(zhǔn)口腔護(hù)理包，取出棉球仔細(xì)擦拭口腔內(nèi)部，直至口腔清潔無(wú)分泌物，固定插管。

3.2對(duì)照組

采用標(biāo)準(zhǔn)口腔護(hù)理包，操作時(shí)取出棉球，復(fù)方氯已定含漱液50mL中浸泡，浸泡后取出棉球擦洗口腔內(nèi)部。操作過程中密切注意患者是否出現(xiàn)缺氧、嗆咳等現(xiàn)象，若有應(yīng)立即停止沖洗，2組均沖洗3次/d。

4觀察指標(biāo)

①根據(jù)Oingley-Hein菌斑指數(shù)分級(jí)法，對(duì)比2組干預(yù)前與干預(yù)后牙菌斑指數(shù)（PLI）及口腔pH值[4]：0分，無(wú)菌斑；1分，邊緣有薄菌斑；2分，牙齦邊緣菌斑帶<1mm；3分，菌斑帶≥1mm，牙面<1/3；4分，菌斑未達(dá)切口處；5分，菌斑侵入切口。②對(duì)比2組患者住院時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及體溫。③對(duì)比VAP發(fā)生率。

5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過SPSS12.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x_±s）表示，采用t檢查，用百分率（%）表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)，P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1對(duì)比PLI和口腔pH值干預(yù)后觀察組牙菌斑指數(shù)明顯低于對(duì)照組，口腔pH值明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

22組住院時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及體溫觀察組住院時(shí)間、體溫以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于對(duì)照組（P<0.05）。

3對(duì)比2組VAP發(fā)生率干預(yù)后對(duì)照組發(fā)生12例VAP，發(fā)生率為26.09%，觀察組發(fā)生3例VAP，發(fā)生率為6.38%，對(duì)照組VAP發(fā)生率明顯高于觀察組（χ2=6.6721，P<0.05）。

三、討論

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是指有機(jī)磷農(nóng)藥短時(shí)大量通過呼吸道、消化道和皮膚進(jìn)入人體，迅速與膽堿酯酶結(jié)合成穩(wěn)定的磷?；憠A酯酶，使膽堿酯酶喪失分解乙酰膽堿的活性，造成體內(nèi)乙酰膽堿蓄積從而導(dǎo)致以神經(jīng)系統(tǒng)損害、呼吸系統(tǒng)損害為主的一系列傷害，是急診常見急性中毒之一，其解毒步驟已有一套完整急救方案[5]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣常見并發(fā)癥，亦是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者病死的重要原因之一。研究表明[6]口腔是致病菌進(jìn)入肺部引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要途徑之一，本研究分析不同口腔干預(yù)措施對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響。人體口腔內(nèi)存在多種有益菌群與人體呈平衡共生關(guān)系，當(dāng)口腔菌群平衡被打破后易誘發(fā)感染性疾病。正常人口腔以及咽峽部對(duì)致病菌具有防御機(jī)制，即口腔的自凈作用，但機(jī)械通氣患者口腔自凈作用極差，導(dǎo)致大量牙菌斑的出現(xiàn)和口腔黏膜內(nèi)細(xì)菌的定植和大量繁殖[7]。此外，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者出現(xiàn)嘔吐、分泌物反流等癥狀從而使口腔內(nèi)菌群失調(diào)，加重感染概率，胃內(nèi)容物反流至口腔能夠使口腔內(nèi)部環(huán)境呈現(xiàn)偏酸性，易滋生細(xì)菌，偏酸環(huán)境利于細(xì)菌的繁殖，進(jìn)一步提高口腔感染率，口腔炎癥因子極易隨著呼吸進(jìn)入肺部引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[8]。因此保持口腔清潔、降低口腔感染、改善口腔內(nèi)部環(huán)境對(duì)于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎非常重要。本次研究2組均采用復(fù)方氯已定含漱液清潔口腔，復(fù)方氯已定含漱液主要成分為氯已定，具有廣譜殺菌、抑菌等作用，抑制口腔內(nèi)細(xì)菌黏附和生長(zhǎng)，減少牙菌斑，維持口腔內(nèi)酸堿平衡。對(duì)照組采用棉簽擦拭口腔，有研究表明[9]擦洗法清潔度較好，且患者感覺舒適。然而擦拭過程中可能存在遺漏或棉簽上菌落再次落入口腔內(nèi)，從而造成菌落清除不徹底。觀察組采用負(fù)壓抽吸式?jīng)_洗口腔，即沖洗后采用負(fù)壓裝置將口腔內(nèi)容物徹底清理出去，后再用棉簽擦拭，有效降低感染發(fā)生率。研究證明[7]負(fù)壓抽吸式?jīng)_洗口腔在預(yù)防VAP發(fā)生上要優(yōu)于傳統(tǒng)棉球擦洗法[10]。本次研究結(jié)果顯示對(duì)照組患者口腔pH值有所提高，牙菌斑指數(shù)降低，可見復(fù)方氯已定能夠有效改善口腔內(nèi)酸堿環(huán)境，降低牙菌斑指數(shù)。然而白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫仍高于正常值，這可能與擦拭口腔后口腔內(nèi)容物部分仍存留于口腔內(nèi)有關(guān)，存留于口腔內(nèi)容物致使引起炎癥反應(yīng)有關(guān)，使白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫明顯升高。觀察組結(jié)果顯示PLI明顯降低、pH值升高且優(yōu)于對(duì)照組，此外白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫均明顯降低趨于正常，由此可見負(fù)壓抽吸式?jīng)_洗口腔后能夠明顯降低白細(xì)胞及體溫，改善口腔內(nèi)環(huán)境，進(jìn)而降低呼吸肌相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，減少住院時(shí)間。綜上所述，負(fù)壓抽吸式口腔護(hù)理方案能夠改善經(jīng)口氣管插管AOPP患者口腔內(nèi)部環(huán)境，減少口腔感染率，降低呼吸肌相關(guān)性肺炎發(fā)生率，減少住院時(shí)間，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]段輝秀.口腔護(hù)理預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展[J].中華肺部疾病雜志（電子版），2016，9（2）：237-238.

[2]葉任高，陸再英，秦桂璽.內(nèi)科學(xué)，第6版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，948-966.

[3]王玉芹，鄭雯，劉娟，等.長(zhǎng)效抗菌材料在經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2016，32（33）：2594-2597.

作者：李文靜 單位：河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院