口腔癌術(shù)后放療對甲狀腺功能的影響分析
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［關(guān)鍵詞］口腔腫瘤；放射治療；甲狀腺功能
放療是口腔癌綜合治療的常規(guī)手段，放療技術(shù)的發(fā)展使口腔癌患者的預(yù)后及生存率得到了改善，口腔癌患者在接受放療時將不可避免的照射到部分甲狀腺，可能影響甲狀腺功能。本文對我科行口腔癌手術(shù)且術(shù)后進行放療的34例患者放療前后的甲狀腺功能進行檢測，以討論口腔癌術(shù)后放療對甲狀腺功能的影響。
1資料與方法
1．1臨床資料
34例患者，男21例，女13例；年齡33～72歲。頸部淋巴結(jié)陽性14例，陰性20例。所有患者無慢性病，甲狀腺功能正常。原發(fā)灶為：舌部9例（26．4％），口底8例（23．5％），上頜骨及上頜竇4例（11．8％），頰部3例（8．8％），咽側(cè)壁3例（8．8％），下頜骨3例（8．8％），其他（牙齦、唇、頜下腺、面部皮膚）4例（21．0％）。
1．2放療方法
采用6MVX線醫(yī)用電子直線加速器，在模擬機透視下定位，常規(guī)分割照射。所有患者均進行頸部放療，頸部平均放療總劑量為54～66Gy，原發(fā)灶平均放療總劑量為66～78Gy。甲狀腺功能檢測：采用放射免疫分析法分別對34例患者于放療前后測定其血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）、四碘甲狀腺原氨酸（T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離四碘原氨酸（FT4）及促甲狀腺激素（TSH）。1．3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS18．0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以珚x±s表示，采用配對t檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
放療前后T3、T4、FT3、FT4均差異有統(tǒng)計學(xué)意義，TSH差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其中有2例患者初現(xiàn)畏寒、乏力、食欲減退等甲減癥狀，其FT3、FT4均低于正常值，TSH微高于正常值，服用優(yōu)甲樂后甲狀腺功能正常。
3討論
放療是口腔癌患者綜合序列治療的重要手段之一，內(nèi)分泌腺功能低下是口腔癌治療后的常見并發(fā)癥，尤以甲狀腺功能低下最為常見，有文獻報道其發(fā)生率達78％〔1〕。甲狀腺功能降低不僅會影響患者的生存質(zhì)量，還將影響腫瘤的預(yù)后。盡管放療已得到許多改進，但對放療目標(biāo)靶位在甲狀腺附近的患者來說，無論選擇何種放療方式，對其甲狀腺功能都有顯著的影響〔2〕。頸部放療引起甲狀腺功能降低已經(jīng)得到了許多證實〔3－5〕。一項系統(tǒng)評價分析中發(fā)現(xiàn)，頸部放療后亞臨床甲狀腺功能減退癥的發(fā)生率約為53％〔5〕。Kumar等研究發(fā)現(xiàn)這一發(fā)生率約為24％，甲狀腺功能降低的發(fā)生率為11％〔6〕。本研究中的甲狀腺功能降低的發(fā)生率為5．9％，低于相關(guān)報道，這與所選取的樣本有關(guān)，已有報道其樣本一般為喉癌、鼻咽癌，未見口腔癌的相關(guān)報道，可能和口腔癌術(shù)后放療靶位離甲狀腺相對較遠(yuǎn)有關(guān)。文獻報道放療后T3、T4、FT3、FT4水平降低，本研究中T3、T4、FT3、FT4均降低且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與相關(guān)報道結(jié)論一致。TSH各研究中缺乏統(tǒng)一認(rèn)識，本研究中TSH微升高，可能由于患者甲狀腺激素水平降低后的反饋代償機制所致。Bhandare等〔7〕認(rèn)為輻射誘導(dǎo)的甲狀腺功能降低是劑量依賴型的，輻射區(qū)總劑量大于20Gy即可導(dǎo)致甲狀腺功能降低。放療引起甲狀腺功能減退的機制尚有爭議，主要有：甲狀腺放療后組織學(xué)上可發(fā)現(xiàn)甲狀腺濾泡細(xì)胞受損；甲狀腺受輻射后，其血管壁細(xì)胞受損，導(dǎo)致甲狀腺血供受影響進而直接影響甲狀腺的分泌功能，導(dǎo)致FT3、FT4分泌水平降低；甲狀腺間質(zhì)細(xì)胞受損，導(dǎo)致釋放刺激因子，引起甲狀腺因自身免疫受損，導(dǎo)致甲狀腺功能降低。甲狀腺－垂體－下丘腦軸受損導(dǎo)致甲狀腺激素調(diào)劑失調(diào)〔8〕。頸部放療后患者甲狀腺功能受損已引起學(xué)者的廣泛關(guān)注，因此NCCN臨床指南指出在喉鱗狀細(xì)胞癌放療后存在甲狀腺功能減低的風(fēng)險，放療后應(yīng)進行6～12個甲狀腺功能檢測。但在口腔癌中甲狀腺功能檢測卻未作為常規(guī)隨訪項目。對于亞臨床甲狀腺功能降低患者的治療則存在爭議。亞臨床甲狀腺功能降低不進行治療有發(fā)展為甲狀腺功能減退的可能，還會增加患甲狀腺癌的風(fēng)險，并對傷口愈合、皮瓣存活造成不利影響〔8〕。但另一方面，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能降低的人群腫瘤發(fā)病率較低〔9〕，口腔癌患者如果出現(xiàn)甲狀腺功能降低則顯示其生存率較高〔10〕，甲狀腺激素水平降低能預(yù)制腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移〔11〕。這些研究表明，對于那些沒有臨床癥狀的亞臨床甲狀腺功能降低患者，早期進行干預(yù)，使用甲狀腺素替代療法似乎是不必要的。而對于甲狀腺功能降低的患者甲狀腺激素替代療法已等到廣泛認(rèn)可。
作者：陳波 胡歡 李東 施琥