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1病因
1.1外因
外因主要在于外感風(fēng)熱、火毒、濕濁等熏蒸口舌而發(fā)病,在《素問(wèn)•氣厥論》記載:“膀胱移熱于小腸,鬲腸不便,上為口糜?!保?]再如《諸病源候論》論述:“發(fā)汗下后,表里俱虛,而毒氣未盡,熏于上焦,故喉口生瘡也?!蓖踅鸷5龋?]通過(guò)分析大量古典醫(yī)籍,總結(jié)出熱毒壅阻臟腑及內(nèi)生火、寒等是導(dǎo)致口腔潰瘍發(fā)生的重要病因。因此外感風(fēng)熱、火毒上泛口腔,甚或內(nèi)生風(fēng)、熱、毒之邪循經(jīng)上擾,熏灼于口都可以歸納為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的外因。
1.2內(nèi)因
筆者通過(guò)大量閱讀文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)內(nèi)因是復(fù)發(fā)性口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作的重要原因,眾多醫(yī)家強(qiáng)調(diào)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的強(qiáng)烈相關(guān)性,最主要的因素即為體質(zhì)因素,其中影響體質(zhì)的因素除了先天稟賦之外,還與飲食、勞逸、情志、病后等關(guān)系密切。因此分析復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的內(nèi)因,可以從以上幾個(gè)方面進(jìn)行總結(jié)。ChenML等[7]研究發(fā)現(xiàn)在機(jī)體免疫功能失調(diào)的情況下,不同中醫(yī)證型的患者其細(xì)胞分子表達(dá)不同,機(jī)體體質(zhì)的差異決定著疾病的發(fā)病及治療轉(zhuǎn)歸,因此體質(zhì)的差異對(duì)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)生有著重要的影響,《證治準(zhǔn)繩》[8]中記載:“若心火上炎,熏蒸于口,則生口瘡”,強(qiáng)調(diào)各種原因?qū)е碌男幕鹌菏菍?dǎo)致口腔潰瘍發(fā)作的原因之一。劉瓊等[9]等結(jié)合大鼠實(shí)驗(yàn)證明情緒改變與復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)生有著密切關(guān)聯(lián)性,且復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的易感性與焦慮抑郁緊張的情緒呈強(qiáng)相關(guān)性??谇粷兊姆磸?fù)發(fā)作往往常見(jiàn)于情緒焦慮或長(zhǎng)期壓力過(guò)大的人群,因此肝氣的郁滯,肝火的上炎是復(fù)發(fā)性口腔潰瘍纏綿難愈的重要原因?!镀嫘Я挤健罚?0]中記載:“口瘡者,脾氣凝滯,風(fēng)熱加之而然。”《脈決•診法》中[11]記載:“右關(guān)沉實(shí),脾熱口干,脈洪數(shù)則口瘡?!薄秲?nèi)科摘要》中[12]記載:“或中氣虛弱,痰氣虛弱,口舌生瘡。加附子,名附子理中湯,治中氣虛寒……”上述三條文獻(xiàn)從三個(gè)不同角度分析了脾胃因素對(duì)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的重要影響作用,或因脾氣凝滯,或因脾胃濕熱,或因脾胃虛寒?!端貑?wèn)•六微旨大論》言:“君火之下,陰精乘之……亢則害,承乃制?!闭J(rèn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍與元虛火盛有關(guān)?!鹅`樞》中記載:“足少陰腎經(jīng)挾舌本”,腎陰不足,下元虧虛,浮火上炎也是口腔潰瘍發(fā)生的重要原因。
2病機(jī)
根據(jù)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的病因進(jìn)一步分析其發(fā)病機(jī)制,可知復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的病理性質(zhì)分為虛實(shí)兩端,病理因素主要為虛與火,病變臟腑涉及心、脾、胃、肝、膽、腎等,虛證可表現(xiàn)為心血不足、脾胃虛弱、胃陰不足、脾胃虛寒、腎陰不足、腎陽(yáng)虧虛等,實(shí)證可分為風(fēng)熱外侵、心火上炎、脾經(jīng)有熱、胃火內(nèi)盛、肝膽火熱等。
2.1實(shí)火熏蒸
王漢明等[13]認(rèn)為本病的病機(jī)總體來(lái)說(shuō)為火熱循經(jīng)上炎,熏蒸口舌而發(fā)病。在《素問(wèn)•氣交變大論》提及:“歲金不及,炎火上行……民病口瘡,甚則心痛?!薄夺t(yī)宗金鑒•口舌證治》中記載:“唇口屬脾舌屬心,口舌瘡糜蘊(yùn)熱深,口淡脾和臭胃熱?!贝宋墨I(xiàn)則是強(qiáng)調(diào)心脾熱盛與“口瘡”關(guān)系。再如《齊氏醫(yī)案•口瘡》[14]中描述:“口瘡上焦實(shí)熱,中焦虛寒,下焦陰火,各經(jīng)傳變所致,當(dāng)分辨陰陽(yáng)虛實(shí)寒熱而治之?!贝藭r(shí)之火分為上焦實(shí)火與下焦陰火。再如《醫(yī)宗金鑒•口糜》又強(qiáng)調(diào)濕熱之邪與口瘡的關(guān)系:“口糜陰虛陽(yáng)火成……濕與熱瘀熏胃口,滿(mǎn)口糜爛色紅疼?!?/p>
2.2虛中夾火
復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的虛性病機(jī)可分為脾胃氣虛,脾胃陽(yáng)虛,腎陰虧虛,腎陽(yáng)不足,氣血兩虛等不同?!夺t(yī)貫》[15]:“蓋用胃虛谷少,則所勝者腎水之氣,逆而乘之,反為中寒,脾胃衰微之火,被迫炎上,作為口瘡?!薄妒?jì)總錄》[16]中描述:“論曰口瘡者,又有胃氣弱,谷氣少,虛陽(yáng)上發(fā)而為口瘡者,不可執(zhí)一而論,當(dāng)求所受之本也?!庇捎陲嬍巢划?dāng)或飲食過(guò)少,損傷脾胃功能,導(dǎo)致脾胃氣虛,中氣不足,虛火內(nèi)生,上炎于口,而發(fā)口瘡。《金匱翼》[17]總結(jié)《圣濟(jì)總錄》論治口瘡的理論,其中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)下元虧虛導(dǎo)致的口瘡分為腎陰虛、腎陽(yáng)虛兩種類(lèi)型,并論述了相應(yīng)的治療方藥:“《圣濟(jì)》論口瘡,有實(shí)有虛,實(shí)則清之,虛則溫之,最為明晰。然二者之外,又有腎虛火動(dòng)一癥。而腎虛之候,又有二端,一者腎臟陰虛,陽(yáng)無(wú)所附,而游行于上者,宜六味之屬,壯水戀火;一者腎臟內(nèi)寒,陽(yáng)氣不安其宅,而飛越于上者,宜七味、八味之屬,溫臟斂陽(yáng)也?!薄秹凼辣T氛J(rèn)為由于產(chǎn)后失血或者其他原因?qū)е碌臍庋罅苛魇Ф鸬难搩?nèi)熱亦是導(dǎo)致虛性口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作的病機(jī):“上焦虛熱,發(fā)熱作渴,飲食勞役則體倦,此內(nèi)傷氣血,而作口舌生瘡?!?/p>
3從虛與火辨治精粹
分析復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)病病因病機(jī)分為虛實(shí)兩端,其中火是病因病機(jī)關(guān)鍵,而火又可分為虛火與實(shí)火,因此,臨床治療多從虛與火兩個(gè)角度進(jìn)行辨證論治。其中針對(duì)實(shí)火的治療以祛火為原則,詳細(xì)分之,又可分為清心瀉火,清脾胃之熱,清利肝膽;虛證的治療關(guān)鍵在于補(bǔ)虛,具體又可分為健脾養(yǎng)胃、滋養(yǎng)腎陰、溫補(bǔ)腎陽(yáng)、補(bǔ)益氣血等治則。
3.1祛實(shí)火
3.1.1心脾積熱
楊金貝等[18]認(rèn)為針對(duì)心脾有熱證的治療,應(yīng)以清心瀉火為原則,具體處方可選用導(dǎo)赤散、瀉心湯加減,臨床研究結(jié)果顯示,其有效率達(dá)96.7%,其具體用藥為玄參、生地黃、赤芍、牡丹皮、紫草、蒲公英、白花蛇舌草、茯苓、白術(shù)、白及、甘草等。
3.1.2脾胃濕熱
脾胃濕熱者,以清利脾胃為治則,可選清胃散、竹葉石膏湯、瀉黃散等,胡玲等[19]應(yīng)用中藥方瀉黃散合藿樸夏苓湯治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍,臨床療效顯著,鄧炳章等[20]應(yīng)用甘草瀉心湯治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍,對(duì)于濕熱證療效顯著。
3.1.3肝膽熱盛
王曼等[21]分別從肝經(jīng)的循行、肝主疏泄、肝主藏血等方面分析探究了復(fù)發(fā)性口腔潰瘍與肝的關(guān)系,認(rèn)為肝與慢性口潰瘍的反復(fù)發(fā)作有著密切的聯(lián)系。王曼等[21]認(rèn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)病大多數(shù)是實(shí)熱型,選方為丹梔逍遙散加減、清開(kāi)靈膠囊、黃連上清膠囊治療心火上炎和脾胃實(shí)熱型進(jìn)行臨床療效觀(guān)察,結(jié)果顯示治療組總有效率明顯高于對(duì)照組,中藥的應(yīng)用對(duì)于改善復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的伴隨癥狀效果明顯。劉愛(ài)玲等[22]應(yīng)用龍膽瀉肝湯治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍,療效顯著。
3.2補(bǔ)虛
3.2.1脾胃氣虛
脾胃氣虛證需以補(bǔ)中益氣為原則,方選補(bǔ)中益氣湯、理中丸之類(lèi),黃彥德等[23]運(yùn)用理中湯加減治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍,同時(shí)應(yīng)用維生素作為對(duì)照組,結(jié)果顯示治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。王萍等[24]應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯治療中氣不足證型的口腔潰瘍,臨床療效顯著。
3.2.2陰虛火旺
王一萍等[25]自擬滋陰降火愈瘍湯治療口腔潰瘍,臨床療效明顯,加云南白藥局部外用,效果更明顯,分析其方藥組成,則是在六味地黃丸的基礎(chǔ)上加減,因此對(duì)于腎陰不足,虛火內(nèi)生導(dǎo)致的口腔潰瘍多以滋陰降火為主。謝暉[26]應(yīng)用六味地黃丸加減治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍,效果顯著。
3.2.3腎陽(yáng)不足
對(duì)于腎陽(yáng)不足者,以溫補(bǔ)腎陽(yáng),封固命門(mén)之火為治則,具體方藥則以金匱腎氣丸為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減治療。
3.2.4氣血虧虛
氣血虧虛,日久虛熱內(nèi)生,治則以補(bǔ)益氣血,甘溫除熱為原則,具體選方用藥以歸脾湯之類(lèi)補(bǔ)養(yǎng)氣血為原則,張小萍教授[27]治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍證屬氣血不足者應(yīng)用參苓白術(shù)合歸脾湯加減,取得了滿(mǎn)意的臨床效果。
4討論
復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的病因復(fù)雜,涉及感受外邪、飲食勞倦、病后體虛等方面,病機(jī)主要分為虛實(shí)兩端,病理因素以虛與火為主,可從虛與火兩端進(jìn)行辨證治療,其中實(shí)火以祛火為主,具體可清心瀉火、清利脾胃濕熱、舒肝利膽瀉熱,虛證者以補(bǔ)為原則,同時(shí)兼祛除虛火,具體補(bǔ)虛關(guān)鍵又分補(bǔ)益脾胃、滋陰降火、溫補(bǔ)腎陽(yáng)、補(bǔ)氣養(yǎng)血。中醫(yī)對(duì)于復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)病、辨證論治等有著系統(tǒng)的認(rèn)識(shí),現(xiàn)代醫(yī)家臨床及實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)逐漸證實(shí)中醫(yī)中藥療效,對(duì)于復(fù)發(fā)性口腔潰瘍臨床癥狀的緩解、并發(fā)癥的阻斷、患者滿(mǎn)意度的提升有著重要的臨床意義,因此,筆者通過(guò)歸納總結(jié)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的中醫(yī)病名、病因病機(jī)、辨證治療,以期為臨床治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍提供理論參考。
參考文獻(xiàn)
[1]陳謙明,周曾同.口腔黏膜病學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:58.
[2]王煥文.中藥治療實(shí)熱型復(fù)發(fā)性口腔潰瘍臨床療效觀(guān)察[J].臨床合理用藥雜志,2018,11(25):50-51,54.
作者:祝蘭英 單位:濟(jì)寧市中醫(yī)院口腔科