口腔診療中牙周電子記錄軟件的應(yīng)用

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1資料與方法

1．1一般資料

本研究從2013年5月－2014年5月在北京大學(xué)深圳醫(yī)院口腔科牙周專業(yè)進(jìn)行，由兩名有經(jīng)驗(yàn)的牙周醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查，共記錄100名患者，存牙數(shù)為（27．80±1．55）顆，PD＞4mm的位點(diǎn)數(shù)為（123．45±15．68）。為新輪轉(zhuǎn)的護(hù)士（n＝20）開(kāi)設(shè)培訓(xùn)課，教導(dǎo)如何筆錄牙周大表和使用該軟件記錄牙周大表。實(shí)戰(zhàn)練習(xí)兩次無(wú)誤后，認(rèn)為是培訓(xùn)合格。參與的護(hù)士平均年齡為（21．68±1．20）歲，參加臨床工作的時(shí)間為0～3年。

1．2方法

1．2．1研究工具

1．2．1．1新型牙周電子記錄軟件的設(shè)計(jì)與制作由牙周病學(xué)醫(yī)師和專業(yè)程序員合作，以JavaDevel－opmentKit（oracle公司，美國(guó)）、MySQL（AB公司，瑞典）和Tomcat（Apache軟件基金會(huì)）為核心工具，開(kāi)發(fā)Java語(yǔ)言為基礎(chǔ)的網(wǎng)頁(yè)版軟件。其數(shù)據(jù)庫(kù)儲(chǔ)存至服務(wù)器中，在科室內(nèi)部網(wǎng)內(nèi)，可供多個(gè)操作終端同時(shí)使用。

1．2．1．2牙周病患者的電子病歷記錄內(nèi)容介紹

（1）基本信息：姓名、性別、出生日期、電話、備注項(xiàng)（如X線片編號(hào)）、建檔醫(yī)師、建檔日期。

（2）牙周?？朴涗洠簷z查日期、缺失牙位、探診深度（probingdepth，PD）、探診出血（bleedingonprobing，BOP）、出血指數(shù)（bleedingindex，BI）、牙齦退縮（recession，Rec）、牙動(dòng)度（mobility，M）、菌斑指數(shù)（plaquein－dex，PlI）、根分叉病變（furcationinvolvement，F(xiàn)I）、溢膿（PUS）。

（3）口腔輔助記錄參數(shù)：牙體牙髓疾患，修復(fù)體，咬合情況等。

（4）診斷與治療計(jì)劃。

（5）牙周風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型建立：計(jì)算出血指數(shù)，骨吸收與年齡比，缺失牙數(shù)，中深牙周袋數(shù)，吸煙史，全身病史。侵襲性牙周炎患者采用改良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。電子記錄軟件界面盡可能與紙質(zhì)表格相同。規(guī)定所有牙周醫(yī)師檢查時(shí)有統(tǒng)一的順序，護(hù)士聽(tīng)完醫(yī)師報(bào)數(shù)，敲擊鍵盤(pán)輸入數(shù)值，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)跳躍至下一個(gè)參數(shù)，護(hù)士等候醫(yī)師繼續(xù)檢查報(bào)數(shù)，這樣檢查、報(bào)數(shù)、輸入以最快的速度鏈接?？呻S時(shí)刪改某一參數(shù)。檢查完畢，可保存并于屏幕預(yù)覽電子表格，與紙質(zhì)表格相似，PD大等于4mm的數(shù)值均以大號(hào)粗體字表示?；颊邚?fù)診時(shí)，可通過(guò)檢索調(diào)出原表格，也可新增表格，并且相互比較數(shù)值。

1．2．2研究方法護(hù)理人員培訓(xùn)和使用軟件，將培訓(xùn)合格的護(hù)士隨機(jī)分為兩組（n＝10），A組使用筆錄法，B組使用軟件記錄法，每名護(hù)士記錄5名不同的患者，實(shí)驗(yàn)員于一旁計(jì)時(shí)（需扣除患者起來(lái)漱口的耗時(shí)），同時(shí)記錄護(hù)士因誤記要修改時(shí)叫停醫(yī)生的時(shí)間。每位護(hù)士記錄的各項(xiàng)指標(biāo)取均值。納入的患者均為牙列相對(duì)完整的中度慢性牙周炎患者［現(xiàn)存牙數(shù)為（28±4）顆，PD＞4mm的位點(diǎn)為30％～60％］，記錄項(xiàng)目包括PD、BI、Rec、FI、M。筆錄的護(hù)士手算危險(xiǎn)位點(diǎn)的百分比（PD＞4mm的位點(diǎn)百分比，BI＞2的位點(diǎn)百分比），軟件記錄的護(hù)士則由軟件計(jì)算危險(xiǎn)位點(diǎn)百分比。實(shí)驗(yàn)員一旁計(jì)時(shí)。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。使用SPSS13．0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，分析用不同的記錄方法的兩組護(hù)士記表耗時(shí)、中途叫停次數(shù)的差異，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩種記錄方法比較：筆錄與軟件記錄兩組護(hù)士在記錄的各階段耗時(shí)，以及記表中途因誤記、修改需叫停醫(yī)師的次數(shù)?？梢?jiàn)用軟件記錄組登記患者信息比筆錄組更為耗時(shí)（20．70±1．53）sVS（16．04±0．49）s，同使用軟件記表的護(hù)士更多地在中途叫停醫(yī)生（1．72±0．37）次VS（1．18±0．46）次。但是記錄表格的總耗時(shí)上，以軟件記錄組占優(yōu)（372．70±35．52）sVS（424．16±35．42）s。另外筆錄組的護(hù)士筆算患者危險(xiǎn)位點(diǎn)的耗時(shí)為（42．44±3．71）s，而軟件記錄組不到0．5s則完成了計(jì)算。筆錄組護(hù)士叫停醫(yī)生的主要原因包括：忘記將＞3mm的PD值寫(xiě)成大號(hào)字體，牙位記錄位置錯(cuò)誤需修改，串行要求核對(duì)等。10名筆錄護(hù)士均認(rèn)為筆錄法不容易掌握，多次修改后表格欠缺美觀。軟件記錄組護(hù)士叫停醫(yī)生的主要原因包括：誤輸數(shù)字叫停醫(yī)生核對(duì)，未找準(zhǔn)記錄位置叫停等。10名軟件記錄組護(hù)士中，3名認(rèn)為極易上手，另7名認(rèn)為隨著對(duì)軟件操作的熟悉，記錄效率明顯變高。

3討論

牙周臨床資料記錄著患者病情，可供縱向比較，也是其他患者臨床決策的重要參考。傳統(tǒng)的紙質(zhì)記錄法存在眾多不便之處，大樣本量數(shù)據(jù)的儲(chǔ)存、傳遞和統(tǒng)計(jì)分析十分煩瑣。由于病歷回顧的工作量大，醫(yī)師難以及時(shí)將收集到的紙質(zhì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，另外，紙質(zhì)文檔面臨著存儲(chǔ)的問(wèn)題，患者常希望親自保管病歷資料，若患者丟失資料，或在復(fù)診時(shí)忘記帶來(lái)，直接會(huì)影響復(fù)診的質(zhì)量。電子信息化管理模式為臨床資料的保存、檢索以及統(tǒng)計(jì)分析提供了極大的便利。國(guó)外已經(jīng)出現(xiàn)了電子化牙周檢查軟件系統(tǒng)，如Florida探針系統(tǒng)，該系統(tǒng)在完成記錄后，可根據(jù)Lang＆Tonetti牙周風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，計(jì)算患者的牙周炎風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。Flori－da探針為壓力敏感電子牙周探針，但由于其硬件設(shè)備復(fù)雜龐大，價(jià)格昂貴（市場(chǎng)價(jià)格100萬(wàn)元左右），難以在臨床上大范圍使用。而且該系統(tǒng)附帶的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)適用于歐美國(guó)家人群，是否適用于中國(guó)人群，仍有待進(jìn)一步研究。國(guó)內(nèi)一些牙周?？圃\室已經(jīng)開(kāi)始使用電子化的牙周病歷管理系統(tǒng)，釋棟等報(bào)道，在北京大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科使用的牙周管理軟件，可將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化成圖，直觀顯示牙周炎的病情。通過(guò)調(diào)查，認(rèn)為該系統(tǒng)可以提高工作效率，能滿足醫(yī)護(hù)人員的日常臨床需要。但因?yàn)樵撓到y(tǒng)并未作為商品售出，而且要求特殊的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，也未完善牙周炎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估計(jì)算，所以尚不能推廣使用。本課題組所研發(fā)的牙周電子記錄軟件，要求的硬件設(shè)備簡(jiǎn)單，成本低廉，在局域網(wǎng)上可以實(shí)現(xiàn)多個(gè)操作終端同時(shí)采集臨床資料，在遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)庫(kù)中自動(dòng)匯總和保存，系統(tǒng)中整合了適合中國(guó)人群的牙周風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，免除了醫(yī)生或護(hù)士手工統(tǒng)計(jì)的麻煩。牙周檢查記錄的過(guò)程中，護(hù)理的高效配合可減少患者的診治時(shí)間。本研究中發(fā)現(xiàn)，紙質(zhì)錄入牙周表格時(shí)，雖然護(hù)士易上手，叫停醫(yī)生的次數(shù)較少，但是每次叫停所修改耗費(fèi)的時(shí)間都較長(zhǎng)。護(hù)士在高度集中精神聽(tīng)寫(xiě)時(shí)，常常會(huì)忘記大小字體的切換，修改后的表格因過(guò)多修改字跡，需要重新抄寫(xiě)。電子軟件帶有自動(dòng)跳格的功能，護(hù)士的記錄過(guò)程變得輕松簡(jiǎn)單。研究發(fā)現(xiàn)，軟件記錄組的護(hù)士在記錄個(gè)別不連續(xù)的數(shù)置（例如僅個(gè)別牙存在松動(dòng)），或應(yīng)醫(yī)師要求更改個(gè)別數(shù)值時(shí)，因要核對(duì)位置而叫停醫(yī)生，但是叫停后極易重新上手，最后可呈現(xiàn)美觀的打印表格。本研究的記錄軟件，只需簡(jiǎn)單培訓(xùn)和幾次上機(jī)操作，護(hù)士即可熟練地掌握該軟件的基本操作，說(shuō)明軟件界面較好，操作簡(jiǎn)便。然而，電腦錄入患者信息耗時(shí)較長(zhǎng)，因本軟件尚未與掛號(hào)系統(tǒng)作數(shù)據(jù)共享傳輸，所以，該軟件還有待于進(jìn)一步完善成熟。

作者：胡愛(ài)云 呂達(dá) 梁潔 方珍 單位：北京大學(xué)深圳醫(yī)院口腔科