肺炎腫瘤內(nèi)科工作總結(jié)反思

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【摘要】在病毒肺炎(簡稱“肺炎”)暴發(fā)期間，全國各醫(yī)院各診療科室積極參與防治疫情發(fā)展的工作。在此期間腫瘤內(nèi)科，一方面組織醫(yī)護(hù)力量支援肺炎疫情防控的最前線，另一方面堅(jiān)持本職工作完成對腫瘤患者的日常診療。腫瘤內(nèi)科的醫(yī)護(hù)人員在診療工作、臨床用藥、患者管理等方面都迎來巨大挑戰(zhàn)。經(jīng)過不懈努力，他們克服種種困難，保障了正常的診療工作。同時，在疫情期間的臨床實(shí)踐中積累下的經(jīng)驗(yàn)值得總結(jié)。目前疫情得到了有效的控制，在疫情過后，腫瘤內(nèi)科有必要在重大公共衛(wèi)生事件預(yù)警、腫瘤患者終身治療中的角色、患者診療模式、新藥開發(fā)等方面進(jìn)行反思。

【關(guān)鍵詞】病毒肺炎;腫瘤內(nèi)科;患者管理;靶向治療;免疫治療

2019年末至今，病毒肺炎(簡稱“肺炎”)的暴發(fā)打破了全國各行各業(yè)原本的發(fā)展規(guī)劃［1］。首當(dāng)其沖的就是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，醫(yī)務(wù)人員不僅要馳援湖北、馳援武漢抗擊疫情，同時還要在醫(yī)院進(jìn)行有序的診療工作。這讓本不輕松的國內(nèi)醫(yī)護(hù)工作者的工作狀態(tài)變得更加緊張。值得振奮的是，在黨中央和全國各地、各行業(yè)人民群眾的一起努力下，肺炎的暴發(fā)勢頭終于得以遏制。在整個疫情控制的過程中，感染科、呼吸科和重癥醫(yī)學(xué)科扮演了重要角色。腫瘤內(nèi)科雖然沒有在診治肺炎的最前線工作，但是因?yàn)閻盒阅[瘤疾病的自身特點(diǎn)，腫瘤科的醫(yī)生們?nèi)匀粓?jiān)守在臨床工作崗位上。他們在肺炎這一特殊時期下的堅(jiān)守，不僅是證明了他們高尚的職業(yè)操守和對腫瘤患者生命的尊重，也為腫瘤患者們帶來了堅(jiān)實(shí)的心理安慰。對于腫瘤內(nèi)科在這次疫情中面臨的挑戰(zhàn)、積累的經(jīng)驗(yàn)和對未來發(fā)展的啟示，值得總結(jié)和反思。

1腫瘤科在肺炎疫情期間的現(xiàn)狀

眾所周知與肺炎一樣，惡性腫瘤同樣是一個嚴(yán)重威脅人類生命健康的疾病。2015年我國惡性腫瘤發(fā)病約392．9萬人，死亡約233．8萬人，平均每天超過1萬人被確診癌癥［2］。面對如此龐大的群體，惡性腫瘤患者的診療工作在任何時期都不可忽視。在肺炎疫情期間，進(jìn)展期和晚期的腫瘤患者的疾病會持續(xù)進(jìn)展，甚至有短期內(nèi)快速惡化的可能;早期腫瘤的患者，為了防止疾病進(jìn)展而錯過手術(shù)機(jī)會，也必須及時完成術(shù)前檢查和治療、安排限期手術(shù);定期復(fù)查的患者如果在疫情期間出現(xiàn)病情變化，應(yīng)該及時就醫(yī)檢查和治療。腫瘤患者身體狀態(tài)和疾病診治模式的特點(diǎn)，導(dǎo)致了肺炎疫情時期他們被感染的風(fēng)險高于普通人群。首先，腫瘤患者因?yàn)榧膊〉陌l(fā)展、長期反復(fù)的放化療導(dǎo)致免疫力普遍較低，容易成為的高易感人群。其次，患者因?yàn)榧膊≡\治的需要，不得不頻繁往返于醫(yī)院和居住場所，無論是醫(yī)院還是往返的途中，都大大增加了患者感染暴露的風(fēng)險。最后，老年人往往是肺炎的易感染人群，而惡性腫瘤的發(fā)病年齡偏大［3］，所以高齡也是腫瘤患者易感染肺炎的原因之一。腫瘤患者在疾病進(jìn)展、長期反復(fù)接受放化療、高齡、心情焦慮等不良因素的作用下，免疫力下降、全身多臟器功能下降，一旦發(fā)生感染勢必更易傾向重型甚至危重型感染。最新的流行病學(xué)證據(jù)也證實(shí)了這一點(diǎn):2020年2月14日發(fā)表在《柳葉刀》雜志中的一項(xiàng)中國腫瘤患者感染的全國性研究，發(fā)現(xiàn)了感染的腫瘤患者相對于其他人群，更易于發(fā)展至重癥型(38．9%vs．7．9%，P=0．0003)［4］。但是，任何對所有腫瘤患者普遍適用的結(jié)論都應(yīng)該被謹(jǐn)慎解釋。來自浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院的沈華浩團(tuán)隊(duì)和北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科的團(tuán)隊(duì)對該項(xiàng)研究提出了更謹(jǐn)慎的意見:《柳葉刀》的該項(xiàng)研究病例規(guī)模有限(僅有18例癌癥患者)，而且患者的病情差異很大，所以調(diào)查結(jié)果的代表性還有待商榷，仍然需要開展更大規(guī)模的腫瘤患者感染肺炎的流行病學(xué)調(diào)查研究［5－6］。另外，腫瘤患者在臨床診療過程中常常會出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，病因多種多樣，如腫瘤熱、藥物熱、白細(xì)胞低下導(dǎo)致的發(fā)熱以及伴發(fā)其他微生物感染的發(fā)熱等［7］。肺癌患者更是常見咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸道癥狀。這些患者的種種臨床表現(xiàn)都容易與肺炎常見的臨床表現(xiàn)混淆［8］。準(zhǔn)確鑒別診斷雖然可以區(qū)分兩者，但是這無疑加重了腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)。

2肺炎疫情期間腫瘤內(nèi)科患者的診療和管理

2．1腫瘤內(nèi)科門診患者的管理

門診部患者流動量大是醫(yī)院感染風(fēng)險較高的部門。為降低感染風(fēng)險，有必要對門診就診患者進(jìn)行嚴(yán)格的分層、分流管理。腫瘤內(nèi)科門診集中力量，以處理新發(fā)腫瘤的患者、疾病高進(jìn)展風(fēng)險或已發(fā)生進(jìn)展的患者、下級醫(yī)院診療困難轉(zhuǎn)診的患者為主。對于定期復(fù)查或術(shù)后輔助治療期間的患者，可以適當(dāng)放寬復(fù)查復(fù)診周期，避開疫情期間的門診高危時期。門診實(shí)行預(yù)約掛號診療，患者分時間段來院進(jìn)行診療。全面開展網(wǎng)絡(luò)在線問診的平臺，減少門診患者聚集。加強(qiáng)門診醫(yī)療工作的管理，對于醫(yī)護(hù)方面，應(yīng)該根據(jù)醫(yī)院實(shí)際條件提高對出診醫(yī)護(hù)的防護(hù)舉措，在門診嚴(yán)格執(zhí)行“一醫(yī)一患”的診療原則。另外，嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)生對就診患者進(jìn)行詳細(xì)的流調(diào)篩查工作，對于發(fā)熱或疑似患者按照相關(guān)流程進(jìn)行管理。對于就診患者和患者家屬的管理方面，首先嚴(yán)格排查流行病史，規(guī)定患者和家屬(一患一陪)帶口罩并保持1．5米及以上距離。候診區(qū)的患者和陪診人數(shù)也要嚴(yán)格控制，根據(jù)分時段預(yù)約的規(guī)定，定時安排患者候診?；颊呷缧柽M(jìn)一步的?？茩z查，可根據(jù)各檢查科室的細(xì)節(jié)要求進(jìn)行預(yù)約，在規(guī)定的時間到指定的檢查科室完成檢查。化療門診要注意限制患者密度和防護(hù)舉措，保證安全的前提下盡量縮短患者的在院時長。醫(yī)院在相對獨(dú)立的空間設(shè)置發(fā)熱門診，制定疫情期間不明原因發(fā)熱患者的應(yīng)急預(yù)案。接收門診臨時不明原因發(fā)熱患者及疑似病例，進(jìn)行進(jìn)一步的確診、轉(zhuǎn)診及隔離。

2．2腫瘤內(nèi)科住院患者的管理

為降低病房的診療壓力，個體化的分析患者病情進(jìn)行收治。對于患有疾病進(jìn)展迅速、惡性程度高的腫瘤患者優(yōu)先收治，如晚期小細(xì)胞肺癌、晚期胰腺癌等。各腫瘤?？聘鶕?jù)各自專業(yè)疾病的特點(diǎn)，制定各自的收治計(jì)劃。如呼吸系統(tǒng)腫瘤的患者可考慮靶向治療為主的治療方式、乳腺癌的患者若病情穩(wěn)定或進(jìn)展緩慢可考慮內(nèi)分泌治療或者靶向治療，病房資源集中分配于化療為主的患者［9－10］。擬住院患者進(jìn)行嚴(yán)格的肺炎的排查工作，包括檢查血常規(guī)、胸部CT和流行病史的調(diào)查。住院部門的管理應(yīng)當(dāng)提高住院患者和陪診人員對疫情的認(rèn)識，加強(qiáng)防護(hù)舉措。嚴(yán)格執(zhí)行病房的消毒工作和醫(yī)療廢品的處理。嚴(yán)格控制患者和陪診人員的流動，減少患者在院區(qū)內(nèi)的活動。根據(jù)患者病情特點(diǎn)，制定治療方案，在保證療效的前提下，優(yōu)先選擇那些可以縮短住院時長的方案。合理規(guī)劃病房空間，降低住院患者人員密集程度。在疫情期間乃至疫情后的一段時間內(nèi)繼續(xù)執(zhí)行“一患一陪”的制度，避免或減少親屬探視。住院部門提前制定不明原因發(fā)熱及疑似患者的處理預(yù)案，病房內(nèi)設(shè)置應(yīng)急隔離病房，對于治療過程中出現(xiàn)潛在的肺炎疑似患者，開啟應(yīng)急預(yù)案，避免院內(nèi)聚集感染的風(fēng)險。

3肺炎疫情期間腫瘤內(nèi)科的工作方向

肺炎疫情期間需要同時兼顧肺炎的防控工作和正常腫瘤內(nèi)科患者的診療工作，腫瘤內(nèi)科的醫(yī)護(hù)人員注定要付出比平時更大的努力和熱情。首先，醫(yī)院管理部門制定腫瘤內(nèi)科診療工作的具體預(yù)案，從收治患者的細(xì)節(jié)、門診和住院部的管理、醫(yī)護(hù)和患者的防護(hù)措施等方面作出指導(dǎo)。其次，隨著越來越多的無癥狀感染者的出現(xiàn)，廣大醫(yī)護(hù)人員要做好與之在一段時間內(nèi)甚至長期共存的準(zhǔn)備。所以，針對腫瘤患者的診療方案與既往時期要有相應(yīng)調(diào)整。除開展規(guī)范的抗腫瘤治療外，還應(yīng)該重視提高患者免疫力、應(yīng)用預(yù)防性升白等治療、避免選擇副反應(yīng)與肺炎相似的藥物和方案等。最后，重視腫瘤患者的心理健康的管理，鼓勵患者面對疫情期間的各種困難，堅(jiān)持與醫(yī)護(hù)人員一道積極努力地進(jìn)行抗腫瘤治療，減少患者的焦慮。

4肺炎疫情后對腫瘤內(nèi)科未來發(fā)展的思考

肺炎疫情的暴發(fā)嚴(yán)重威脅了人民的生命健康，除了感染的患者外，腫瘤患者的疾病診治也受到了很大的波及。目前，在黨中央領(lǐng)導(dǎo)和全國各行各業(yè)的一起努力下，疫情暫時得到了一定控制。但是經(jīng)歷了這次疫情沖擊，腫瘤內(nèi)科的學(xué)科發(fā)展在應(yīng)對重大公共衛(wèi)生事件方面應(yīng)該有所總結(jié)。第一，在未來腫瘤內(nèi)科的診療工作中，提高職業(yè)暴露的認(rèn)識和防護(hù)。更進(jìn)一步提高對感控工作的認(rèn)識和態(tài)度，警惕潛在的感染風(fēng)險。第二，全面開展互聯(lián)網(wǎng)診療平臺的建設(shè)，在公共衛(wèi)生事件突發(fā)之時，減少聚集感染，同時解決病人的就診需要。第三，整理腫瘤內(nèi)科、各亞?？圃谝咔槠陂g制定的預(yù)案與舉措，總結(jié)此次疫情期間的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。肺炎疫情的發(fā)生和嚴(yán)格的防控舉措放大了過去臨床診療模式中的一些不足，比如化療患者長期頻繁地往返于醫(yī)院和居住場所、各類患者住院治療導(dǎo)致的醫(yī)療資源擁擠、傳統(tǒng)化療藥物的毒副作用限制了患者在社區(qū)治療的可能性等。迫于肺炎疫情傳播的壓力，這些弊端給腫瘤內(nèi)科的醫(yī)生和患者的診療工作帶來了很大困難。疫情過后的腫瘤內(nèi)科，應(yīng)該在上述諸多方面積極探索和發(fā)展。在治療模式方面，分級診療、互聯(lián)網(wǎng)診療、多學(xué)科診療和開展臨床研究等模式應(yīng)該得到更大的重視和推廣。在治療藥物方面，開發(fā)低毒高效的抗腫瘤藥物成為腫瘤內(nèi)科醫(yī)生和科研人員的不二選擇［11－12］。

5小結(jié)與展望

肺炎在全國范圍內(nèi)的暴發(fā)，導(dǎo)致了全國各行各業(yè)的重大損失。惡性腫瘤患者因?yàn)樽陨砑膊〉陌l(fā)展和診治特點(diǎn)，導(dǎo)致他們受到了更大的波及，是防疫保護(hù)的重點(diǎn)人群。同時，腫瘤內(nèi)科的醫(yī)護(hù)人員迎來了巨大的挑戰(zhàn)，在面臨種種困難的時候，準(zhǔn)確且迅速的舉措會讓患者的感染風(fēng)險降到最低。肺炎疫情已經(jīng)迎來轉(zhuǎn)折，在肺炎后腫瘤內(nèi)科的醫(yī)護(hù)人員可能來不及休息，就要投入到治療大批返院患者的工作中。但是在這場戰(zhàn)役中，他們總結(jié)下來的經(jīng)驗(yàn)和思考，相信對于腫瘤內(nèi)科未來的工作和發(fā)展具有積極意義。

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8林鈴，李太生．國家衛(wèi)生健康委員會《病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》解讀［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2020，100(1):1．

作者：劉超 鄭桐森 單位：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院