醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理研究數(shù)據(jù)信息應(yīng)用

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【摘要】隨著信息時(shí)代的發(fā)展，我國(guó)大數(shù)據(jù)時(shí)代正式到來(lái)，信息數(shù)據(jù)為各行各業(yè)提供了全新的發(fā)展契機(jī)，在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)投入日益加大的情況下，醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作面臨著新的挑戰(zhàn)，其中在醫(yī)院內(nèi)部信息庫(kù)以及國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化建設(shè)不僅能夠確保醫(yī)院信息安全管理的高質(zhì)量發(fā)展，更能夠?yàn)榛颊咛峁└哔|(zhì)量和人性化的業(yè)務(wù)。本文就數(shù)據(jù)信息在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的應(yīng)用進(jìn)行分析，首先分析醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的建設(shè)情況，并提出需要注意的事項(xiàng)，隨后針對(duì)相關(guān)問(wèn)題提出措施以及建議，以期能夠?yàn)獒t(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化的發(fā)展提供一些可參考建議。

【關(guān)鍵詞】數(shù)據(jù)信息；醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)護(hù)；患者；信息技術(shù)問(wèn)題與措施

當(dāng)前，醫(yī)療管理已經(jīng)成為醫(yī)院全面化發(fā)展的重點(diǎn)，當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)院都將醫(yī)療定點(diǎn)與自身費(fèi)用管理體系有效的結(jié)合，在實(shí)現(xiàn)減輕患者負(fù)擔(dān)、提供更加人性化服務(wù)的同時(shí)也極大促進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的建設(shè)，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量經(jīng)營(yíng)及發(fā)展。在信息技術(shù)發(fā)展、大數(shù)據(jù)時(shí)代到來(lái)的前提下，想要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的高質(zhì)量發(fā)展，就需要充分結(jié)合數(shù)據(jù)信息技術(shù)，解決一系列的問(wèn)題，幫助醫(yī)院更好更快發(fā)展。

1信息技術(shù)在醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)當(dāng)中的應(yīng)用

1.1全面的參保人員信息數(shù)據(jù)庫(kù)建立：

過(guò)去的醫(yī)院就診環(huán)節(jié)較為復(fù)雜，人員的醫(yī)療保險(xiǎn)信息以及治療信息查詢較為繁瑣，甚至有的沒(méi)有記錄，這毫無(wú)疑問(wèn)減慢了醫(yī)療就診的速度，同時(shí)患者的相關(guān)治療記錄也不可考[1]。因在數(shù)據(jù)信息的建立中，信息數(shù)據(jù)庫(kù)記錄并保有所有涉及治療的參保人員包括不僅限于身份、掛號(hào)就診、科室收治、消費(fèi)記錄等信息，每次疾病的治療治療費(fèi)用以及支出都有明細(xì)信息，以信息庫(kù)作為醫(yī)保信息基礎(chǔ)建設(shè)，將患者作為個(gè)體信息納入，詳細(xì)記錄明細(xì)賬目、治療信息，從而有效幫助患者及時(shí)獲取醫(yī)保相關(guān)費(fèi)用記錄，這毫無(wú)疑問(wèn)極大提升了醫(yī)保費(fèi)用的使用、處理、運(yùn)行效率[2]。

1.2落實(shí)國(guó)家的基層醫(yī)保政策：

很多患者對(duì)于自身享受的醫(yī)保政策并不知曉，信息繁雜不可查有可能會(huì)加大患者看病治療的支出，造成醫(yī)療保險(xiǎn)的浪費(fèi)，而我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的內(nèi)容針對(duì)不同的對(duì)象是做了不同的針對(duì)性區(qū)分的，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員能夠享受到的福利又會(huì)在不同的醫(yī)療項(xiàng)目和醫(yī)保政策中是不同的，為提高患者的醫(yī)保享受，避免發(fā)生費(fèi)用糾紛，滿足動(dòng)態(tài)的社會(huì)發(fā)展要求，進(jìn)一步推動(dòng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的公正性，信息數(shù)據(jù)在其中的作用十分重要[3]。在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，需要醫(yī)院和相關(guān)機(jī)構(gòu)充分加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)，建立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與記錄的醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)，詳細(xì)記錄各項(xiàng)醫(yī)保政策以及相關(guān)費(fèi)用信息，患者及醫(yī)院在提取相關(guān)信息是更加便捷，對(duì)于費(fèi)用、政策等都能夠及時(shí)的了解[4]。同時(shí)還能夠幫助醫(yī)院內(nèi)部建立起公開(kāi)的信息系統(tǒng)，該信息系統(tǒng)在醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行用藥、治療方式、就診信息收集、提供醫(yī)療服務(wù)的時(shí)候進(jìn)行記錄并及時(shí)提供相關(guān)醫(yī)保信息[5]。

1.3幫助醫(yī)院制定醫(yī)療決策：

通過(guò)數(shù)據(jù)信息庫(kù)幫助醫(yī)院建立決策參考數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)醫(yī)患以及醫(yī)療保險(xiǎn)的信息采集，醫(yī)院能夠進(jìn)一步方便醫(yī)患就診，為參加醫(yī)療保險(xiǎn)患者提供足夠的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)保費(fèi)用管理政策實(shí)行總額預(yù)付制，在這種制度下，醫(yī)院會(huì)提前將醫(yī)保費(fèi)用收入，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用的合理使用，醫(yī)院需要提前制定醫(yī)?？傤~指標(biāo)，按照指標(biāo)進(jìn)行醫(yī)院管理工作，利用醫(yī)保費(fèi)用總額指標(biāo)來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的工作決策，保證醫(yī)保費(fèi)用使用合理，為醫(yī)保資金的管理提出風(fēng)險(xiǎn)和評(píng)估參考信息，有效避免了醫(yī)院出現(xiàn)總額基金核減的情況，從而減少醫(yī)院方資金的壓力，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用的調(diào)整以及分配、醫(yī)療服務(wù)政策與工作方案制定、醫(yī)保資金運(yùn)作計(jì)劃等工作[6]。

2數(shù)據(jù)信息化下醫(yī)療保險(xiǎn)可能存在的問(wèn)題

2.1數(shù)據(jù)的管理與應(yīng)用問(wèn)題：

醫(yī)院信息醫(yī)保信息管理是一個(gè)十分龐大的系統(tǒng)，因?yàn)橐粋€(gè)醫(yī)院中涉及到醫(yī)療項(xiàng)目眾多，并且在醫(yī)院發(fā)展中開(kāi)展出很多新項(xiàng)目例如醫(yī)美服務(wù)，加上醫(yī)療人員可能來(lái)自全國(guó)各地，這直接導(dǎo)致了醫(yī)院中各個(gè)科室的醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)十分繁雜，藥品、器械、辦公資源等存量的監(jiān)測(cè)存在更新不及時(shí)的情況，導(dǎo)致數(shù)據(jù)出錯(cuò)，同時(shí)在信息收費(fèi)記錄存檔與醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用可能存在細(xì)節(jié)化的錯(cuò)誤，例如細(xì)小的金額錯(cuò)誤、信息遺漏等，極大阻礙了醫(yī)院內(nèi)部信息化系統(tǒng)與業(yè)務(wù)的開(kāi)展建設(shè)[7]。

2.2數(shù)據(jù)真實(shí)性問(wèn)題：

醫(yī)療保險(xiǎn)涉及工作眾多，在費(fèi)用、政策方面既極有可能出現(xiàn)信息誤差等情況，導(dǎo)致醫(yī)院資金管理受到影響，同時(shí)服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)評(píng)價(jià)可能受到嚴(yán)重影響[8]。信息數(shù)據(jù)的真實(shí)性是必須要嚴(yán)格保證的，但是當(dāng)前存在部分?jǐn)?shù)據(jù)更新不及時(shí)、不共享的情況實(shí)現(xiàn)醫(yī)保優(yōu)惠的不合理使用，導(dǎo)致數(shù)據(jù)出現(xiàn)錯(cuò)誤，各項(xiàng)醫(yī)療支相關(guān)信息不符合真實(shí)可信的要求[9]。

2.3數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險(xiǎn)：

醫(yī)療保險(xiǎn)匯聚很多人的相關(guān)信息，同時(shí)也是醫(yī)院醫(yī)保工作參考的最重要數(shù)據(jù)，如果數(shù)據(jù)信息發(fā)生泄漏，將會(huì)導(dǎo)致信息篡改、被惡意使用、醫(yī)療保險(xiǎn)被侵占等情況，后果難以設(shè)想[10]。

3加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的建議措施

3.1借助國(guó)家數(shù)據(jù)資源建成安全的醫(yī)院醫(yī)保信息體系：

在信息化前提下，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的管理信息化，就必須要實(shí)現(xiàn)各方面的數(shù)據(jù)信息化，其中醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)信息化是醫(yī)療服務(wù)能夠運(yùn)作的必須切入點(diǎn)，醫(yī)保數(shù)據(jù)信息化是醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要參考信息指標(biāo)，因此醫(yī)院醫(yī)保信息體系建立的安全建設(shè)十分重要，確保完整性、安全性、準(zhǔn)確性是醫(yī)院醫(yī)保管理最基本的要求[11]。當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)的來(lái)源主要有兩個(gè)方面，一個(gè)是國(guó)家醫(yī)保數(shù)據(jù)的連接，另一種是醫(yī)院自身醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫(kù)的信息，針對(duì)全國(guó)各地的患者以及不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的情況，鏈接國(guó)家醫(yī)保庫(kù)數(shù)據(jù)資源是十分重要，兩種數(shù)據(jù)的對(duì)比聯(lián)合能夠幫助患者在進(jìn)行醫(yī)保消費(fèi)的時(shí)候?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)更新[12]。借助國(guó)家醫(yī)保數(shù)據(jù)資源庫(kù)，醫(yī)院能夠建立起統(tǒng)一規(guī)范的數(shù)據(jù)庫(kù)，在數(shù)據(jù)庫(kù)當(dāng)中，醫(yī)院自建庫(kù)與國(guó)家醫(yī)保信息進(jìn)行充分整合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)化醫(yī)院社保信息化的建設(shè)。一方面該方式能夠幫助醫(yī)院的信息交流與數(shù)據(jù)共享，從而增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的各項(xiàng)管理，另一方面則能夠?yàn)橄嚓P(guān)社保管理部門實(shí)現(xiàn)實(shí)際醫(yī)療保險(xiǎn)的應(yīng)用，幫助國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)部門實(shí)現(xiàn)更多醫(yī)保信息采集、更多政策扶持、應(yīng)用更加便民化的發(fā)展，為社會(huì)做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

3.2加強(qiáng)數(shù)據(jù)管理，提升醫(yī)院數(shù)據(jù)可信度與處理效率：

醫(yī)院每天面對(duì)的參保人員眾多，如果出現(xiàn)信息異常的情況，醫(yī)院的接診量以及醫(yī)保服務(wù)量將受到嚴(yán)重影響，為保證信息數(shù)據(jù)的建設(shè)與高效應(yīng)用，就需要建立起醫(yī)保信息分析與糾錯(cuò)系統(tǒng)用于及時(shí)糾正信息錯(cuò)誤，幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)費(fèi)用流向的分析，在治療使用醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)候，醫(yī)療人員能夠及時(shí)查詢到醫(yī)保數(shù)據(jù)，分析數(shù)據(jù)異常狀態(tài)，同時(shí)分析出數(shù)據(jù)異常原因，及時(shí)進(jìn)行處理無(wú)疑是提高了患者滿意度以及醫(yī)療保險(xiǎn)使用戶體驗(yàn)[13]。醫(yī)保的運(yùn)行現(xiàn)狀管理涉及多方面的信息數(shù)據(jù)，其中次均費(fèi)用十分重要，在進(jìn)行次均費(fèi)用統(tǒng)計(jì)分析的過(guò)程當(dāng)中，需要同時(shí)結(jié)合社保系統(tǒng)與醫(yī)院數(shù)據(jù)信息庫(kù)，通過(guò)二者的數(shù)據(jù)信息分析對(duì)比，得出實(shí)際的變化率，通過(guò)健全數(shù)據(jù)分析與糾錯(cuò)系統(tǒng)，醫(yī)院能夠分析出自己的管理方向與發(fā)展目標(biāo)，積極發(fā)現(xiàn)自身系統(tǒng)建設(shè)不足的地方，制定出改善措施[14]。利用實(shí)際變化率能夠分析出醫(yī)院各個(gè)科室費(fèi)用的完成情況與醫(yī)院的整體資金運(yùn)作情況，通過(guò)相關(guān)的運(yùn)作不僅能夠進(jìn)步細(xì)化資金使用率，提高醫(yī)院數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)效率，同時(shí)能夠幫助醫(yī)院分析風(fēng)險(xiǎn)，消除醫(yī)院發(fā)展的隱患。醫(yī)院信息數(shù)據(jù)的建立是動(dòng)態(tài)發(fā)展的，因?yàn)闊o(wú)論是醫(yī)院還是管理人員個(gè)人，都需要對(duì)醫(yī)保整體費(fèi)用進(jìn)行及時(shí)的跟蹤與監(jiān)督，各個(gè)科室之間需要加強(qiáng)醫(yī)保信息交流，保證信息數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，提升醫(yī)院數(shù)據(jù)的可信度與處理效率[15]。

3.3降低信息數(shù)據(jù)處理風(fēng)險(xiǎn)建立安全醫(yī)保防控體系：

促進(jìn)藥品、門診、住院部、管理層等部門的交流建設(shè)，建立起實(shí)施共享的數(shù)據(jù)系統(tǒng)，通過(guò)部門建設(shè)加強(qiáng)，改建設(shè)項(xiàng)目的成本能夠降到最低，同時(shí)也能夠讓各部門實(shí)現(xiàn)資金的相互監(jiān)督與堅(jiān)持，避免重復(fù)信息采集數(shù)據(jù)以及數(shù)據(jù)失真等情況出現(xiàn)[16]。通過(guò)規(guī)范化的“一部門錄入，多部門使用”的建設(shè)方式，規(guī)范化醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的錄入與審核，從而有效降低了信息數(shù)據(jù)處理的風(fēng)險(xiǎn)，有效減少金額流轉(zhuǎn)過(guò)程當(dāng)中出現(xiàn)的誤差[17]。在特殊數(shù)據(jù)的使用，如次均費(fèi)用分析、拒付款項(xiàng)等需要數(shù)據(jù)系統(tǒng)的特殊信息系統(tǒng)建立與公開(kāi)，從而幫助各個(gè)部門進(jìn)行統(tǒng)一管理，在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的過(guò)程中，醫(yī)院能夠化作一個(gè)整體建立起安全醫(yī)保防控體系。

4結(jié)語(yǔ)

就當(dāng)前來(lái)看，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理建設(shè)已經(jīng)處于較為高效的階段，但是各個(gè)醫(yī)院的之間的信息化技術(shù)與醫(yī)療技術(shù)的結(jié)合存在差異，數(shù)據(jù)信息庫(kù)的應(yīng)用十分廣泛，但是仍然存在數(shù)據(jù)管理與應(yīng)用、安全等問(wèn)題，因此需要采取有效的措施，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)自身醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行客觀的分析，找出不足的地方，及時(shí)補(bǔ)足才能提高醫(yī)院的醫(yī)保管理水平與服務(wù)運(yùn)作的效率。

作者：聶歆贏 單位：新疆石河子經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院