醫(yī)院臨床見習(xí)線上教學(xué)路徑淺析

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【摘要】目前，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”理念的逐漸滲入，科技的發(fā)展及網(wǎng)絡(luò)的覆蓋，臨床見習(xí)線上教學(xué)已是大勢(shì)所趨，線上教學(xué)模式的應(yīng)用可以打破時(shí)間、空間及授課對(duì)象的約束。開展臨床見習(xí)線上教學(xué)的關(guān)鍵是正確處理以語言、文字等符號(hào)為表征的線上教學(xué)與以操作、實(shí)踐為條件的線下教學(xué)之間的矛盾。縣區(qū)級(jí)教學(xué)醫(yī)院是縣、區(qū)內(nèi)醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)的主體單位，分析縣區(qū)級(jí)教學(xué)醫(yī)院臨床見習(xí)線下教學(xué)現(xiàn)狀，比較線上線下臨床見習(xí)教學(xué)的差異，縣區(qū)級(jí)教學(xué)醫(yī)院可以從整合教學(xué)內(nèi)容、豐富教學(xué)方式、改進(jìn)教學(xué)評(píng)價(jià)三方面探索臨床見習(xí)線上教學(xué)的可行路徑，為優(yōu)化臨床見習(xí)教學(xué)水平提供策略。

【關(guān)鍵詞】縣區(qū)級(jí)教學(xué)醫(yī)院；臨床見習(xí)；線上教學(xué)；教學(xué)現(xiàn)狀；教學(xué)差異；教學(xué)路徑探索

臨床見習(xí)，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育向臨床醫(yī)學(xué)教育的過渡階段，也是醫(yī)學(xué)生走出課堂邁向臨床實(shí)踐的第一步，肩負(fù)著訓(xùn)練、提高學(xué)生臨床知識(shí)技能，建立正確的臨床診斷思維和職業(yè)道德素養(yǎng)的雙重使命。目前，線上教學(xué)已成為新一代教學(xué)技術(shù)，運(yùn)用于臨床見習(xí)也是大勢(shì)所趨，正確認(rèn)識(shí)并處理好線上教學(xué)及線下見習(xí)之間的關(guān)系及矛盾仍是教學(xué)醫(yī)院面臨的現(xiàn)實(shí)教學(xué)問題?？h區(qū)級(jí)醫(yī)院作為臨床治療型醫(yī)院，教學(xué)、科研能力相對(duì)滯后，探索其臨床見習(xí)線上教學(xué)的可行路徑顯得更為重要。線上教學(xué)并非新鮮事物，借鑒當(dāng)前已有線上教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)，分析臨床見習(xí)線下教學(xué)的現(xiàn)狀，比較臨床見習(xí)在線上線下教學(xué)模式上的差異，或許能為縣區(qū)級(jí)教學(xué)醫(yī)院開展臨床見習(xí)線上教學(xué)提供可行路徑。

1縣區(qū)級(jí)教學(xué)醫(yī)院臨床見習(xí)線下教學(xué)現(xiàn)狀

醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)是理論知識(shí)與臨床實(shí)踐之間的橋梁，而目前臨床見習(xí)階段相對(duì)于其他的臨床實(shí)踐階段問題多，規(guī)范程度低[1]，縣區(qū)級(jí)醫(yī)院臨床見習(xí)教學(xué)方式仍處于探索階段。縣區(qū)級(jí)教學(xué)醫(yī)院臨床見習(xí)教學(xué)在教學(xué)內(nèi)容、方式手段、師資力量等方面存在以下主客觀條件限制。一是教學(xué)內(nèi)容上病例范圍狹窄、選擇困難，缺乏知識(shí)之間的聯(lián)系。一方面，囿于縣區(qū)級(jí)醫(yī)院存在“患者挑選醫(yī)生”的現(xiàn)象，患者拒絕醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐活動(dòng)，及縣區(qū)級(jí)醫(yī)院接診患者的病情往往比上級(jí)醫(yī)院癥狀輕且疾病種類少，顯見疑難雜癥、特殊病例，增加了臨床病例選擇難度；另一方面，教學(xué)內(nèi)容多以單個(gè)臨床病例為中心，學(xué)科界限分明，缺乏知識(shí)的橫向聯(lián)系、縱向銜接，局限了臨床見習(xí)教學(xué)內(nèi)容。二是教學(xué)方式手段單一，多沿襲“一病一講一見習(xí)”的傳統(tǒng)教學(xué)模式。教學(xué)方式多以教師講授為主體，見習(xí)過程成為理論課的延續(xù)與補(bǔ)充，學(xué)生大都處于被動(dòng)接受的學(xué)習(xí)狀態(tài)。三是師資力量薄弱。縣區(qū)級(jí)教學(xué)醫(yī)院師資力量有限，帶教水平參差不齊。在師資隊(duì)伍建設(shè)中，缺少系統(tǒng)的培訓(xùn)；在師資的安排上，或由高年資醫(yī)師一對(duì)多帶教指導(dǎo)，或由年資較淺的醫(yī)生帶教，前者醫(yī)療工作繁忙，分身乏術(shù)，后者臨床經(jīng)驗(yàn)不足，帶教能力有限，影響了臨床見習(xí)教學(xué)的質(zhì)量。這都不利于學(xué)生臨床思維、技能的培養(yǎng)、鍛煉和提高。臨床見習(xí)線下教學(xué)面臨的困境是線上教學(xué)的起點(diǎn)，也是線上教學(xué)將要突破的難點(diǎn)。對(duì)于縣區(qū)級(jí)教學(xué)醫(yī)院而言，臨床見習(xí)教學(xué)面臨著挑戰(zhàn)及創(chuàng)新的契機(jī)。“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代下的線上醫(yī)學(xué)教育避免了教師的固步自封，讓自己時(shí)刻與全國(guó)其他教師進(jìn)行對(duì)比和學(xué)習(xí)，可使教師的教學(xué)模式、教學(xué)方法、教學(xué)環(huán)境、教學(xué)管理等方面得到極大提升和改善[2]，更是解決優(yōu)秀師資不足問題的絕好對(duì)策。

2比較線上與線下臨床見習(xí)教學(xué)的差異

臨床見習(xí)線上線下教學(xué)既有共性，又各有特殊性。抓牢臨床見習(xí)教學(xué)“基于臨床的實(shí)踐教學(xué)”這一本質(zhì)特征，把握線上教學(xué)與線下教學(xué)的過程差異，是確保臨床見習(xí)線上教學(xué)質(zhì)量的前提。

2.1教學(xué)交流機(jī)制的差異

“面對(duì)面”與“屏對(duì)屏”的交流機(jī)制差異是當(dāng)前線上教學(xué)與線下教學(xué)的最大差別。臨床見習(xí)線下教學(xué)中，無論是理論知識(shí)講解、病例分析還是臨床帶教，帶教老師與見習(xí)學(xué)生可以通過語言、肢體交流知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、情感，在課堂“聽講—提問—討論—反饋”中，在現(xiàn)場(chǎng)“聽診—查體—問診—治診”中，鍛煉醫(yī)患溝通技能、培養(yǎng)臨床思維、解決臨床實(shí)際問題?！捌翆?duì)屏”的線上教學(xué)則不然。線上教學(xué)是以網(wǎng)絡(luò)為介質(zhì)的教學(xué)方式，老師與學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)開展教學(xué)活動(dòng)[3]。臨床見習(xí)線上教學(xué)使得原本綜合復(fù)雜的“臨床對(duì)話”變成單向的“輸入—輸出”信息傳遞，交互式形態(tài)的經(jīng)驗(yàn)課程淪為文本、圖片等，教學(xué)過程更是演變?yōu)閹Ы汤蠋煹膯蜗蜉敵?、見?xí)學(xué)生的單向接受。線上教學(xué)阻斷了臨床現(xiàn)場(chǎng)師生的直接接觸，限制了老師與學(xué)生、醫(yī)生與病患、理論與實(shí)踐的實(shí)時(shí)交流，嚴(yán)重制約了見習(xí)學(xué)生臨床經(jīng)驗(yàn)的嘗試、積累與發(fā)展。線上線下教學(xué)交流機(jī)制的差異決定了線上教學(xué)不能照搬線下教學(xué)模式，需要在教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)方式上探索適合“實(shí)踐教學(xué)”的線上教學(xué)模式。

2.2教學(xué)內(nèi)容的差異

臨床見習(xí)線下教學(xué)的教學(xué)內(nèi)容是理論與實(shí)踐的統(tǒng)一。相比于線上教學(xué)，線下教學(xué)的最大優(yōu)勢(shì)在于理論結(jié)合實(shí)踐，在內(nèi)容上既有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，也有臨床實(shí)踐等見習(xí)操作課程，即便是傳統(tǒng)“一病一講一見習(xí)”教學(xué)模式，見習(xí)學(xué)生通過臨床帶教可以將理論知識(shí)應(yīng)用到臨床案例，實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐相結(jié)合，而這是線上教學(xué)無法比擬的優(yōu)勢(shì)。臨床見習(xí)線上教學(xué)由于遠(yuǎn)離但不脫離臨床一線而在理論聯(lián)系實(shí)踐方面略遜一籌。受制于空間條件，無論是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)還是臨床操作實(shí)踐，線上教學(xué)的內(nèi)容在形式上都以文本、圖片等形式存在，仿佛割裂了臨床見習(xí)中理論與實(shí)踐的聯(lián)系。這就在臨床案例選擇與教學(xué)設(shè)計(jì)上給老師提出了更高的要求，需要帶教老師引入豐富、典型的臨床案例并且結(jié)合見習(xí)學(xué)生現(xiàn)有的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，由淺入深、循序漸進(jìn)，在教學(xué)中循循善誘，突出重點(diǎn)，分析難點(diǎn)，使學(xué)生逐步接受與理解。

2.3教學(xué)方式的差異

臨床見習(xí)線下教學(xué)是基于臨床的實(shí)踐教學(xué)，在傳統(tǒng)“一病一講一見習(xí)”教學(xué)模式中，通常以帶教老師理論講授、經(jīng)驗(yàn)傳授為主要的教學(xué)方式，形式上有填鴨灌輸之嫌，但是由于教學(xué)現(xiàn)場(chǎng)“反饋—修正”回路的暢通，帶教老師可以根據(jù)見習(xí)學(xué)生的現(xiàn)場(chǎng)表現(xiàn)，甚至源于教學(xué)現(xiàn)場(chǎng)的經(jīng)驗(yàn)性感知，實(shí)時(shí)調(diào)整教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)方式，一定程度上保證臨床見習(xí)教學(xué)的質(zhì)量。臨床見習(xí)線上教學(xué)倘若延續(xù)線下教學(xué)的方式，則是實(shí)質(zhì)上的灌輸教育，教學(xué)過程如同信息技術(shù)語境下“輸入—輸出”，帶教老師忠實(shí)地執(zhí)行教學(xué)設(shè)計(jì)、見習(xí)學(xué)生機(jī)械地接受教學(xué)內(nèi)容。同時(shí)，由于線上教學(xué)過程中外在監(jiān)控的缺失，見習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)無從及時(shí)把控，更無從及時(shí)反饋、調(diào)整教學(xué)過程，使得原本生動(dòng)、現(xiàn)場(chǎng)、生成的臨床見習(xí)過程退化為枯燥、說教、預(yù)設(shè)的符號(hào)輸出過程，這勢(shì)必影響臨床見習(xí)教學(xué)效果。鑒于線上教學(xué)的特殊性，臨床見習(xí)線上教學(xué)必須聚焦臨床見習(xí)實(shí)踐性、操作性的內(nèi)容特點(diǎn)，調(diào)整帶教老師與見習(xí)學(xué)生在教學(xué)中的地位，發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)的資源優(yōu)勢(shì)，轉(zhuǎn)化教學(xué)內(nèi)容的呈現(xiàn)形式與傳遞方法，創(chuàng)新教學(xué)模式，實(shí)現(xiàn)真正意義上的“教師主導(dǎo)、學(xué)生主體”。

3線上教學(xué)的路徑探索

協(xié)調(diào)以語言、文字等符號(hào)為表征的線上教學(xué)與以操作、實(shí)踐為條件的線下教學(xué)之間的矛盾，是線上教學(xué)有序有效開展的關(guān)鍵。縣區(qū)級(jí)教學(xué)醫(yī)院可在整合教學(xué)內(nèi)容、豐富教學(xué)方式、改進(jìn)教學(xué)評(píng)價(jià)三方面嘗試探索臨床見習(xí)線上教學(xué)的可行路徑。

3.1整合教學(xué)內(nèi)容，建構(gòu)經(jīng)驗(yàn)課程

學(xué)科和經(jīng)驗(yàn)是兩種常見的課程邏輯組織方式，前者形成學(xué)科課程，后者形成經(jīng)驗(yàn)課程。學(xué)科課程以文化知識(shí)為基礎(chǔ)，按照一定的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)，從不同的知識(shí)領(lǐng)域選擇一定的內(nèi)容，根據(jù)知識(shí)的邏輯體系，將所選出的知識(shí)組織為學(xué)科。“經(jīng)驗(yàn)課程”亦稱“活動(dòng)課程”，是圍繞著學(xué)生的需要和興趣、以活動(dòng)為組織方式的課程形態(tài)，也即以學(xué)生的主體性活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)為中心組織的課程。經(jīng)驗(yàn)課程旨在使學(xué)生獲得關(guān)于現(xiàn)實(shí)世界的直接經(jīng)驗(yàn)和真切體驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)，契合臨床見習(xí)教學(xué)的目的。經(jīng)驗(yàn)課程強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)者當(dāng)下的直接經(jīng)驗(yàn)的價(jià)值，帶教老師在設(shè)計(jì)臨床見習(xí)線上課程時(shí)要充分考慮見習(xí)學(xué)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，并以臨床的實(shí)踐邏輯組織教學(xué)內(nèi)容，將傳統(tǒng)“一病一講一見習(xí)”的三段式教學(xué)模式合整為一，融理論知識(shí)于個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)中，將線下的醫(yī)學(xué)理論課程與個(gè)性經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，融醫(yī)學(xué)知識(shí)技能與醫(yī)學(xué)人倫情感態(tài)度價(jià)值觀教育于一體，以帶教老師的個(gè)人臨床情景再現(xiàn)彌補(bǔ)線上教學(xué)臨床現(xiàn)場(chǎng)的缺失。

3.2豐富教學(xué)方式，實(shí)現(xiàn)代入學(xué)習(xí)

代入取自網(wǎng)絡(luò)用語，指“玩家將自己投射為虛構(gòu)作品里的角色的感覺，可以指玩家在虛構(gòu)世界里的沉浸感和臨場(chǎng)感，也可以指玩家對(duì)虛構(gòu)作品中角色感情的體會(huì)，也就是共情”。這里指帶教老師以學(xué)生的知識(shí)基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn)為教學(xué)設(shè)計(jì)前提，通過引入真實(shí)的臨床情景，以問題或案例為導(dǎo)引，實(shí)現(xiàn)線上教學(xué)“身臨其境”的效果。例如，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法（project-basedlearning，PBL）、以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法（casebasedlearning，CBL）和以小組為單位的學(xué)習(xí)法（team-basedlearning，TBL），同時(shí)還可以建立虛擬討論區(qū)讓學(xué)生與教師進(jìn)行課后互動(dòng)交流[4]。此類教學(xué)方式“以病例為前提，以問題為導(dǎo)向，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”，是討論教學(xué)的一種，有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)獨(dú)立思考、分析問題、解決問題的能力，有助于推動(dòng)課堂教學(xué)由“以教師為主體、以教為主”向“以學(xué)生為主體、以學(xué)為主”轉(zhuǎn)變。相比于傳統(tǒng)的講授教學(xué)，PBL、CBL、TBL等討論教學(xué)受空間因素影響較小，適合線上開展。在教學(xué)過程中，帶教老師承擔(dān)著“牧羊人”的角色，只需適當(dāng)發(fā)問，一方面引導(dǎo)見習(xí)學(xué)生邏輯思考和病理推理，另一方面提供適當(dāng)?shù)倪^程監(jiān)控，鼓勵(lì)見習(xí)學(xué)生大膽思考、大膽發(fā)言，實(shí)現(xiàn)代入學(xué)習(xí)。

3.3多元教學(xué)評(píng)價(jià)，培養(yǎng)人文關(guān)懷

醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷是存在于醫(yī)護(hù)人員與患者之間并貫穿治療過程中對(duì)患者生命、健康的尊重與關(guān)愛，及人與人之間的平等尊重。和諧的醫(yī)患關(guān)系從醫(yī)患溝通開始，而良好的醫(yī)患溝通從對(duì)患者的人文關(guān)懷做起，臨床醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的缺失是導(dǎo)致近年來醫(yī)患矛盾升級(jí)的重要原因。人文關(guān)懷是臨床見習(xí)教學(xué)必須上好的第一堂課。不同于線下帶教老師的言傳身教，線上教學(xué)“屏對(duì)屏”的交流機(jī)制阻斷了師生情感的溝通，線下活生生的教學(xué)交往在線上變成了冷冰冰的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)傳遞，這就更加要求帶教老師在教學(xué)內(nèi)容中融入人文關(guān)懷元素，在教學(xué)過程中體現(xiàn)人文關(guān)懷，在教學(xué)評(píng)價(jià)中凸顯人文關(guān)懷價(jià)值。在見習(xí)帶教過程中貫穿并強(qiáng)調(diào)體現(xiàn)充滿人文關(guān)懷醫(yī)患溝通的細(xì)節(jié)，有利于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生人文關(guān)懷素養(yǎng)的培訓(xùn)，達(dá)到更好的教學(xué)效果[5]。從教學(xué)管理角度講，臨床見習(xí)線上教學(xué)是無監(jiān)管的教學(xué)，教學(xué)效果很大程度上取決于見習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)自覺性。因此，線上教學(xué)要適時(shí)、適當(dāng)且充分地發(fā)揮評(píng)價(jià)診斷、監(jiān)督、調(diào)節(jié)、激勵(lì)的作用。傳統(tǒng)的實(shí)踐教學(xué)評(píng)價(jià)，以總結(jié)性評(píng)價(jià)為主，不能很好的反映學(xué)生在整個(gè)過程中所做的努力[6]。線上教學(xué)應(yīng)更加注重過程評(píng)價(jià)，而不是結(jié)果評(píng)價(jià)，例如加強(qiáng)學(xué)生考評(píng)機(jī)制，完善以智能手機(jī)為載體的APP的簽到、提問、答題、評(píng)分、結(jié)果分析、考核等功能[7]；例如運(yùn)用可觀察的學(xué)習(xí)成果結(jié)構(gòu)（structureoftheobservedlearningoutcome，SOLO）分類評(píng)價(jià)，激發(fā)見習(xí)學(xué)生的元認(rèn)知監(jiān)控。在此基礎(chǔ)上豐富評(píng)價(jià)方式，注重過程性評(píng)價(jià)、形成性評(píng)價(jià)，發(fā)揮評(píng)價(jià)的導(dǎo)向、教育功能，通過對(duì)見習(xí)學(xué)生在線表現(xiàn)、病例討論、病歷書寫窺探學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，進(jìn)一步彰顯評(píng)價(jià)的人文精神。同時(shí)，也可以調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主人翁意識(shí)，有利于教師根據(jù)反饋情況，及時(shí)調(diào)整教學(xué)進(jìn)度和策略[8]。

4總結(jié)

相對(duì)于省、市級(jí)教學(xué)醫(yī)院，縣區(qū)級(jí)教學(xué)醫(yī)院的教育事業(yè)尚處于轉(zhuǎn)型時(shí)期。信息技術(shù)革命引發(fā)的教育變革正推動(dòng)著教育走出物理圍墻邁向互聯(lián)共享，知識(shí)與教學(xué)也將由靜態(tài)、單一走向動(dòng)態(tài)、多元。藉此“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代，積極探索縣區(qū)級(jí)教學(xué)醫(yī)院線上教學(xué)路徑，充實(shí)臨床見習(xí)教學(xué)內(nèi)容，創(chuàng)新臨床見習(xí)教學(xué)手段，對(duì)于切實(shí)提高縣區(qū)級(jí)教學(xué)醫(yī)院見習(xí)教育的效果、培養(yǎng)學(xué)生臨床思維、提高學(xué)生實(shí)踐能力、盡早為臨床輸出優(yōu)秀人才，助力醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，具有現(xiàn)實(shí)和長(zhǎng)遠(yuǎn)的意義。

作者:鄭佳寧 單位:寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院科教部