農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度法律問題

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摘要：農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度的建立健全對(duì)于我國全面建成小康社會(huì)，以及全面依法治國都具有重大意義。雖然農(nóng)民工的醫(yī)療健康問題隨著國家醫(yī)療改革，在政策上不斷完善，但事實(shí)上現(xiàn)階段農(nóng)民工的醫(yī)療保障制度并不能夠切實(shí)保障農(nóng)民工的實(shí)際醫(yī)療權(quán)益。醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要的法律問題是法律位階低，多部門管理以及救濟(jì)不足，導(dǎo)致農(nóng)民工不能公平地享受醫(yī)療保障權(quán)益。通過對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀以及制度執(zhí)行現(xiàn)狀的闡述，發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行分析，提出對(duì)策。

關(guān)鍵詞：農(nóng)民工；醫(yī)療保險(xiǎn)；法律問題

人社部2018年統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，2018年，我國農(nóng)民工總數(shù)28836萬人，比2017年增加184萬人，增長0.6%。其中，外出農(nóng)民工有17266萬人。農(nóng)民工為社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)建設(shè)做出了巨大的貢獻(xiàn)，但是由于城鄉(xiāng)分化及戶籍限制，使得其不能享有與城市居民職工同等的權(quán)利，特別是醫(yī)療保險(xiǎn)。十八大以來，在黨中央堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想和全面推進(jìn)社會(huì)保障體系建設(shè)的思想的指導(dǎo)下，為保障農(nóng)民工能夠平等地享受與城市居民職工同等的權(quán)益，制定了一系列的法規(guī)政策，以保障農(nóng)民工的醫(yī)療權(quán)益。雖然政府出臺(tái)了不少相關(guān)政策，但農(nóng)民工醫(yī)療權(quán)益仍然沒有得到有效的保護(hù)。從制度設(shè)計(jì)來看，城市實(shí)行職工醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而農(nóng)村則實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。從制度運(yùn)行來看，各地依據(jù)具體經(jīng)濟(jì)發(fā)展實(shí)施適合該地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這就造成各地區(qū)之間農(nóng)民工參保、繳費(fèi)、費(fèi)用支付、待遇給付、保障的范圍的不同，導(dǎo)致各地區(qū)之間的不平衡[1]。從制度現(xiàn)狀與制度實(shí)施情況來看，農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)仍然面臨著較大的問題。

一、農(nóng)民工醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀

目前，我國農(nóng)民工參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)民工專項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)[2]。有關(guān)于農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展，經(jīng)過以下幾個(gè)階段。

1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。為解決“三農(nóng)”問題，解決農(nóng)民醫(yī)療保障問題，實(shí)現(xiàn)建設(shè)小康社會(huì)的目標(biāo)。2002年中共中央、國務(wù)院的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》指出，要逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新農(nóng)合制度，到2010年，該制度要基本覆蓋農(nóng)村居民。

2.關(guān)于農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)法律政策。由于大量農(nóng)民工涌入城市，為了保障農(nóng)民工醫(yī)療保障的需求，2004年人社部出臺(tái)的《關(guān)于推進(jìn)混合所有制企業(yè)和非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的意見》，要求各地勞動(dòng)保障部門把與用人單位擁有勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。2006年《國務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》指出，解決農(nóng)民工進(jìn)城務(wù)工期間的住院醫(yī)療保障問題，并根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際合理確定繳費(fèi)率。2006年勞動(dòng)和社會(huì)保障部辦公廳《關(guān)于開展農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)擴(kuò)面行動(dòng)的通知》明確將農(nóng)民工納入醫(yī)療保險(xiǎn)制度范圍，為貫徹該通知，各地政府前后出臺(tái)了地方性法規(guī)對(duì)此工作進(jìn)行跟進(jìn)，如《北京市異地農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》等。2010年《社會(huì)保險(xiǎn)法》的頒布從法律的效力層級(jí)上確認(rèn)了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式，并進(jìn)一步將覆蓋范圍擴(kuò)大至無雇工的個(gè)體工商戶、非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員。其中，第95條、第96條的明確，聘用農(nóng)民工的單位，將農(nóng)民工勞動(dòng)者與單位職工一道納入與職業(yè)相關(guān)的社會(huì)保障制度，農(nóng)民工取得基本社會(huì)保險(xiǎn)的主體資格。為保證不同醫(yī)保體系的參保人員流動(dòng)就業(yè)時(shí)能夠連續(xù)參保，并且能夠順暢接續(xù)，人社部等三部委于2009年聯(lián)合下發(fā)了《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》。2015年8月，人社部等四部委聯(lián)合了《關(guān)于做好進(jìn)城落戶農(nóng)民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作的辦法》。

3.城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合。針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障，國務(wù)院于2007年開始城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。此后，以《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號(hào)）為指導(dǎo)思想，各地方政府對(duì)醫(yī)療改革工作中的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌問題進(jìn)行了積極探索。2016年1月，國務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，提出整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合；農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員則將參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度執(zhí)行現(xiàn)狀

依據(jù)目前的農(nóng)民工參?，F(xiàn)狀、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的情況以及農(nóng)民工醫(yī)療權(quán)益救濟(jì)，我國農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平仍不理想。1.醫(yī)療保障覆蓋率低。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)以正規(guī)就業(yè)、簽訂勞動(dòng)合同為前提[3]。所以，農(nóng)民工只有與用人單位簽訂勞動(dòng)合同，雙方才具有法律效力的憑證。要使農(nóng)民工在城鎮(zhèn)務(wù)工時(shí)獲得與城鎮(zhèn)職工相當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)，就必須保證農(nóng)民工的勞動(dòng)合同的簽訂率。但是由于我國農(nóng)民工主要從事流動(dòng)性強(qiáng)的工作（如建筑業(yè)、交通運(yùn)輸?shù)龋?，大多?shù)屬于非正規(guī)就業(yè)，難以參加正規(guī)的醫(yī)療保險(xiǎn)。2016年農(nóng)民工監(jiān)測(cè)調(diào)查報(bào)告顯示，外出農(nóng)民工與雇主或單位簽訂勞動(dòng)合同的比重僅為38.2%。而且《中國塵肺農(nóng)民工生存狀況調(diào)查報(bào)告（2016）》顯示，塵肺病農(nóng)民勞動(dòng)合同簽訂率僅9.5%[4]。并且根據(jù)人社部的統(tǒng)計(jì)公報(bào)的數(shù)據(jù)，計(jì)算得出2017年外出農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保率僅為36.2%。由此可見，我國農(nóng)民工社會(huì)保障覆蓋面仍然狹窄，醫(yī)療保障覆蓋率依然很低。2.醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難。實(shí)踐中，基于地方財(cái)政獨(dú)立、操作難、信息網(wǎng)絡(luò)不完善、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的復(fù)雜性與多樣性等多種因素，導(dǎo)致農(nóng)民工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)不能移轉(zhuǎn)接續(xù)，嚴(yán)重侵犯了農(nóng)民工的基本醫(yī)療保障權(quán)[5]，而阻礙了農(nóng)民工勞動(dòng)力市場(chǎng)的形成和自由流動(dòng)。在原告農(nóng)民工何某訴被告源泰運(yùn)輸（深圳）有限公司勞動(dòng)爭(zhēng)議一案中，①由于原告的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系未及時(shí)被參保地接收，使得原告未享受到深圳市職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。盡管國家提出流動(dòng)就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)的要求，但是缺乏具體的實(shí)施方案，各地政策不統(tǒng)一，措施不完善，農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依然很困難。即使未正規(guī)就業(yè)的大多數(shù)農(nóng)民工依據(jù)政策參加了新農(nóng)合，但是由于新農(nóng)合的統(tǒng)籌層級(jí)低，對(duì)于跨區(qū)域流動(dòng)的農(nóng)民工的可操作性弱，并且《社會(huì)保險(xiǎn)法》第27條規(guī)定了醫(yī)療保險(xiǎn)的最低繳費(fèi)年限。但是，該最低繳費(fèi)年限規(guī)定與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合實(shí)行年度繳費(fèi)年度享受不同。職工醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限制度會(huì)導(dǎo)致轉(zhuǎn)入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度十分困難[6]，阻礙參保者流動(dòng)（就業(yè)）意愿，不利于人員流動(dòng)。加之農(nóng)民工很可能由于跨省市的醫(yī)療服務(wù)和管理手續(xù)繁雜，以及在異地生病得不到及時(shí)的報(bào)銷，而不愿參加醫(yī)療保障。

三、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題

根據(jù)上述農(nóng)民工醫(yī)療保障制度以及制度的執(zhí)行情況，醫(yī)療保險(xiǎn)制度還存在較多不可規(guī)避的問題。

1.醫(yī)療保險(xiǎn)制度多元化。戶籍制度是阻礙農(nóng)民工獲得社會(huì)保障的根本原因[7]。由于我國在醫(yī)療改革的過程中是以城鎮(zhèn)和農(nóng)村兩條線先后進(jìn)行試點(diǎn)，形成了以城鄉(xiāng)戶籍為標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保障制度。并且由于城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的差距以及國家在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障中承擔(dān)的責(zé)任不同，也導(dǎo)致我國的醫(yī)療保障制度在一定程度上出現(xiàn)了二元狀態(tài)，這也是影響農(nóng)民工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)困難的主要因素[8]。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)制度位階低。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制主要是由我國政府和部門出臺(tái)的法規(guī)，多數(shù)是行政法規(guī)和部門規(guī)章，但更多的是通知，法律位階低。雖然2010年的《社會(huì)保險(xiǎn)法》從法律的效力層級(jí)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式予以確認(rèn)，但在關(guān)于保險(xiǎn)待遇內(nèi)容的確定、政府的財(cái)政補(bǔ)貼方式等事關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的關(guān)鍵性問題上并沒有提出明確的意見[9]。加之我國的醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法主體多元化，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度歸屬于人社部，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)。這種管理模式不僅使得籌資、報(bào)銷和保障水平方面存在明顯的差異，而且還導(dǎo)致財(cái)政投入和管理成本增大。近年來，醫(yī)療保險(xiǎn)制度一直處于改革試點(diǎn)環(huán)節(jié)，各省市縣的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行都是依據(jù)地方的規(guī)章制度，這必然導(dǎo)致運(yùn)行效果的不同。

3.農(nóng)民工醫(yī)療權(quán)益救濟(jì)不足。我國目前尚未建立起相對(duì)完整的社會(huì)保險(xiǎn)救濟(jì)程序，醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施主要依據(jù)地方制定的規(guī)范性文件。醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議主要通過以下處理模式。第一，通過行政復(fù)議或行政訴訟程序進(jìn)行處理，該種救濟(jì)是依據(jù)具體行政行為的合法性審查為中心的，并非以相對(duì)人權(quán)利的實(shí)現(xiàn)為目標(biāo)。這意味著相對(duì)人不能直接以具體行政行為作為訴訟請(qǐng)求提起行政訴訟，只能行使撤銷權(quán)，并且除行政處罰決定司法機(jī)關(guān)并無代替行政機(jī)關(guān)另行做出決定的權(quán)力[9]。這對(duì)處于弱勢(shì)地位的農(nóng)民工很難通過該行政方式維護(hù)自身權(quán)益。第二，通過勞動(dòng)調(diào)解、仲裁以及訴訟程序的方式解決勞動(dòng)爭(zhēng)議，這種情況主要是用于用人單位與參保人員之間的爭(zhēng)議解決。但是這種處理爭(zhēng)議的方式存在弊端，仲裁前置程序，管轄上采用“原告就被告”的原則，使得農(nóng)民工處于弱勢(shì)的醫(yī)方，加之程序復(fù)雜、環(huán)節(jié)過多，耗時(shí)過長，并不利于農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議的解決。

四、完善農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的建議

根據(jù)目前農(nóng)民工的醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀以及制度的實(shí)施效果和制度存在問題的分析，提出以下建議。

1.加快農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)立法。法律是由國家制定或認(rèn)可并依靠國家強(qiáng)制力保證實(shí)施的[10]?！稇椃ā返?5條規(guī)定，我國公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)力能力有獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。這明確了公民的基本人權(quán)。人權(quán)是人應(yīng)當(dāng)享有的、不可由他人非法、無理剝奪，也不可由本人轉(zhuǎn)讓的權(quán)利，是做人的權(quán)利[11]。生命健康權(quán)作為普遍人權(quán)的性質(zhì)，要求所有人在患病或者受傷時(shí)均有權(quán)享有醫(yī)療照顧的權(quán)利。國民基于憲法規(guī)定取得抽象的要求保護(hù)的權(quán)利，與此相應(yīng)，國家即承擔(dān)憲法上抽象的保護(hù)義務(wù)[12]。但是依據(jù)憲法特性，國民不能以抽象權(quán)利作為請(qǐng)求國家具體履行的基礎(chǔ)，而只能依據(jù)具體立法形成的制度才取得具體的請(qǐng)求權(quán)。所以為了保障農(nóng)民工醫(yī)療權(quán)益，必須加快農(nóng)民工專有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，以保障農(nóng)民工基本醫(yī)療權(quán)益。

2.完善農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)換體制。為了解決醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問題，應(yīng)建立統(tǒng)一的中央醫(yī)療保障管理局，統(tǒng)一醫(yī)療管理制度。但是由于我國關(guān)于農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的異地轉(zhuǎn)接法律幾乎沒有，加之區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，各地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策在繳費(fèi)水平和待遇水平存在較大差異，要使各地區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系順利轉(zhuǎn)移接續(xù)，應(yīng)當(dāng)協(xié)調(diào)各地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，制定統(tǒng)一的原則，加快推進(jìn)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)接法律體系的制定，讓農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的異地轉(zhuǎn)接有法可依。而且由于我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系分屬于多個(gè)部門管理，參保人員的醫(yī)療信息分別存儲(chǔ)、封閉運(yùn)行，沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)共享，不利于農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)接，因此需要建立一個(gè)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)。再者，中國農(nóng)民工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)接難以實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵，在于無法有效控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)出地和轉(zhuǎn)入地面臨的醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)[13]。所以為了確保各地醫(yī)療基金安全，在農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，其醫(yī)療費(fèi)用的支出可以由轉(zhuǎn)出地和轉(zhuǎn)入地按照一定的比例來共同承擔(dān)。

3.完善農(nóng)民工醫(yī)療權(quán)益救濟(jì)。我國現(xiàn)在的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)救濟(jì)事實(shí)：程序復(fù)雜、環(huán)節(jié)過多、耗時(shí)長。由于農(nóng)民工知識(shí)水平以及法律知識(shí)的限制，這些事實(shí)在一定程度上阻礙了農(nóng)民工通過司法救濟(jì)等方式維護(hù)自己的醫(yī)療權(quán)益。由于關(guān)系到被保險(xiǎn)人農(nóng)民工的生存權(quán)的保障，需要及時(shí)有效地解決爭(zhēng)議保障農(nóng)民工的權(quán)益，所以醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議解決要注重效率性[9]，這就要推行特別程序。根據(jù)案件的具體需要，在符合司法程序的情況下采取特殊程序，簡化程序；在既能夠保障公正，保護(hù)當(dāng)事人權(quán)益，又能夠降低訴訟成本，提高審判效率。因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)糾紛的處理涉及到專業(yè)知識(shí)的運(yùn)用，要求糾紛處理需要有相關(guān)知識(shí)的人員參與，所以應(yīng)充分利用人民陪審制度。因?yàn)槲覈壳爸饕且哉?guī)章或者地方性更規(guī)范文件作為醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的具體依據(jù)，使得參保人員獲得的救濟(jì)基本上是由行政機(jī)關(guān)決定的，所以要完善醫(yī)療保險(xiǎn)法律中關(guān)于司法機(jī)關(guān)在醫(yī)療保險(xiǎn)糾紛爭(zhēng)議作為有效救濟(jì)途徑的需要。同時(shí)由于我國農(nóng)民工法律意識(shí)比較薄弱，以及經(jīng)濟(jì)條件的限制，由本人去維權(quán)難度較大，所以建議成立農(nóng)民工權(quán)益保護(hù)協(xié)會(huì)，為農(nóng)民工的勞動(dòng)權(quán)益、人身安全等提供法律咨詢[14]，進(jìn)而將公益訴訟引入，由特定的團(tuán)體組織去幫助維護(hù)弱勢(shì)的農(nóng)民工。這樣有助于改善農(nóng)民工處于弱勢(shì)地位，維護(hù)農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益。綜上所述，農(nóng)民工作為社會(huì)主義建設(shè)中的重要主體，不僅具有特殊性，而且數(shù)量龐大，為了全面實(shí)現(xiàn)小康社會(huì)，就必須要切實(shí)保障他們的醫(yī)療權(quán)益。所以，國家和各地方政府要完善有關(guān)法律法規(guī)，將保護(hù)農(nóng)民工、維護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益這項(xiàng)工作落到實(shí)處，而且還要完善農(nóng)民工醫(yī)療保障制度，切實(shí)保障農(nóng)民工的合法權(quán)益，促進(jìn)社會(huì)的和諧發(fā)展。

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作者：賴仲婷 單位：浙江理工大學(xué)