城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控的策略

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摘要：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為一種重要的社會(huì)保障制度，關(guān)系到廣大人民群眾的利益，對(duì)于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展起關(guān)鍵作用。因此，需要重視醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控工作，規(guī)避醫(yī)?；鸬碾[藏的風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展，全面提升人民群眾的健康。本文分析了醫(yī)?；鸸芾盹L(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)一步闡述了對(duì)醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控的作用。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險(xiǎn)基金；風(fēng)險(xiǎn)防控；策略

引言

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不可或缺的一部分，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)門(mén)解決城鎮(zhèn)職工看病就醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，關(guān)系到人民群眾能否正常看病報(bào)銷(xiāo)的基本醫(yī)療服務(wù)。我國(guó)從創(chuàng)建城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，對(duì)保障職工的合法權(quán)益，確保城鎮(zhèn)職工的生病就醫(yī)的醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)，對(duì)于職工的生活水平和健康發(fā)展都發(fā)揮關(guān)鍵作用，

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金現(xiàn)存的問(wèn)題與不足

（一）醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)醫(yī)患關(guān)系令人堪憂(yōu)

近年來(lái)醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療體系中騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的騙保現(xiàn)象頻頻出現(xiàn)，致使醫(yī)保基金無(wú)形的流失。部分醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，某些醫(yī)院只是為了自己的經(jīng)濟(jì)效益，對(duì)于一些患者偽造證明材料或通過(guò)其他非法手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金的情況置若罔聞，甚至有些醫(yī)療工作者擅自將可報(bào)銷(xiāo)藥品改為不可報(bào)銷(xiāo)藥品，從中賺取非法收入，此類(lèi)的頻發(fā)嚴(yán)重阻礙我國(guó)城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)基金健康發(fā)展，造成一定的支付壓力。例如：一些參保人員在住院期間故意驗(yàn)廠住院時(shí)間，通過(guò)反復(fù)檢查和治療等惡意方法違反醫(yī)療保險(xiǎn)基金的報(bào)銷(xiāo)原則，并在醫(yī)保定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)除藥品以外的生活用品和化妝品，致使城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的嚴(yán)重流失，急劇加大保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。

（二）過(guò)度醫(yī)療繼續(xù)增長(zhǎng)，支付風(fēng)險(xiǎn)普遍存在

在實(shí)際的治療過(guò)程中，過(guò)度醫(yī)療情況普遍存在于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，并持續(xù)不斷引起人民和社會(huì)的關(guān)注。過(guò)度醫(yī)療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員有意違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，故意延長(zhǎng)治療時(shí)間和住院時(shí)間，其實(shí)根本沒(méi)有治療價(jià)值和住院必要，只是為了徒增醫(yī)療消耗和騙取醫(yī)療費(fèi)用，這種惡劣行為不僅違背社會(huì)道德，也是醫(yī)療法律法規(guī)明令禁止的行為?；谧陨淼慕】祮?wèn)題考慮，患者面對(duì)診治住院更加傾向于選擇較昂貴的藥品和治療，在診療過(guò)程中有可能誘導(dǎo)參保人員過(guò)度消費(fèi)，或者延長(zhǎng)住院時(shí)間以保證身體完全康復(fù)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用自然而然的隨之增長(zhǎng)或產(chǎn)生過(guò)度費(fèi)用的支付，致使醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生額外資金的消耗，醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)也會(huì)普遍存在。從一定程度上來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的費(fèi)用支出速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出收入的增長(zhǎng)速度，反映出社會(huì)普遍關(guān)注的問(wèn)題醫(yī)保基金的支出與人們的生活是不相符的，并沒(méi)有收入水平的增長(zhǎng)而下降，明顯這與醫(yī)療費(fèi)用的上漲有直接關(guān)系，醫(yī)療費(fèi)用支出的增長(zhǎng)導(dǎo)致醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)的越來(lái)越多，這些問(wèn)題防控解決策略迫在眉睫。

（三）統(tǒng)籌機(jī)制有待完善，管理制度不夠科學(xué)

由于我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度處于初步發(fā)展時(shí)期，醫(yī)療保險(xiǎn)體制存在問(wèn)題和矛盾凸顯，管理制度工作的相關(guān)問(wèn)題也逐漸暴露。由于我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，社會(huì)人群參保率較低，基金的積累性在持續(xù)萎縮，然而政府的給予的資金太少，某些應(yīng)參保單位拒絕參保，故意拖延保費(fèi)，謊報(bào)工資基數(shù)來(lái)逃避繳費(fèi)，導(dǎo)致基金的籌資水平持續(xù)萎靡不振。由于統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的“門(mén)檻”過(guò)高，超過(guò)封頂線以上的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)大，這給參保人員必須使用現(xiàn)今繳費(fèi)較高的醫(yī)療費(fèi)用，這對(duì)于低收入者和體弱多病者帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)困擾。醫(yī)療職能部門(mén)因歷史上遺留的財(cái)政問(wèn)題較多，醫(yī)療衛(wèi)生管理體制也不能適應(yīng)飛快發(fā)展的經(jīng)濟(jì)社會(huì)，保險(xiǎn)基金管理體制的改革也是步履唯艱。醫(yī)療基金保險(xiǎn)沒(méi)有完善的科學(xué)監(jiān)督體系，缺乏第三方參與監(jiān)管，有效的促進(jìn)醫(yī)療基金保險(xiǎn)管理機(jī)制的完善。

二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控策略和建議

（一）降低醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)

提高基金使用效率針對(duì)醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)和過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象頻發(fā)，導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)積聚，必須運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)信息技術(shù)健全城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理體系，利用信息資源共享機(jī)制，規(guī)避隱藏的風(fēng)險(xiǎn)，能夠有效的降低基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，促使醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥數(shù)據(jù)和參保者的信息資源共享，資源信息更加透明化，促使參保者更加信任醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療單位，緩和醫(yī)患雙方的關(guān)系。運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)智能審核方面，全面啟動(dòng)醫(yī)保智能審核，醫(yī)療保險(xiǎn)智能輔助審核系統(tǒng)在定點(diǎn)醫(yī)院按照設(shè)置具體明確的規(guī)則運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)智能審核、精細(xì)審核，規(guī)避醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控的運(yùn)用將會(huì)大大降低醫(yī)?；鸬膯?wèn)題與矛盾，確醫(yī)?；鸬氖褂冒踩?，將會(huì)大大提高醫(yī)保基金的有效性，促使醫(yī)?；鸬暮椭C發(fā)展。

（二）優(yōu)化保險(xiǎn)基金管理制度

加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)基金的管理對(duì)我國(guó)而言，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金正處于快速發(fā)展時(shí)期，應(yīng)該優(yōu)化保險(xiǎn)基金管理制度，加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)基金管理，這是防控城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)的主要環(huán)節(jié)。由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的復(fù)雜性，必須采取多種措施管理和防范風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)療消費(fèi)涉及到的每一方和醫(yī)療消費(fèi)過(guò)程的每一環(huán)節(jié)，都應(yīng)建立相應(yīng)的監(jiān)督管理和制約機(jī)制。一是加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的制定。有關(guān)部門(mén)要嚴(yán)格遵守《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病管理辦法》，遵循管理辦法的規(guī)定的醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)的流程，資料初審、系統(tǒng)核實(shí)、專(zhuān)家復(fù)審申報(bào)規(guī)范流程，建立全省統(tǒng)一的門(mén)診特殊疾病醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)目錄庫(kù)，確保規(guī)范用藥，審核合規(guī)。二是要真正能夠控制住醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，必須著眼于需求與供給以及基金管理方面，處理好各種不同利益集團(tuán)不同社會(huì)群體之間在醫(yī)療投入上的利益矛盾磨擦，著手建立形成符合發(fā)展需要的科學(xué)的管理制度。三是加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、藥店等相關(guān)場(chǎng)所的管理。根據(jù)試點(diǎn)情況可以發(fā)現(xiàn)，在全省建立一種科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌協(xié)議制度，是一種較為科學(xué)的方法。通過(guò)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、藥店簽訂關(guān)于診斷、藥品銷(xiāo)售等的協(xié)議，加強(qiáng)醫(yī)療準(zhǔn)入管理，能夠有效地保證醫(yī)療的規(guī)范化。四是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)信用等級(jí)管理制度。針對(duì)不同信用程度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是藥店，采取一定的評(píng)級(jí)辦法，針對(duì)群眾反映良好的機(jī)構(gòu)采取一定的激勵(lì)措施，提高醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的水平。

（三）健全醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌機(jī)制

建立合理的籌資機(jī)制健全籌資機(jī)制既是創(chuàng)設(shè)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金防控體系的基礎(chǔ)，也是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度創(chuàng)設(shè)的重要組成部分。從我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度中可以得知，醫(yī)療保險(xiǎn)籌資是由政府、企業(yè)、個(gè)人三方承擔(dān)的，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是以單位繳費(fèi)為主，個(gè)人繳費(fèi)為輔，主要還是由用人單位和個(gè)人兩方承擔(dān)。承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任不應(yīng)只是國(guó)家和企業(yè)，職工個(gè)人對(duì)自己的健康更應(yīng)負(fù)起直接的責(zé)任。所以，要?jiǎng)?chuàng)建“以支定收，量入為出，略有結(jié)余”的原則來(lái)籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，提高統(tǒng)籌基金的管理效率。一是建立健全統(tǒng)籌基金的監(jiān)督管理機(jī)制。監(jiān)督管理主要包括形式的監(jiān)管和內(nèi)容的監(jiān)管。在隊(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管過(guò)程中，要著力進(jìn)行監(jiān)管形式的創(chuàng)新。比如在實(shí)際中可以開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療診斷機(jī)構(gòu)的層次管理，可以對(duì)所在區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行層級(jí)劃分，可以分為5A級(jí)、4A級(jí)、3A級(jí)、2A級(jí)、A級(jí)，對(duì)不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是藥店實(shí)行不同程度的管理策略，這樣可以加強(qiáng)群眾醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)用科學(xué)性和有效性。二是加強(qiáng)對(duì)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌資的監(jiān)管。醫(yī)療保險(xiǎn)作為當(dāng)前解決群眾就醫(yī)難題的一種重要方式，確保合理科學(xué)的籌資監(jiān)管機(jī)制非常必要。一般來(lái)說(shuō)，目前先進(jìn)的做法一般為建立全省統(tǒng)籌的醫(yī)療統(tǒng)籌、報(bào)銷(xiāo)統(tǒng)籌、診斷統(tǒng)籌、藥品零售統(tǒng)籌等體系。要設(shè)立由各方代表及專(zhuān)家參加的基金監(jiān)督組織，履行監(jiān)督職能。同時(shí)以省為單位，加強(qiáng)全省范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)檢查、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)檢查，尤其是民營(yíng)性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品零售場(chǎng)所的監(jiān)管，能夠有效防止醫(yī)療保險(xiǎn)資金的科學(xué)運(yùn)用，防止資金流失、套用、浪費(fèi)等不合理的醫(yī)療行為。這樣，只有對(duì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金做到公開(kāi)、公正、高效的管理，防止被其他不良社會(huì)機(jī)構(gòu)或管理機(jī)構(gòu)和不法之徒的違規(guī)使用、挪用、套用，才能切實(shí)降低醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行成本，保障醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納者的合法權(quán)利。

三、結(jié)語(yǔ)

針對(duì)醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)、醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)和管理制度不夠科學(xué)等三方面的問(wèn)題，必須運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)健全城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理體系，規(guī)避醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)，以此促進(jìn)醫(yī)?；鸬挠行?，創(chuàng)設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金科學(xué)管理制度和統(tǒng)籌機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)基金的管理，推進(jìn)醫(yī)療體系的改革深化，有效促進(jìn)人民群眾的健康。

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作者:武強(qiáng) 單位:山東省昌邑市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心