吉林省新型農(nóng)村的合作醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展

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摘要：10多年來(lái)，吉林省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)取得了長(zhǎng)足發(fā)展，但是在發(fā)展過(guò)程中面臨著諸多因素的制約。文章分析了吉林省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題，提出要通過(guò)加大宣傳力度、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為以及加大政府的財(cái)政支持力度等措施，促進(jìn)吉林省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)；財(cái)政扶持；保險(xiǎn)意識(shí)

1發(fā)展概況

吉林省作為全國(guó)首批新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)省份，2003年開始推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施。在推進(jìn)試點(diǎn)工作的幾年里，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室不斷爭(zhēng)取國(guó)家的資金扶持，給予參合農(nóng)民補(bǔ)助，并不斷完善運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制，取得了顯著的成績(jī)。截止到2007年，吉林省的相關(guān)試點(diǎn)縣市就有200多萬(wàn)農(nóng)民參合，參合率達(dá)82％，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了全省64個(gè)縣市。在試點(diǎn)工作取得了明顯成效后，吉林省進(jìn)一步制定了非試點(diǎn)縣市的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)了吉林省內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋。同時(shí)，吉林省不斷提高政府財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，不斷調(diào)動(dòng)農(nóng)民參合的積極性。截止到2016年底，吉林省共約1400萬(wàn)農(nóng)民參合，基本形成了完善的農(nóng)村醫(yī)療保障制度與運(yùn)行機(jī)制。吉林省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要包括籌資標(biāo)準(zhǔn)、資金使用情況以及補(bǔ)償范圍三方面內(nèi)容。第一，在籌資標(biāo)準(zhǔn)方面，政府不斷加大補(bǔ)貼力度。2016年，政府對(duì)參合農(nóng)民的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)由最初的每人每年20元提高到每人每年380元，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用率達(dá)93％以上，共約700萬(wàn)人次的農(nóng)民受益。第二，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)資金得到了安全有效的使用。從2004年—2016年間，吉林省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌資總額與支出總額基本持平，切實(shí)保障了參合農(nóng)戶的權(quán)益。第三，吉林省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償范圍也不斷擴(kuò)大，主要包括門診補(bǔ)償、住院補(bǔ)償和大病補(bǔ)償。政府不斷優(yōu)化補(bǔ)償方案，逐年提高住院統(tǒng)籌的補(bǔ)貼力度，擴(kuò)大吉林省基本藥物目錄品種和范圍，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償封頂線。

2存在問(wèn)題

2．1設(shè)計(jì)方面

第一，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度缺乏相關(guān)立法保障［1］。當(dāng)前，吉林省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度缺乏相關(guān)的法律保障，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及政府、參合農(nóng)民的權(quán)利和義務(wù)并沒有明確界定。實(shí)際上，吉林省的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)是通過(guò)政策而不是法律制度來(lái)實(shí)施的。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的主體是農(nóng)民，農(nóng)民既是利益主體也是弱勢(shì)群體，農(nóng)民與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府的信息不對(duì)稱，使得農(nóng)民參合的積極性不高，阻礙新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展。建立健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)立法規(guī)范，對(duì)于構(gòu)建完善的社會(huì)保障體系具有積極作用。例如美國(guó)和日本等發(fā)達(dá)國(guó)家就將農(nóng)村醫(yī)療保障制度上升到了法律層面，制定了相關(guān)的法律來(lái)保障制度的順利運(yùn)行。因此，吉林省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度缺乏完善的相關(guān)立法保障。第二，相關(guān)政策存在一定的缺陷。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)在其制度設(shè)計(jì)中采取自愿參保，把普惠性政策定位于誰(shuí)投入誰(shuí)獲益的層面上，這就造成最貧困以至于看不起病的一部分群體，因沒有能力繳納參保費(fèi)而依然處于沒有醫(yī)療保障的狀態(tài)，而多數(shù)農(nóng)民自身又缺乏疾病防范意識(shí)，因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的自愿參與原則便將年輕勞動(dòng)力和真正貧苦的一部分農(nóng)民排除在外［2］。而其實(shí)質(zhì)原因在于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度沒有約束力，在相關(guān)配套政策方面存在一定缺陷，吉林省也不可避免地存在這一問(wèn)題。

2．2運(yùn)行過(guò)程

第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為不規(guī)范。新型農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為參合農(nóng)民發(fā)放補(bǔ)償款，其規(guī)范性的運(yùn)行是保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的關(guān)鍵。當(dāng)前，吉林省醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不統(tǒng)一、不規(guī)范的行為，最突出的問(wèn)題是吉林省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保藥品種類過(guò)少、價(jià)格過(guò)高。實(shí)際上，農(nóng)村醫(yī)療的關(guān)鍵是藥品的質(zhì)量與價(jià)格，但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的醫(yī)保藥品的價(jià)格普遍比藥店高。參保的農(nóng)民如果在外面就醫(yī)比在醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)所花的費(fèi)用少，這對(duì)于保險(xiǎn)意識(shí)淡薄的農(nóng)戶來(lái)講會(huì)選擇不參保。第二，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管難度大［3］。吉林省是農(nóng)業(yè)大省，農(nóng)業(yè)人口基數(shù)大，籌資難度也大，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管難度較大。當(dāng)前，吉林省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管主要包括基金預(yù)算、籌集、分配、支付與結(jié)算、基金監(jiān)督檢查和基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的內(nèi)容極其廣泛，對(duì)監(jiān)管技術(shù)要求頗高，監(jiān)管難度很大。實(shí)際上，吉林省籌集到的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金額度是有限的，對(duì)報(bào)銷比例的確定難度頗大。如果報(bào)銷比例過(guò)大就會(huì)增加政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)，造成政府入不敷出，如果報(bào)銷比例過(guò)小就會(huì)影響參合農(nóng)戶的自身權(quán)益。2012年，吉林省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金就出現(xiàn)了結(jié)余赤字，即便可以使用上一年的結(jié)余資金進(jìn)行彌補(bǔ)，但赤字的出現(xiàn)仍然嚴(yán)重影響了基金的運(yùn)行。第三，參合農(nóng)民保險(xiǎn)意識(shí)薄弱。雖然吉林省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基本上實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，但是很多參合農(nóng)戶未必真正了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)政策。很多參合農(nóng)民認(rèn)為參合的目的僅僅是為了得到補(bǔ)償款，而不是出于預(yù)防動(dòng)機(jī)與減輕家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這種落后的保險(xiǎn)意識(shí)使得參合農(nóng)戶松懈了對(duì)健康意識(shí)與疾病預(yù)防等方面的認(rèn)知，對(duì)慢性病的治療比較忽視進(jìn)而加重了病情，增加了政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。另外，隨著吉林省城鎮(zhèn)一體化建設(shè)步伐的加快，進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民人數(shù)逐年增加，政府對(duì)農(nóng)村流動(dòng)人口往往重管理、輕服務(wù)，對(duì)這部分人群缺少基本的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致這部分人群的社會(huì)保障意識(shí)薄弱，參合率較低或者中斷參合。

3對(duì)策建議

3．1進(jìn)一步明確農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍

2002年頒布的《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中，確定新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的保障對(duì)象是農(nóng)村居民。但是，原衛(wèi)生部2003年的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》中，將其保障對(duì)象定位為農(nóng)民。從上述兩個(gè)文件中可以看出，農(nóng)村醫(yī)療制度的保障對(duì)象并不一致。從法律層面上說(shuō)，“農(nóng)村居民”和“農(nóng)民”是不同的。農(nóng)村居民指的是在農(nóng)村居住、生活，并非完全以農(nóng)業(yè)收入為主要來(lái)源的人。農(nóng)民是具有農(nóng)村戶籍，住在農(nóng)村以農(nóng)業(yè)作為生活來(lái)源的人。實(shí)際上，農(nóng)村居民的范圍要大于農(nóng)民，特別是我國(guó)大量農(nóng)村勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移的形勢(shì)下更為明顯。吉林省可以借鑒德國(guó)的做法，進(jìn)一步確定農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，使得那些居住在農(nóng)村但不是農(nóng)民的人能夠就近就醫(yī)治療，接受基本的醫(yī)療服務(wù)。

3．2加大政府的財(cái)政扶持力度

2015年，世界衛(wèi)生組織對(duì)世界各國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生的排序中，在醫(yī)療費(fèi)用支出上，中國(guó)只有17％，居世界102位［4］。中國(guó)公共衛(wèi)生醫(yī)療中政府在農(nóng)村醫(yī)療保障服務(wù)方面投入的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足［5］。因此，吉林省政府應(yīng)該加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)資金的投入力度，提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，保障廣大農(nóng)村居民看病無(wú)憂。特別是需要加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)投入，對(duì)村級(jí)衛(wèi)生所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資金投入力度要逐年加強(qiáng)，保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠滿足農(nóng)村居民基本的醫(yī)療需求。吉林省政府要不斷加大對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的財(cái)政投人，建立政府投入為主導(dǎo)、政府與農(nóng)民共同投入的原則。盡快建立相對(duì)獨(dú)立的農(nóng)村合作醫(yī)療專項(xiàng)預(yù)算資金。各級(jí)政府要從財(cái)政上設(shè)立農(nóng)村合作醫(yī)療保障基金，用于農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度建設(shè)的投人，對(duì)貧困地區(qū)，中央財(cái)政要給予專項(xiàng)資金支持。

3．3規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，提高農(nóng)村醫(yī)療水平

吉林省可以指定或設(shè)立專門的機(jī)構(gòu)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療進(jìn)行管理。例如指定縣級(jí)衛(wèi)生部門統(tǒng)一對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，進(jìn)而規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與村級(jí)衛(wèi)生所的醫(yī)護(hù)行為?？h級(jí)衛(wèi)生單位要加強(qiáng)對(duì)村級(jí)衛(wèi)生所的藥品與醫(yī)用材料的采購(gòu)、醫(yī)療人員的管理，做好基層醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù)。同時(shí)結(jié)合吉林省農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際，加大對(duì)醫(yī)療設(shè)備的配置力度，滿足農(nóng)民的醫(yī)療需求，提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)性水平，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)，引進(jìn)優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員［6］，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作的績(jī)效考評(píng)與測(cè)評(píng)機(jī)制，進(jìn)一步提高吉林省農(nóng)村醫(yī)療水平。

3．4加大宣傳力度，增強(qiáng)農(nóng)民的保險(xiǎn)意識(shí)

在農(nóng)村特別是經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，農(nóng)民缺乏保險(xiǎn)意識(shí)與相關(guān)的法律知識(shí)，利用法律手段維護(hù)自身權(quán)益的意識(shí)不強(qiáng)。加大對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳力度，有利于提高農(nóng)民的參保積極性［7］，保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。相關(guān)部門要做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳教育工作，對(duì)農(nóng)戶的參合標(biāo)準(zhǔn)與待遇、補(bǔ)償范圍等方面進(jìn)行有計(jì)劃、有針對(duì)性的全方位的宣傳，充分利用微博、微信以及廣播等多媒體工具，最大范圍等進(jìn)行宣傳教育［8］。同時(shí)，要引導(dǎo)農(nóng)村干部帶頭參保，發(fā)揮農(nóng)村干部的帶頭作用，營(yíng)造農(nóng)民參合與續(xù)保的氛圍，進(jìn)而為參合農(nóng)民帶來(lái)實(shí)惠。另外，要通過(guò)多媒體工具對(duì)農(nóng)民做好衛(wèi)生保健工作，提高農(nóng)民健康意識(shí)與保險(xiǎn)意識(shí)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開展疾病防治的衛(wèi)生保健教育與醫(yī)療衛(wèi)生檢查工作，指導(dǎo)農(nóng)民做好疾病的防治工作。

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作者:付艷 單位:吉林工商學(xué)院