中日本科醫(yī)學教育對比探析

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一、學制與招生

日本高等醫(yī)學院校本科學制為6年。在日本，報考醫(yī)學院校的考生較多，但錄取人數較少，日本共有80所醫(yī)學院校，每所院校每年招生100名左右，共招生8360名左右［1］，競爭激烈，難度較大，因此生源質量相對較高。我國高等醫(yī)學院校本科學制設置為5年，部分院校有7年本碩連讀、8年本碩博連讀。目前我國高等醫(yī)學院校相對多一些，每個院校每年招生在100-500名不等，且根據國家擴招政策，招生人數每年增加，但隨之生源質量在下降。

二、教學改革

(一)基礎與臨床教學。

日本部分高等醫(yī)學院校在上世紀九十年代開始從基礎教學和臨床教學兩個方面開始對本科生醫(yī)學教育改革進行了嘗試。但為了加強臨床教學，培養(yǎng)和提高本科生的臨床能力，部分院校通過減少或者壓縮基礎教學課時和內容的方式目前尚有爭議。另外，“楔形”教育在日本醫(yī)學院校之間開始普及，“楔形”教育是指將專業(yè)課學習楔入基礎課學習當中，提前開始專業(yè)課學習，并在高年級重新對一些基礎課程復修，這樣既能滿足低年級醫(yī)學生對臨床知識的渴望，也能滿足高年級學生鞏固基礎知識的需求，同時將基礎教學和臨床教學的教學計劃統(tǒng)一起來，就某一器官、系統(tǒng)和組織等從生理、組織胚胎、系統(tǒng)解剖、病理等方面橫向集中講授。我國一些高等醫(yī)學院校雖然在本科生基礎和臨床教學改革方面做過一些嘗試，但受到教學資源等因素的制約，大多數深度不夠，力度不強，決心和信心不大，不能進一步的研究和推廣，未能突破基礎加臨床的“分擔式”教學模式的限制，即兩年半基礎教學，一年半臨床教學和一年臨床實習的模式。

(二)樣板核心課程(themodecorecurriculum)和以問題為導向的教學方法(ProblemBasedLearning，PBL)。

日本從上世紀九十年代開始對醫(yī)學教學模式改革開展了積極探索，并將一直推崇的“知識傳授型”教學模式轉變到“培養(yǎng)臨床能力型”的教學模式上來。結合西方的醫(yī)學教學改革經驗，日本一些高等醫(yī)學院校開始逐步推廣樣板核心課程和“PBL”教學模式。從2001年4月起，日本文部科學省頒布了《醫(yī)學教育模式和核心課程教學內容指南》，供全國各醫(yī)學院校參考應用［2］。樣板核心課程的實質就是要課程之間的聯(lián)系系統(tǒng)的進行課程整合，對教學內容和教學方法進行挑選和改革，重點在加強臨床教學，其總體目標是培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)師。根據2005年的調查，日本有66所醫(yī)學院校已經實施了《醫(yī)學教育模式和核心課程教學內容指南》［3］。另外，日本一些醫(yī)學院校為了培養(yǎng)學生的創(chuàng)新思維能力，開始追求教授內容新穎化、考試內容和形式多樣化，從根本上革新了教學理念、學習理念。PBL教學法病案是線索，問題是平臺，強調以學生為中心，偏重小組合作學習，教師只充當認知學習技巧的教練角色。其設計思路為:教師提出問題—學生查找資料—分組討論—教師總結。PBL教學法的主要優(yōu)勢在于:首先它能營造一個輕松的氛圍，學生可以暢所欲言;其次可使有關課程的問題盡量當場暴露，并在討論中加深印象;另外它能鍛煉學生文獻檢索、邏輯推理、查閱資料、總結陳述等多方面能力。1990年日本東京女子醫(yī)科大學率先實行了PBL教學法，一些高等醫(yī)學院校緊跟其后，其中79所醫(yī)學院校中有63所(80%)已將PBL作為主要教學方法，另有13所院校正在計劃之中，各醫(yī)學院校PBL教學時段不同，但所有PBL方案均為與講座相結合的雜交型。PBL在注重培養(yǎng)臨床思維、強調實用性知識的傳授、發(fā)揮學生主動性、培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力等方面效果十分顯著［4］。從上世紀90年代初，我國四川大學華西醫(yī)學院和西安交通大學等院校對本科生臨床能力和思維創(chuàng)造能力的培養(yǎng)開始重視起來，率先引進了PBL教學方法并進行大力地應用和推廣，隨后北京大學、復旦大學、浙江大學、中國醫(yī)科大學和武漢大學等對PBL教學方法也開始積極探索和嘗試，但由于教學資源和教學體制等多方面的限制，目前仍沒有統(tǒng)一的模式。對于如何結合我國醫(yī)學教育環(huán)境和教育資源的實際情況，有效地開展和推廣PBL教學模式，是我國高等醫(yī)學教育的熱點話題，也是難點問題，這需要一批高等醫(yī)學院校和學者的深入研究和探討以及一些部門的大力支持。

(三)科研能力培養(yǎng)。

日本大部分高等醫(yī)學院校十分重視培養(yǎng)本科生的科研能力，部分院校已經形成了相對成熟的機制。本科生的科研培養(yǎng)計劃被作為必須課安排到第四年進行，各院校首先向每位本科生介紹各個實驗室的科研內容、導師及實驗員的科研方向，本科生根據自己的興趣選擇實驗室。進入實驗室后，實驗室安排導師介紹自己的實驗研究，并與本科生相互交流，本科生根據自己興趣選擇導師和相應的研究方向。然后在導師安排和指導下，本科生進行一些簡單實驗以熟悉實驗過程、實驗儀器及設備。之后本科生通過對實驗的熟悉和文獻學習，在導師的指導下制定自己的研究方向，并開始實驗。實驗過程中，每周實驗開始前本科生都被要求匯報自己本周試驗計劃，并且實驗室將定期舉行研討會，會上學生向導師和其他實驗老師匯報自己實驗進展，聽取導師意見并進行總結。第四年結束后，院校將組織專家以答辯的形式對每位本科生的研究成果進行點評，本科生對專家提出的問題進行回答［5］。我國教育部和各高等醫(yī)學院校對于培養(yǎng)本科生的科研能力也比較重視，專門設立了“大學生科研創(chuàng)新項目基金”等多項基金支持本科生的科研項目，并且部分高等醫(yī)學院校設立自己的基金支持本校學生的科研項目。本科生首先需要自行聯(lián)系一位或多位副教授以上職稱的老師作為自己項目的導師以及數名本科生形成科研團隊。團隊在導師指導下完成自己的項目計劃書，包括項目內容、時間、預期效果、經費預算等，并向學校組織的專家團進行匯報，經專家審核通過后學校發(fā)放經費開展項目，項目周期一般為一年。項目中期，專家組將對項目實行情況聽取本科生匯報。項目完成后，項目組并須向專家組遞交結題報告書，專家根據審核該項目是否達到預期效果來決定是否給予結題。另一方面，我國高等醫(yī)學院校本科生科研活動不作為必修課，而是在課余時間進行，這大大限制了醫(yī)學院校本科生的科研能力的提高。但隨著國家和各高等醫(yī)學院校在培養(yǎng)本科生科研能力的重視和在資金投入上逐年增加，相信將會有越來越多的本科生會參加到科研項目中去以提高自己的科研能力。

(四)臨床技能培訓。

日本高等醫(yī)學院校醫(yī)學生見習一般在第四年，實習在第五年。由于在第四年、第五年仍然穿插著基礎課程學習，所以臨床見習和實習周期相對較長。日本法律規(guī)定未獲得醫(yī)師資格的公民禁止進行醫(yī)學操作。各高等醫(yī)學院校本科生的臨床技能培訓只能在學生和學生或者學生和老師之間模擬醫(yī)生與病人進行操作。這明顯限制了本科生對臨床診斷技能和操作方法的掌握。近年來，隨著標準化病人(StandardPatient，SP)的出現(xiàn)，日本高等醫(yī)學院校本科生臨床技能培訓的問題得到明顯緩解。經過培訓后的正常人在臨床教學或考試中充當病人，醫(yī)學生在模擬病人身上進行相應的診療操作，病人做出相應的表現(xiàn)，整個過程中，模擬病人擔當了評估者和指導者的角色。在我國，第三年下學期進行臨床技能培訓，臨床見習在第四年與專業(yè)課一起進行。在上世紀九十年代和二十世紀初，由于我國相關法律規(guī)定不十分嚴格，我國高等醫(yī)學院校本科生的見習和臨床技能培訓部分可以在病人身上進行，但隨著2002年4月4日《醫(yī)療事故處理條例》中關于“舉證倒置”的觀點提出以后，患者的權益開始得到充分維護的同時，本科生的見習和臨床技能培訓資源缺乏的問題也凸現(xiàn)出來［6］。臨床技能培訓也從科室走進了臨床技能培訓中心，SP教學法開始推廣和應用。但由于需要臨床經驗豐富的人充當模擬病人而且培訓資源缺乏，目前只有四川大學華西醫(yī)學院、武漢大學、華中科技大學同濟醫(yī)學院以及汕頭大學醫(yī)學院等少數院校開展，且大多數是以“學生標準化病人”(StudentStandardPatient，SP)的形式進行。

(五)臨床實習。

日本大部分高等醫(yī)學院校要求本科生在第五年開始進入臨床實習。平均為40周，共計1100學時左右。從2005年12月開始，日本高等醫(yī)學院校本科生經過臨床技能培訓后，必須通過公共成效考試(TheCommonAchievementTest，CAT)考試才能進入臨床實習。CAT包括計算機考試(Com-puter-basedtesting，CBA)和客觀結構化臨床考試(ObjectiveStructuredClinicalExamination，OSCE)兩部分組成，其內容根據樣板核心課程而定［7］。日本的臨床實習分為三種:診療見習型、模擬診療型和診療參與型。日本的高等醫(yī)學院校本科生臨床實習以診療參與型為主。住院醫(yī)師與實習生組成診療小組，實習生參加實際的日常診療活動中以提高實習生的臨床能力。各高等醫(yī)學院校對實習生采取觀察記錄、共用考試和OSCE進行考核。其中半數以上學校采取網絡版醫(yī)學測試(NationalBoardofMedicalExamination，NBME)進行［8］。我國高等醫(yī)學院校本科生臨床技能培訓結束后，學校將組織學生參加臨床技能考核，考核通過者才能進入臨床實習。醫(yī)學院校本科生一般第五年進入醫(yī)院實習，時間為一年。實習采取輪轉制，學生輪流在各科室實習，每個科室實習三個星期左右。在各科室實習期間，實習生由帶教老師一對一指導，并參與到帶教老師所在的診療小組中，且實習生需在帶教老師指導下完成病史詢問、病歷書寫、病人處理和一些常規(guī)操作。在每科室實習完畢后，經過出科考試，帶教老師給予評定并提出意見，然后科室負責人給予評定合格后，實習生方可轉往下一個科室實習。在一年實習結束后，實習醫(yī)院根據實習生表現(xiàn)，給予評定，評定不合格者不能畢業(yè)。

(六)成績考核和學位授予。

日本各高等醫(yī)學院校在第六年末自行舉行考試，一般為書面考試，也有OSCE形式，但考試內容不同，通過考試者將會頒給學士學位。在我國，各高等醫(yī)學院校在第五年結束后組織考試。大多數院校都有自己的規(guī)定，一般要求在五年內各科考試平均成績及格、實習合格者準予畢業(yè)并授予醫(yī)學學士學位。

(七)畢業(yè)后安排。

在日本，當年畢業(yè)的本科生可參加當年舉行的國家醫(yī)師考試。國家醫(yī)師考試一般在每年的2月舉行，時間為3天，要求必須有完成本科醫(yī)學教育的證書才能報名參加考試?？荚嚩嘁远囗椷x擇題的形式進行，分為必答題和選答題，必答題必須正確80%以上，選答題根據當年形勢而定?？荚嚭细裾吆笫谟鑷裔t(yī)師執(zhí)照。根據日本厚生省頒布的法令，強制要求所有獲得國家醫(yī)師執(zhí)照者參加畢業(yè)后臨床培訓(man-datorypostgraduateclinicaltraining)或稱住院醫(yī)師培訓。畢業(yè)后培訓一般為期2年:第一年培訓內科(不少于6個月)、普通外科(不少于3個月)和急救醫(yī)學(包括麻醉);第二年培訓兒科(不少于1個月)、婦產科(不少于1個月)、精神醫(yī)學(不少于1個月)和社區(qū)醫(yī)療服務(不少于1個月)［9］。培訓機構分為獨立醫(yī)院、協(xié)作醫(yī)院和行政醫(yī)院。獨立醫(yī)院為各高等醫(yī)學院校的附屬醫(yī)院或者教學醫(yī)院，可單獨負責畢業(yè)后臨床培訓，而協(xié)作醫(yī)院和行政醫(yī)院必須聯(lián)合培訓。經過畢業(yè)后臨床培訓后，他們可選擇攻讀研究生而進行?？婆嘤柍蔀橐幻麑？漆t(yī)生，也可以直接進入社區(qū)作一名全科醫(yī)生。在我國，高等醫(yī)學院校本科生在第五年1月份可參加教育部組織的“研究生入學全國統(tǒng)一考試”，考試成績合格并被報考的高等醫(yī)學院校院校錄取者，可于本科畢業(yè)后進入該院校進行研究生階段學習。未參加“研究生入學全國統(tǒng)一考試”和參加考試但未被錄取者可選擇參加臨床工作。選擇參加臨床工作者可在所選擇醫(yī)院進行住院醫(yī)師學習，并參加“全國職業(yè)醫(yī)師資格考試”。考試分為筆試和臨床操作部分，兩部分均通過者，相關部門授予醫(yī)師執(zhí)照和處方權，準予參加臨床工作。近年來，一些高等醫(yī)學院校結合國外經驗，形成了系統(tǒng)的住院醫(yī)師培訓計劃，培訓時間北京為5年，上海為3年。2013年起，我國將全面實行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，經過培訓者頒給住院醫(yī)師培訓合格證，受訓者通過“全國職業(yè)醫(yī)師資格考試”后方可參加臨床工作。總之，日本醫(yī)學教育改革經過一段時間的探索和嘗試，形成了比較成熟的規(guī)模和體系，建立了比較實用的教學模式和方法，并且更加重視本科生臨床能力和科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，擁有比較成熟的醫(yī)學改革經驗。我國和日本高等醫(yī)學院校的本科生教育有著明顯不同。而且我國正處于醫(yī)學教育改革的關鍵時期，如果能夠吸收日本醫(yī)學教育改革的成功經驗，并根據我國醫(yī)學教育的具體實際進行積極地研究和探索，那么相信在不久的將來，我國也能走出一條符合自己的、成功的醫(yī)學教育改革之路。

作者：張吉翔 董衛(wèi)國 朱俊勇 楊子榮 工作單位：武漢大學人民醫(yī)院