適應(yīng)分級(jí)診療醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐培養(yǎng)模式

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【摘要】目的結(jié)合基層醫(yī)院分級(jí)診療對(duì)臨床醫(yī)師技能的需求，創(chuàng)新皮膚性病學(xué)醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)，為專科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)提供思路。方法調(diào)查基層醫(yī)院對(duì)臨床醫(yī)師專業(yè)技能的要求，結(jié)合調(diào)查結(jié)果在現(xiàn)有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容基礎(chǔ)上，增加相應(yīng)臨床技能培訓(xùn)教學(xué)，并將參與本次研究的63名規(guī)培學(xué)員分為兩組，通過“PBL結(jié)合FA”的教學(xué)方法，試驗(yàn)組進(jìn)行新增臨床技能培訓(xùn)內(nèi)容的理論及實(shí)踐培訓(xùn)，對(duì)照組僅開展理論教學(xué)，比較兩組培訓(xùn)效果。結(jié)果除能系統(tǒng)掌握常見皮膚病的臨床診治以外，基層醫(yī)院還希望臨床醫(yī)師掌握皮膚鏡及皮膚CT檢測、化學(xué)剝脫治療、光電治療等新型皮膚病臨床診治技術(shù)及皮膚外科技術(shù)。分別對(duì)試驗(yàn)組及對(duì)照組教學(xué)效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組學(xué)生自評(píng)分、理論及操作考試和總的培訓(xùn)成績均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。應(yīng)用“PBL結(jié)合FA”的教學(xué)方法，還明顯提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、診治思路和解決實(shí)際問題的能力（P＜0.05）。結(jié)論結(jié)合基層醫(yī)院臨床醫(yī)師技能的需求，應(yīng)用“PBL結(jié)合FA”的教學(xué)方法，可提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中臨床實(shí)踐技能的理論和操作培訓(xùn)效果，值得在臨床教學(xué)中推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】規(guī)范化培訓(xùn)；臨床實(shí)踐；培養(yǎng)模式

隨著我國醫(yī)療改革的不斷深入發(fā)展，國務(wù)院辦公廳出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》和分級(jí)診療試點(diǎn)方案。而“基層首診”對(duì)“雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動(dòng)”的實(shí)施起到關(guān)鍵作用，是保障分級(jí)診療順利實(shí)施的主要環(huán)節(jié)[1]，國內(nèi)很多學(xué)者認(rèn)為，目前影響分級(jí)診療的關(guān)鍵問題是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才匱乏，服務(wù)能力薄弱，患者不愿到基層就診[2]。因此，如何提高和保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才的專業(yè)素質(zhì)將成為分級(jí)診療工作的重要舉措。本研究在現(xiàn)有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程內(nèi)容基礎(chǔ)上，結(jié)合云南省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)皮膚科對(duì)臨床醫(yī)師專業(yè)技能掌握的要求，進(jìn)一步完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中臨床實(shí)踐課程，以期為云南省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)下得去、留得住、專業(yè)技術(shù)水平高的醫(yī)學(xué)生。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科2017、2018級(jí)專業(yè)型碩士研究生及住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)學(xué)員63人。

1.2方法

①基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)臨床醫(yī)師專業(yè)技能需求的調(diào)查：通過電話、面談等形式，了解云南省曲靖市、楚雄市、紅河州、文山州、大理市、德宏州、普洱市、昭通市八個(gè)地州、市醫(yī)院皮膚科對(duì)皮膚科專業(yè)技術(shù)人才需掌握的臨床技能需求。②依據(jù)基層醫(yī)院的培養(yǎng)要求，制定醫(yī)學(xué)生臨床規(guī)培實(shí)踐課程：依據(jù)調(diào)查得到的基層醫(yī)院對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床技能需求，在原有住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)內(nèi)容中增加臨床技能培訓(xùn)內(nèi)容，制定醫(yī)學(xué)生臨床規(guī)培實(shí)踐課程。③研究對(duì)象分組，分別進(jìn)行臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)，并進(jìn)行比較：采用隨機(jī)抽樣方法對(duì)昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科2017、2018級(jí)專業(yè)型碩士研究生及住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)學(xué)員63人進(jìn)行分組，試驗(yàn)組33人，對(duì)照組30人。試驗(yàn)組在原有臨床實(shí)踐課程基礎(chǔ)上，增加基層醫(yī)院對(duì)臨床醫(yī)師專業(yè)技能需求的相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容，以問題式學(xué)習(xí)教學(xué)方法（Problem-BasedLearning,PBL）進(jìn)行授課及實(shí)踐操作培訓(xùn)[3]，對(duì)照組按原有臨床實(shí)踐課程進(jìn)行培訓(xùn)，增加的實(shí)踐內(nèi)容僅以授課形式進(jìn)行，通過“形成性評(píng)價(jià)”（Formativeassessment,FA）模式進(jìn)行評(píng)估[4]。評(píng)估內(nèi)容包括筆試、操作技能考試及學(xué)生自評(píng)，每項(xiàng)以10分制計(jì)算，按百分制統(tǒng)計(jì)：培訓(xùn)效果=學(xué)生自評(píng)×0.2＋理論考試×0.4＋操作技能考試×0.4。并對(duì)試驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生的培訓(xùn)效果按“好、中、差”進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，包括學(xué)習(xí)態(tài)度、診治思路的掌握、理論課知識(shí)的掌握、操作能力、增強(qiáng)自主學(xué)習(xí)能力、溝通能力的提高、理論聯(lián)系臨床實(shí)際問題。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布采用（x±s）表示，兩組之間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)學(xué)人才臨床技能需求的調(diào)查結(jié)果

通過電話、面談等形式，咨詢云南省曲靖市、楚雄市、紅河州、文山州、大理市、德宏州、普洱市、昭通市八個(gè)地州、市16家醫(yī)院皮膚科對(duì)臨床醫(yī)師需掌握的專業(yè)技能要求。其中16家醫(yī)院皮膚科都希望到我院工作的醫(yī)學(xué)生能系統(tǒng)掌握常見皮膚病的臨床診治這一基本要求，在皮膚科臨床診療技能需求方面，9家希望醫(yī)學(xué)生掌握真菌鏡檢及培養(yǎng)；7家希望掌握皮膚鏡及皮膚CT檢測；10家希望掌握皮膚組織病理取材及簡單病種的診斷。在皮膚科臨床治療技能方面，15家醫(yī)院皮膚科都希望醫(yī)學(xué)生能掌握冷凍、電灼離等傳統(tǒng)物理治療這一基本要求，同時(shí)，12家希望醫(yī)學(xué)生掌握化學(xué)剝脫治療及光電治療；10家希望掌握皮膚常見淺表腫物切除治療技能。結(jié)果顯示，隨著皮膚科醫(yī)療技術(shù)的不斷更新發(fā)展，基層醫(yī)院在購置了相應(yīng)診療設(shè)備的基礎(chǔ)上，除了常見皮膚病臨床診治及傳統(tǒng)的物理治療，還希望到醫(yī)院工作的醫(yī)學(xué)生掌握新型的醫(yī)療技術(shù)，例如皮膚鏡、皮膚CT檢測以及化學(xué)剝脫、光電等新型治療技術(shù)。

2.2制定醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐培訓(xùn)課程，評(píng)估培訓(xùn)效果

依據(jù)基層醫(yī)院的臨床要求，制定醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐培訓(xùn)課程，對(duì)63名規(guī)培學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)，請學(xué)科四位帶教教師對(duì)學(xué)員培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，給予培訓(xùn)學(xué)員形成性成績。然后再總結(jié)從培訓(xùn)課程中獲得的收獲、存在的問題，進(jìn)一步提高培訓(xùn)效果。①制定醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐培訓(xùn)課程：依據(jù)基層醫(yī)院調(diào)查結(jié)果，PBL教學(xué)法以教學(xué)大綱為標(biāo)準(zhǔn)、以臨床問題為導(dǎo)向、以學(xué)生為主體，重新制定醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)課程，在原有常見皮膚病臨床診治、真菌鏡檢及培養(yǎng)、皮膚組織病理檢查及診斷、冷凍、電灼等傳統(tǒng)物理治療約一年半的培訓(xùn)基礎(chǔ)上，增加皮膚鏡及皮膚CT檢測、化學(xué)剝脫治療、光電治療及皮膚淺表腫物切除治療?？倢W(xué)時(shí)為三個(gè)月，四門技能培訓(xùn)課的學(xué)時(shí)數(shù)分別為皮膚鏡及皮膚CT檢測150學(xué)時(shí)、化學(xué)剝脫治療100學(xué)時(shí)、光電治療250學(xué)時(shí)及皮膚淺表腫物切除治療150學(xué)時(shí)。并經(jīng)由教師合理引導(dǎo)，充分啟發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及探索臨床診治思維方法，從而培養(yǎng)學(xué)生解決臨床問題的能力。②培訓(xùn)效果反饋及評(píng)價(jià)：四位帶教教師依據(jù)醫(yī)學(xué)生在四個(gè)臨床技能培訓(xùn)中的表現(xiàn)，以FA形式對(duì)其培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組學(xué)生自評(píng)分值（7.21±1.08）分、理論考試成績（7.06±1.06）分、操作考試成績（7.61±0.93）分、總的培訓(xùn)成績（7.06±1.06）分，與對(duì)照組比較，均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。同時(shí)，對(duì)試驗(yàn)組的醫(yī)學(xué)生總體實(shí)踐技能培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，無論是學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、理論及實(shí)踐操作的掌握程度、診治思路的培養(yǎng)還是學(xué)習(xí)能力和實(shí)際解決問題的能力，帶教教師的好評(píng)率都較高。見表2。

3討論

皮膚性病學(xué)是一門實(shí)踐性非常強(qiáng)的學(xué)科，如何將所掌握的理論知識(shí)學(xué)以致用，從而建立科學(xué)的臨床思維能力和創(chuàng)新能力是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中一項(xiàng)重要的內(nèi)容。因此，在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)中需加強(qiáng)臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)[5]，以達(dá)到理論聯(lián)系實(shí)際，解決臨床實(shí)際問題的目的。2015年，國務(wù)院下發(fā)了關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見，提出建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式。分級(jí)診療模式指疾病按照病情進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)疾病的治療，患者需先到基層醫(yī)院首診，根據(jù)病情決定是否需要向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診[6]。因此，如何提高基層醫(yī)師的臨床診治能力在分級(jí)診療中起到重要作用。在本研究中，首先了解各基層醫(yī)院對(duì)到基層就業(yè)的皮膚性病學(xué)住院醫(yī)師的技能要求，結(jié)果表明，除了既往住院醫(yī)師規(guī)培中涉及的常見皮膚病臨床診治、真菌檢測、物理治療、皮膚組織病理，各基層醫(yī)院還希望臨床住院醫(yī)師對(duì)一些皮膚性病學(xué)中的新型診治技術(shù)也能熟練掌握，例如皮膚鏡及皮膚CT、化學(xué)剝脫治療、光電治療以及常用皮膚外科手術(shù)。這也說明了隨著臨床技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)皮膚性病學(xué)臨床醫(yī)師的要求也越來越高，基層醫(yī)院面對(duì)的患者病種較多，需要多種診療技術(shù)聯(lián)合才能為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。因此，醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)不能僅限于以往的傳統(tǒng)培訓(xùn)內(nèi)容，還需增加其他培訓(xùn)內(nèi)容，以適應(yīng)基層醫(yī)院臨床所需。隨著皮膚性病學(xué)基礎(chǔ)理論和臨床應(yīng)用的不斷發(fā)展，皮膚性病學(xué)的教學(xué)的方法也在逐漸發(fā)生變化。如何在掌握皮膚性病學(xué)理論基礎(chǔ)的同時(shí)，兼顧臨床知識(shí)應(yīng)用、提高實(shí)踐技能操作的熟練程度，從而提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，也是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中應(yīng)考慮的問題。本研究將新增的培訓(xùn)內(nèi)容加入目前住院醫(yī)師規(guī)培的內(nèi)容中，采用PBL的教學(xué)方法，依據(jù)不同培訓(xùn)內(nèi)容的特點(diǎn)，劃分為幾個(gè)模塊，然后采用啟發(fā)式、引導(dǎo)式、互動(dòng)式、以問題為中心的PBL教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)[7]。通過培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)學(xué)生實(shí)踐技能培訓(xùn)綜合效果進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)帶教教師對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、操作能力、理論聯(lián)系臨床解決實(shí)際問題的好評(píng)率均高于90%，PBL結(jié)合理論聯(lián)系實(shí)際的教學(xué)方法明顯提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性及解決實(shí)際問題的能力[8]。在教學(xué)中，還采用了FA模式請帶教教師對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組的醫(yī)學(xué)生的培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，F(xiàn)A的評(píng)價(jià)模式包括教師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)以及學(xué)生的自我評(píng)價(jià)，是對(duì)教學(xué)過程中學(xué)生的表現(xiàn)、態(tài)度和情感等方面做出評(píng)估，以發(fā)現(xiàn)教學(xué)中存在的問題，并有針對(duì)性地加以調(diào)整，以幫助學(xué)生有效調(diào)控自己的學(xué)習(xí)過程，提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。結(jié)果表明學(xué)生自評(píng)以及理論考試、技能考試及總的培訓(xùn)效果均優(yōu)于對(duì)照組僅理論授課的醫(yī)學(xué)生。通過本次研究，在以往住院醫(yī)師規(guī)培教學(xué)內(nèi)容基礎(chǔ)上，結(jié)合基層醫(yī)院臨床需求，增加了部分新型皮膚醫(yī)療診治技術(shù)的實(shí)際操作培訓(xùn)，并以“PBL結(jié)合FA”的教學(xué)方法開展教學(xué)，在保證以往教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)進(jìn)度的情況下，進(jìn)一步提高了學(xué)生理論、實(shí)踐學(xué)習(xí)水平以及自我學(xué)習(xí)的能力。

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作者：涂穎 孫東杰 李娜 楊智 顧華 何黎 單位：昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科