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1.1辨證論治
中醫(yī)的精髓在于辨證論治,整體觀個(gè)體化治療。2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)將DR分為氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾虛氣弱、血行瘀滯4型,但各醫(yī)家根據(jù)自己臨床實(shí)踐又有不同認(rèn)識(shí)。袁朝英按糖尿病中醫(yī)防治指南分型及治療原則,共分為三型,
①氣陰兩虛,絡(luò)脈瘀阻證。方藥采用生脈散合枸菊地黃丸加減。
②肝腎虧虛,目絡(luò)失養(yǎng)證。方藥采用六味地黃丸加減。
③陰陽(yáng)兩虛,血瘀痰凝證。偏陰虛者方藥采用左歸丸;偏陽(yáng)虛者采用右歸丸,服藥2個(gè)月后復(fù)查眼底提示總有效率81.4%。療效高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。何學(xué)軍將DR分為陰虛燥熱、氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽(yáng)兩虛、氣虛血瘀等5型,分別予增液湯加減、生脈散加減、杞菊地黃湯加減等藥物辨證治療,總有效率91.6%,療效顯著。
1.2分期論治
隨著糖尿病病程的延長(zhǎng),DR逐漸加重,DR的中醫(yī)證型隨之發(fā)生變化。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)將DR基本病機(jī)演變總結(jié)為“氣陰兩虛-肝腎陰虛-陰陽(yáng)兩虛”的轉(zhuǎn)化特點(diǎn)及瘀、郁、痰的三個(gè)重要致病因素。不同的DR分期,其證型不盡相同,不少醫(yī)者根據(jù)DR分期采取不同的治療方法。高靜將DR分為早中晚三期,認(rèn)為病機(jī)為陰虛燥熱、氣陰兩虛,或陰陽(yáng)兩虛,瘀血證貫穿始終,并日趨嚴(yán)重。觀察DR患者分別早期給予自擬滋陰止血湯,中晚期給予自擬滋養(yǎng)明目湯,治療2個(gè)月總有效率98.33%,療效顯著。何文清根據(jù)DR分期的癥狀,I期予養(yǎng)陰清熱、潤(rùn)燥化瘀,Ⅱ期予益氣養(yǎng)陰、涼血化瘀,Ⅲ期予益氣健脾、化濁散瘀的治法,分別予中藥治療,觀察3個(gè)月,總有效率82.8%。馬臻舜也通過(guò)將DR分為早中晚3期,分別予中藥治療取得一定療效。
1.3專方專藥治療
DR患者大多糖尿病病程長(zhǎng),長(zhǎng)期用藥,而中藥煎煮、服用不便使患者依從性下降。中成藥服用方便,便于臨床應(yīng)用,且療效顯著。段俊國(guó)認(rèn)為NPDR以氣陰兩虛、肝腎不足為基本病機(jī),目絡(luò)瘀阻為特點(diǎn),擬益氣生津、滋養(yǎng)肝腎、通絡(luò)明目的標(biāo)本兼治之法的芪明顆粒治療NPDR。以導(dǎo)升明為陽(yáng)性對(duì)照,觀察3個(gè)月后試驗(yàn)組總有效率81.3%,對(duì)照組71.4%(P<0.05)。王坤玲等認(rèn)為NPDR多發(fā)生在糖尿病的早、中期,其基本病機(jī)為氣陰兩虛、燥熱偏盛、肝腎不足,目絡(luò)瘀阻為致病特點(diǎn),以益氣生津、滋養(yǎng)肝腎、活血化瘀明目為治療方法的糖康膠囊治療DR,以羥苯磺酸鈣為陽(yáng)性對(duì)照,服藥6個(gè)月試驗(yàn)組眼底總有效率73.97%,對(duì)照組61.8%,療效顯著(P<0.05)。
1.4中藥熏洗治療
口服藥物存在局部藥物濃度低、生物利用度差的缺點(diǎn)。局部給藥可提高藥物的生物利用度,達(dá)到較好的治療效果。夏麗芳認(rèn)為中藥熏洗可抗菌、抗病毒、促進(jìn)炎癥吸收,同時(shí)改善眼內(nèi)微循環(huán)。并觀察中藥熏洗療法治療DR的療效,結(jié)果顯示1月后試驗(yàn)組總有效率91.2%,對(duì)照組總有效率71.93%(P<0.05)。
1.5針刺療法
目前部分學(xué)者認(rèn)為針刺療法可調(diào)節(jié)代謝、改善血流變及局部循環(huán)。針刺脾俞可調(diào)節(jié)血糖、血脂及胃腸功能;針刺膈俞可活血化瘀、改善微循環(huán),對(duì)血液系統(tǒng)有特異性調(diào)整作用,同時(shí)對(duì)血糖、血壓有一定調(diào)節(jié)作用;針刺足三里對(duì)神經(jīng)-體液、垂體-腎上腺等具有雙向調(diào)節(jié)左右,可影響血管的舒張功能。王志燕觀察68例DR患者,試驗(yàn)組給予針刺療法,對(duì)照組給予明目地黃丸,結(jié)果顯示試驗(yàn)組總有效率85.29%,明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。程希觀察針刺治療NPDR患者,結(jié)果顯示針刺聯(lián)合中藥療效優(yōu)于中藥組(P<0.05)。針刺通過(guò)補(bǔ)氣養(yǎng)血行氣、活血通絡(luò)明目,調(diào)眼部氣機(jī),配合養(yǎng)肝明目、滋陰補(bǔ)腎的中藥,共同促進(jìn)出血及滲出的吸收,改善微循環(huán),延緩DR的進(jìn)展。
1.6中藥離子導(dǎo)入療法
離子導(dǎo)入治療通過(guò)“同性相斥”的原理,將藥物中高效的無(wú)機(jī)化合物或有機(jī)化合物的藥物離子、帶電膠體微粒入到眼內(nèi),使高效藥物因子直接到達(dá)病灶組織,由于不受血-房水屏障及血-視網(wǎng)膜屏障的阻擋,藥物的作用時(shí)間、局部濃度及吸收效率遠(yuǎn)高于普通給藥方式。謝祥勇觀察中藥離子導(dǎo)入治療55例DR患者,試驗(yàn)組予中藥離子導(dǎo)入治療,1月后試驗(yàn)組總有效率76.0%,療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。李婧將復(fù)方丹參注射液以離子導(dǎo)入的方式治療DR,觀察1月總有效率90.7%,療效顯著。
1.7中西醫(yī)結(jié)合療法
眼部血管及血流改變、眼底微循環(huán)障礙導(dǎo)致出血、滲出等形成DR,是中西醫(yī)的共同認(rèn)識(shí),也是中西醫(yī)結(jié)合治療的基礎(chǔ)。劉永瑞等通過(guò)對(duì)照組予羥苯磺酸鈣膠囊,治療組予羥苯磺酸鈣膠囊、大活絡(luò)膠囊口服及丹紅注射液靜滴治療,結(jié)果顯示治療組總有效率為84.85%,明顯高于對(duì)照組的63.64%(P<0.05),試驗(yàn)中丹紅注射液可保護(hù)并修復(fù)受損的內(nèi)皮細(xì)胞,大活絡(luò)膠囊可活血化瘀、擴(kuò)張血管,二者結(jié)合羥苯磺酸鈣膠囊抗炎、降低血管壁的脆性和通透性、保護(hù)微血管、降低血粘度改善循環(huán)等作用共同延緩DR的進(jìn)展。丁凱觀察復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合羥苯磺酸鈣與單純羥苯磺酸鈣對(duì)比治療DR,結(jié)果顯示在提高視力及改善眼底方面試驗(yàn)組療效均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。
2問(wèn)題與展望
中醫(yī)藥在延緩DR進(jìn)展、提高視力、改善全身癥狀方面有一定療效,而西醫(yī)對(duì)于NPDR缺乏有效的治療方法,故探討治療NPDR的中醫(yī)治法頗有意義。但臨床研究中仍存在以下問(wèn)題:
1)中醫(yī)治療講究辨證論治,而NPDR早期多無(wú)臨床癥狀,從而無(wú)證可辨,無(wú)法早期治療;
2)DR患者多病程長(zhǎng),合并病多,傳統(tǒng)湯劑難以堅(jiān)持;
3)試驗(yàn)缺乏藥理原理研究。目前有研究提示針?biāo)幗Y(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合等聯(lián)合療法療效優(yōu)于單純中醫(yī)、西醫(yī)治療。因此,我們應(yīng)該發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì),開(kāi)展多中心大樣本臨床試驗(yàn)、嘗試新的劑型、增加藥理研究、重視療效客觀化,全方面努力從而提高DR的診療水平。
作者:張玉嫻 劉穎 楊叔禹
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