循證醫(yī)學(xué)知識全文(5篇)

摘要：在循證醫(yī)學(xué)知識圖譜基礎(chǔ)上，將循證醫(yī)學(xué)規(guī)則引擎和規(guī)則流作為技術(shù)核心，利用人工智能技術(shù)構(gòu)建了預(yù)問診推理機(jī)制，建立了智能預(yù)問診系統(tǒng)，優(yōu)化了診療服務(wù)流程，提高了醫(yī)患溝通效率，有效改善了患者就醫(yī)體驗(yàn)。在防控期間，智能預(yù)問診系統(tǒng)既保障了院內(nèi)零感染，又為廣大患者提供了優(yōu)質(zhì)、便捷、安全的智慧醫(yī)療服務(wù)，賦能了疫情新常態(tài)下的智慧醫(yī)療新發(fā)展，開創(chuàng)了“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”服務(wù)新模式。

關(guān)鍵詞：智能預(yù)問診；人工智能；臨床輔助決策；循證醫(yī)學(xué)；

0引言

隨著國內(nèi)疫情的有效控制，疫情防控已進(jìn)入新常態(tài)，醫(yī)院既要為廣大市民提供良好的就醫(yī)服務(wù)，第一時間診治患者，又要實(shí)現(xiàn)院內(nèi)零感染，責(zé)任與壓力并重。隨著人工智能技術(shù)的快速發(fā)展，以及智能科技與醫(yī)學(xué)的交叉融合，探索與健康中國相適應(yīng)的新型醫(yī)療服務(wù)模式，構(gòu)建以現(xiàn)代科技手段賦能全生命周期各個環(huán)節(jié)的新型健康服務(wù)體系，建立全流程的健康服務(wù)變得勢在必行，特別是在疫情防控常態(tài)化新形勢下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)勢必全面擁抱互聯(lián)網(wǎng)，快速進(jìn)入智慧轉(zhuǎn)型“深水區(qū)”。2020年，國家衛(wèi)健委接連文件［1－3］，強(qiáng)調(diào)要充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢，把防控工作落實(shí)、落細(xì)、落到位；充分發(fā)揮信息化在創(chuàng)新診療模式、提升服務(wù)效率、促進(jìn)人員安全有序流動等方面的支撐作用。如何有效利用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、5G等新興技術(shù)，在確保院內(nèi)零感染的基礎(chǔ)上，給廣大患者提供優(yōu)質(zhì)、便捷、安全的智慧醫(yī)療服務(wù)已成為當(dāng)前各公立醫(yī)院全面貫徹落實(shí)關(guān)于堅(jiān)決打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)亟待解決的關(guān)鍵問題之一。常規(guī)診療流程主要由掛號、候診、就診、繳費(fèi)、檢查等組成。如何將疫情防控關(guān)口前移，將患者原先需要在醫(yī)院才能完成的流程，借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)能夠在家里完成，減少醫(yī)院現(xiàn)場就診時間，避免大量人群聚集帶來的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)就顯得尤為重要。國外人工智能應(yīng)用在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域起步較早［4－5］，2015年，IBM“沃森”僅用時10分鐘就為一名女性病人精準(zhǔn)診斷出白血病，并向相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了治療方案。盡管人工智能技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)融合應(yīng)用在國內(nèi)才剛剛起步，但發(fā)展迅速，從2003年的非典SARS開始，人工智能技術(shù)已在疫情監(jiān)測預(yù)警領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用［6］。與2003年的SARS相比，本次肺炎具有潛伏期更長、傳播傳染性更強(qiáng)、無癥狀攜帶者導(dǎo)致防控難度更大等特點(diǎn)。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的胡磊等［7］在人工咨詢基礎(chǔ)上，擴(kuò)展了基于AI的肺炎自診、健康手冊、熱點(diǎn)問題速查等技術(shù)，為多學(xué)科線上診療打下了堅(jiān)實(shí)根基。我院將循證醫(yī)學(xué)理論與人工智能技術(shù)深度融合［8－10］，通過智能預(yù)問診系統(tǒng)對在線問診植入AI能力，創(chuàng)新性地將門診服務(wù)延伸到診前，通過大眾端人工智能與患者問答的形式，結(jié)構(gòu)化采集患者的基礎(chǔ)信息及病史信息。在防控期間，“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”創(chuàng)新服務(wù)模式有效避免了人群聚集，減少了醫(yī)院現(xiàn)場就診時間，大幅降低了肺炎交叉感染概率，提升了醫(yī)患高效溝通效率。

1系統(tǒng)架構(gòu)圖

智能預(yù)問診系統(tǒng)主要分為互聯(lián)網(wǎng)區(qū)域和醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)部分，如圖1所示?；ヂ?lián)網(wǎng)區(qū)域主要是給患者提供手機(jī)端服務(wù)，患者可以在手機(jī)端通過微信小程序形式錄入個人信息；醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)主要是實(shí)現(xiàn)服務(wù)器、存儲、接口服務(wù)器等部署。由于系統(tǒng)要對外提供服務(wù)，對信息安全要求極高，方案采用網(wǎng)閘對醫(yī)院內(nèi)、外網(wǎng)進(jìn)行物理隔離，醫(yī)院內(nèi)、外網(wǎng)通過端口映射方式提供外網(wǎng)訪問。通過反向技術(shù)NGIX，隱藏了服務(wù)器具體位置及信息，實(shí)現(xiàn)了負(fù)載均衡，提高了系統(tǒng)安全性。

2循證醫(yī)學(xué)知識庫

循證醫(yī)學(xué)的理念[1]已被越來越多的臨床醫(yī)務(wù)工作者所接受，并廣泛應(yīng)用于臨床及科研。而循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的目的不僅是提高學(xué)生循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識的水平，轉(zhuǎn)變態(tài)度觀念，掌握循證醫(yī)學(xué)的方法和技能，更重要的是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維能力，使其系統(tǒng)分析各種途徑得到的證據(jù)，進(jìn)行臨床決策并能正確評價(jià)專家意見，最終使患者受益[2]。本研究旨在通過調(diào)查臨床醫(yī)學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)認(rèn)知水平和應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行循證決策遇到的困難與障礙，為進(jìn)一步循證臨床實(shí)踐和有效地開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)提供參考依據(jù)。

1.對象與方法

1.1研究對象

整群抽樣確定湘南學(xué)院2012-2014級臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)學(xué)生共315人。

1.2研究方法

采用自行設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查表，其內(nèi)容包括調(diào)查對象的一般情況、對循證醫(yī)學(xué)了解程度、學(xué)習(xí)目的、循證醫(yī)學(xué)知識的獲取途徑、應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的主要障礙等5個方面內(nèi)容。問卷調(diào)查表采用電子郵件和現(xiàn)場發(fā)放問卷的方式展開調(diào)查。

2.結(jié)果

[摘要]循證醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，拉近了醫(yī)學(xué)期刊與循證醫(yī)學(xué)之間的距離。循證醫(yī)學(xué)需要的載體與展示其有力證據(jù)的恰恰是醫(yī)學(xué)期刊，這也為醫(yī)學(xué)編輯創(chuàng)新思維能力的涵養(yǎng)與提升提供了更寬闊的舞臺。因此，本文將就醫(yī)學(xué)編輯如何在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中發(fā)揮作用這一問題，展開探討研究，希冀為廣大醫(yī)學(xué)編輯提供理論參考。

[關(guān)鍵詞]循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)編輯作用分析

一、醫(yī)學(xué)期刊編輯對循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的巨大作用

醫(yī)學(xué)期刊編輯的重要任務(wù)就是為當(dāng)前的期刊出版內(nèi)容與質(zhì)量把關(guān)，當(dāng)好醫(yī)學(xué)成果的發(fā)現(xiàn)者，當(dāng)好醫(yī)學(xué)文化工程的設(shè)計(jì)師，為刊登的論文潤色、美容，充當(dāng)醫(yī)學(xué)文化傳承與傳播的保護(hù)傘，為作者與讀者服務(wù)，做讀者、作者之間聯(lián)系的橋梁與紐帶。使廣大醫(yī)學(xué)愛好者從期刊中學(xué)到知識與技能、得到醫(yī)學(xué)文化的熏陶，讓廣大臨床醫(yī)護(hù)人員受益，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)期刊的社會效益。尤其是循證醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展為醫(yī)學(xué)期刊拓展了更廣闊的舞臺。對醫(yī)學(xué)來稿，編輯人員在編輯與審核過程中，要注重按照循證醫(yī)學(xué)的要求，對醫(yī)護(hù)人員在臨床診治、救護(hù)過程中“意識地、明確地、審慎地最佳證據(jù)”的發(fā)現(xiàn)，把醫(yī)護(hù)個人最新臨床經(jīng)驗(yàn)與研究成果的內(nèi)涵與結(jié)果刊登公布于眾，這對推動醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，對指導(dǎo)更多的臨床實(shí)踐，對于普及醫(yī)學(xué)新知識、新經(jīng)驗(yàn)，對普及循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對推動循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用都具有積極的意義。醫(yī)學(xué)編輯是循證醫(yī)學(xué)的播種人，是循證醫(yī)學(xué)宣傳的形象大使。離開了醫(yī)學(xué)編輯人員的鼎力支持，循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展速度會大打折扣。醫(yī)學(xué)編輯要在來稿審核、編輯過程中，對其信息按照“最好的臨床研究證據(jù)，醫(yī)生的工作能力，患者滿意度”等循證醫(yī)學(xué)中要求的三要素進(jìn)行最后的定稿。采用現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的思維方式，可以提升現(xiàn)代醫(yī)學(xué)期刊的質(zhì)量與品質(zhì)，豐富醫(yī)學(xué)期刊的內(nèi)涵，提高醫(yī)學(xué)期刊的科技含量，適應(yīng)當(dāng)前階段醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中的一般要求，為醫(yī)學(xué)期刊邁進(jìn)國際醫(yī)學(xué)的大門增強(qiáng)自信。醫(yī)學(xué)編輯為循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供發(fā)展舞臺的同時，也要適應(yīng)并滿足循證醫(yī)學(xué)對醫(yī)學(xué)期刊的需求。因此，在循證醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速、急需得到廣泛支持的背景下，醫(yī)學(xué)期刊編輯，特別是中醫(yī)期刊的編輯人員，要站在講政治的高度，孜孜矻矻，不斷探索，千方百計(jì)提升自身的文化修養(yǎng)、醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，汲取中醫(yī)文化的精髓。中醫(yī)期刊編輯人員有責(zé)任把循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥文化緊密聯(lián)系起來，為國醫(yī)走出國門再助一臂之力。

二、醫(yī)學(xué)期刊編輯提高循證醫(yī)學(xué)知識的必要性

一般認(rèn)為信息作用的產(chǎn)生需要三個階段，即信息采集、信息傳遞與信息加工處理。而醫(yī)學(xué)期刊編輯完全具備了醫(yī)學(xué)信息采集（醫(yī)學(xué)文章）與信息加工（文章的潤色與編輯）的重大作用，醫(yī)學(xué)期刊又為醫(yī)學(xué)信息的傳遞充當(dāng)了傳遞的工具?？梢娽t(yī)學(xué)編輯與醫(yī)學(xué)信息的傳播關(guān)聯(lián)密切，是醫(yī)學(xué)信息傳播的使者。讀者通過醫(yī)學(xué)期刊得到醫(yī)學(xué)信息，可以做出各種正確的醫(yī)學(xué)判斷，使醫(yī)學(xué)信息的效能倍增。因此，當(dāng)前在加速各種醫(yī)學(xué)信息與醫(yī)學(xué)科研成果傳遞的效能方面，醫(yī)學(xué)期刊的編輯人員具有不可或缺的重要作用。當(dāng)然，其醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識多寡與素養(yǎng)是醫(yī)學(xué)期刊品質(zhì)與質(zhì)量的關(guān)鍵所在。有利于基于循證醫(yī)學(xué)對醫(yī)學(xué)臨床問題涵蓋發(fā)病、危險(xiǎn)因素判斷、疾病預(yù)防的準(zhǔn)確性的提高；為臨床合理施藥以及促進(jìn)衛(wèi)生管理與決策趨于科學(xué)，促進(jìn)臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)水平提升與臨床教學(xué)水平的提高，提供了科學(xué)信息的支撐。同樣循證醫(yī)學(xué)也為醫(yī)學(xué)期刊具備信息內(nèi)容的科學(xué)性奠定了基礎(chǔ)，提供了保障。作為醫(yī)學(xué)期刊編輯人員要在迅速提高各種醫(yī)學(xué)專業(yè)知識基礎(chǔ)上，去主動學(xué)習(xí)研究關(guān)于循證醫(yī)學(xué)方面的各種知識，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思維方式掌握循證醫(yī)學(xué)性質(zhì)、特點(diǎn)，涵養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)意識，提升對醫(yī)學(xué)稿件質(zhì)量的評價(jià)、審核能力，對推動醫(yī)學(xué)期刊的發(fā)展、對卓越醫(yī)學(xué)期刊的品質(zhì)，都具有重大意義。

三、醫(yī)學(xué)期刊編輯需掌握循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容與途徑

一、循證醫(yī)學(xué)的基本概述

循證醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)90年代初發(fā)展起來的一門新型交叉科學(xué)，是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的研究證據(jù)科學(xué)指導(dǎo)臨床實(shí)踐［2］。循證醫(yī)學(xué)理念引入我國已近17年，有組織地推廣和應(yīng)用已逾13年。循證醫(yī)學(xué)具體包括五個步驟：①提出明確的臨床問題；②全面、準(zhǔn)確地收集證據(jù)；③找出當(dāng)前最佳證據(jù)；④應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐；⑤后效評價(jià)循證實(shí)踐及其結(jié)果。其目的是以臨床流行病學(xué)為學(xué)術(shù)基礎(chǔ)，將最新最佳的研究成果應(yīng)用于臨床醫(yī)療實(shí)踐，促進(jìn)臨床醫(yī)療決策的科學(xué)化，提高醫(yī)療質(zhì)量。這是一種把臨床實(shí)踐建立在已知事實(shí)或證據(jù)基礎(chǔ)上的方法，是明確、明智而且審慎地應(yīng)用最佳證據(jù)作出臨床決策的方法。強(qiáng)調(diào)醫(yī)師對患者的診斷和治療必須基于當(dāng)前可獲得的最佳研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和來自患者的臨床資料，并尊重患者的選擇意愿，以保證患者得到當(dāng)前最佳的治療效果［3］。目前心血管疾病的診斷和治療觀念日新月異，其重要的原因就是心血管專業(yè)的大規(guī)模隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)數(shù)量眾多，不斷更新了心血管疾病的診治原則，充實(shí)了心血管實(shí)踐中的循證醫(yī)學(xué)概念。所以在心內(nèi)科教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念尤為重要。

二、循證醫(yī)學(xué)在心內(nèi)科臨床研究生教學(xué)的方法

1．查房中始終貫徹循證醫(yī)學(xué)理念

循證醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，特別是在心血管疾病的防治領(lǐng)域，其主導(dǎo)地位愈發(fā)突出。目前，在國外幾乎每一種心血管疾病都有相對應(yīng)的治療指南，甚至一些重要的心血管藥物也有其使用指南或?qū)＜夜沧R，而且這些指南或?qū)＜夜沧R在不斷地進(jìn)行更新。所以在查房中，我們不但要讓學(xué)生講解疾病的發(fā)病機(jī)制以及正確處理，更重要的也是更高層面的，我們要講解疾病診斷和治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及相關(guān)指南，每天查房都時刻灌輸循證醫(yī)學(xué)理念，使學(xué)生潛移默化地受到影響，并自覺地去了解疾病的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以及運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)正確處理病人。以心血管內(nèi)科常見疾病冠心病為例，在醫(yī)學(xué)教科書中研究生系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了該病的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。但他們卻可能不了解該病的4個治療指南，具體來指導(dǎo)如何治療穩(wěn)定性冠心病、急性冠脈綜合征、以及ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死的治療。他們不會主動地去學(xué)習(xí)指南，這樣會大大影響他們的學(xué)習(xí)效果。所以在查房中我們要講解指南，組織學(xué)習(xí)指南，并進(jìn)行考試督促學(xué)生主動去學(xué)習(xí)指南，使他們醫(yī)學(xué)職業(yè)生涯有一良好開端。

2．應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，培養(yǎng)研究生的循證醫(yī)學(xué)理念

以多媒體技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為核心的信息技術(shù)廣泛應(yīng)用到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，信息技術(shù)與醫(yī)學(xué)教育相結(jié)合已成為醫(yī)學(xué)教育模式發(fā)展的趨勢［4］。我們科室正在建立和完善一個循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，以擴(kuò)大心內(nèi)科循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)舞臺，進(jìn)一步豐富循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的內(nèi)容，增加教學(xué)的靈活性、生動性和趣味性。根據(jù)循環(huán)系統(tǒng)疾病的教學(xué)內(nèi)容，及其與基礎(chǔ)知識緊密聯(lián)系的部分進(jìn)行重新整合，并采用立體化教學(xué)模式對學(xué)生進(jìn)行創(chuàng)新性思維的培養(yǎng)。平臺的構(gòu)建遵循教學(xué)并重的原則，不僅具有課件、課件開發(fā)和網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)，及個性化、自主式、協(xié)作式助學(xué)功能、而且能幫助教師循證醫(yī)學(xué)教學(xué)培訓(xùn)，使教師能利用網(wǎng)絡(luò)資源，制作多媒體課件和網(wǎng)絡(luò)課程，使他們在較短的時間內(nèi)就能初步將循證醫(yī)學(xué)知識整合于心內(nèi)科的教學(xué)工作。此外，還可以借助教學(xué)平臺進(jìn)行教學(xué)互動，師生之間不僅可以進(jìn)行一對一的網(wǎng)絡(luò)交流，而且可以借助視頻進(jìn)行一對多的網(wǎng)上學(xué)術(shù)討論和集中授課。該平臺的初步應(yīng)用表明，能明顯改善教師的授課方式，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，教學(xué)效果得到了較大的提高。

【摘要】循證醫(yī)學(xué)的理念目前被廣泛應(yīng)用于臨床，深刻影響著現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展。臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展要求臨床醫(yī)生，尤其是?？漆t(yī)生，應(yīng)該具備應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法分析解決臨床問題的能力，因此循證醫(yī)學(xué)教育在?？漆t(yī)生培養(yǎng)中具有非常重要的意義。循證醫(yī)學(xué)教育強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法尋找最佳證據(jù)解決臨床問題的習(xí)慣和能力。循證醫(yī)學(xué)教育應(yīng)有目的的分階段進(jìn)行，從循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識，到循證醫(yī)學(xué)過程的實(shí)踐。本文以心血管?？茷槔?，結(jié)合我科的教學(xué)實(shí)踐，介紹并探討?？漆t(yī)生培養(yǎng)中循證醫(yī)學(xué)的教育理念、實(shí)施步驟、方法和問題以及循證醫(yī)學(xué)教育的意義。

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；教育；?？漆t(yī)生；心血管病學(xué)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的標(biāo)志之一是臨床醫(yī)學(xué)由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展[1]。ArehieCochrane于上世紀(jì)70年代提出了現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)（evidence-basedmedicine，EBM）的概念，著名流行病學(xué)家DaviclSackett將其闡述為“自覺、公正、慎重、準(zhǔn)確和明智的應(yīng)用所能獲得的最好的研究證據(jù)來確定患者的診療方案”[2]。具體而言，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是臨床決策要基于客觀的證據(jù)，而不是主觀的經(jīng)驗(yàn)和感覺，要求臨床醫(yī)生根據(jù)患者的一般情況和病情特點(diǎn)，從疾病的眾多診療措施中選擇最真實(shí)可靠的（證據(jù)級別最高），臨床療效最佳、不良反應(yīng)最小的（推薦級別最高）個體化診療方案[3]。這一理念目前被廣泛應(yīng)用并深刻影響著臨床醫(yī)學(xué)各個方面。與此同時，為了適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)學(xué)的發(fā)展需求，循證醫(yī)學(xué)作為一門重要課程也逐漸進(jìn)入醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)生的培養(yǎng)課程目錄中，近年來國內(nèi)外圍繞該課程進(jìn)行了很多的探索和改革[4]。共識認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)理念對于現(xiàn)今的心血管疾病診療至關(guān)重要，心血管疾病作為臨床常見病，近年來心血管專業(yè)相關(guān)理論和診療技術(shù)的進(jìn)展日新月異，心血管專科醫(yī)生只有具備循證醫(yī)學(xué)的理念，掌握循證醫(yī)學(xué)的方法，才能更好地應(yīng)用最適合的診療技術(shù)個體化的處理患者，達(dá)到最佳臨床療效。自2000年起，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院在心血管外科?？漆t(yī)師培養(yǎng)中引入了循證醫(yī)學(xué)教育，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，本文旨在結(jié)合心血管外科的臨床教學(xué)實(shí)踐對?？漆t(yī)師培養(yǎng)中的循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)理念和方法進(jìn)行介紹，為國內(nèi)的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)改革和發(fā)展提供有益參考或借鑒。

1循證醫(yī)學(xué)的教育理念

從醫(yī)學(xué)教育的角度，循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式是課堂灌輸式教育和課外學(xué)生對課本知識的復(fù)習(xí)掌握，有助于學(xué)生在短時間能增長知識，但常常和臨床實(shí)踐脫節(jié)。不僅如此，臨床帶教的結(jié)果常常是學(xué)生對帶教醫(yī)生臨床知識經(jīng)驗(yàn)的臨床再現(xiàn)、驗(yàn)證和重復(fù)運(yùn)用，這些知識經(jīng)驗(yàn)并不可靠，有些甚至是錯誤的。學(xué)生的素質(zhì)高低很大程度上取決于上級帶教醫(yī)生的水平和所處的環(huán)境。循證醫(yī)學(xué)的教育模式，是在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)以解決問題為出發(fā)點(diǎn)，在指導(dǎo)老師的引導(dǎo)下，評價(jià)和綜合分析所得證據(jù)的真實(shí)性、可靠性和實(shí)用性，最后形成解決問題的策略和方案。整個過程既是解決醫(yī)學(xué)問題的過程，也是學(xué)習(xí)的過程。這一過程有助于培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性，鼓勵他們的堅(jiān)持嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作作風(fēng)和學(xué)術(shù)精神，突破老師觀念和水平的限制，而不是盲從學(xué)術(shù)權(quán)威，從而真正提高學(xué)生獨(dú)立開展臨床實(shí)踐和解決問題的能力[5]。

2循證醫(yī)學(xué)教育的實(shí)施

探討循證醫(yī)學(xué)教育的實(shí)施，需要我們首先了解循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的過程。循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用主要包括4個步驟：提出患者需要解決的臨床問題；檢索相關(guān)臨床文獻(xiàn)資料，篩選出現(xiàn)有最好的臨床研究證據(jù)；評價(jià)證據(jù)的真實(shí)性、合理性和實(shí)用性；結(jié)合患者的具體情況和醫(yī)生的臨床專業(yè)知識，將現(xiàn)有最好的成果應(yīng)用于患者的診斷和治療決策中[6]。除此以外，循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)還需加入一個評價(jià)和改進(jìn)步驟[7]。因此我們科根據(jù)以上循證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，將專科醫(yī)師的循證醫(yī)學(xué)教育分成以下4個階段：第1階段，主要講解循證醫(yī)學(xué)的基本概念、相關(guān)的臨床流行病學(xué)知識和文獻(xiàn)檢索方法、文獻(xiàn)閱讀方法等。?？漆t(yī)師在醫(yī)學(xué)院階段接受過循證醫(yī)學(xué)知識的教育，有一定的印象，但是大部分醫(yī)生沒有形成系統(tǒng)的概念，對具體的內(nèi)容沒有清晰理解，因此有必要在開始階段由專業(yè)的循證醫(yī)學(xué)導(dǎo)師給予系統(tǒng)的講述。此外，循證醫(yī)學(xué)是一個綜合學(xué)科，不僅需要了解相應(yīng)的臨床專業(yè)知識，還需要臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、文獻(xiàn)檢索等方面知識的積累，所以學(xué)生有必要在這一階段學(xué)習(xí)這些學(xué)科的相關(guān)知識和概念。第2階段，指導(dǎo)醫(yī)生如何在疾病的診治過程中提出臨床問題，如疾病的病因、診斷方法、治療方法選擇、疾病的預(yù)后等問題。例如：左主干、三支病變患者如何選擇再血管化方案？這個問題其實(shí)涉及到左主干、三支病變的SYNTAX評分、冠狀動脈搭橋和冠脈內(nèi)介入治療的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、影響患者再血管化治療預(yù)后的問題，需要我們對這些問題先進(jìn)行細(xì)分，然后才能有針對性的進(jìn)行文獻(xiàn)查詢和證據(jù)篩選。第3階段，主要是教授醫(yī)生如何結(jié)合臨床進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐。給出一個具體問題，讓學(xué)生根據(jù)之前學(xué)習(xí)的循證醫(yī)學(xué)知識和技能，通過檢索和利用文獻(xiàn)資源來尋找合適的證據(jù)，嘗試解決這一問題。其中文獻(xiàn)檢索和證據(jù)篩選的能力尤為重要。第4階段，隨機(jī)分配給學(xué)生一個臨床問題，要求其在合理的一段時間內(nèi)完成一篇系統(tǒng)評價(jià)論文。最后由指導(dǎo)老師根據(jù)學(xué)生的循證過程和結(jié)果給予指導(dǎo)和反饋。教學(xué)方式上，設(shè)置了講座、交互討論、基于問題的學(xué)習(xí)（PBL，problem-basedlearning）[8]和電子教學(xué)等環(huán)節(jié)。其中講座部分主要是指在第1階段由指導(dǎo)老師向受訓(xùn)醫(yī)師講授基礎(chǔ)理論知識和典型案例的循證醫(yī)學(xué)實(shí)施流程。交互討論部分，我們會構(gòu)建一個臨床問題，讓受訓(xùn)醫(yī)師分析和分解問題，然后通過檢索文獻(xiàn)資源，分析整合相應(yīng)證據(jù)，以討論組的形式，通過組內(nèi)討論形成觀點(diǎn)和最終解決方案，最后由指導(dǎo)老師給予點(diǎn)評。我們在教學(xué)過程中始終堅(jiān)持PBL的學(xué)習(xí)原則，緊密聯(lián)系臨床實(shí)際問題，一方面提高受訓(xùn)醫(yī)師的興趣，另一方面能最大程度上促進(jìn)學(xué)員將循證醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐相結(jié)合，讓他們能將學(xué)到的知識消化，形成實(shí)用的臨床技能。在教學(xué)過程中，我們盡量利用網(wǎng)絡(luò)和電子設(shè)備進(jìn)行在線講解，加深學(xué)員對問題的理解，讓學(xué)員可以隨時進(jìn)行實(shí)踐操作，從而更好的掌握相關(guān)操作。