基本醫(yī)療管理制度精選(九篇)

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第1篇：基本醫(yī)療管理制度范文

一、DRG管理制度

自20世紀(jì)70年代起，美國(guó)率先不惜耗資，對(duì)“疾病診斷相關(guān)分組”（Diagnosis Related Group System DRGs）進(jìn)行組織、研究，并建立了“按疾病診斷相關(guān)分組

――預(yù)付款制度”（DRGs－PPS），下面簡(jiǎn)稱(chēng)DRG管理制度。這一重大改革及其得到的顯著效益，使許多有醫(yī)療費(fèi)用膨脹通病的國(guó)家也紛紛效仿。目前，DRGs 以及相似病種管理已成為世界各國(guó)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展研究的重要研究課題。DRGs主要考慮了反映病例特征的一些因素，如病人的主要診斷；次要診斷；主要手術(shù)；重要的合并伴隨病和合并癥伴隨?。荒挲g；新生兒體重；昏迷時(shí)間；是否死亡等，并根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)的強(qiáng)度對(duì)每個(gè)DRGs分別指定價(jià)格，病人在診療全過(guò)程中一次性向醫(yī)院支付該指定價(jià)格的費(fèi)用，將傳統(tǒng)的實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)的后付款制度改為依據(jù)病種的預(yù)付款撥款制度。其主要目的和作用在于指導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費(fèi)，并通過(guò)控制平均住院日和住院費(fèi)用來(lái)促使醫(yī)院挖掘潛力，提高醫(yī)院的質(zhì)量、效益和效率，減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

二、DRG管理制度的研究背景

（一）DRG管理制度的產(chǎn)生

DRG源自醫(yī)療費(fèi)用的控制需求。早在1966年，美國(guó)就在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施了老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度和貧困醫(yī)療補(bǔ)償制度。第一代DRGs是由耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心Mill等人經(jīng)過(guò)近10年的研究，于1976年完成的。他們通過(guò)對(duì)三個(gè)州的近70萬(wàn)份出院病例的病例總結(jié)，首次根據(jù)共同的解剖學(xué)和病理生理特點(diǎn)或臨床特點(diǎn)而將所有的病例劃分成83個(gè)主要診斷類(lèi)目，接著再按第一診斷、第二診斷、主要手術(shù)操作、年齡等變數(shù)進(jìn)行劃分。最后將病人劃成383個(gè)DRGs，每組DRGs的病例都具有相同的臨床特點(diǎn)和住院天數(shù)。

第二代DRGs于1981年完成，從300多所醫(yī)院里按地理、地位、功能及大小的不同隨機(jī)抽取40萬(wàn)份病例，通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)以住院天數(shù)為重要依據(jù)將病例分成467個(gè)DRGs。第二代導(dǎo)入了依據(jù)疾病診斷與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的支付方式，采用ICD－9－CM分類(lèi)編碼，在第一代DRGs基礎(chǔ)上擴(kuò)充了許多相關(guān)資料，如增加了入院方式、轉(zhuǎn)歸等，使第二代DRGs組內(nèi)的病例具有相同的臨床特點(diǎn)、相同的住院天數(shù)及資源消耗。從1983年10月1日起，第二代DRGs被美國(guó)HCFA（國(guó)家衛(wèi)生財(cái)政管理局）正式作為預(yù)付款制度的基礎(chǔ)依據(jù)，實(shí)行對(duì)醫(yī)院費(fèi)用的補(bǔ)償。1986年美國(guó)將第二代的467組增至473組，并公布為第三代DRGs。1990年以后，實(shí)行適合所有年齡患者的AP―DRGs版本，共有785個(gè)DRGs編號(hào)，實(shí)際具有607個(gè)DRGs組。

（二）對(duì)DRG管理制度的評(píng)價(jià)

1.主要作用

事實(shí)證明，DRGs－PPS已經(jīng)達(dá)到了很多的預(yù)期目標(biāo)。（1）一定程度上對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)起到了控制作用，杜絕了不必要的檢查；（2）提高了醫(yī)院的效率和產(chǎn)出率，降低了平均住院天數(shù)；（3）加強(qiáng)了醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)能力及管理效率，醫(yī)院必須提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，才能保證病人在DRGs費(fèi)率限額內(nèi)滿(mǎn)意出院，而同時(shí)醫(yī)院又有所結(jié)余；（4）促進(jìn)醫(yī)院各部門(mén)間的協(xié)作，因?yàn)榭s短住院天數(shù)畢竟不僅僅是臨床醫(yī)生所能完成的。

2.存在的問(wèn)題

當(dāng)然，DRGs－PPS制度在實(shí)施過(guò)程中也出現(xiàn)一些負(fù)面影響。如醫(yī)院為減少病人的實(shí)際住院日，增加了門(mén)診服務(wù)，導(dǎo)致門(mén)診費(fèi)用上漲，使衛(wèi)生服務(wù)的總費(fèi)用并未得到很好的控制；一些醫(yī)院在診斷過(guò)程中，有按收費(fèi)高的病種診斷的傾向；私立醫(yī)院不愿收治重病人；部分醫(yī)院因收入減少，被迫取消了某些開(kāi)銷(xiāo)大、社會(huì)又確實(shí)需要的臨床服務(wù)項(xiàng)目等問(wèn)題。另外，關(guān)于DRGs的分類(lèi)方法也存在爭(zhēng)議。

三、軍隊(duì)醫(yī)療成本核算引進(jìn)DRG管理制度的意義

我軍一貫實(shí)行的醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)制度不能完全適應(yīng)醫(yī)療制度改革的要求。國(guó)內(nèi)眾多學(xué)者對(duì)我國(guó)推行DRG進(jìn)行了大量的調(diào)查研究，并在北京地區(qū)進(jìn)行了DRG的可行性研究，同時(shí)引進(jìn)醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度的概念來(lái)改善DRG的不足，但是目前還沒(méi)有形成一套成熟、公認(rèn)的方法體系。盡管如此，DRG仍是醫(yī)療收費(fèi)制度改革的發(fā)展方向，是醫(yī)療成本核算的發(fā)展重點(diǎn)。

軍隊(duì)醫(yī)院存在標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)費(fèi)和對(duì)外醫(yī)療收入兩種補(bǔ)償機(jī)制，仍忽略了不同病種造成的醫(yī)療費(fèi)用的差異，造成一些醫(yī)院盲目增設(shè)床位、超負(fù)荷收容；為追求高收入，互相攀比，隨意投資，重復(fù)購(gòu)置大型設(shè)備。這些不計(jì)成本效益、忽視醫(yī)療效率和質(zhì)量、盲目擴(kuò)大發(fā)展規(guī)模的做法，不僅影響了為部隊(duì)服務(wù)，而且也影響了軍隊(duì)醫(yī)院的整體效益，加劇了衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。而對(duì)于這些問(wèn)題，同樣缺乏有效的制約機(jī)制。針對(duì)軍隊(duì)衛(wèi)生工作的現(xiàn)狀，筆者認(rèn)為應(yīng)借鑒DRG的思路，改革醫(yī)院的成本核算制度，提高醫(yī)院的管理水平。醫(yī)生在對(duì)患者病情進(jìn)行診斷和治療的過(guò)程中，以專(zhuān)家制訂的標(biāo)準(zhǔn)治療方案作為指導(dǎo)，對(duì)實(shí)際檢查、用藥應(yīng)以專(zhuān)家倡導(dǎo)單病種標(biāo)準(zhǔn)治療方案的標(biāo)準(zhǔn)加以控制。專(zhuān)家組根據(jù)實(shí)際診斷和治療情況，認(rèn)為單病種標(biāo)準(zhǔn)治療方案需要調(diào)整的，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，并將新的單病種標(biāo)準(zhǔn)治療方案反饋給相應(yīng)的工作單元和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理部門(mén)。專(zhuān)家組認(rèn)為單病種標(biāo)準(zhǔn)治療方案符合實(shí)際診斷和治療的，由醫(yī)療管理部門(mén)對(duì)其科室和工作單元迅速采取措施，及時(shí)消除不利因素的影響，從宏觀上確保醫(yī)院為部隊(duì)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，實(shí)施醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的正確投向，避免有限資源的過(guò)度消耗；在微觀上促使醫(yī)院努力提高醫(yī)療成本效益，提供有充分醫(yī)療質(zhì)量保障的適宜服務(wù)，保持自身發(fā)展的經(jīng)濟(jì)活力。

四、DRG管理制度的發(fā)展

（一）國(guó)外研究的發(fā)展

DRG能夠反映病例的臨床實(shí)際情況診療需求和醫(yī)療服務(wù)的利用，并能夠比較客觀地反映治療效果。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)提供的過(guò)程伴隨著醫(yī)療資源的消耗，所以反映臨床實(shí)際的DRG也能夠比較真實(shí)地反映醫(yī)療資源的消耗，特別是能夠有效地區(qū)分不同疾病的病例類(lèi)別之間資源消耗的差異程度。它的出現(xiàn)推動(dòng)了預(yù)付費(fèi)制度的發(fā)展和普及，使其成為國(guó)際公認(rèn)的控制醫(yī)療費(fèi)用的有效手段。美國(guó)是最早使用DRG的國(guó)家。1983年以后，它被澳大利亞、法國(guó)、德國(guó)等國(guó)家相繼引入，在加以改良和本土化以后成為這些國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的核心組成部分。隨著應(yīng)用的深入，DRG甚至已成為這些國(guó)家推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)體系整體改革的重要手段。

（二）國(guó)內(nèi)研究的發(fā)展

國(guó)內(nèi)許多學(xué)者從上世紀(jì)80年代就開(kāi)始研究DRG方式，并在醫(yī)院改革方面嘗試引入DRG機(jī)制。自上世紀(jì)90年代中期以后，有關(guān)單病種及其費(fèi)用的研究逐漸集中到探討建立適合我國(guó)國(guó)情的診斷相關(guān)分組及研究制定各組病癥的基本診療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和成本核算等方面。有的學(xué)者在分析醫(yī)院的補(bǔ)償模式后，提出了醫(yī)院實(shí)施病種醫(yī)療成本核算的可行性。有的認(rèn)為實(shí)行病種質(zhì)量控制，按病種撥款，有利于節(jié)約和控制醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支，解決醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償難題。還有學(xué)者明確指出，醫(yī)院按床位、收治人數(shù)或住院天數(shù)補(bǔ)償均存在不合理性，必須按病種分類(lèi)，按不同病種的系數(shù)、病人不同身份的系數(shù)及不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)院各類(lèi)的系數(shù)撥款。這些研究從不同的角度對(duì)DRG機(jī)制進(jìn)行了探討，對(duì)促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療成本核算的改革、充分合理地利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源具有一定的理論價(jià)值和實(shí)用價(jià)值。

第2篇：基本醫(yī)療管理制度范文

一、指導(dǎo)思想和工作目標(biāo)

（一）指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以滿(mǎn)足群眾基本醫(yī)療用藥需求、促進(jìn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為目標(biāo)，積極探索，穩(wěn)妥推進(jìn)，保障群眾基本醫(yī)療需求，穩(wěn)步推進(jìn)國(guó)家基本藥物制度的全面實(shí)施。

（二）工作目標(biāo)

全面實(shí)施規(guī)范的、覆蓋城鄉(xiāng)的國(guó)家基本藥物制度，實(shí)現(xiàn)基本藥物的公平可及，滿(mǎn)足廣大群眾的基本用藥需求，減輕群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。建立科學(xué)的政府補(bǔ)償和基層醫(yī)務(wù)人員管理制度，使基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)能力得到增強(qiáng)，基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)實(shí)現(xiàn)全面健康協(xié)調(diào)發(fā)展。

二、實(shí)施范圍和內(nèi)容

（一）實(shí)施范圍

納入省統(tǒng)一規(guī)劃并實(shí)行一體化管理的村衛(wèi)生室。

（二）實(shí)施內(nèi)容

1.按照規(guī)定配備使用基本藥物。自2011年12月1日起，村衛(wèi)生室根據(jù)診療范圍和服務(wù)功能，全部配備使用基本藥物，按購(gòu)進(jìn)價(jià)格實(shí)行零差率銷(xiāo)售，不再新購(gòu)進(jìn)非基本藥物，庫(kù)存藥物全部按原進(jìn)價(jià)銷(xiāo)售。實(shí)施基本藥物制度的機(jī)構(gòu)，要嚴(yán)格執(zhí)行基本藥物臨床應(yīng)用指南、基本藥物處方集，合理規(guī)范使用基本藥物。

2.實(shí)行基本藥物統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)及配送。村衛(wèi)生室所用藥物由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心免費(fèi)代購(gòu)分發(fā)。各衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要加強(qiáng)村衛(wèi)生室基本藥品使用的指導(dǎo)和監(jiān)管，確保藥品質(zhì)量，做到合理、安全用藥。

3.完善補(bǔ)償機(jī)制。實(shí)施基本藥物制度后，根據(jù)“核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助”的原則，對(duì)實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售的村衛(wèi)生室，按照《縣村衛(wèi)生室實(shí)行基本藥物制度經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助辦法》（附件1）予以補(bǔ)助。

4.逐步推進(jìn)村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理制度改革。進(jìn)一步完善鞏固一體化管理制度，將省統(tǒng)一規(guī)劃建設(shè)的村衛(wèi)生室，全部納入一體化管理，不改變鄉(xiāng)村醫(yī)生身份、村衛(wèi)生室法人和財(cái)產(chǎn)關(guān)系，由衛(wèi)生院或社區(qū)服務(wù)中心，對(duì)村衛(wèi)生室實(shí)行統(tǒng)一規(guī)劃建設(shè)、統(tǒng)一人員準(zhǔn)入、統(tǒng)一業(yè)務(wù)管理、統(tǒng)一藥械購(gòu)銷(xiāo)、統(tǒng)一財(cái)務(wù)監(jiān)管、統(tǒng)一績(jī)效考核，財(cái)務(wù)獨(dú)立核算、責(zé)任獨(dú)立承擔(dān)。根據(jù)服務(wù)人口、服務(wù)半徑合理核定村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人員編制，改革收入分配制度。按照公開(kāi)、平等、競(jìng)爭(zhēng)、擇優(yōu)的原則，實(shí)行競(jìng)聘上崗，按崗聘用。

實(shí)施量化分級(jí)管理，加強(qiáng)績(jī)效考核，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的作用。建立以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效果和居民滿(mǎn)意度為核心，公開(kāi)透明、動(dòng)態(tài)更新、便于操作的考核機(jī)制?？h衛(wèi)計(jì)局負(fù)責(zé)制定村衛(wèi)生室及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站績(jī)效考核指導(dǎo)意見(jiàn)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)組織對(duì)一體化管理的村衛(wèi)生室進(jìn)行績(jī)效考核，縣財(cái)政等部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行審核，考核結(jié)果與政府補(bǔ)助掛鉤。

三、保障措施

（一）切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。縣深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)對(duì)全縣一體化管理村衛(wèi)生室實(shí)施國(guó)家基本藥物制度工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、辦事處及各有關(guān)部門(mén)要高度重視此項(xiàng)工作，精心組織，周密部署，細(xì)化工作安排和具體實(shí)施方案，把各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)和政策措施落到實(shí)處。

（二）明確責(zé)任分工。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、辦事處要建立健全相應(yīng)的組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制和工作推進(jìn)機(jī)制，對(duì)所屬轄區(qū)進(jìn)行督導(dǎo)、落實(shí)。衛(wèi)生部門(mén)要對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)、配送和使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中使用基本藥物優(yōu)惠政策的落實(shí)；財(cái)政部門(mén)要不斷完善補(bǔ)償機(jī)制，加大衛(wèi)生投入，確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行；人力資源和社會(huì)保障部門(mén)要做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中使用基本藥物優(yōu)惠政策的落實(shí)；藥監(jiān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)基本藥物質(zhì)量的監(jiān)督。

第3篇：基本醫(yī)療管理制度范文

［關(guān)鍵詞］新醫(yī)改；醫(yī)療保險(xiǎn)；基金；管理；創(chuàng)新

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制的不斷改革，醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理和發(fā)展與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革息息相關(guān)。為完善基本醫(yī)療保障制度，推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程，要全面貫徹深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策。當(dāng)前，國(guó)家鼓勵(lì)有條件的統(tǒng)籌地區(qū)進(jìn)一步實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一。因此，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的優(yōu)化管理和創(chuàng)新已成為需要深入探究的問(wèn)題。

1當(dāng)前城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的一些問(wèn)題

1.1長(zhǎng)效的籌資繳費(fèi)制度尚未建立

城鄉(xiāng)醫(yī)保的籌資與資金管理是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立、穩(wěn)定和持續(xù)發(fā)展的根本?；I資渠道暢通、籌資方式簡(jiǎn)便和籌資成本較低等，是城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展的關(guān)鍵。從2011年開(kāi)始，每年政府提高的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)趨于穩(wěn)定（每年增加40元），農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)提高，但每年提高幅度不一（2011-2012年，每年增加20元；2012-2014年，每年增加10元；2014-2015年，每年增加20元；2016-2017年每年增加30元），使農(nóng)民群眾對(duì)年年提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)難以理解，看法不一并存有意見(jiàn)。為了消除城鄉(xiāng)居民群眾疑慮，應(yīng)當(dāng)建立一個(gè)穩(wěn)定、低成本的長(zhǎng)效籌資機(jī)制。

1.2城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資方式落后

新型農(nóng)村合作醫(yī)療從2003年進(jìn)行試點(diǎn)，2007年全面推行，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則從2008年開(kāi)始推行至今。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?，F(xiàn)行籌資繳費(fèi)方式基本相似，均由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供上一年度參保參合花名冊(cè)給鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負(fù)責(zé)發(fā)動(dòng)村（居）委會(huì)工作人員籌資收費(fèi)、手工開(kāi)具發(fā)票，再由村、鎮(zhèn)工作人員整理、統(tǒng)計(jì)，并逐級(jí)匯總上報(bào)，最后由縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核銷(xiāo)發(fā)票，統(tǒng)計(jì)確認(rèn)參保人數(shù)并批量開(kāi)通繳費(fèi)?；I資方式過(guò)于落后笨拙，而且由于工作量巨大，環(huán)節(jié)繁多，往往因數(shù)字不符而需要層層重新核對(duì)，浪費(fèi)大量的人力、物力，工作人員疲憊不堪，產(chǎn)生厭倦應(yīng)付情緒，工作效率低下，甚至影響到參保人員的及時(shí)就醫(yī)和辦理報(bào)銷(xiāo)。

1.3經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金監(jiān)管方面壓力加大，面臨新的挑戰(zhàn)和困難

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（特別是新農(nóng)合）由剛開(kāi)始的只開(kāi)展住院補(bǔ)償，擴(kuò)展到住院統(tǒng)籌補(bǔ)償、特殊門(mén)診補(bǔ)償、普通門(mén)診補(bǔ)償及大病補(bǔ)充補(bǔ)償?shù)葮I(yè)務(wù)，受益面擴(kuò)大，工作量成倍增長(zhǎng)。而經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制不足，經(jīng)辦日常工作業(yè)務(wù)繁重，在加強(qiáng)基金運(yùn)行監(jiān)管方面已顯得力不從心。醫(yī)療行業(yè)技術(shù)的特殊性及不對(duì)等性，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理及業(yè)務(wù)監(jiān)管能力提出了更高要求和挑戰(zhàn)?？绲貐^(qū)異地定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷增多，依靠原來(lái)的監(jiān)管方式，組織幾支專(zhuān)家組對(duì)某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽取部分病歷查閱分析、入戶(hù)隨訪的監(jiān)管方式已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不適應(yīng)當(dāng)今全民醫(yī)保情況下的監(jiān)督與管理，更需要一個(gè)完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量智能稽核信息系統(tǒng)，一個(gè)能夠積極促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主控費(fèi)的運(yùn)行指標(biāo)管理制度，讓醫(yī)療費(fèi)用的控制方法更趨規(guī)范、更加公平合理，讓廣大農(nóng)民群眾受益更大。

2創(chuàng)新城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的措施

把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦整合，建立城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已是大勢(shì)所趨。

2.1科學(xué)立法，建立穩(wěn)定長(zhǎng)效的籌資繳費(fèi)制度

要解決這一問(wèn)題，第一，應(yīng)把籌資機(jī)制制度化、法律化，將籌資規(guī)范、程序和操作手冊(cè)等系統(tǒng)成文，從法律高度貫徹執(zhí)行，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；I資增長(zhǎng)機(jī)制，方能確保醫(yī)?；鸬慕】党掷m(xù)。第二，拓寬籌資渠道，建立多元籌資機(jī)制，通過(guò)合理劃分政府、單位、家庭和個(gè)人的醫(yī)療保障責(zé)任，督促其履行相應(yīng)義務(wù)。第三，可以建立連續(xù)參保激勵(lì)機(jī)制，建立參保檔案，制定連續(xù)參保的優(yōu)惠政策，逐步使城鄉(xiāng)居民從自愿參保向自覺(jué)參保轉(zhuǎn)變。第四，必須擺脫每年靠村干部挨家挨戶(hù)上門(mén)收費(fèi)的方式，政府應(yīng)提前半年確定個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，或每3年確定一個(gè)個(gè)人繳標(biāo)準(zhǔn)，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)可逐年增加，但農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不宜每年提高；然后建立一個(gè)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資繳費(fèi)信息平臺(tái)，連接到各村（居）委會(huì)，每年下半年就可啟動(dòng)繳費(fèi)信息平臺(tái)讓下一年度參保居民繳費(fèi)，利用信息系統(tǒng)打印參保票據(jù)和核對(duì)人數(shù)，確保金額數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；改變現(xiàn)在的手工登記造冊(cè)、手工開(kāi)具收款票據(jù)等笨拙的方式，提高工作效率。第五，科學(xué)設(shè)計(jì)不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償政策，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)要一視同仁，但城鄉(xiāng)居民的個(gè)人繳標(biāo)準(zhǔn)可設(shè)計(jì)兩個(gè)不同檔次供個(gè)人選擇，有關(guān)補(bǔ)償政策可根據(jù)個(gè)人繳費(fèi)的不同檔次適當(dāng)改變補(bǔ)償比例，鼓勵(lì)經(jīng)濟(jì)條件較好的城鄉(xiāng)居民多繳費(fèi)，體現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保制度的互助共濟(jì)作用，提高保障水平，使人們真正受益。

2.2建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)?；I資繳費(fèi)平臺(tái)

現(xiàn)行落后的籌資繳費(fèi)機(jī)制制約著經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率，現(xiàn)代信息技術(shù)的蓬勃發(fā)展，為信息的處理提供了先進(jìn)的技術(shù)條件，為人們使用有序的信息提供了方便。多年的實(shí)踐證明，城鄉(xiāng)醫(yī)保的實(shí)施，使廣大城鄉(xiāng)居民獲得到真真正正的實(shí)惠，城鄉(xiāng)居民的自主參保意愿和互助共濟(jì)意識(shí)基本成熟，為建立城鄉(xiāng)醫(yī)?；I資繳費(fèi)平臺(tái)奠定了基礎(chǔ)。

2.3加強(qiáng)信息系統(tǒng)智能稽核軟件的開(kāi)發(fā)，加大基金監(jiān)管力度

以城鄉(xiāng)基本醫(yī)保政策一體化信息系統(tǒng)改造工作為契機(jī)，建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)保信息化監(jiān)管平臺(tái)。一是建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)信息庫(kù)，特別是藥品編碼庫(kù)、醫(yī)用耗材編碼庫(kù)、疾病診斷分類(lèi)編碼庫(kù)、醫(yī)師庫(kù)及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格數(shù)據(jù)庫(kù)等；二是完善醫(yī)保信息化監(jiān)控手段，全面開(kāi)展醫(yī)保智能化審核監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，科學(xué)制定監(jiān)控基礎(chǔ)指標(biāo)，擴(kuò)展監(jiān)控項(xiàng)目和內(nèi)容，發(fā)揮系統(tǒng)智能審核功能，對(duì)醫(yī)保藥品使用率、自費(fèi)藥品控制率、藥占比、次均費(fèi)用、日均費(fèi)用、平均住院日及入院條件符合率等指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控；三是在加強(qiáng)醫(yī)?；鸢踩芾矸矫?，還要采取多種有效措施，建立醫(yī)保協(xié)會(huì)組織，定期聘請(qǐng)中介機(jī)構(gòu)或抽調(diào)協(xié)會(huì)專(zhuān)家成員，使用科學(xué)技術(shù)手段，多措并舉，保障基金安全運(yùn)行；四是建立醫(yī)師檔案庫(kù)，建立醫(yī)生不當(dāng)處方公示點(diǎn)評(píng)等制度，探索建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)管理和黑名單管理制度，有效約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不良行為。

2.4加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理

發(fā)展城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保管理制度，首先要理順體制、整合資源。將城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合歸屬一個(gè)部門(mén)管理，構(gòu)建三位一體的醫(yī)療保障體系。其次，充分利用現(xiàn)有條件，整合信息系統(tǒng)和經(jīng)辦隊(duì)伍，做好三種醫(yī)保制度的銜接。實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”，即統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理及統(tǒng)一基金管理，并建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。這不僅便于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一規(guī)范，更是實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合與其他醫(yī)保制度相銜接并同步管理的基礎(chǔ)。最后，強(qiáng)化信息系統(tǒng)技術(shù)監(jiān)管，全面實(shí)現(xiàn)就診數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)審核，提高審核效率，通過(guò)制定臨床規(guī)則和經(jīng)驗(yàn)規(guī)則對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行交替審查，自動(dòng)識(shí)別可疑和待核實(shí)結(jié)果，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為，規(guī)范參合人員的醫(yī)療行為；不斷提升醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的精細(xì)化管理水平，不斷完善系統(tǒng)審核規(guī)則并公開(kāi)，充分體現(xiàn)審核的公平與公正。

3結(jié)語(yǔ)

第4篇：基本醫(yī)療管理制度范文

答：三年內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合)覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率均提高到90％以上。用兩年左右時(shí)間，將關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，確有困難的，經(jīng)省級(jí)人民政府批準(zhǔn)后，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與企業(yè)繳費(fèi)脫鉤。中央財(cái)政對(duì)困難地區(qū)的關(guān)閉破產(chǎn)國(guó)有企業(yè)退休人員參保給予適當(dāng)補(bǔ)助。2009年全面推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度。

問(wèn)：提高基本醫(yī)療保障水平有哪些規(guī)定?

答：逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平。2010年，各級(jí)財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元，并適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)人民政府制定。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合對(duì)政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例逐步提高。逐步擴(kuò)大和提高門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范圍和比例。將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右。

問(wèn)：規(guī)范基本醫(yī)療保障基金管理有哪些規(guī)定?

答：各類(lèi)醫(yī)保基金要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。合理控制城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；?、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬哪甓冉Y(jié)余和累計(jì)結(jié)余，結(jié)余過(guò)多的地方要采取提高保障水平等辦法，把結(jié)余逐步降到合理水平。建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度?；鹗罩闆r要定期向社會(huì)公布。提高基金統(tǒng)籌層次，2011年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)市(地)級(jí)統(tǒng)籌。

問(wèn)：完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度有哪些規(guī)定?

答：有效使用救助資金，簡(jiǎn)化救助資金審批發(fā)放程序，資助城鄉(xiāng)低保家庭成員、五保戶(hù)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合，逐步提高對(duì)經(jīng)濟(jì)困難家庭成員自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

問(wèn)：提高基本醫(yī)療保障管理服務(wù)水平有哪些規(guī)定?

第5篇：基本醫(yī)療管理制度范文

險(xiǎn)管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平。現(xiàn)就有關(guān)問(wèn)題提出如下意見(jiàn)：

一、積極探索困難企業(yè)職工醫(yī)療保障辦法

（一）高度重視困難企業(yè)職工醫(yī)療保障問(wèn)題，在堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)原則的基礎(chǔ)上，區(qū)分不同情況，多方籌集資金，采取不同方式，妥善解決困難企業(yè)職工特別是退休人員的醫(yī)療保障問(wèn)題。

（二）對(duì)有部分繳費(fèi)能力的困難企業(yè)，可按照適當(dāng)降低單位繳費(fèi)率，先建立統(tǒng)籌基金、暫不建立個(gè)人帳戶(hù)的辦法，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，保障其職工相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。單位繳費(fèi)的具體比例由各地根據(jù)建立統(tǒng)籌基金的實(shí)際需要確定。對(duì)無(wú)力參保的困難企業(yè)職工要通過(guò)探索建立社會(huì)醫(yī)療救助制度等方式，妥善解決其醫(yī)療保障問(wèn)題。

（三）對(duì)關(guān)閉、破產(chǎn)國(guó)有企業(yè)的退休人員，要充分考慮這部分人員的醫(yī)療費(fèi)用水平和年齡結(jié)構(gòu)等因素，多渠道籌集醫(yī)療保險(xiǎn)資金，單獨(dú)列帳管理，專(zhuān)項(xiàng)用于保障其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（四）對(duì)仍在再就業(yè)服務(wù)中心的國(guó)有企業(yè)下崗職工，要繼續(xù)按照“*”原則，落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)資金。對(duì)出中心解除勞動(dòng)關(guān)系的人員，已經(jīng)再就業(yè)并建立勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)繼續(xù)將其納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（五）各地要適應(yīng)就業(yè)形式靈活多樣化的需要，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法，可采取由個(gè)人繳費(fèi)的辦法將其納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并根據(jù)繳費(fèi)水平和繳費(fèi)年限給予相應(yīng)待遇。對(duì)靈活就業(yè)人員可以通過(guò)職業(yè)介紹中心等勞動(dòng)人事機(jī)構(gòu)代辦醫(yī)療保險(xiǎn)的方式實(shí)現(xiàn)整體參保，同時(shí)做好有關(guān)服務(wù)管理工作。

二、完善和加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理

（六）根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的要求，進(jìn)一步明確和細(xì)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店定點(diǎn)資格條件。要按照方便職工就醫(yī)購(gòu)藥、促進(jìn)充分競(jìng)爭(zhēng)的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的不同規(guī)模、不同所有制的各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店納入定點(diǎn)范圍，特別是要逐步擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)范圍。對(duì)定點(diǎn)零售藥店要強(qiáng)化藥師配備、處方管理等資格條件的審查。對(duì)從醫(yī)院門(mén)診藥房剝離出來(lái)的零售藥店，符合條件的要納入定點(diǎn)范圍。

（七）進(jìn)一步完善和細(xì)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施。確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店必須簽訂定點(diǎn)協(xié)議。在定點(diǎn)協(xié)議中要根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理要求，明確醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用的控制指標(biāo)。對(duì)部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以將管理措施落實(shí)到具體科室和醫(yī)務(wù)人員；要明確考核指標(biāo)和辦法，考核結(jié)果要與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，建立激勵(lì)和約束機(jī)制；對(duì)違規(guī)行為和違規(guī)費(fèi)用要明確

違約責(zé)任。

（八）強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及費(fèi)用支出管理。要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定。在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)協(xié)議中，要根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別和專(zhuān)科特點(diǎn)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄內(nèi)藥品的備藥率、使用率及自費(fèi)藥品費(fèi)用占參保人員用藥總費(fèi)用的比例提出具體指標(biāo)；在診療項(xiàng)目管理中要重點(diǎn)明確對(duì)新增診療項(xiàng)目、

大型設(shè)備檢查和一次性醫(yī)用材料使用的控制措施；對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)要明確人均住院費(fèi)用和人均住院天數(shù)的控制指標(biāo)。

（九）建立醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查制度。要充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，建立醫(yī)療保險(xiǎn)日常監(jiān)督管理制度。要通過(guò)向社會(huì)公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況和藥品價(jià)格信息、建立醫(yī)藥專(zhuān)家委員會(huì)、聘請(qǐng)義務(wù)督查員等措施，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、服務(wù)質(zhì)量和收費(fèi)等情況進(jìn)行輿論和社會(huì)監(jiān)督。

對(duì)違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要依據(jù)協(xié)議落實(shí)違約經(jīng)濟(jì)責(zé)任、必要時(shí)可與其終止協(xié)議；勞動(dòng)保障行政部門(mén)要視情況責(zé)令其限期整改，直至取消定點(diǎn)資格。

三、妥善處理醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)問(wèn)題

（十）加強(qiáng)宣傳，提高廣大參保人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革意義及政策的理解和認(rèn)識(shí)，堅(jiān)持建立合理的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制的改革方向。要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支狀況、參保人員個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況進(jìn)行科學(xué)分析，不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理辦法。

（十一）妥善解決少數(shù)患者個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的問(wèn)題。對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用患者個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的，要通過(guò)落實(shí)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助以及建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等辦法，妥善加以解決。對(duì)部分費(fèi)用較高的門(mén)診慢性病導(dǎo)致患者個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的，可根據(jù)統(tǒng)籌基金的承受能力支付一定比例費(fèi)用。

（十二）切實(shí)加強(qiáng)管理，杜絕濫開(kāi)藥、濫檢查等不規(guī)范醫(yī)療行為。要依據(jù)臨床診療規(guī)范和用藥規(guī)范，不斷完善用藥、診療等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的管理措施，完善醫(yī)療服務(wù)管理辦法，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督檢查，嚴(yán)格控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出，提高基金使用效率，減少浪費(fèi)，切實(shí)減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)，維護(hù)參保人員醫(yī)療保障權(quán)益。

四、提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平

（十三）加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)，完善管理制度，樹(shù)立服務(wù)意識(shí)，提高工作效率，規(guī)范和簡(jiǎn)化業(yè)務(wù)流程。在同一城市對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店要逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一定點(diǎn)。加強(qiáng)對(duì)異地安置人員和轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院等異地就醫(yī)人員的管理和服務(wù)，可通過(guò)跨地區(qū)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、委托異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理等辦法，按規(guī)定及時(shí)為異地安置和異地就醫(yī)人員支付醫(yī)療費(fèi)用。

第6篇：基本醫(yī)療管理制度范文

［關(guān)鍵詞］城鄉(xiāng)居民;基本醫(yī)療保險(xiǎn);參保人員;滿(mǎn)意度

近年來(lái)，我國(guó)不斷推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系的建設(shè)，為更快建成一個(gè)覆蓋全國(guó)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，2016年國(guó)務(wù)院正式了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)，居民醫(yī)療保障制度體系基本覆蓋率已經(jīng)達(dá)到90%以上，我國(guó)基本已經(jīng)實(shí)現(xiàn)對(duì)普通居民的醫(yī)療保障，使其充分享受基本居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度的便利。文章將通過(guò)分析湖南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題，從而總結(jié)出影響城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿(mǎn)意度的主要因素。

1湖南省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀分析

1.1覆蓋范圍

目前，湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要覆蓋了所有應(yīng)征除參保人員以外的其他所有的城鄉(xiāng)居民。包括城鎮(zhèn)農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校的大學(xué)生、在國(guó)家統(tǒng)籌規(guī)劃地區(qū)且已取得城鎮(zhèn)居住證的城鎮(zhèn)常住人口。其中，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)從2014年的1490.6萬(wàn)人增加到2018的6833.3萬(wàn)人，增加了534.7萬(wàn)人;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)從2014年的807.8萬(wàn)人到2018年的898.5萬(wàn)人，增加了90.7萬(wàn)人。由圖1可知，湖南省城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)逐年增加，當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍越來(lái)越大。

1.2醫(yī)保待遇

各市州要結(jié)合每個(gè)不同病種的臨床診療費(fèi)用規(guī)范和不同門(mén)診床位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付需求，合理研究制定每個(gè)不同病種的保險(xiǎn)年度最高保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)限額，并及時(shí)報(bào)省醫(yī)保局審核備案。在年度最高費(fèi)用支付補(bǔ)償限額以?xún)?nèi)，遵循普通門(mén)診服務(wù)規(guī)范和門(mén)診用藥服務(wù)范圍的規(guī)定前提下，特殊診療病種住院醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用不得增設(shè)起付線(xiàn)，支付補(bǔ)償比例70%，患者在不同服務(wù)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院的醫(yī)療補(bǔ)償比例及具體起付線(xiàn)請(qǐng)?jiān)斠?jiàn)表1。根據(jù)表中所列數(shù)據(jù)，醫(yī)院級(jí)別越高，起付線(xiàn)也越高。鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院起付線(xiàn)僅為100元，補(bǔ)償比例高達(dá)90%，而省級(jí)醫(yī)院起付線(xiàn)為1500，補(bǔ)償比例為55%。

1.3醫(yī)療服務(wù)

管理完善現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)住院醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)合作協(xié)議管理辦法，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)合作協(xié)議監(jiān)督管理，建立健全服務(wù)考核績(jī)效評(píng)價(jià)工作機(jī)制和健全動(dòng)態(tài)的服務(wù)準(zhǔn)入期和退出管理機(jī)制。參保城鎮(zhèn)居民在城鄉(xiāng)定點(diǎn)診療醫(yī)藥管理機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金直接支付的部分，由有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾?jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)與城鄉(xiāng)定點(diǎn)診療醫(yī)藥管理機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行結(jié)算。

2湖南省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在問(wèn)題

經(jīng)過(guò)不斷科學(xué)發(fā)展改革與完善，湖南省城鄉(xiāng)基本居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度在醫(yī)保覆蓋范圍、醫(yī)保政策待遇、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)等各個(gè)方面已經(jīng)取得一定新的成就，與此同時(shí)，一些待解決的突出問(wèn)題也已經(jīng)出現(xiàn)。

2.1醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展不平衡

在許多農(nóng)村，盡管以大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌醫(yī)療為主的新型農(nóng)村合作基本醫(yī)療，擴(kuò)大了新型農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)覆蓋范圍，提高了醫(yī)療保障服務(wù)水平，但是設(shè)在農(nóng)村的新型合作居民醫(yī)療保險(xiǎn)仍與城市合作醫(yī)療保險(xiǎn)水平存有較大程度差距。在城鎮(zhèn)，醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系目前建立的已經(jīng)比較完備，保險(xiǎn)服務(wù)水平也比較高，保障程度較高。而農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系則不健全，保險(xiǎn)水平較低，保障覆蓋程度相對(duì)較低。另外，由于各地區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，各地之間基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼政策和基金管理實(shí)施辦法也不盡相同。

2.2醫(yī)療保險(xiǎn)制度不健全

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不健全主要原因體現(xiàn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用足額保障和各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資管理機(jī)制及基金支付方式標(biāo)準(zhǔn)尚未形成保障機(jī)制上。現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和其他新型農(nóng)村合作居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度主要還是以居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主，門(mén)診醫(yī)療保障相對(duì)明顯不足。門(mén)診醫(yī)療保障資源不足或缺乏，一方面直接導(dǎo)致了體弱多病、門(mén)診住院就醫(yī)頻繁的廣大參保者的各種個(gè)人巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);另一方面，門(mén)診醫(yī)療保障能力不足或資源缺乏也可能會(huì)促使部分住院參保人員為了確保能夠及時(shí)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用而選擇放棄醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較低的門(mén)診治療，而只是選擇醫(yī)療費(fèi)用較高的方式入院治療，這也直接造成了基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源的嚴(yán)重浪費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

2.3醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)不完善

盡管我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)在不斷取得改善，但是還是仍然存在一系列突出問(wèn)題且還亟待徹底解決。如大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)生掛號(hào)門(mén)診排隊(duì)等候時(shí)間長(zhǎng)、看病門(mén)診等候排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)、檢查門(mén)診排隊(duì)等候時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)生問(wèn)診存在“三長(zhǎng)一短”的問(wèn)題;存在不合理住院檢查、不合理用藥治療、不合理醫(yī)囑用藥“三個(gè)不合理”等加重住院患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的問(wèn)題;一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)不透明，患者經(jīng)常看不懂的問(wèn)題;入、出院就診程序煩瑣的常見(jiàn)問(wèn)題;大型醫(yī)院門(mén)口候診室病區(qū)門(mén)口等公共服務(wù)區(qū)域配套醫(yī)療設(shè)施不全的常見(jiàn)問(wèn)題;大多數(shù)醫(yī)院門(mén)口停車(chē)不方便的常見(jiàn)問(wèn)題;一些疑難復(fù)雜危重疾病住院患者四處奔走、求醫(yī)無(wú)門(mén)等常見(jiàn)問(wèn)題。明確改革存在的難點(diǎn)問(wèn)題，列出存在問(wèn)題原因清單，有利于湖南省有一定目標(biāo)、有步驟地加快推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平持續(xù)改善，確保改革取得良好實(shí)效，從而著力提高全體參保人員滿(mǎn)意度。

3城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿(mǎn)意度影響因素

通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的查閱借鑒，影響城鄉(xiāng)居民對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿(mǎn)意度的主要因素羅列如下，見(jiàn)表2。通過(guò)歸納總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)，報(bào)銷(xiāo)比例是參保人員最為關(guān)注的因素，成為最受關(guān)注的選項(xiàng)，可見(jiàn)在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，對(duì)于待遇水平政策的制定關(guān)乎居民的最大利益;對(duì)居民滿(mǎn)意度影響最大的因素是定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療條件，由于醫(yī)院在醫(yī)患關(guān)系中居于主導(dǎo)地位，病人的治療和健康都要仰賴(lài)于醫(yī)院的服務(wù)，因此醫(yī)院的醫(yī)療條件和服務(wù)質(zhì)量對(duì)居民的影響非常大。

4城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)體系構(gòu)建

近年來(lái)，湖南省緊跟醫(yī)改步伐，積極響應(yīng)群眾訴求，將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展放在民生事業(yè)的重要位置。文章以湖南省的城鄉(xiāng)參保居民為研究對(duì)象，在有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)理論和公共服務(wù)滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)理論指導(dǎo)下，結(jié)合湖南省具體情況及分析的其存在的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，構(gòu)建起了參保人員滿(mǎn)意度三級(jí)指標(biāo)體系，并對(duì)于每項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行打分測(cè)評(píng)。如表3所示，參保人員滿(mǎn)意度為一級(jí)指標(biāo)，公眾信息、感知價(jià)值、感知質(zhì)量、公眾抱怨、公眾信任為二級(jí)指標(biāo)，二級(jí)指標(biāo)之下分別還有若干個(gè)三級(jí)指標(biāo)，對(duì)各三級(jí)指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)分來(lái)反映參保人員的真實(shí)感受，對(duì)某一項(xiàng)具體指標(biāo)評(píng)價(jià)越好，得分也就越高。比如就醫(yī)便利度這一指標(biāo)，如果公眾表示比較滿(mǎn)意，則可以獲得4分，不太滿(mǎn)意，則獲得2分。

第7篇：基本醫(yī)療管理制度范文

【摘要】當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革正在如火如荼的進(jìn)行，雖然絕大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行了民營(yíng)化的改革，但是作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有益補(bǔ)充，在方便農(nóng)村百姓用藥就醫(yī)上發(fā)揮了不可替代的作用。進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥房管理，積極穩(wěn)妥推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品使用行為的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，確保藥品的安全與質(zhì)量，符合以人為本的理念，為確保人民群眾的用藥安全、減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)提供基礎(chǔ)，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展提供生機(jī)與活力。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；藥房管理一

新形勢(shì)下加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥房管理的必要性

（一）是全面建設(shè)小康社會(huì)的前提條件: 當(dāng)前我們正處于全面建設(shè)小康社會(huì)的重要時(shí)期，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)面臨廣泛化、信息化、人口老齡化和生態(tài)環(huán)境變化等挑戰(zhàn)，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，公共衛(wèi)生和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作比較薄弱，作為“三級(jí)預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)”的樞紐，連接縣級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室，更承擔(dān)者配合農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，建設(shè)和諧小康社會(huì)的重要任務(wù)。

（二）是社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)的重中之重:在農(nóng)村衛(wèi)生工作中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)著農(nóng)民的預(yù)防保健、基本醫(yī)療服務(wù)和鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生管理等重要任務(wù)，在控制傳染病、提高農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、保障農(nóng)民健康等方面發(fā)揮了重要作用。當(dāng)前由于農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的體制機(jī)制、財(cái)政投入和藥品流動(dòng)等政策因素，使得其生存和發(fā)展越來(lái)越困難，農(nóng)民的看病問(wèn)題日益突出。正式并解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的難題，推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得改革和發(fā)展，成為建立完善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系，改善農(nóng)村人口生活品質(zhì)，加快社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)的重中之重。

（三）是人民群眾身體健康和生命安全的重要保障: 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村藥品消費(fèi)的主要渠道，也是藥品流通的終端銷(xiāo)售者。藥品的采購(gòu)、存儲(chǔ)和使用是否規(guī)范，直接影響藥品的質(zhì)量，事關(guān)廣大人民群眾的身體健康和生命安全。只有高度重視鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥房規(guī)范化管理，才能更好的為臨床提供服務(wù)，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。

二 我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥房管理的現(xiàn)狀

本文選取當(dāng)?shù)?1所衛(wèi)生院進(jìn)行調(diào)查研究，與工作人員進(jìn)行約談了解實(shí)際狀況，設(shè)置調(diào)查問(wèn)卷，共收回調(diào)查問(wèn)卷857份，對(duì)信息不完整的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行篩選，共得到有效調(diào)查問(wèn)卷826份，對(duì)其中涉及藥房管理的情況總結(jié)如下表所示。

（一）缺乏專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)建設(shè)的初級(jí)階段，一些學(xué)歷低，不具備專(zhuān)業(yè)知識(shí)背景人員進(jìn)入了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,同時(shí)由于工作條件差，福利待遇不健全，致使一些高學(xué)歷專(zhuān)業(yè)人員不愿進(jìn)入衛(wèi)生院工作,造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不合理。如調(diào)查所示，77%的藥方管理人員不具備專(zhuān)業(yè)技術(shù)技能。

（二）缺乏有效的管理制度。目前，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只明確了醫(yī)藥管理工作人員的職責(zé)，沒(méi)有指定藥品的監(jiān)督管理制度。如：藥品購(gòu)進(jìn)管理制度、藥品驗(yàn)收管理制度和藥品存儲(chǔ)管理制度等，從而造成藥品管理環(huán)節(jié)出現(xiàn)諸多問(wèn)題。如調(diào)查顯示，約66%的衛(wèi)生院沒(méi)有完善的管理制度。

（三）缺乏必要的硬件設(shè)施。當(dāng)前，絕大多數(shù)藥房藥庫(kù)面積較小，沒(méi)有設(shè)置待檢驗(yàn)區(qū)，合格區(qū)，不合格區(qū)和退貨區(qū)。室內(nèi)沒(méi)有配備必要的空調(diào)、排氣扇和窗簾等設(shè)施，沒(méi)有基本的防蟲(chóng)、防潮的措施。藥方的質(zhì)量管理堪憂(yōu)。如調(diào)查顯示，約58%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥方設(shè)備配置不全。

（四）缺乏采購(gòu)環(huán)節(jié)的監(jiān)管。由于我國(guó)的藥品生產(chǎn)供過(guò)于求，藥品市場(chǎng)混亂，衛(wèi)生院藥品采購(gòu)管理水平較低，造成藥品購(gòu)銷(xiāo)中的暗箱操作現(xiàn)象，使藥品的價(jià)格越來(lái)越高，人民群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)越來(lái)越重。如調(diào)查顯示，約62%的人認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品采購(gòu)的監(jiān)管不夠嚴(yán)格，使采購(gòu)價(jià)格居高不下。

三 改進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥房管理的措施

（一）人員與培訓(xùn):一是設(shè)立人員準(zhǔn)入制度。藥品質(zhì)量管理人員應(yīng)具有藥師專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)和相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，執(zhí)證上崗；二是設(shè)立健康檢查制度。接觸藥品的人員，衛(wèi)生院應(yīng)每年組織定期體檢，建立健康檔案，確保藥品安全；三是設(shè)立在崗培訓(xùn)制度。定期對(duì)藥品管理人員進(jìn)行崗位培訓(xùn)，介紹藥品管理制度和藥品使用和保管的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，提升藥品管理人員的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)能力。

（二）制度與管理:衛(wèi)生院必須制定藥品管理的相關(guān)制度，保證藥品的質(zhì)量。制度的內(nèi)容應(yīng)包括藥品的采購(gòu)、藥品的驗(yàn)收、藥品的存儲(chǔ)、藥品的使用、藥品不良反應(yīng)報(bào)告和藥品質(zhì)量事故的處理制度等，以嚴(yán)格的制度約束藥品管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，保證用藥安全。

（三）設(shè)施與設(shè)備:應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生院的規(guī)模大小，與辦公區(qū)域和生活區(qū)域分開(kāi)，設(shè)置獨(dú)立的藥方和藥庫(kù)，要保持藥房與藥庫(kù)的環(huán)境衛(wèi)生，室內(nèi)配備空調(diào)、溫度計(jì)、濕度計(jì)和冰箱等必要的存儲(chǔ)設(shè)備，不能存放污染藥品的物品和設(shè)施。藥房及藥庫(kù)應(yīng)有防潮、防塵、防蟲(chóng)和避光的特性，保證藥品存儲(chǔ)過(guò)程的安全，保證藥品質(zhì)量。

（四）進(jìn)貨與驗(yàn)收。藥品的采購(gòu)過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格審核供貨方的資質(zhì)，建立供貨商檔案，留存采購(gòu)過(guò)程中的票據(jù)，控制采購(gòu)源。藥品的驗(yàn)收應(yīng)遵循嚴(yán)格的內(nèi)部控制，應(yīng)安排三人以上共同驗(yàn)收，驗(yàn)收要全面，確保數(shù)量和質(zhì)量與采購(gòu)計(jì)劃一致。

（五）陳列與存儲(chǔ):藥品應(yīng)實(shí)行分類(lèi)陳列與存儲(chǔ)，應(yīng)按針劑與片劑；內(nèi)服藥與外用藥；西藥與中藥等大類(lèi)存放，每類(lèi)上應(yīng)貼有標(biāo)簽。容易變質(zhì)和揮發(fā)的特殊藥品應(yīng)專(zhuān)柜存放，建立特殊藥品管理制度。

（六）調(diào)配與使用。:藥房需憑醫(yī)師的廚房調(diào)配藥品，藥品調(diào)配過(guò)程中發(fā)現(xiàn)假藥劣藥應(yīng)及時(shí)封存并上報(bào)藥品監(jiān)督管理部門(mén)，建立不良反應(yīng)報(bào)告制度。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院肩負(fù)著為提供公共衛(wèi)生服務(wù)及常見(jiàn)病、多發(fā)并的診療等綜合服務(wù)，加強(qiáng)對(duì)其藥方工作的管理，有利于保證藥品的質(zhì)量和安全，確保為人民群眾提供安全、有效、方便、廉價(jià)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，在新時(shí)期新背景下意義重大。

參考文獻(xiàn)

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第8篇：基本醫(yī)療管理制度范文

(一)統(tǒng)籌方式不同

福建行政劃分9地市共**縣，縣供電公司計(jì)**人，平均每個(gè)縣正式工**人，其中在職**人退休**人。在職與退休比例為**：**。低于或高于全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的比例，目前以縣公司為單位建立的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，由于參保人數(shù)少，基金總量小，共濟(jì)能力差，規(guī)模小，抗風(fēng)險(xiǎn)能力差。

（二）提取金額不同

參保范圍不同、提取渠道不同、基金用途不同，目前**縣公司有**職工，參保人數(shù)**人，占%。在職參保多少人退休參保**，退休參保率低，沒(méi)有做到應(yīng)保盡保；從資金來(lái)源來(lái)看，各縣公司有的成本開(kāi)支，有的從職工福利開(kāi)支，開(kāi)支渠道各不相同，從資金使用方面也不符合國(guó)家文件規(guī)定，按國(guó)家**文件規(guī)定提取的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金，只能用于醫(yī)療費(fèi)開(kāi)支，目前各縣公司除了購(gòu)買(mǎi)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)外，還用于醫(yī)療保險(xiǎn)外的其他用途，如工傷、意外險(xiǎn)、職工薪酬的補(bǔ)充形式。

（三）賠付條件和比率不同

由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、繳費(fèi)水平不同，從各縣的基本政策來(lái)看，基本上都有基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，大多數(shù)都是統(tǒng)帳結(jié)合，說(shuō)明在大病住院及慢性病方面都有保障，但各縣保障水平高低相差很多，如：大病封頂線(xiàn)有的縣是3.6萬(wàn)，有的6萬(wàn)，差距40%，普通門(mén)診相差較大，只有**縣有普通門(mén)診待遇，占全部縣**%。

二、造成上述問(wèn)題原因

（一）統(tǒng)籌范圍窄、待遇不一。

未做到統(tǒng)籌好參保人員保障范圍，使在職與退休人員都要參保，人人平等；以及未能通過(guò)開(kāi)展門(mén)診住院統(tǒng)籌，逐步縮小制度間、地區(qū)間的待遇差距，提高整體待遇水平。

（二）基金調(diào)劑機(jī)制滯后。

未能建立基金調(diào)劑機(jī)制，統(tǒng)一提高基金的共濟(jì)能力，提高基金的使用效率；以及在資金的收繳、支付、使用管理等具體操作流程上未建立統(tǒng)一的管理規(guī)范，提高管理效率。而醫(yī)保經(jīng)辦人員是具體制度的執(zhí)行者，因此注重經(jīng)辦人員的專(zhuān)業(yè)水平才能更好的做好補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

（三）企業(yè)效益和個(gè)人收入差距大。

不同的縣公司既有不同的醫(yī)療消費(fèi)需求，又有不同的醫(yī)療消費(fèi)承受能力；以及未能平衡各地區(qū)、各工種的利益關(guān)系，采用“一刀切”的辦法統(tǒng)籌，在地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同和工種工作環(huán)境不同的影響下，產(chǎn)生了實(shí)事上的不平等。

三、改善縣公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀的思路與建議

（一）建立省級(jí)層面設(shè)計(jì)市級(jí)統(tǒng)籌制度。

省級(jí)層面提出有統(tǒng)一的管理制度、保障范圍、資金用途、籌資標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦流程、基金管理、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的市級(jí)統(tǒng)籌管理模式。為全省統(tǒng)一到一個(gè)政策標(biāo)準(zhǔn)，為今后實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌奠定了良好的基礎(chǔ)。做到統(tǒng)籌好參保人員保障范圍，使在職與退休人員都要參保，人人平等；并通過(guò)開(kāi)展門(mén)診住院統(tǒng)籌，逐步縮小制度間、地區(qū)間的待遇差距，提高整體待遇水平。

（二）與地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)相互補(bǔ)充，提高待遇水平。

由于受地方保障水平影響，待遇不高，職工自付多，可結(jié)合地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，增加提高待遇水平，如增加特殊病種數(shù)量；增加最高支付限額，提高職工的保障水平。建立基金調(diào)劑機(jī)制，統(tǒng)一提高基金的共濟(jì)能力，提高基金的使用效率，并在資金的收繳、支付、使用管理等具體操作流程上建立統(tǒng)一的管理規(guī)范，提高管理效率，注重經(jīng)辦人員的專(zhuān)業(yè)水平。

（三）參照基本醫(yī)療制度統(tǒng)籌提高，增進(jìn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

醫(yī)療保險(xiǎn)主要還是利用大數(shù)法則，提高統(tǒng)籌層次，來(lái)提供醫(yī)療保障。目前福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)已由縣級(jí)統(tǒng)籌提高到地市級(jí)統(tǒng)籌，預(yù)計(jì)未來(lái)幾年內(nèi)將提高省級(jí)層次。所以，縣公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)計(jì)也可以根據(jù)地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革計(jì)劃，設(shè)計(jì)統(tǒng)籌步驟，即先地市級(jí)統(tǒng)籌，在一個(gè)地區(qū)內(nèi)統(tǒng)一的待遇，縮小不同地區(qū)間差距，待地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌時(shí)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)也省統(tǒng)籌。

三、具體操作方法

進(jìn)一步明確改善縣公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵和目標(biāo)，充分認(rèn)識(shí)到實(shí)施全省補(bǔ)保統(tǒng)籌是實(shí)現(xiàn)公平、正義、和諧，共享社保核心價(jià)值觀的回歸，是憲法賦予公民社會(huì)保障權(quán)利的落實(shí)，是遵循大數(shù)法則，提高基金的共濟(jì)能力的需要。因此，必須改善縣公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)提高醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平與提高運(yùn)作效率、公平性，降低運(yùn)行管理成本和基金風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理水平，提高基金的使用效率和監(jiān)督，保障補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)健康發(fā)展。我認(rèn)為操作方式上可采取分區(qū)域、分工種、分階段提高統(tǒng)籌層次。

（一）分區(qū)域進(jìn)行。

由于不同地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇也不完全一致，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次所面臨的提統(tǒng)認(rèn)識(shí)、待遇期待目標(biāo)、管理方式、水平與技術(shù)都存在一定的差異，具有較明顯的區(qū)域差異性。如果采取全省同一標(biāo)準(zhǔn)與進(jìn)程，那么某些地方在推進(jìn)統(tǒng)籌層次提高的過(guò)程中必然會(huì)遇到不同的困難與問(wèn)題。經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)、職工收相對(duì)高的縣公，基金將被轉(zhuǎn)移到一些相對(duì)貧困的縣，這種“互助共濟(jì)”的行為在某些縣公司眼中成為“殺富濟(jì)貧”的舉措，認(rèn)為全省統(tǒng)籌對(duì)本公司人員不利，由此引發(fā)對(duì)提高統(tǒng)籌層次的積極性不高。因此，必須分區(qū)域制定不同的繳交和報(bào)銷(xiāo)比例，但相同經(jīng)濟(jì)條件的區(qū)域繳交和報(bào)銷(xiāo)比例應(yīng)相同，具體區(qū)域劃分可參照國(guó)家最低工資標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域劃分。

（二）分工種進(jìn)行。

不同工種由于面臨的工作環(huán)境不同，有的工種面臨的工作環(huán)境惡劣，容易產(chǎn)生嚴(yán)重的職業(yè)病，在改善他們工作環(huán)境的同時(shí)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的繳交和報(bào)銷(xiāo)比例也應(yīng)當(dāng)向他們傾斜，這才能體現(xiàn)公平與和諧。

（三）分階段進(jìn)行。

分階段和分步驟提升統(tǒng)籌層次是指從低到高，即從縣級(jí)依次過(guò)渡到地區(qū)（市）級(jí)統(tǒng)籌、省級(jí)統(tǒng)籌的“漸進(jìn)式”推進(jìn)策略。福建共有縣九地區(qū)，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，沿海地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快，籌資及待遇水平較高，山區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)滯后，選擇這種策略是為避免跳躍式提升統(tǒng)籌層級(jí)而帶來(lái)明顯的利益沖突和管理上的障礙。

（四）獎(jiǎng)勵(lì)性方案。

在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中要考慮并制定相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)方案，如：鼓勵(lì)縣公司開(kāi)展多種有利于員工健康的活動(dòng)，增強(qiáng)員工體質(zhì)；也可以對(duì)員工工作環(huán)境進(jìn)行評(píng)比，鼓勵(lì)縣公司改善員工工作環(huán)境，從另一方面上達(dá)到醫(yī)療保障的目的。一個(gè)好的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案可以結(jié)合企業(yè)的人才發(fā)展政策，與企業(yè)管理制度相銜接，在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中也設(shè)計(jì)相應(yīng)的激勵(lì)政策，如通過(guò)提高報(bào)銷(xiāo)比例，吸引更多更好的人才，為企業(yè)的發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

第9篇：基本醫(yī)療管理制度范文

根據(jù)《遷西縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施方案》要求，版權(quán)所有，全國(guó)公務(wù)員共同的天地!依據(jù)2005年度管理考核辦法、考核標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定，我局于2005年11月25日至12月1日對(duì)我縣12家定點(diǎn)醫(yī)院和3家定點(diǎn)藥店執(zhí)行醫(yī)保政策和醫(yī)保工作開(kāi)展情況進(jìn)行集中考核。本次考核以1至11月基本情況綜合考評(píng)為主，考核結(jié)果與12月份費(fèi)用結(jié)算和2005年度保證金返還直接掛鉤。通過(guò)考核，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)政策。

一、考核結(jié)果

縣醫(yī)院96.5分、中醫(yī)院96.5分、新集中心衛(wèi)生院96分、上營(yíng)中心衛(wèi)生院95.5分、利康藥店94.5分、計(jì)生服務(wù)站94分、德善堂藥店93分、東荒峪中心衛(wèi)生院92.3分、三屯中心衛(wèi)生院91.3分、金礦醫(yī)院90分、羅屯中心衛(wèi)生院90分、康樂(lè)藥店90分、婦幼保健院90分、灑河橋中心衛(wèi)生院85.1分、太平寨中心衛(wèi)生院85.1分。

二、2005年各定點(diǎn)單位執(zhí)行醫(yī)保政策的整體情況

一年來(lái)，各定點(diǎn)單位從鞏固醫(yī)療改革成果大局出發(fā)，克服困難，改進(jìn)工作，保障了參保人的基本醫(yī)療需求，為我縣醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)連年實(shí)現(xiàn)收支平衡做了大量工作。一是領(lǐng)導(dǎo)重視程度明顯提高。隨著改革的不斷深入和相關(guān)制度的不斷完善，各級(jí)醫(yī)療單位對(duì)醫(yī)保的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)，領(lǐng)導(dǎo)重視程度明顯提高。一些醫(yī)院及時(shí)調(diào)整和充實(shí)了醫(yī)療管理組織,建立了相應(yīng)的管理制度和處罰辦法。中醫(yī)院針對(duì)去年檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改，處罰了相關(guān)的責(zé)任人員，建立完善了各項(xiàng)制度，配備了專(zhuān)門(mén)的管理人員。新集醫(yī)院多次召開(kāi)會(huì)議，組織學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督管理。各單位網(wǎng)絡(luò)傳輸質(zhì)量大大提高，按時(shí)繳納醫(yī)保費(fèi)，各項(xiàng)工作及時(shí)反饋。二是門(mén)診特殊疾病醫(yī)療管理成效明顯。今年以來(lái)，各醫(yī)院處方用藥和用量明顯規(guī)范，特別是全縣醫(yī)保工作會(huì)議公布門(mén)診特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療以后，基層醫(yī)院顧全大局，嚴(yán)格執(zhí)行政策。定點(diǎn)處方權(quán)醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)管理，投資改造了軟件系統(tǒng)，增添了設(shè)備，按要求打印清單，填冊(cè)。利康藥店票據(jù)實(shí)行專(zhuān)人管理，票據(jù)明顯減少。各定點(diǎn)處方權(quán)醫(yī)院門(mén)診輸液處方大大減少。特殊情況輸液的，及時(shí)報(bào)告醫(yī)保中心，婦幼保健院、中醫(yī)院配備了門(mén)診輸液大廳，既方便了參保人員，又有利于醫(yī)療監(jiān)督。三是住院管理進(jìn)一步規(guī)范。大多數(shù)醫(yī)院能夠收到合理用藥，因病施治，人均住院天數(shù)、人均住院費(fèi)用明顯回落，基本符合要求。多數(shù)醫(yī)院能夠嚴(yán)把入院關(guān)，住院人數(shù)與上年和本年度其他單位相比明顯減少，如新集分院、東荒峪分院、計(jì)生服務(wù)站等?？h醫(yī)院、中醫(yī)院堅(jiān)持住院查詢(xún)制度，嚴(yán)格藥品管理。

盡管我縣的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作逐步規(guī)范，但總的看，在領(lǐng)導(dǎo)重視程度上，管理責(zé)任和水平上依然不平衡，甚至有的定點(diǎn)單位存在問(wèn)題較為嚴(yán)重。一是個(gè)別單位管理制度不健全，政策制度落實(shí)不到位。有的醫(yī)院仍然沒(méi)有具體的管理制度，違規(guī)處罰制度，住院無(wú)檢查記錄，缺乏內(nèi)部考核、分析，以至問(wèn)題不能及早發(fā)現(xiàn)解決。二是個(gè)別單位住院把關(guān)不嚴(yán)，治療費(fèi)用不合理。個(gè)別醫(yī)院入院人數(shù)增加異常，甚至出現(xiàn)了內(nèi)部職工住院率過(guò)高，不符合現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題，有的住院人數(shù)大部分為本院在職職工，而且費(fèi)用較大。有的醫(yī)院人均費(fèi)用超過(guò)規(guī)定幅度較大，衛(wèi)生院級(jí)人均費(fèi)用比市級(jí)綜合三甲醫(yī)院還高。基層醫(yī)院掛牌住院現(xiàn)象嚴(yán)重，一些醫(yī)院，只見(jiàn)費(fèi)用不見(jiàn)病人。三是新增定點(diǎn)單位基礎(chǔ)管理不規(guī)范，有待進(jìn)一步培訓(xùn)提高。版權(quán)所有，全國(guó)公務(wù)員共同的天地!

三、關(guān)于對(duì)考核情況的獎(jiǎng)懲落實(shí)