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【關(guān)鍵詞】 高壓氧 新生兒 缺氧缺血性腦病
新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等原因所致的腦部缺氧缺血性病變,是圍產(chǎn)期新生兒腦損傷最常見的原因,發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜,缺氧是HIE的發(fā)病基礎(chǔ)。高壓氧(HBO)治療HIE能針對(duì)病因迅速改善腦組織和周身組織缺氧[1],因此利用HBO治療HIE具有明顯的療效?,F(xiàn)就HIE發(fā)病機(jī)制及HBO的治療原理簡(jiǎn)述如下。
1 HIE的發(fā)病機(jī)制
1.1 腦血流改變 當(dāng)缺氧缺血為部分性或慢性時(shí),體內(nèi)血液出現(xiàn)代償性重新分配,以保證心、腦血液供應(yīng)。隨著缺氧時(shí)間延長(zhǎng),代償機(jī)制喪失,腦血流最終因心功能受損、全身血壓下降而銳減,出現(xiàn)第2次血流重新分配,大腦半球血流減少,以保證代謝最旺盛部位,如基底神經(jīng)節(jié)、腦干、丘腦及小腦的血供。大腦皮層矢狀旁區(qū)及其下部的白質(zhì)(大腦前、中、后動(dòng)脈的邊緣帶)最易受損。如缺氧缺血為急性完全性,則上述代償機(jī)制不會(huì)發(fā)生,腦損傷可發(fā)生在基底神經(jīng)節(jié)等代謝最旺盛的部位,而大腦皮層和其他器官不會(huì)發(fā)生缺血損傷。腦組織對(duì)損害的高危性稱為選擇性易損區(qū),足月兒的易損區(qū)在大腦矢狀旁區(qū)的腦組織;早產(chǎn)兒的易損區(qū)則位于腦室周圍的白質(zhì)區(qū)。缺氧和高碳酸血癥還可導(dǎo)致腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙,形成壓力被動(dòng)性腦血流,即腦血流灌注完全隨全身血壓的變動(dòng)而波動(dòng)。當(dāng)血壓高時(shí),腦血流過度灌注可致顱內(nèi)血管破裂出血;當(dāng)血壓下降時(shí),腦血流減少,則引起缺血性腦損傷。
1.2 腦組織代謝改變 葡萄糖是人腦的唯一能量來源,但腦組織儲(chǔ)存糖原很少。在正常情況下,85%~95%腦組織能量由葡萄糖氧化而來,僅5%~15%的葡萄糖通過無氧酵解轉(zhuǎn)化為乳酸。有氧代謝時(shí)每分子葡萄糖產(chǎn)能是無氧酵解時(shí)的19倍。缺氧時(shí),由于腦組織無氧酵解增加,組織中乳酸堆積、能量產(chǎn)生急劇減少,最終因能量衰竭,出現(xiàn)一系列使損害進(jìn)一步惡化并導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡的瀑布樣反應(yīng):(1)細(xì)腦膜上鈉-鉀泵、鈣泵功能不足,使Na+、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),造成細(xì)胞毒性腦水腫;(2)Ca2+通道開啟異常,大量Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致腦細(xì)胞不可逆損害,同時(shí)還可激活某些受其調(diào)節(jié)的酶,引起胞漿漿膜磷脂成分分解,從而進(jìn)一步破壞腦細(xì)胞膜的完整性及通透性;(3)當(dāng)腦組織缺血時(shí),ATP降解,腺苷轉(zhuǎn)變?yōu)榇吸S嘌呤,當(dāng)腦血流再灌注期重新供氧,次黃嘌呤在次黃嘌呤氧化酶作用下產(chǎn)生氧自由基;(4)能量持續(xù)衰竭時(shí),興奮性氨基酸尤其是谷氨酸在細(xì)胞外集積產(chǎn)生毒性作用,進(jìn)一步誘發(fā)上述生化反應(yīng),引起細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載,自由基生成增多,以及腦細(xì)胞流調(diào)節(jié)障礙等陸續(xù)發(fā)生,最終導(dǎo)致細(xì)胞水腫、凋亡和壞死[2]。
2.1 迅速提高血氧分壓 增加血氧含量,促進(jìn)有氧氧化,從而有效糾正組織的缺氧狀態(tài),糾正和阻斷能量危機(jī)和觸發(fā)的瀑布學(xué)反應(yīng)。
2.2 增加氧的彌散量及有效彌散距離 大腦皮質(zhì)毛細(xì)血管間距平均為60 μm,常壓下氧的彌散半徑為30 μm。當(dāng)腦缺血、缺氧時(shí),血氧分壓下降,有效半徑縮小,遠(yuǎn)處腦組織缺氧,若低至3.8 mm Hg臨床界點(diǎn)時(shí),意識(shí)喪失。在3 ATA氧壓下,氧的彌散半徑增至100 μm,遠(yuǎn)端的血氧分壓可達(dá)9.3 kPa(70 mm Hg),可解決腦水腫條件下的組織缺氧。
2.3 降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫 在2 ATA氧壓下,腦血流減少25%,顱內(nèi)壓降低40%。高壓氧作用下可使正常機(jī)體組織的小動(dòng)脈收縮,血流量減少。由于高壓氧的縮血管作用,可降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫,打斷缺氧-水腫的惡性循環(huán)。但是,缺血缺氧組織的血管反而因缺氧、二氧化碳積聚、酸中毒等因素對(duì)高壓氧作用不敏感,而沒有發(fā)生收縮,反而舒張,從而導(dǎo)致高氧張力的血液由正常部位組織流向缺血區(qū)域,使病灶區(qū)獲得較多的血供和氧供。
2.4 增加椎動(dòng)脈血流量 可改善網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和腦干功能,有利于蘇醒。
2.5 促進(jìn)腦血管的修復(fù) 高壓氧可使血管內(nèi)皮細(xì)胞獲得修復(fù)和再生所需臨界氧張力4 kPa(30 mmHg),促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成,改善微循環(huán),改善腦組織能量代謝。
2.6 增加多種磷酸鍵形成,ATP水平增加 在高壓氧下線粒體和溶酶體酶的合成功能加強(qiáng),對(duì)腦組織的生物合成和解毒反應(yīng)有利,促進(jìn)細(xì)胞功能與活力。
2.7 促進(jìn)神經(jīng)組織修復(fù) 由于腦血管床的修復(fù),能量代謝的改善,使處于可復(fù)性缺血間生態(tài)的神經(jīng)組織,即受缺血缺氧損害而未完全變性壞死的半影區(qū)組織有逆轉(zhuǎn)可能,減少腦組織壞死區(qū)。
2.8 清除自由基和緩解鈣通道的異常開放 由于高壓氧能改善缺氧狀態(tài),超氧化物歧化酶增多,鈣通道的開放得以緩解[3]。
參考文獻(xiàn)
1 吳梓梁.小兒內(nèi)科學(xué).鄭州:鄭州大學(xué)出版社,2003,1574-1579.
【關(guān)鍵詞】視神經(jīng);損傷;內(nèi)鏡術(shù);視神經(jīng)管減壓術(shù)
文章編號(hào):1009-5519(2008)01-0056-02 中圖分類號(hào):R76 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A
視神經(jīng)損傷多見于交通事故,高處墜落或暴力外傷等原因引起的顱面部閉合性損傷,其病理學(xué)基礎(chǔ)是額眶篩復(fù)合體骨折使視神經(jīng)管、后篩和蝶竇骨折片直接挫壓,眶尖部血腫壓迫等引起視神經(jīng)軸索斷離,軸漿運(yùn)輸功能障礙,視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞逆行性潰變,視神經(jīng)血供減少,眼供血系統(tǒng)受損等[1,2],常引起不同程度的視力減退直至視力喪失,其發(fā)生率占閉合性顱腦損傷的0.5%~8.0%[3]。解除外部壓迫視神經(jīng)的各種因素,恢復(fù)視神經(jīng)、視網(wǎng)膜血供,恢復(fù)視神經(jīng)軸漿的運(yùn)輸功能,阻斷視神經(jīng)和視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞的潰變是視功能恢復(fù)的基礎(chǔ)[4]。我科2003年8月~2007年3月,采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻視神經(jīng)減壓術(shù)治療外傷性視神經(jīng)損傷患者9例(9眼),取得一定療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料:本組視神經(jīng)外傷患者9例9眼,均有患側(cè)額顳、眶部外傷史,男6例,女3例,年齡14~51歲,平均30.9歲;左眼4例,右眼5例。致傷原因:車禍外傷5例(5眼),高處墜落傷2例(2眼),頭面部暴力外傷2例(2眼)。均為傷后12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)視力喪失,無光感2例(2眼),光感3例(3眼),手動(dòng)4例(4眼)。傷后時(shí)間
1.2 手術(shù)方法:全麻插管,1%的卡因15 ml加1‰腎上腺素2 ml浸潤(rùn)棉片鼻腔黏膜局部收縮表面麻醉。 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前靜脈滴注大劑量皮質(zhì)類固醇激素及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物,抗生素預(yù)防感染,眼底檢查有視水腫者,甘露醇靜脈滴注,一方面可降低顱壓,另一方面可減輕視神經(jīng)水腫,術(shù)前應(yīng)用止血藥物。手術(shù)方法:采用氣管插管全身麻醉,麻醉成功后取仰臥位,頭部抬高25 cm,在0度4 mm內(nèi)鏡下取患側(cè)鼻腔入路。若術(shù)前顯示有篩竇骨折或積血,采用術(shù)式,切除鉤突,清除篩竇主要是后篩內(nèi)的碎骨折片及大部分氣房,開放并擴(kuò)大蝶竇前壁進(jìn)入蝶竇,注意勿損傷蝶腭動(dòng)脈,尋找視神經(jīng)管和頸內(nèi)動(dòng)脈管,兩者均位于蝶竇外側(cè)壁,注意辨認(rèn)兩者。若篩竇無異??刹捎眯g(shù)式:切除部分中鼻甲后端,擴(kuò)大蝶篩隱窩處的蝶竇自然開口,進(jìn)入蝶竇探查骨折線的位置,以電轉(zhuǎn)磨薄視神經(jīng)管骨壁,以顯微細(xì)鉤、特制刮匙及鉗清除骨片去除視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁骨壁,視神經(jīng)管開放去除骨管周壁的1/3~1/2,向前切開總腱環(huán),向后達(dá)視交叉。若骨折累及蝶竇頂壁時(shí)勿強(qiáng)行鉗除骨折片,以免引起腦脊液鼻漏的發(fā)生。打開視神經(jīng)管后可見灰白色的視神經(jīng)(若受壓時(shí)間較長(zhǎng),存在鞘膜下積血時(shí)視神經(jīng)可呈黃色或暗紅色),輕壓患側(cè)眼球時(shí),可隨之活動(dòng),可確認(rèn)視神經(jīng)。沿視神經(jīng)長(zhǎng)軸方向切開視神經(jīng)鞘膜,若視神經(jīng)色澤正常,打開視神經(jīng)管時(shí)視神經(jīng)壓力不高,可不切開視神經(jīng)鞘膜。以浸有皮質(zhì)類固醇激素及抗生素的明膠海綿輕填塞蝶竇及后篩,以濕潤(rùn)燒傷膏凡士林紗條填塞鼻腔。術(shù)后待患者清醒后,密切注意眼部情況,定期復(fù)查瞳孔對(duì)光反射,視力及眼底改變,取半臥位3~5天,繼續(xù)應(yīng)用大劑量皮質(zhì)類固醇激素并逐漸減量,并應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、能量合劑、抗生素等藥物,并配合應(yīng)用高壓氧治療。在術(shù)后3~5天抽出鼻腔填塞的凡士林紗條,對(duì)腦脊液鼻漏的患者,鼻腔填塞物取出時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng),明膠海綿可待其自行排出。
2 結(jié)果
術(shù)后隨訪3個(gè)月~1年,本組9例中4例術(shù)后視力有不同程度提高。1例視力由術(shù)前的眼前手動(dòng)視力恢復(fù)到術(shù)后的0.4,2例視力由術(shù)前的手動(dòng)分別恢復(fù)到術(shù)后的0.08、0.1;1例視力由術(shù)前的光感恢復(fù)到術(shù)后的0.05;5例術(shù)后視力無光感。在4例術(shù)后視力有改善的患者中,受傷至手術(shù)時(shí)間均少于3天;術(shù)后視力無改善的患者中,受傷至手術(shù)時(shí)間均超過3天。2例眼球運(yùn)動(dòng)受限患者,術(shù)后眼球運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常。
3 結(jié)論
視神經(jīng)是由視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞所發(fā)出的軸突纖維匯集而成,分為眼內(nèi)段、眶內(nèi)段、管內(nèi)段和顱內(nèi)段四部分,全長(zhǎng)平均約40 mm。外傷性視神經(jīng)損傷可發(fā)生在視神經(jīng)的任何節(jié)段,眼內(nèi)段視神經(jīng)長(zhǎng)約1 mm,位于眼球內(nèi)不易損傷;眶內(nèi)段視神經(jīng)長(zhǎng)約25~30 mm,較眼球后部至視神經(jīng)孔的距離18 mm長(zhǎng),受力后可以發(fā)生弛張改變而緩解損傷;顱內(nèi)段視神經(jīng)長(zhǎng)約10 mm,其上方為大腦額葉,無骨管限制,亦不易損傷且損傷后壓力容易得到緩解,一般愈合較管內(nèi)段好;管內(nèi)段視神經(jīng)長(zhǎng)約6~10 mm,視神經(jīng)孔和管是由蝶骨小翼的兩根相連而成,其鼻側(cè)與蝶竇及后組篩竇相鄰,僅有一層很薄的骨板相隔。視神經(jīng)管的外側(cè)壁和上壁以及視神經(jīng)孔的骨質(zhì)較致密,視神經(jīng)鞘膜有3層,分別與3層腦膜相連續(xù),外層為硬腦膜,中層為蛛網(wǎng)膜,內(nèi)層為軟腦膜。硬腦膜在視神經(jīng)管內(nèi)形成骨膜,與視神經(jīng)管的骨壁緊密粘連,將視神經(jīng)固定在骨管內(nèi),管內(nèi)段比較固定,最易損傷。視神經(jīng)的微血管床在解剖學(xué)上類似視網(wǎng)膜和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管,并且具有自身調(diào)節(jié)的生理特性和血腦屏障的性能,視神經(jīng)挫傷時(shí)視神經(jīng)的血管一開始呈痙攣性收縮,隨后出現(xiàn)麻痹性擴(kuò)張,這些改變與視神經(jīng)的繼發(fā)性損傷相關(guān),由于周圍有硬組織包圍,組織腫脹產(chǎn)生的壓力無法緩解,可造成視神經(jīng)纖維的繼發(fā)性損傷,因而對(duì)管內(nèi)段視神經(jīng)損傷應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)減壓,外傷性視神經(jīng)病變導(dǎo)致視力障礙的病理學(xué)基礎(chǔ)是視神經(jīng)受到視神經(jīng)周圍骨折碎片;后組篩竇骨折碎片;眶尖部血腫等壓迫,外傷后腫脹的視神經(jīng)受到視神經(jīng)管的擠壓限制,諸多因素導(dǎo)致神經(jīng)離斷、軸索斷裂、挫傷、視神經(jīng)軸漿運(yùn)輸功能障礙,視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞逆行性潰變,視神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管血供減少,眼供血系統(tǒng)受損等[5]。視神經(jīng)管減壓術(shù)的基本原理是清除視神經(jīng)管骨折碎片和解除管壁對(duì)損傷和水腫的視神經(jīng)的壓迫,減少視神經(jīng)外部及內(nèi)部出血對(duì)視神經(jīng)壓迫的進(jìn)一步損害,增加視神經(jīng)的血液供應(yīng),緩解視神經(jīng)的腫脹和視神經(jīng)管的相對(duì)縮窄這一對(duì)矛盾,防止視功能的進(jìn)行性惡化,從而恢復(fù)或部分恢復(fù)視神經(jīng)軸束傳導(dǎo)功能,盡可能恢復(fù)或部分恢復(fù)視力。目前臨床常采用的進(jìn)路是經(jīng)鼻外眶篩蝶竇視神經(jīng)管減壓術(shù)[6],進(jìn)路直接,術(shù)野相對(duì)較大,但該術(shù)式中損傷組織較多,需廣泛切除紙樣板、淚骨、上頜骨額突和鼻骨等,出血多,術(shù)后面部遺留瘢痕,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡鼻內(nèi)篩蝶竇進(jìn)路視神經(jīng)管減壓術(shù)明顯減少了鼻外進(jìn)路的并發(fā)癥和避免了鼻外進(jìn)路的一些缺點(diǎn),該術(shù)式出血少,手術(shù)時(shí)間短,術(shù)中只需小范圍切除紙樣板和篩蝶竇,手術(shù)標(biāo)志清楚,視野清晰,面部不留瘢痕,但需要有熟練的鼻內(nèi)鏡操作技術(shù)為基礎(chǔ),且術(shù)前CT檢查篩蝶竇發(fā)育不良、骨質(zhì)增生及鼻腔狹窄者手術(shù)較為困難,對(duì)于未 熟練掌握鼻內(nèi)鏡操作技術(shù)者不宜盲目采用。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握,目前國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者都認(rèn)同Cellrich的建議[6],認(rèn)為該病一經(jīng)確診,應(yīng)立即行視神經(jīng)管減壓術(shù),手術(shù)時(shí)間原則上越早越好,以防止視神經(jīng)纖維繼發(fā)性損傷的進(jìn)一步發(fā)展,本組病例,術(shù)后無效者均在3天以上,術(shù)前無光感患者一般術(shù)后視力恢復(fù)差,本病一經(jīng)診斷,應(yīng)立即用大量皮質(zhì)類固醇激素及視神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等及時(shí)治療,手術(shù)后可應(yīng)用大量皮質(zhì)類固醇激素,抗生素和視神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療,以減輕視神經(jīng)傷后水腫,促進(jìn)術(shù)后視神經(jīng)水腫及血腫的消退。綜上所述,管段視神經(jīng)損傷患者宜早期進(jìn)行手術(shù)減壓治療,經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡鼻內(nèi)篩蝶竇進(jìn)路視神經(jīng)管減壓術(shù)與經(jīng)鼻外眶篩蝶竇進(jìn)路視神經(jīng)管減壓術(shù)相比,具有出血少,手術(shù)時(shí)間短,損傷小,進(jìn)路直接,視野清晰,面部不留瘢痕,療效更肯定等優(yōu)點(diǎn),值得推廣應(yīng)用。
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