圍手術期醫(yī)療質(zhì)量管理精選(九篇)

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第1篇：圍手術期醫(yī)療質(zhì)量管理范文

關鍵詞：醫(yī)療質(zhì)量；非計劃再入院率；重返手術室發(fā)生率

中圖分類號：R-1 文獻標識碼：A

“重返類”指標是住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標中的重要指標，包括非計劃再入院類指標和重返手術室類指標。目前國外醫(yī)院管理非常關注“重返類”指標，國內(nèi)許多家醫(yī)院也納入醫(yī)療質(zhì)量評價體系，在我國等級醫(yī)院評審中作為重要的考核內(nèi)容之一[1]。非計劃再入院類指標是正常入院診療的患者在初次診療過程存在問題，導致在短時間內(nèi)以同一種疾病再次入院。同樣，重返手術室類指標是患者在第一次手術中發(fā)生問題又在短時間內(nèi)再次手術。這兩項指標都客觀地增加了患者延期住院的天數(shù)，也加重了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。

利用天津市10所綜合醫(yī)院病案首頁信息和醫(yī)院等級評審申報書的數(shù)據(jù)，對“重返類”指標進行分析比較，從中找出差距，提示醫(yī)院存在醫(yī)療質(zhì)量問題，促使其制定整改措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

1 資料與方法

1.1一般資料 該研究資料均來自于2012年天津市10所綜合醫(yī)院病案首頁信息和評審申報書中的數(shù)據(jù)（該數(shù)據(jù)由天津市醫(yī)院評審評價辦公室提供）。10所醫(yī)院病案首頁信息的格式和內(nèi)容一致，均包括詳細的患者一般信息和入出院診斷、手術信息。10所醫(yī)院評審申報書的數(shù)據(jù)均提取于各醫(yī)院管理信息系統(tǒng)。在天津市10所綜合醫(yī)院中，包括評審前的三級甲等醫(yī)院4所和三級乙等醫(yī)院6所（排序以字母代替），醫(yī)院的基本情況如病床數(shù)、職工人數(shù)、出院病例數(shù)見表1。

1.2方法 ①非計劃再住院指標：本文以“當天再入院率”、“2w再入院率”、“1月內(nèi)再住院率”對10所醫(yī)院進行分析比較。②重返手術室指標：本文以“總重返手術室發(fā)生率”對10所醫(yī)院進行分析比較。

2 結(jié)果

2.1非計劃再入院率 從10所綜合醫(yī)院的當天再入院率、2w再入院率和1月再入院率三個指標中，可以看出E醫(yī)院、F醫(yī)院、D醫(yī)院相對較高，其中E醫(yī)院最高。C醫(yī)院、I醫(yī)院、G醫(yī)院相對較低，其中C醫(yī)院最低，其他醫(yī)院處于中等水平。另外，當天再入院率、兩周再入院率高的醫(yī)院， 1月再入院率自然也高，且最高是最低的9倍之多，見表2、圖1。

2.2總重返手術室發(fā)生率 從表3、圖2中的指標分析，選擇總重返手術室發(fā)生率對天津市10所綜合醫(yī)院進行醫(yī)療質(zhì)量對比，F(xiàn)醫(yī)院和A醫(yī)院總重返手術室發(fā)生率分別為0.40%和0.34%，在10所醫(yī)院中最高。C醫(yī)院最低，為0.095%。其中，最高是最低的3～4倍。

表3中，對10所綜合醫(yī)院的手術患者住院死亡率也進行了比較，總重返手術室發(fā)生率高的F醫(yī)院和A醫(yī)院，手術患者住院死亡率也高，分別是0.5%和0.6%。D醫(yī)院也是高的，為0.5%，其他醫(yī)院相對較低。

3 分析與討論

3.1關于非計劃再入院率 在歐美一些國家，患者非計劃再入院率是評價醫(yī)療質(zhì)量最重要的指標之一，我國也把此類指標列入醫(yī)院等級評審的主要考核內(nèi)容。通過對部分醫(yī)院的走訪查閱病歷，發(fā)現(xiàn)導致患者非計劃再入院的原因有：病情發(fā)生變化、轉(zhuǎn)科診治欠缺、醫(yī)保管理因素、家庭經(jīng)濟困難等[2]。

針對上述原因，那些指標偏高的醫(yī)院一定要予以重視，臨床科室對初診入院的患者，要詳細詢問病史，全面檢查患者，做好鑒別診斷，病情發(fā)生變化時盡快處理，嚴格執(zhí)行三級查房制度，提升住院診療質(zhì)量。涉及轉(zhuǎn)科時，要及早請相關科室會診，決不可將轉(zhuǎn)科拆分為兩次住院。另外，切忌鉆國家醫(yī)保政策空子，為了科室利益隨意給患者辦理出入院手續(xù)，造成因違規(guī)而遭醫(yī)保局拒付醫(yī)藥費的后果。

3.2關于重返手術室發(fā)生率 重返手術室再次手術，主要原因是手術并發(fā)癥所致，比如未達手術預期效果、活動性出血、手術部位感染、手術損傷、血栓形成、吻合口漏等，不僅增加患者痛苦，延長住院時間，而且也增加患者經(jīng)濟負擔[3]。從10所綜合醫(yī)院的數(shù)據(jù)對比來看，重返手術室再次手術率相差較大。經(jīng)我們訪查指標高的醫(yī)院后，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部確實存在上述醫(yī)療質(zhì)量問題，建議其加強圍手術期質(zhì)量管理和提高手術操作水平。

重返手術室再次手術率，作為日常監(jiān)控的重要指標，一旦發(fā)生二次手術，臨床科室要在24h內(nèi)作為不良事件及時上報，職能部門立即干預，督促科室查找原因，圍繞圍手術期管理和核心制度，制訂重點科室、重點環(huán)節(jié)、重點病種的質(zhì)量監(jiān)控措施，采用質(zhì)量管理工具（如PDCA、QCC、RCA等）持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，減少手術重返率，保證患者醫(yī)療安全。

參考文獻：

[1]陳虎，焦雅輝，趙明鋼，等.北京市五家大型綜合醫(yī)院"重返類"指標的比較分析[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17（1）：4-7.

第2篇：圍手術期醫(yī)療質(zhì)量管理范文

1.1提高醫(yī)務人員專業(yè)及思想素質(zhì)

1.1.1護理人員上崗前培訓對于剛到崗位的護理人員，面對并不熟悉的護理內(nèi)容，要在盡量短的時間內(nèi)根據(jù)醫(yī)院組織的培訓進行學習工作，盡快適應護理工作的工作狀態(tài)。不同手術室培訓制度不同，在培訓結(jié)束后建立考察評價標準，使護理人員認識到手術室護理的重要性，從理論到思想都得到明顯提升。

1.1.2工作中安排帶教手術室這種具有高強度、精神高度集中的空間中，護理人員難免會產(chǎn)生緊張情緒，缺少感染常識和自我保護能力。安排帶教則可以對新入職的護理人員進行指導和提醒，做出講解和示范，及時回答不懂的問題。具體為對手術室內(nèi)環(huán)境講解、對最初培訓內(nèi)容總結(jié)、對感染的重要性以及無菌區(qū)保護的提醒。

1.2圍術期患者看護管理

人們對健康的重視使患者及其家屬對醫(yī)療水平有著更好的要求，圍術期的護理工作也相應提高水準，對患者進行健康教育成為很重要的一部分。在手術之前的日常護理中，護理人員為患者講解手術中要注意的事項以及相關的健康教育，使患者了解治療的步驟，在陪護患者的過程中使患者產(chǎn)生安全的心理。體現(xiàn)手術護理的全面性，使?jié)M意度大大提升。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，相應的護理知識有很大程度的更新，護理人員需要掌握大量的專業(yè)知識以及良好的溝通能力才能做好圍術期的患者看護工作，保證患者處于適合手術的安全狀態(tài)。

1.3提高手術室無菌質(zhì)量監(jiān)控

1.3.1手術室中的無菌保障主要保證手術室及相關聯(lián)空間中的質(zhì)量情況以及手術中用到的物品達到無菌的要求，這是最重要的一點，是做好防感染管理的基礎，也是保證不出現(xiàn)感染事故的先決條件。

1.3.2手術切口防感染保證手術室的清潔和達標的空氣質(zhì)量，手術器械要經(jīng)過消毒達到標準，醫(yī)生手上的細菌量也需要達標。全方位的保障手術過程中的細菌量以及無菌空間和設備，使手術順利安全的進行。

1.3.3手術操作管理在手術醫(yī)生進行手術之前每一個步驟都是要嚴格保證無菌隔離的，各個操作都是單獨的被隔離的，嚴格區(qū)分區(qū)域。每一個環(huán)節(jié)都會直接影響手術的無菌效果，影響到患者傷口的感染情況，影響到手術是否成功。

1.4建立核心人員管理制度

核心人員由護士長擔當，在對護理人員分配工作時，按照手術的詳細情況進行準備，對手術中所用器械和物品等進行合理調(diào)度。按照規(guī)章制度操作執(zhí)行，并能夠在工作中總結(jié)經(jīng)驗，對待出現(xiàn)的問題及時整改，做好護理工作，保證手術的順利進行。在對待急診手術時，要考慮到護理人員的工作時長以及當時的工作狀態(tài)，既保證了年輕護理人員學習鍛煉的機會，又能保證手術安全進行。

1.5手術室管理，嚴格審查防止感染事故出現(xiàn)

在患者手術之前，要求相關護理人員對患者進行檢查，保證以良好的狀態(tài)進入手術室。需要檢查的項目有：對患者的姓名和病史等基本信息進行核查；檢查患者進行手術的手術室準備工作是否完善；檢查手術室中的環(huán)境情況，保證患者在適宜手術的環(huán)境下進行手術；檢查醫(yī)護人員應該消毒的范圍和對應時間。

1.6手術室內(nèi)部的質(zhì)量管理

對手術室中的無菌區(qū)和污染物排放區(qū)有明確標識，應該處于完全隔離狀態(tài)。在術后清理中，要區(qū)分清掃工具，并且進行定期的檢查、更換。手術間的空氣質(zhì)量也要進行定期消毒。對手術中使用的手術器械，在使用之后要及時更換、消毒。對每一種器械都應該定時檢修，專門護理。無菌物品的儲藏要嚴格履行管理制度，放在無菌的儲藏室中。對于器械的使用要按照專業(yè)人員的指示使用，并且經(jīng)過定期培訓了解設備的性能以及基本維護知識。手術中一次性的耗費物品要做到及時清理，對于醫(yī)用耗材要準確登記。對于紗布等使用量較大的用品要集體參與管理，減少浪費現(xiàn)象產(chǎn)生。

2提高院內(nèi)感染管理對手術室護理質(zhì)量的影響

通過落實上述關于醫(yī)院感染的管理方法，落實質(zhì)量管理前后護理質(zhì)量合格率比較，經(jīng)過改進后，合格率和滿意率有所提升，同時，對手術中操作規(guī)范知識進行抽查，護士考核的合格率也有明顯增加，其差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。從結(jié)果可以看出，院內(nèi)感染的相關管理可以提高手術室護理質(zhì)量，在實際工作中發(fā)揮出重要作用。

3結(jié)語

第3篇：圍手術期醫(yī)療質(zhì)量管理范文

1推廣SCIP的必要性

美國疾病控制中心和醫(yī)療賠償機構(gòu)為何極力在全美各地醫(yī)院推廣普及SCIP的理念?美國年手術量約1500萬例，其中約75萬例手術會合并傷口感染。因此會延長住院時間和增加并發(fā)癥相關的花費，其結(jié)果造成國家年度花費超過20億美元［6－7］。雖然影響手術后傷口感染的因素很多，包括患者術前狀態(tài)、手術技巧和無菌操作、麻醉術中操作和管理以及術后護理多個環(huán)節(jié)。然而沒有一個完全理想的方案可以降低手術后的傷口感染率，因此2006年包括CDC和CMS超過10家醫(yī)療和監(jiān)管機構(gòu)達成共識，決定推廣普及SCIP。首先采納了多個有循證醫(yī)學證據(jù)支持并且可以統(tǒng)一規(guī)范化實施的措施。目標是希望在2010年底能將術后與感染相關的并發(fā)癥降低25%［8］。事實上SCIP比原來減少傷口感染率的初衷有了更高的要求。目標集中在減少3類并發(fā)癥:傷口感染率、心血管意外事件(心梗和房顫)發(fā)病率以及血栓和栓塞發(fā)生率［9］。SCIP的實施并非包羅萬象，而是目標相對明確集中，并努力建立規(guī)范化的圍術期臨床實踐步驟和流程。該計劃的實施，也與當前圍術期深靜脈血栓預防指南相吻合，而且明顯降低了靜脈血栓栓塞癥導致的相關并發(fā)癥［9－10］。雖然患者圍術期繼續(xù)應用β受體阻滯劑降低心血管并發(fā)癥的討論仍然存在爭議，但是對于高?；颊呷匀粓猿质褂眠@個措施［11－12］。最近研究證實［13］控制術中血糖水平有利于傷口愈合并降低切口感染。盡管外科療效改進措施中控制血糖也許對心臟手術后其他并發(fā)癥和死亡率沒有明顯影響［14］，但有證據(jù)表明［15］嚴格遵守藥劑科和護理部擬定的胰島素血糖控制流程有助于改善患者的預后。

2如何切實有效地實施

SCIP在全醫(yī)院范圍內(nèi)推廣SCIP是醫(yī)院相關科室實施規(guī)范化管理的一部分。接受并遵照執(zhí)行SCIP在各地醫(yī)院也存在著不同的歷程。由于該措施要投入精力、人力和財力，又不能獲得立竿見影的效益。早期實施這個計劃遇到了多方的阻力和障礙。最初很多醫(yī)院的手術科室采取了觀望和等待的態(tài)度。相比之下，一些嚴格遵守此項計劃的醫(yī)院術后傷口感染率明顯下降［16］，同時患者受益于住院時間縮短［17］。哈佛大學附屬醫(yī)院通過教育和嚴格履行圍術期抗菌素應用方案，不僅醫(yī)院傷口感染率下降而且經(jīng)濟獲益明顯，抽查分析的2年當中都因此節(jié)約花費超過20萬美元［18］。規(guī)章制度建立后不予嚴格遵守，將必然流于形式而逐漸被擱置和遺忘。在美國SCIP是要求參加的醫(yī)院根據(jù)所定指標自愿收集數(shù)據(jù)并且上報結(jié)果，如果參加醫(yī)院沒有定期上報相關SCIP監(jiān)測指標，醫(yī)療賠償機構(gòu)有權(quán)力減少醫(yī)院所需賠付的2%［3］。這些硬性指標也被美國醫(yī)療監(jiān)管機構(gòu)用于客觀評估醫(yī)院醫(yī)療管理質(zhì)量的標準［19］。醫(yī)院醫(yī)療監(jiān)管機構(gòu)和賠償機構(gòu)同時也將SCIP實施情況和醫(yī)療質(zhì)量改進狀況予以掛鉤，且通過檢查醫(yī)院外科并發(fā)癥的發(fā)生率，有效實施獎罰條例和相對客觀的經(jīng)濟賠付機制［4，6］。當今中國醫(yī)療行業(yè)蓬勃發(fā)展，醫(yī)療體制的改革也是大勢所趨。僅增加病例數(shù)量的模式已經(jīng)不能滿足時代的要求。中國國家衛(wèi)計委已經(jīng)開始提倡和重視醫(yī)院工作的重點要落實在醫(yī)療質(zhì)量管理和患者安全保障，于2015年12月倡議成立中國患者安全聯(lián)盟，并通過7項具體舉措，進一步提升醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全［20］。該項舉措包括降低醫(yī)院感染和加強手術安全管理。如何真正將這個理念融入醫(yī)院文化，需要多層面的教育、支持和監(jiān)督。切實改變僅限于檢查表面工作，而缺乏深入核實客觀數(shù)據(jù)和實效的做法。提高醫(yī)療質(zhì)量管理，降低圍術期并發(fā)癥和死亡率，保障患者安全歷來就是醫(yī)院醫(yī)療服務的宗旨。而目前快速的經(jīng)濟和城市發(fā)展，醫(yī)院發(fā)展的重點仍然偏重于加大體量解決患者就醫(yī)困難的現(xiàn)狀。貫徹實施衛(wèi)計委的倡議，就需要在醫(yī)院建立圍術期安全意識的文化氛圍，提倡安全文化和職責管理。建立規(guī)范化的體制和流程，手術室內(nèi)團隊緊密合作和互相監(jiān)督，通過細致核查避免或降低圍術期環(huán)節(jié)中的系統(tǒng)和人為誤差。降低圍術期并發(fā)癥和死亡率［6，21］。如何將循證醫(yī)學證據(jù)用于臨床實踐，將規(guī)范化措施流程融入醫(yī)院日常工作仍然是醫(yī)療體制改革所面臨的挑戰(zhàn)。加強醫(yī)院信息化建設，使用各大醫(yī)院統(tǒng)一的或兼容的電子病例系統(tǒng)有利于即時提示，督促遵循規(guī)范化管理體系，及時糾正改進管理方案，降低并發(fā)癥和改善患者預后［22］。通過醫(yī)療大數(shù)據(jù)的整合還可以從整體上動態(tài)監(jiān)控圍術期并發(fā)癥和死亡率，及時干預和處理不良事件。醫(yī)院管理質(zhì)量理性的評估不能停留在傳統(tǒng)的模糊體驗，而需要通過對多方面數(shù)據(jù)的收集和綜合分析精確評判。醫(yī)學發(fā)展至今，提倡的安全目標是醫(yī)療服務的完美和降低失誤至接近零。醫(yī)務人員追求的改進不是1/%的變化，而是1/‰甚至更細微的提升。

3規(guī)范化培訓要建立在規(guī)范化管理的基礎上

目前，麻醉學科正在向圍術期醫(yī)學轉(zhuǎn)型，同時也面臨著新的機遇和挑戰(zhàn)。新的臨床實踐理念和模式層出不窮，包括精準醫(yī)療和轉(zhuǎn)化醫(yī)學［23－24］，快通道麻醉，以及加速康復外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)［25］。這些新型模式的出現(xiàn)除了反映了醫(yī)療體制改革對經(jīng)濟成本核算的要求，也體現(xiàn)了醫(yī)療改革對于保障圍術期的質(zhì)量和安全，注重改善患者預后的期待。中國為培養(yǎng)德才兼?zhèn)涞尼t(yī)生群體已經(jīng)全面展開醫(yī)師規(guī)范化培訓。麻醉行業(yè)也不例外。年輕麻醉醫(yī)生的規(guī)范化培訓應當建立在規(guī)范化管理的基礎上。麻醉學科需要借鑒國外成熟和有效的理念，結(jié)合國內(nèi)和醫(yī)院現(xiàn)有體制建立行之有效的麻醉規(guī)范化管理方案。將圍術期循證醫(yī)學的科學理念應用于臨床實踐。當今，國內(nèi)外醫(yī)學交流廣泛，盡管東西方文化和經(jīng)濟水平存在差異，國內(nèi)外臨床實踐的差異和沖突在所難免。傳統(tǒng)醫(yī)學觀念和現(xiàn)代醫(yī)學思維及理念必然也會交叉和相互滲透(圖1)。如何整合不同的觀念并指導醫(yī)療體制改革走向正確的目標，需要臨床數(shù)據(jù)的支持，同樣需要建立簡單、經(jīng)濟、有效的麻醉規(guī)范化管理平臺。改革需要有投入，創(chuàng)新必須有成本。單純強調(diào)提高麻醉管理質(zhì)量而不考慮經(jīng)濟成本核算的思路是無法長久持續(xù)的目標。雖然傳統(tǒng)醫(yī)學和現(xiàn)代醫(yī)學思維理念存在分歧，但是我們沒有時間繼續(xù)徘徊觀望。麻醉學專業(yè)必須重新審視傳統(tǒng)的體制，開拓創(chuàng)新的臨床管理模式。也許手術科室規(guī)范化管理是提高醫(yī)療質(zhì)量保障患者安全的第一步。

第4篇：圍手術期醫(yī)療質(zhì)量管理范文

【關鍵詞】 子宮肌瘤； 臨床路徑；護理

臨床路徑護理是由對某一特定疾病進行流水線式、程序化的有順序性、最適宜的醫(yī)療照顧計劃，需醫(yī)護人員共同合作完成，從而使診治過程優(yōu)選化、規(guī)范化[1]。近年來，子宮肌瘤的發(fā)病率逐年上升，提高患者的滿意度、降低醫(yī)療費用，為患者提供最佳的醫(yī)療護理服務，是當前子宮肌瘤圍手術期護理的重要內(nèi)容之一[2]。山東省汶上縣人民醫(yī)院對2012年6月至2013年3月進行手術的80例子宮肌瘤患者行臨床路徑護理，療效較佳，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月至2013年3月進行手術的80例子宮肌瘤患者為研究對象，年齡26～50歲，平均（31±6.7）歲。將80例子宮肌瘤患者按隨機數(shù)字法分成對照組和觀察組，對照組40例，實施常規(guī)護理，觀察組40例，實施臨床路徑的診療方法。對比兩組患者的一般資料，P

1.2 方法

觀察組采取臨床路徑護理，對照組給予常規(guī)護理。

觀察組：首先應成立臨床護理路徑管理小組，以護士長為核心，進行相關文獻資料的查閱及制定符合本院實際情況的臨床護理路徑。

患者入院當天，責任護士應為其詳細介紹規(guī)章制度、住院環(huán)境、主治醫(yī)生，從而消除患者的緊張感和陌生感，建立良好的護患關系。幫助患者認識、了解子宮肌瘤的相關知識，糾正錯誤觀念，增強戰(zhàn)勝病魔的信心[3]。

患者入院第 2 d，責任護士應告知患者術前檢查的重要性，協(xié)助患者將各項術前檢查完成。為患者詳細介紹麻醉方法、手術方式、手術室環(huán)境以及術中配合要點等，而消除患者的恐懼感和緊張感。

術后給予患者低流量持續(xù)吸氧，嚴密心電監(jiān)護，并觀察手術切口等情況。指導患者術后活動、床上排便、有效咳嗽、飲食等[4]。指導患者取正確臥位，從而使疼痛減輕。腸道功能恢復后，告知患者應少食多餐，從流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食逐步過渡到普通飲食，多攝入新鮮蔬菜水果、多飲水，從而保持大便通暢。囑患者適當下床活動，防止腸梗阻、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。

出院時，告知患者日常生活的注意事項，如衛(wèi)生、飲食等，囑其按時復診，并請患者填寫護患滿意度調(diào)查表。

2 結(jié)果

2.1 護患滿意率 觀察組患者滿意率比對照組高， P

3 討論

隨著患者對醫(yī)療質(zhì)量要求的不斷增加和我國不斷提高的醫(yī)療水平，引入高效、優(yōu)質(zhì)、低成本的護理模式是醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢。臨床路徑既能將關鍵質(zhì)量管理原則貫徹，又能減少患者住院費用，節(jié)約醫(yī)療成本，還能提供給患者高質(zhì)量、及時的護理服務，并且具有規(guī)范診療行為、規(guī)范醫(yī)療護理程序等特點，可作為改善醫(yī)療品質(zhì)及控制醫(yī)療成本的重要手段。

本文將臨床路徑貫穿到子宮肌瘤圍手術期的全過程中，將臨床護理的內(nèi)容細化到住院的每一天，做到定量、定質(zhì)、定時、定人。規(guī)范了診療項目，防止大包圍檢查，使平均住院費用得到降低。同時規(guī)范了工作流程，避免了醫(yī)療行為的隨意性，從而使工作效率和醫(yī)療質(zhì)量得到提高，縮短住院日。本研究結(jié)果顯示，觀察組比對照組醫(yī)療費用低，住院時間短， P

總之，子宮肌瘤患者采取臨床路徑護理，可降低并發(fā)癥發(fā)生率、使患者平均住院日縮短、患者的滿意度和相關知識掌握率提高、醫(yī)療費用降低，為患者提供最佳的醫(yī)療護理服務。

參 考 文 獻

[1] 陳琦，曹紅霞，梁萬年.21世紀臨床全新管理模式-臨床路徑的開發(fā)、實施及熱點問題.中國全科醫(yī)學，2004，7（3）：208-211.

[2] 吳占榮，吳木蘭.臨床護理路徑在子宮肌瘤手術患者護理中的應用.當代護士，2010，4（5）：86-87.

第5篇：圍手術期醫(yī)療質(zhì)量管理范文

據(jù)夏中元教授介紹，成立于20世紀60年代的武漢大學人民醫(yī)院麻醉科，歷任科主任、學科帶頭人都對科室的發(fā)展作出了巨大的貢獻。在他們的帶領下，經(jīng)過幾代人的不懈努力，科室學科水平不斷提高，形成了一支結(jié)構(gòu)合理、技術水平一流的人才隊伍。目前，該科是國務院學位委員會批準的博士學位授予點和碩士學位授予點，同時還是武漢大學麻醉研究所、武漢大學人民醫(yī)院重點專科。夏中元教授本人在臨床麻醉及危重醫(yī)學方面有較深造詣，部分技術在華中地區(qū)具有開創(chuàng)性和很高的省內(nèi)外知名度，并獲得了國內(nèi)外同行專家的認可。他表示，自己非常有信心帶領科室更上一層樓！

先進技術贏得榮譽

據(jù)夏中元主任介紹，武漢大學人民醫(yī)院麻醉科是華中地區(qū)最早開展體外循環(huán)心內(nèi)直視手術的麻醉專業(yè)，目前已發(fā)展為集臨床麻醉、急救復蘇、疼痛治療、教學科研于一體的臨床二級學科。設有中心手術室、麻醉恢復室、疼痛門診、無痛腔鏡中心、麻醉研究室等部門。中心手術室擁有共2層42間手術室，建筑面積8998平方米；術后恢復室2間、床位14張；疼痛門診治療室3間；還有一個無痛腔鏡中心。所有手術間均為國際化標準層流凈化間，配備一體化可視中心管理系統(tǒng)及全信道多媒體視頻手術系統(tǒng)。

記者了解到，該院麻醉科學科帶頭人夏中元主任從事臨床麻醉工作及危重醫(yī)學二十余年，尤其擅長心腦缺血患者圍術期重要臟器功能保護，特別是在高危心血管手術如深低溫停循環(huán)下主動脈全弓替換手術麻醉，高危顱腦手術如多發(fā)巨大動脈瘤手術麻醉，高危缺血性心腦疾病非心臟手術如多次心梗和腦梗死病人手術麻醉等方面經(jīng)驗十分豐富，在新生兒和高齡老年人手術麻醉、特殊病人如極度氣管狹窄病人手術麻醉、超高敏體質(zhì)病人手術的麻醉及已知術中知曉病人再次手術的麻醉等方面作出了開創(chuàng)性貢獻，積累了豐富的成功經(jīng)驗。年均實施或指導臨床麻醉超過1000臺次，參與省內(nèi)市內(nèi)急重癥搶救會診超過100例，在湖北省內(nèi)乃至中南地區(qū)贏得了極高的贊譽和知名度。

在夏中元主任的帶領下，學科中多數(shù)亞專業(yè)的臨床診療水平達到了國內(nèi)外先進水平，其中心臟病人非心臟手術麻醉領域達到了國際先進水平。經(jīng)過多年的建設，學科形成了特色鮮明的原創(chuàng)技術優(yōu)勢。熟練掌握低齡復雜先天性心臟病、大齡法樂四聯(lián)癥患者麻醉處理，復雜神經(jīng)外科手術麻醉和合并重度心肺功能障礙患者外科手術的麻醉處理；同時積極開展新技術、新業(yè)務，為新技術與新業(yè)務的臨床應用做了大量開創(chuàng)性的工作，制定并優(yōu)化了低體重早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病光凝術麻醉流程，重度鼾癥腭咽成形術后早期拔除氣管導管流程，重度心功能不全孕婦圍術期麻醉處理以及特異敏感體質(zhì)患者圍術期處理流程等等，在提高心肺腦復蘇成活率方面積累了大量成功經(jīng)驗。全年低齡、老年及危重癥患者麻醉比例超過50%，新技術新業(yè)務開展比例超過8%，同比增加21%。連續(xù)8年無麻醉安全事故，麻醉相關死亡率小于十萬分之一，接近世界先進水平。

夏中元主任還詳細介紹了科室在科研方面取得的成就：武漢大學人民醫(yī)院麻醉科于20世紀80年代即率先在醫(yī)院內(nèi)獲得國家自然科學基金；最近5年來，連續(xù)獲得7項國家自然科學基金項目，發(fā)表各類論文200余篇，其中SCI論文30余篇；同時共承擔湖北省自然科學基金項目8項，其中，《麻醉職業(yè)危害的監(jiān)測》獲湖北省衛(wèi)生廳科技進步二等獎，《中藥赤芍防治ARDS的實驗研究》獲美國醫(yī)學文化信息中心成就獎及湖北省衛(wèi)生廳科技進步二等獎，《股-股心肺轉(zhuǎn)流用于極度氣管狹窄患者麻醉誘導的臨床研究》獲湖北省科技進步二等獎，《現(xiàn)代心肺腦復蘇學》獲湖北省科技進步二等獎。該科室研發(fā)的“口咽聯(lián)合通氣道的研制”“雙通道多用途麻醉面罩”“腳踏自復式麻醉機呼吸囊”等新技術分別獲得了國家專利。

爭創(chuàng)卓越團隊，做患者的保護神

作為麻醉專家，夏中元教授總是強調(diào)：“麻醉是手術病人的保護神，為手術保駕護航。只有小手術，沒有小麻醉，凡是麻醉都有風險，哪怕是再小的手術?！?/p>

夏中元教授進一步解釋說，由于品對呼吸、循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在顯著的抑制性影響，尤其是遇到體質(zhì)特殊的病人，即會導致一些“小”的麻醉也可能出現(xiàn)問題。他還強調(diào)，麻醉是“全程關注”工作。麻醉科醫(yī)生的工作貫穿病人的手術前、手術中及手術后。麻醉醫(yī)生應在手術前與患者溝通，了解患者的既往病史，病人近日的體質(zhì)狀況、用藥細節(jié)等均不能大意。在手術中，麻醉醫(yī)生必須具備敏銳的觀察力和處理突況的能力。手術結(jié)束后，讓病人意識清醒、生命體征穩(wěn)定地離開手術室，是麻醉醫(yī)生最起碼應該做到的，同時還應寫好麻醉記錄，交代好護理人員該病人的麻醉特點以及觀察要點；特殊病人應定期訪視。

夏中元教授還表示，從根本上講，麻醉方式選擇的原則，主要根據(jù)病人的全身狀況及所患疾病、手術部位和方式、麻醉醫(yī)師的理論水平和技術能力以及臨床經(jīng)驗、醫(yī)院設備和病人的經(jīng)濟條件以及病人的意愿綜合考慮，其首要原則是保障手術病人的安全。一般來說，顱腦、心胸等特殊部位的手術須全麻；四肢、中下腹部、腰骶部的手術可以根據(jù)病人情況進行選擇。從某種角度來說，手術時實施全身麻醉是發(fā)展趨勢?！拔覀兞私獾剑喝砺樽淼囊庾R消失是可逆和可控的。全身不會對患者大腦產(chǎn)生損害，對手術病人的智力和記憶力無不良影響。目前各大醫(yī)院的全麻比例占到所有麻醉比例的70%左右?！?/p>

據(jù)了解，當前“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務示范工程”在全國范圍內(nèi)轟轟烈烈地開展起來，這在促進各級各類醫(yī)院進一步強化基礎、規(guī)范行為、改善服務、保障醫(yī)療安全、為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)服務、促進社會和諧等諸多方面起到了積極作用。武漢大學人民醫(yī)院院領導非常重視創(chuàng)建“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務示范醫(yī)院”活動，多次召開專題會議，討論部署工作，成立領導小組，設立辦公室，制定活動方案，督促工作開展，給予政策支持，保證試點病區(qū)工作有序開展。

夏中元教授說，為積極響應醫(yī)院號召，麻醉科結(jié)合自身，在臨床、管理、績效考核與激勵機制等方面采取可行措施，不斷豐富和拓展范圍，開展了各具?？铺厣娜诵曰?，爭創(chuàng)“湖北省及武漢大學人民醫(yī)院卓越團隊”。

此后，夏中元教授詳細介紹了科室為爭創(chuàng)卓越團隊而采取的具體措施。他說，科室全面修訂臨床各手術專科麻醉工作制度及配合常規(guī)、各班人員崗位職責、手術病人麻醉常規(guī)和標準，為病人提供規(guī)范化服務。優(yōu)化人力資源配置，依據(jù)崗位職責工作量和專業(yè)技術要求等要素實施彈性的人力調(diào)配，增加早晚及輔助班，實行急診班和雙人夜班制，保證早中晚在崗人數(shù)，確保手術病人安全；并進一步強化“以病人為中心”的整體理念，切實落實“一切為病人，為一切病人，為病人一切”的辦院宗旨。夏中元主任指出，手術室作為一個特殊的臨床服務場所，在這里開展人文服務是現(xiàn)代社會不斷發(fā)展，人們對生存質(zhì)量要求不斷提高的必然結(jié)果，我們的工作方法不應再局限于整天只與品和手術操作打交道，而是要更全面地了解患者的生理、心理需求，加強與患者溝通，有針對性地對患者進行健康教育。

夏中元教授繼續(xù)說，科室實行手術病人一對一責任制，醫(yī)生在病人術前、術中、術后全程提供病情觀察、干預措施和健康教育指導。采取術前訪視，使患者以積極的心理狀態(tài)接受手術，更快地在心理行為上與手術相適應，增強患者對手術的耐受性，促進患者術后心理與軀體的康復，有效降低家屬的焦慮心理。加強環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量控制，施行三級醫(yī)師負責制，并與?？平M長質(zhì)控、科室質(zhì)控、院級質(zhì)控相結(jié)合，及時反饋，及時改進，考核結(jié)果與經(jīng)管掛鉤。為提高麻醉醫(yī)生對核心制度的強制執(zhí)行力，保障病人安全，科室實行麻醉核心制度考核，定期組織全體麻醉醫(yī)生學習各項核心制度，將考核成績與個人經(jīng)管掛鉤，并實施患者安全目標，進行風險評估，建立預警機制。對手術患者進行術前身體狀況風險評估。要求全體成員在科主任的帶領下，認真做好患者身份的核對。在患者麻醉前、手術開始前、患者離室前，在麻醉醫(yī)生主導，手術醫(yī)生、巡回護士共同參與下，共同核對患者身份及相關信息，及時填寫“手術患者安全核對表”，確保手術病人安全。

“科室還對手術患者實行全程支助服務?！毕闹性淌诮又f，由醫(yī)院出資聘用專職配檢人員，經(jīng)專門培訓后，免費承擔手術患者接送服務，保證患者安全，減輕家屬負擔；并實行服務公示，進一步明確手術麻醉服務內(nèi)涵、服務項目和工作標準，使麻醉工作得到患者、家屬和社會的監(jiān)督。

在各項新措施“多管齊下”的作用下，科室煥發(fā)了新面貌，患者滿意度顯著提升。夏中元主任欣慰地說：“不論科室能否獲得卓越團隊稱號，我們都做出了自己的努力，而且我們所做的這些工作都是對患者有利的，這就已經(jīng)足夠了”。

一切為病人，強化科室管理意識

“科室管理是一個醫(yī)院管理的實質(zhì)內(nèi)容和重要組成部分?？剖夜芾淼暮脡闹苯芋w現(xiàn)著醫(yī)院管理水平的高低，決定著科室的興與衰。強化科室的管理意識，提高科學的管理水平，是每個科室主任為醫(yī)院和科室發(fā)展應盡的義務。”夏主任總結(jié)了科室管理經(jīng)驗，認為要做好科室管理，應從增強科室集體凝聚力、加強醫(yī)療質(zhì)量管理、建立有效公平的激勵機制這幾個方面入手。

“首先，科室集體要有凝聚力?！毕闹魅畏治稣f，科室主任和護士長是臨床科室的基層領導，要重視領導方法及藝術，做科室內(nèi)部團結(jié)協(xié)作的帶頭人。在醫(yī)療工作實踐中，要加強醫(yī)護之間的協(xié)作，彼此之間要多聯(lián)系、多交流、講原則、重方法，在工作中力求取得共識。正確處理好科室內(nèi)的人際關系，如醫(yī)生和醫(yī)生的關系，護士和護士的關系，醫(yī)生和護士的關系，高年資與低年資的關系，高學歷與低學歷的關系等。只有經(jīng)常溝通，相互尊重，相互理解，科室集體才有可持續(xù)發(fā)展的凝聚力。

夏中元主任認為，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院和科室管理中的重要組成部分。醫(yī)療質(zhì)量的好壞直接影響著患者的康復、服務滿意的程度和醫(yī)院聲譽。要創(chuàng)造高質(zhì)量、高水平的醫(yī)療服務，醫(yī)護人員必須要有良好的服務態(tài)度，強烈的工作責任心、高尚的醫(yī)德等，這就要求醫(yī)務人員應不斷提高自身素質(zhì)，不斷提高臨床技能和業(yè)務水平，養(yǎng)成科學、嚴謹、求實、謹慎的好習慣，所以，在工作中他主張建立“以病人為中心的醫(yī)療模式”，做到“一切為病人，為一切病人，為病人的一切”。

在工作實踐中，夏中元教授建議加強醫(yī)務人員職責、醫(yī)療行政法規(guī)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等的學習，同時還要加強醫(yī)療風險和自我保護意識的教育。病歷作為重要的法律文書和依據(jù)，是一個客觀材料，其內(nèi)涵質(zhì)量至關重要，因此病歷書寫是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一，一定要真實和規(guī)范化；另外，還要對醫(yī)務人員進行社會學、倫理學、公共關系學、人文科學的普及教育，讓他們懂得崇尚生命、善待生命、尊重病人，學會如何和病人談話，如何與患者及家屬進行有效溝通，達到共同承擔醫(yī)療風險，相互配合的目的。“建立質(zhì)量管理考評體系，是醫(yī)療質(zhì)量管理的基本途徑。醫(yī)院實行的ISO9000質(zhì)量管理體系是一套科學、規(guī)范、嚴謹、符合實際的管理體系，我們只要認真地執(zhí)行體系要求的目標，一定會得到良好的效果。在執(zhí)行過程中，我們要實施全面的跟蹤監(jiān)控，不斷地持續(xù)改進，使醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)改善?！?/p>

“一個有效公平的激勵機制，必將科室現(xiàn)有資源的利用率和實現(xiàn)度達到最大化”。對此，夏中元主任分析說，要充分挖掘科室人員的潛力，最大限度地發(fā)揮其積極性與主觀能動性，科室管理者最常采用的措施是激勵手段。在實施激勵的過程中，較為普遍的方式是根據(jù)績效，給員工以相應的獎金、工資、晉升、培訓深造、福利等，以此來喚起員工的工作熱情和創(chuàng)新精神，但是如果激勵機制操作不當，導致分配不均、相互攀比，可能會造成消極怠工的副作用，這就要求科室管理者應根據(jù)科室具體情況構(gòu)建激勵機制，不要循規(guī)蹈矩，一成不變。激勵機制的制定必須有利于尊重個人感情，增強員工的自控能力；有利于培養(yǎng)群體意識，增強科室凝聚力；有利于改善人際關系，激發(fā)員工的創(chuàng)造力，在協(xié)調(diào)和改善員工人際關系方面發(fā)揮積極有效的作用。

夏中元主任認為，加強科室管理，除了要做好以上幾點，增強全員參與管理的意識也是很有必要的?！翱剖夜芾碚弑仨氝M行崗前培訓，任期中還要組織階段性強化培訓，進行管理知識的更新，形成人人懂管理，科科會管理的良好狀態(tài)。嚴格落實崗位責任制，提高科室人員管理的自覺性，工作有布署、有檢查，一級抓一級，級級落實?！?/p>

夏中元主任最后總結(jié)說：“在以質(zhì)量求生存，以質(zhì)量求發(fā)展的激烈競爭時代，我們要敢于管理，善于管理，群體管理，才能將科室辦成改革創(chuàng)新、群眾放心、職工舒心的科室?！?/p>

第6篇：圍手術期醫(yī)療質(zhì)量管理范文

【關鍵詞】乳腺腫瘤；護理；安全管理

【中圖分類號】R472 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）11-0615-02

護理安全直接關系到患者的健康與生命，是護理工作的基本要求。從現(xiàn)代護理管理的發(fā)展來看，護理安全還應包括護士的執(zhí)業(yè)安全，設備物品的安全管理等，護理安全管理應成為護理管理的重點。我院為綜合性三級甲等醫(yī)院，近年來，我們針對乳腺腫瘤?？啤皢尾》N管理，綜合治療”的特點， 健全門診-病房護理安全質(zhì)量管理系統(tǒng)，制訂具有乳腺腫瘤?？铺厣淖o理質(zhì)量標準，消除各個環(huán)節(jié)中的安全隱患，堅持護理質(zhì)量安全管理，不斷提高護理質(zhì)量，確保護理安全。

1 構(gòu)建護理安全質(zhì)量管理組織

我院成立了以分管院長為主任委員，具有中級職稱以上人員組成的護理安全質(zhì)量管理委員會，各護理單元成立護理安全質(zhì)量管理小組，實行護理部主任―科護士長―護士長的護理安全三級管理。護理安全質(zhì)量管理小組及委員會均有明確的工作制度。護理安全質(zhì)量管理小組每月對本單元的護理安全質(zhì)量進行檢查、評價，提出改進措施，并向本單元全體護士反饋，向護理安全質(zhì)量管理委員會報告。護理安全質(zhì)量管理委員會每季度對全院護理安全質(zhì)量進行一次綜合檢查、評價，組織召開季會，就現(xiàn)存的及潛在的護理安全問題進行討論，提出切實可行的改進措施。

2 制訂護理安全質(zhì)量執(zhí)行標準

護理部組織各科護士長及病區(qū)護士長自下而上地制訂具有乳腺腫瘤?？铺攸c的護理安全質(zhì)量標準，如乳腺癌化療操作護理安全質(zhì)量標準、乳腺癌術后肢體功能護理安全質(zhì)量標準、乳腺癌患者心理護理安全質(zhì)量標準等。這些標準中，明確將床旁護理及乳腺腫瘤?？聘鞣N護理操作質(zhì)量標準細化，使每項護理工作都有明確的規(guī)定，規(guī)范護理行為，提高護理工作的安全性。

3 重視護理安全教育

3.1 強化安全意識 除醫(yī)院護理部每年對全院護士進行4～5次護理安全教育，組織學習相關法律、法規(guī)，增強護理人員的法律觀念和法律意識外，以護理單元為小組，定期組織學習乳腺腫瘤?？频母黜椧?guī)章制度。節(jié)假日前進行護理安全檢查及安全教育，強化護理人員的安全意識，及時消除護理工作中的安全隱患。

3.2 強化溝通意識 護士在執(zhí)行醫(yī)囑時，多與醫(yī)生溝通，發(fā)現(xiàn)疑點及時與醫(yī)生聯(lián)系，以保證醫(yī)囑的正確實施，乳腺惡性腫瘤常需要化療，因此對化療醫(yī)囑更應嚴格核對，如乳腺癌化療方案之一CMF，其中C為CTX （環(huán)磷酰胺）屬烷化劑類抗腫瘤藥，M為MTX （甲氨蝶呤）屬抗代謝藥， 二者僅一個字母之差，極易將藥物劑量混淆，從而產(chǎn)生嚴重化療副作用，導致醫(yī)療事故【1】。管床護士應適時對患者做入院宣教，如檢查前指導、用藥指導、飲食指導、康復指導、出院指導等。乳腺腫瘤病人絕大多數(shù)為女性，治療牽涉到女性的切除或者保留，另外絕大部分乳腺惡性腫瘤還要面臨生存的壓力，并且，治療過程中還包括化療等能夠引起患者巨大不適的治療，因此，要針對患者具體情況進行個體化的心理疏導。進行治療護理時，護士應主動及時向患者解疑釋惑，切實履行告知義務，消除無聲操作，使患者理解治療護理的目的和意義，更好地配合護士工作，提高護理工作效率。

3.3 強化服務意識 乳腺腫瘤?？谱o理既是一門專業(yè)工作，更是一項服務性工作，是技術與服務的統(tǒng)一。通過學習、教育、培訓等方式，不斷引導護理人員轉(zhuǎn)變觀念，自覺地以病人、醫(yī)生的要求為導向，以病人、醫(yī)生的滿意為宗旨，為病人、醫(yī)生提供優(yōu)質(zhì)、主動的服務。

3.4 強化院內(nèi)感染意識 乳腺腫瘤?？剖羌饪?，內(nèi)科治療為一體的地方，外科治療包括較大切除手術及腋窩清掃手術及再造手術，而內(nèi)科治療包括乳腺癌術后的輔助化療及內(nèi)分泌治療，外科患者護理不當?？稍斐蓜?chuàng)口的感染，甚至導致敗血癥，而術后及晚期轉(zhuǎn)移接受化療的患者免疫功能會因為化療而受到嚴重抑制，常導致院內(nèi)感染，出現(xiàn)高熱，敗血癥【2】。護理人員應嚴格掌握乳腺診療器械的消毒及個人防護等醫(yī)院感染預防與控制方面的知識，遵循標準預防的原則，嚴格遵守有關的規(guī)章制度，切實做到一人一用一消毒或滅菌[3]，保證患者就醫(yī)安全。

4 重視環(huán)節(jié)安全管理

嚴格執(zhí)行查對制度，在采血、給藥、輸液、輸血、手術及實施各種有創(chuàng)診療時，必須至少同時使用兩種識別患者的方法，如姓名、住院號，不得以床號作為識別依據(jù)。認真實施患者安全目標，建立執(zhí)行病人“腕帶”識別標示制度。腕帶上各種信息要求護士用藍色圓珠筆認真書寫，字跡清晰，不得潦草。將病人使用腕帶作為各項治療操作前辨識病人的一種手段，最大限度地減少治療操作錯誤。如手術病人，護士應將腕帶系在患者健側(cè)手腕，因為乳腺癌手術患者上肢常需要包括在手術野內(nèi)，不影響術中的查對。完善關鍵流程的識別措施，如乳腺癌外科手術病人，病房與手術室之間有完善的交接流程，護士認真填寫“手術病人轉(zhuǎn)運交接單”，規(guī)范交接病人，避免手術室接病人的隨機性與偶然性，從根本上杜絕接錯人，最大限度地保障病員的生命與安全[4]。制訂意外及緊急事件（如氣管插管意外拔管、自殺、呼吸道梗阻）的處理預案。

5 落實安全防護措施

5.1 護士配置合理安全 乳腺腫瘤門診椅位數(shù)與在崗執(zhí)業(yè)護士數(shù)之比達1∶0.3；乳腺外科病房開放床位數(shù)與病區(qū)護士之比達1∶0.4；病區(qū)加床數(shù)控制在總床位數(shù)的10%，病區(qū)實際床位數(shù)>45或危重癥病人數(shù)達到總數(shù)的40%， 中午連班、晚夜班實行雙人值班。護士持證上崗，有效注冊，未取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士不得單獨在崗。制訂執(zhí)行護理人員緊急替代制度，確保醫(yī)療護理安全。

5.2加強急救物品管理 護理服務設備、設施配套，滿足護理工作需要，氧氣、吸引器、搶救車等急救設備完好，有安全警示標識。急救物品、器材做到“五定一及時”（定品種數(shù)量、定點放置、定人管理、定時檢查、定期消毒滅菌、及時維修補充）。病人病情突變時，相應的搶救器材、物品、藥品及時到位。

5.3 警示標識醒目 認真實施防跌倒、壓瘡、墜床制度，有相應醒目的防跌倒、防壓瘡、防墜床、防滑倒、防燙傷及藥物過敏、飲食的安全標識。治療室、治療車上配有“您三查七對了嗎？”等溫馨標識，防患于未然。

5.4 加強“管道”護理管理 乳腺腫瘤外科術后病人的腋窩引流管、胸壁引流管，氧氣管、靜脈留置針標識清晰，用不同顏色的標簽加以分辨，及時正確標明植入時間，加強乳腺腫瘤外科術后病人胸部“管道”護理管理，保證“管道”護理安全。

5.5 護理技術到位 護理部每季度組織一次“三基”理論考試和技術操作考核。每年舉辦一期乳腺?？谱o理技術培訓班，使護理人員熟練掌握基礎護理和乳腺?？谱o理技術操作，護理技術操作合格率達100%。定期選派護士外出學習，掌握護理急救技術、熟悉搶救程序、搶救藥品和搶救儀器的使用。

5.6 化療安全防護管理 乳腺腫瘤?？瓢ㄔ缙谌橄侔┑妮o助化療及晚期，復發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的挽救性化療?；煹陌踩芾戆o脈化療藥物配制室安全管理及化療輸注安全管理。

5.6.1靜脈化療藥物配安全管理

護士配制化療藥物時應穿防塵、防靜電的潔凈工作服，戴口罩，手套一共使用兩副，一副為聚乙烯手套，另一副為無粉的一次性乳膠手套，避免裸手接觸藥品[5]。嚴格掌握空氣層流室中的操作規(guī)程、無菌要求及消毒規(guī)則。人員進入層流室操作時動作要輕柔，幅度要小，盡量避免不必要的走動。操作過程中避免抓頭、擦手等下意識的動作以及戴著口罩進行不必要的談話【6】。注意空氣凈化系統(tǒng)維護，認真記錄中、高效過濾網(wǎng)（特別是中效過濾網(wǎng)）的使用時間，及時更換，定期檢查[7]。多余的化療藥物應及時棄于密閉的容器內(nèi)，配制完后的針頭和玻璃安瓿置于自封袋，從傳遞窗傳出潔凈區(qū)，棄于銳利盒內(nèi)集中處理。配藥后的注射器應棄于帶蓋的專用桶里，每日配制后由專人收集送供應室處理。

5.6.2 化療輸注安全管理

建立三級護理監(jiān)控網(wǎng)，對化療藥輸注過程進行全程監(jiān)控。責任護士專人負責完成輸注化療藥物的整個過程，并嚴密觀察注射部位及周圍皮膚的顏色變化，針眼及周圍靜脈的色澤等，詢問和聽取患者的感覺，并如實記錄。責任組長定時查看并確認輸液部位。對重癥、疑難及輸注強刺激化療藥物者由護士長進行三監(jiān)督。對于外周靜脈不適合進行化療的患者，盡量采用深靜脈置管化療【8】，如采用PICC（經(jīng)外周靜脈植入深靜脈）插管。對長期PICC置管患者，進行定期隨訪，每周通管，防止管道阻塞【9】。

5.7 其他安全防護措施 對神志不清、躁動不安、年老衰弱或偏癱乳腺腫瘤病人及時加用床欄并適當約束，以防跌傷、自傷。危重病人及行走不便病人外出檢查，病區(qū)要安排工作人員護送。衛(wèi)生間配有“緊急呼叫鈴”、扶欄。有醫(yī)療銳器傷、有毒藥液配置的防護措施和處理流程。

6 加強藥品安全管理

護士熟練掌握乳腺?？瞥Ｓ盟幍淖饔谩⒆⒁馐马?。根據(jù)門診各專科特點配備的備用藥存量、存放位置合理，專人負責，定時交接清點，各類藥物標識醒目。利多卡因麻藥現(xiàn)用現(xiàn)抽取，并嚴格執(zhí)行無菌操作。加強病房小藥柜的管理，統(tǒng)一藥品存放的品種、數(shù)量，定期、定班次補充檢查。藥品的使用和多余藥品的處理有相應的規(guī)范。按照藥物應用途徑分為內(nèi)服藥、外用藥、注射劑、消毒劑四類，嚴格分區(qū)存放，設置醒目標志，防止混放混用[10]。氯化鉀等高危藥品單獨存放，并有醒目標識。毒麻、專人、專柜加鎖保管，提高患者用藥安全。

參考文獻：

[1] 郭秀泉，蘇仲玲，許德芬，等.靜脈化療藥物配制中心的建立及應用[J].護理研究，2004，18（10A）：1740.

[2] 劉勝文.實用醫(yī)院感染管理手冊[M].北京：北京醫(yī)科大學、中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1992：120.

[3] 霍孝蓉，宋謹.醫(yī)院消毒供應中心（室）知識問答[M].南京：東南大學出版社，2007：145.

[4] 鄒曉華，揚琳.腕帶在手術病人中的應用[J].護士進修雜志，2008，23（14）：1332-1333.

第7篇：圍手術期醫(yī)療質(zhì)量管理范文

【關鍵詞】醫(yī)院管理 醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療安全

中圖分類號：R197.323 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2011）7-344-02

國家衛(wèi)生部在醫(yī)院管理年活動中，明確提出提高醫(yī)療質(zhì)量，保障病人安全的要求。提高醫(yī)療質(zhì)量、確保病人安全是醫(yī)院管理的前提，而質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重中之重。抓好以下幾個環(huán)節(jié)是醫(yī)院管理的關鍵。

1 醫(yī)療質(zhì)量管理主要做法

1.1 增強質(zhì)量管理意識，建立完善的組織及制度，不間斷地對醫(yī)務人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全及相關法律法規(guī)等方面的教育，使全院人員充分認識到醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院生存之本、發(fā)展之本，是市場競爭的源泉。醫(yī)院建立健全了院級、職能部門及科室三級質(zhì)量管理組織，共同參與醫(yī)療質(zhì)量管理形成各環(huán)節(jié)的計劃、組織、協(xié)調(diào)、控制和服務保障工作。各個組織均制定了相應的工作制度、職責、考核方案等，院質(zhì)量管理委員會由院長任主任委員，抽取機關及相關科室專家組成，辦公室設在質(zhì)管科，對基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行全程有效管控；科室成立質(zhì)控小組，科主任任組長，負責該科日常醫(yī)療質(zhì)量管理管理。醫(yī)院每季度按系統(tǒng)進行一次醫(yī)療質(zhì)量管理大檢查和召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理分析會，檢查分析存在的問題。健全和完善各項規(guī)章制度，在國家和軍隊制定的相關制度的基礎上，制定了《病案管理規(guī)定》、《醫(yī)療糾紛、事故處理暫行規(guī)定》、《新業(yè)務、新技術管理暫行規(guī)定》、《院內(nèi)、外會診制度》、《采供血管理規(guī)定》等，為醫(yī)院加強醫(yī)療創(chuàng)新和質(zhì)量管理提供了政策保證。

1.2 抓好基礎醫(yī)療質(zhì)量管理，為醫(yī)療技術開展奠定良好的基礎

人才培養(yǎng)和學科建設人才是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎，是最根本的要素，要提高醫(yī)療質(zhì)量管理，首先要提高人員素質(zhì)。醫(yī)院要重視人才培養(yǎng)，并把它作為重要戰(zhàn)略工程來抓，在搞好人才引進的同時，采取多種途徑、多種方式抓好年輕醫(yī)務人員的培養(yǎng)，重點是加強“三基”、“三嚴”訓練，進行年度考核，鼓勵撰寫學術論文，參加院內(nèi)外學術交流，不斷提高業(yè)務素質(zhì)。對科主任、護士長，不僅要有過硬的業(yè)務技術，還要加強管理知識的學習、運用，努力提高管理水平，充分發(fā)揮本級質(zhì)量管理的作用。鼓勵開展新業(yè)務、新技術新業(yè)務、新技術的開展是醫(yī)院技術創(chuàng)新的重要組成部分，也是提高醫(yī)療質(zhì)量管理的重要途徑。制定了“準入規(guī)定”、“評價標準”、“獎懲規(guī)定”等，加大管理和扶持的力度，不僅解決了病人疾苦，同時也提高了醫(yī)療技術水平和醫(yī)療質(zhì)量管理，提升了醫(yī)院的綜合實力和競爭力。加強勞動紀律和醫(yī)德醫(yī)風建設醫(yī)院下發(fā)了《關于加強勞動紀律管理的規(guī)定》、《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范》等規(guī)定來規(guī)范全體人員的行為，養(yǎng)成遵章守紀的良好習慣。堅持“以病人為中心”，積極開展“服務承諾”活動，增強服務意識，改善服務態(tài)度，推行“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、便捷”的服務模式，堅決制止醫(yī)療活動過程中的不良行為，實行價格公開制、一日清單制、群眾舉報制，增加了費用透明度，降低了醫(yī)療成本，減輕了病人負擔，提高了病人滿意率。

1.3 實施有效管理，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

重視門、急診工作門、急診是醫(yī)療工作的最前線，也是醫(yī)院的對外窗口，是醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的多發(fā)地。嚴格執(zhí)行首診負責制、?？茣\制，防止跨專業(yè)收治。對門診病歷、處方質(zhì)量，按標準定期檢查，獎優(yōu)罰劣。成立了急救領導小組及急救分隊，制定了突發(fā)重大災害事故應急處理預案，定期組織演練，提高了應急救治能力，確保快捷、準確、有效地搶救病人，增強了病人的信任感和安全感。加強病房及手術室管理實行定期檢查和隨機抽查，職能科室檢查與科室自查相結(jié)合：（1）抓好制度的落實，如三級醫(yī)師查房制度、三查七對制度、急危重病人搶救與管理制度、疑難病例討論制度、術前討論制度、手術審批制度、死亡病例討論制度、崗位責任制度、技術準入制度等。（2）抓好住院病歷書寫質(zhì)量，嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，制定具體評分標準、獎懲措施，堅持科室、醫(yī)院兩級審查在院和出院病歷，保證了住院病歷甲級率達標（3）加強院內(nèi)感染的管理和控制，針對重點科室、重點部位、重點人群進行監(jiān)控，降低院感率，減少漏報率。（4）加強毒麻藥品和抗生素的使用管理，保證急救設備處于良好狀態(tài)。這些管理，均對住院病人的診斷、治療、康復各環(huán)節(jié)質(zhì)量起到保障作用，為取得預計的終末質(zhì)量提供了保證。抓好疑難、危重病人診治疑難疾病的診斷水平和危重病人的搶救能力是衡量醫(yī)院整體醫(yī)療水平和質(zhì)量的標志。

2 制定服務質(zhì)量的評價標準

必須在了解醫(yī)療服務質(zhì)量內(nèi)涵的基礎上，可以根據(jù)實際情況制定科學的醫(yī)療服務質(zhì)量評價體系。筆者認為對醫(yī)療服務質(zhì)量評價可以從以下幾個方面進行。

2.1 安全性醫(yī)療服務最大收益特點就是與患者生命安全和身心健康密切相關，所以安全是第一要素。

2.2 有效性患者到醫(yī)療服務機構(gòu)來就醫(yī)就是為了解除病痛，醫(yī)療機構(gòu)應當提供有效地醫(yī)療服務，使患者的病痛得到解決或緩解，如果提供的醫(yī)療服務是無效或低效的就談不上優(yōu)質(zhì)。

2.3 價謙性醫(yī)療服務的可及性集中表現(xiàn)在服務價格上。能達到同樣效果的醫(yī)療服務，以價謙者為質(zhì)優(yōu)。如果某項醫(yī)療服務有效但價高，群眾有需求但不可及，同樣不能提供優(yōu)質(zhì)的服務。

2.4 便捷性醫(yī)療服務機構(gòu)應當以最快捷的方式向患者提供服務、方便患者?；颊哂胁〉荒芫徒\治，就不方便，不方便就不是優(yōu)質(zhì)。同樣，急救不能得到及時處置，或病情不能得到有效控制，而使病程延長，就是不快捷，也不能說是優(yōu)質(zhì)。

2.5 效益性就醫(yī)療機構(gòu)而言，如果投入與產(chǎn)出成正比，則該項服務有效益，可以持續(xù)，反之，該服務不可持續(xù)。而患者支付的費用相對其受益而言要“值得”，只有這樣，該項服務才有持續(xù)性、反之亦然。

2.6 忠誠性患者通過就醫(yī)過程的感受，對該醫(yī)院服務機構(gòu)提供的醫(yī)療服務深信不疑，且樂于向周圍的群眾宣傳，更好地樹立該醫(yī)療機構(gòu)的形象，同時也體現(xiàn)出服務優(yōu)質(zhì)。

3 注重提高醫(yī)療服務質(zhì)量的途徑

3.1 首先要提高各級醫(yī)療機構(gòu)管理人員和醫(yī)務人員的“服務”意識和“質(zhì)量”意識，改變和糾正不合時展和社會主義市場經(jīng)濟體制要求的陳舊理論。

3.2 要積極借鑒世界各國在醫(yī)療服務質(zhì)量管理方面的先進思想、先進方法和先進技術，如持續(xù)質(zhì)量改進、全面質(zhì)量管理、臨床審核等，逐步形成具有中國特色的醫(yī)療服務質(zhì)量評價和管理體系。

3.3 要加強對醫(yī)務人員的素質(zhì)培養(yǎng)，重視醫(yī)療服務質(zhì)量教育，不斷提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和職業(yè)道德素質(zhì)，沒有高素質(zhì)的醫(yī)療、護理、技術隊伍，就不可能有優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務質(zhì)量。

3.4 注意加大醫(yī)療服務信息公示范圍和力度，接受群眾和社會的監(jiān)督，讓醫(yī)療服務質(zhì)量更好地在市場競爭和市場選擇中起作用。認真開展患者滿意度調(diào)查和出院病人回訪活動，征求意見和建議，有針對性地改進服務。全面推行醫(yī)院院務公開制度，增強醫(yī)療機構(gòu)院務公開意識，推動醫(yī)療機構(gòu)進一步優(yōu)化服務流程和內(nèi)部民主管理決策。

3.5 要建立健全醫(yī)療服務費用的控制機制?？刂撇缓侠磲t(yī)藥費用過快的增長是醫(yī)療服務質(zhì)量管理的重點之一。

3.6 更要加強對員工的醫(yī)德醫(yī)風教育、開展創(chuàng)建文明行業(yè)活動，這是提高廣大醫(yī)務人員素質(zhì)的重要措施，也是提高醫(yī)療服務質(zhì)量的重要管理內(nèi)容。

第8篇：圍手術期醫(yī)療質(zhì)量管理范文

關鍵詞：基層醫(yī)院；外請專家；手術；管理規(guī)定；死亡糾紛

在基層醫(yī)院若遇到有病情復雜，經(jīng)院內(nèi)會診不能解決的，或無具備資質(zhì)的手術人員，或需高新技術方能解決的疾病，可邀請外院專家來院手術會診，這樣，既可方便患者在當?shù)鼐湍艿玫礁咚降尼t(yī)治，又提高了基層醫(yī)務人員的醫(yī)療水平；既增加了基層醫(yī)務人員醫(yī)療學術間的動態(tài)交流，利于學科發(fā)展，又可避免資源浪費，保證患者安全，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

但醫(yī)院若沒有嚴格的"外請專家來院手術會診的管理規(guī)定"，或有規(guī)定而未落實的話，仍會導致不良事件發(fā)生，甚至有造成患者死亡的惡性事件發(fā)生，引發(fā)嚴重的醫(yī)療糾紛。為此，我想以多年來的所見所聞，以及因此而造成的慘痛教訓事例，來警示大家，希望能夠引以為戒，避免類似事件的發(fā)生；同時，也提醒"基層醫(yī)療機構(gòu)應當建立健全手術分級管理工作制度、手術準入制度，嚴格執(zhí)行手術部位標記和手術安全核查制度，由醫(yī)務部門負責日常管理工作" [1]。"醫(yī)師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書"[2]。"醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中應嚴格履行義務，遵守法律法規(guī)，遵守技術操作規(guī)范；樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責，盡職盡責為患者服務"[3]，保障患者安全。

1 外請專家來院手術應注意的問題

1.1外請專家，未嚴格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》，不提前查看患者，不了解患者病情，不參加術前討論，姍姍來遲；所在醫(yī)院管理不到位，手術部位無標識，未執(zhí)行手術核查制度，導致做錯手術部位。

上世紀80年代，我在某骨科醫(yī)院進修時，曾聽老師說過1例先天性髖外翻患者，男，8歲，當時邀請上級醫(yī)院知名骨科專家來院手術，因是知名專家，所以姍姍來遲，等患者麻醉好，消毒好，鋪好巾，專家才到；專家一上臺，就按照鋪好的手術部位，熟練地打開了左側(cè)髖關節(jié)，結(jié)果此關節(jié)結(jié)構(gòu)正常，這時才認真核對手術患者、手術部位、X光片等，方才發(fā)現(xiàn)患者是右側(cè)疾??；立即又對右側(cè)進行了髖臼造蓋術。術后院方如實向患者賠禮道歉，得到患者家屬諒解，好在是30年前，醫(yī)患關系和諧，未引發(fā)糾紛。近年來關于做錯手術患者、手術部位、手術方式的事例也有許多報道，但仍時有發(fā)生，不得不引起醫(yī)療機構(gòu)的高度重視。

1.2術后只顧招待專家，忽視患者，發(fā)生意外，最后導致死亡糾紛。

某二級醫(yī)院一腰椎結(jié)核患者，女，50歲，邀請專家手術，術后本院手術醫(yī)師只顧去護送專家，忽視患者，由麻醉醫(yī)師將患者送回病房時，發(fā)現(xiàn)患者突然出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，經(jīng)積極搶救后，呈植物狀態(tài)，在醫(yī)院免費醫(yī)治1年后死亡，給予經(jīng)濟賠償。

1.3外請專家，不把握手術適應癥，如高血壓、低血鉀等，未認真進行術前風險評估，盲目手術，導致死亡糾紛。

某二級醫(yī)院一腦膜瘤患者，女，56歲，既往有高血壓病史16年，術前2d查血壓170/120mmHg，血鉀3.00mmol/L，經(jīng)降壓、補鉀后，術前1d測血壓150/90mmHg，血鉀3.18mmol/L，麻醉會診時，麻醉科醫(yī)師提出患者低血鉀問題，建議暫停手術，待血鉀糾正后再手術；病區(qū)醫(yī)師僅給予口服補鉀，但同時又繼續(xù)2次/d使用甘露醇降顱壓，次日堅持按時手術（因為邀請專家已到），結(jié)果麻醉用藥后，患者血壓高達210/110mmHg，即給對癥處理后，患者出現(xiàn)血壓低，繼之測不到，且出現(xiàn)嚴重的心律失常；麻醉醫(yī)師聯(lián)想到昨日會診患者有低血鉀問題，立即急查血鉀為2.4mmol/L，即給予快速補鉀、使用腎上腺素、多巴胺等藥物搶救后，心跳、血壓恢復，即停止手術，轉(zhuǎn)入SICU，數(shù)天后死亡，導致糾紛，院方給予大額經(jīng)濟賠償。

1.4過分信賴外請專家，不遵守操作常規(guī)，只顧觀摩手術，忽略患者，導致死亡糾紛。

某二級醫(yī)院一頸椎狹窄患者，男，58歲，邀請上級醫(yī)院知名專家來院手術，因?qū)＜視r間寶貴，術前準備匆忙，仰臥位麻醉后，因?qū)＜乙训剑催M行心電監(jiān)護（未貼電極片），急忙翻身（俯臥位）消毒術野，因過分信賴專家（預計手術一個多小時），未再翻身行心電監(jiān)護；術中患者出血多（有高血壓病史），專家強調(diào)清理術野，即全力吸引切口血液，未及時評估出血量，醫(yī)師、麻醉師均在認真觀摩專家熟練而高超的技術，忽視了患者的存在，專家提醒查看生命指證時，麻醉醫(yī)師敷衍了事，用手摸脈搏跳動，手測血壓說正常，手術在緊張地進行，專家視出血量多，要求給予輸血，但已為時太晚，入不敷出，結(jié)果，待專家把關鍵手術步驟做完后離院，本院醫(yī)師將手術切口縫合后，將患者翻身為仰臥位時，發(fā)現(xiàn)患者早已呼吸、心跳停止，最后只能以高額的經(jīng)濟賠償了結(jié)這起糾紛。

2 小結(jié)

以上事例說明，專家的手術技術是高超的，但若醫(yī)院不嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)手術分級管理辦法（試行）》《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及醫(yī)療核心制度，如：術前討論制度，手術核查制度，"危急值"報告制度，"外請專家來院手術會診的管理規(guī)定"等，可能導致手術錯誤，甚至死亡糾紛的發(fā)生。

基層醫(yī)院原本抱著邀請專家手術，可提高醫(yī)療技術水平，保障患者安全，避免醫(yī)療糾紛的期望，結(jié)果卻事與愿違，教訓是慘痛的，以史為鑒，可以知興替；我院近年來，注重醫(yī)院質(zhì)量管理，于2011年1月已成立了質(zhì)量控制辦公室，完善制度，狠抓落實，認真分析本院及他院典型的死亡糾紛病歷，從中吸取經(jīng)驗教訓，尤其是自2012年10月份啟動等級醫(yī)院評審工作以來，質(zhì)控辦負責制定了醫(yī)院《規(guī)章制度匯編》《法律法規(guī)匯編》《應急預案匯編》《醫(yī)院質(zhì)量管理流程圖解》《患者安全目標與制度流程匯編》等醫(yī)院質(zhì)量管理系列叢書，并分級分類組織培訓，要求把制度真正落實到實際工作中；每周我們組織業(yè)務查房，從醫(yī)療、護理、院感、合理用藥、合理用血、危重患者管理、圍手術期管理等多方面檢查核心制度落實情況，尤其嚴格執(zhí)行我院"關于加強外院專家來院手術會診管理的規(guī)定"，并跟蹤檢查手術全過程（病歷是否完整？術前檢查是否完善？術前評估情況？有無進行術前討論？術前訪視？知情同意？手術標記？手術核查？術中操作？術后護送、交接？術后記錄是否及時？等），經(jīng)多環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴把手術關，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，有效規(guī)范了醫(yī)療行為，提高了醫(yī)療質(zhì)量，保證了患者安全，使醫(yī)療糾紛數(shù)逐年下降，患者滿意度明顯提高。

參考文獻：

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第9篇：圍手術期醫(yī)療質(zhì)量管理范文

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關，也直接關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為了進一步完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系，加強醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，針對部隊醫(yī)院特點，結(jié)合我院工作實際，2009年度醫(yī)院堅持姓“警”為“兵” 的服務方向，堅持以“病人為中心”的工作重點，在院黨委的領導下，按照年度醫(yī)療工作指示，積極修改制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量管理方案》，并制定詳細的執(zhí)行方案，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等多位一體的管理措施，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，達到了醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的目標，實現(xiàn)了外樹品牌、內(nèi)樹形象的雙豐收?，F(xiàn)將我院醫(yī)療質(zhì)量管理工作的具體做法介紹如下。

1完善組織明確職責

健全的組織結(jié)構(gòu)、明確的職責任務是質(zhì)量管理的基礎，本年度初醫(yī)院經(jīng)過多方調(diào)研，進一步完善了適合我院發(fā)展需要的三級質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮了各級質(zhì)控組織的作用。

1.1健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院首長、醫(yī)務處和臨床醫(yī)技科室專家組成，在院首長統(tǒng)一領導下充分發(fā)揮管理作用：(1)在院首長領導下，對全院醫(yī)療質(zhì)量管理情況進行監(jiān)督、檢查、指導；(2)質(zhì)量管理委員會依據(jù)有關法律、法規(guī)、標準，結(jié)合醫(yī)院實際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)督檢查標準，并對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全面監(jiān)督、檢查、評價，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高；(3)檢查和指導各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組制定切實可行的質(zhì)量管理方案，落實醫(yī)療質(zhì)量管理目標、計劃、效果評價及獎懲措施；(4)開展醫(yī)務人員質(zhì)量意識教育，對新職工和進修、實習人員實行崗前培訓、質(zhì)量管理教育；(5)定期對醫(yī)療質(zhì)量問題進行分析研討，及時向院領導及有關部門反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見；(6)每季度召開一次質(zhì)量管理委員會工作會議，遇由特殊情況隨時召開，研究問題、總結(jié)工作；(7)設立質(zhì)量委員會辦公室，負責執(zhí)行委員會議定事項，承辦委員會日常事務工作。

1.2明確機關職能部門職責根據(jù)業(yè)務分工，由機關職能部門醫(yī)務處主抓醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，充分發(fā)揮作用：(1)履行對科室質(zhì)量管理督促、檢查任務，負責本部門質(zhì)量管理、持續(xù)改進及日常檢查工作計劃；(2)定期組織質(zhì)量管理委員會專家進行質(zhì)量管理檢查，并根據(jù)《綜合目標責任制考評辦法》進行考評；(3)負責制定完善各項質(zhì)量管理制度，定期組織質(zhì)量講評，開展專項質(zhì)量管理活動。

1.3成立科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組并充分發(fā)揮作用醫(yī)療技術質(zhì)控、服務質(zhì)量管理、醫(yī)療安全防范和醫(yī)療成本控制等，都必須落實到科室，才能夠取得實際效果。加強科室基礎質(zhì)量、醫(yī)療工作環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量的全面質(zhì)量管理，使每個科室都建設成具有立體網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)的基層質(zhì)量體系。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組由科主任、副主任、護士長和科室業(yè)務骨干組成，科主任作為醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人主抓職責落實：(1)在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行經(jīng)常性檢查；(2)檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況；(3)依據(jù)檢查情況提出獎懲意見，在獎金二次分配中落實，以示督促；(4)定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對加強質(zhì)量管理控制工作的意見和建議；(5)每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄；（6）按月進行醫(yī)療質(zhì)量科室自查，并上報科室醫(yī)療質(zhì)量安全分析報告。

2完善制度

根據(jù)衛(wèi)生部及軍隊、武警部隊醫(yī)院相關制度及質(zhì)量服務管理工作制度等相關規(guī)定，按照科室提議、醫(yī)務處起草方案、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審核的程序進行醫(yī)院醫(yī)療管理工作制度的修訂完善，如：完善修訂《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度》、《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查制度》、《交接班管理制度》、《規(guī)范化三級醫(yī)師查房制度》、《規(guī)范化診療制度》以及醫(yī)院醫(yī)療工作相關工作制度。

3組織學習

年初由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員共同討論制訂了院內(nèi)學習計劃，通過外聘專家等形式組織醫(yī)療制度專項學習，學習形式以全院大課教育與科室內(nèi)部學習為主，內(nèi)容包括制度學習、法律法規(guī)學習、質(zhì)控標準學習，醫(yī)療規(guī)范學習、醫(yī)療質(zhì)量管理典型案例分析等。

4檢查督促

檢查督促為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理、確保醫(yī)療安全的重要手段，年度檢查方式主要采取科級監(jiān)控、院級監(jiān)控、環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控四種形式，同時對各級監(jiān)控制定了詳細的監(jiān)控計劃，并加強組織實施。

4.1科級監(jiān)督 科級監(jiān)控主要根據(jù)任務特點分為每月監(jiān)控及每周監(jiān)控兩種模式。

4.1.1每周監(jiān)控即科內(nèi)的常態(tài)檢查，每周進行一次，由科室質(zhì)控小組成員進行檢查，并完成科室醫(yī)療質(zhì)量自查記錄，主要是對單位的質(zhì)量目標及崗位責任人進行管理、控制，每周針對科室內(nèi)部情況實施自我考評并如實記錄考評結(jié)果，重點檢查：關鍵環(huán)節(jié)如危重病人管理、圍手術期病人管理、有創(chuàng)診療操作、醫(yī)療文書完成等；重要崗位如臨床值班、三級醫(yī)師查房等。

4.1.2每月監(jiān)控即定點監(jiān)控，每月進行1次，由各科室自我進行檢查監(jiān)控，結(jié)合上海市質(zhì)量管理相關要求，進行科室醫(yī)療質(zhì)量自查并按月上報《醫(yī)療質(zhì)量科室自查表》。

4.2院級監(jiān)控院級監(jiān)控主要根據(jù)任務特點分為每月監(jiān)控及每周監(jiān)控兩種模式。

4.2.1每月監(jiān)控每月1次，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會監(jiān)控。監(jiān)控目標主要為病案質(zhì)量、各種統(tǒng)計指標、醫(yī)療保險管理、院內(nèi)感染、傳染病報告、健康教育等；對科級監(jiān)控情況進行匯總、評價；對門診處方、住院病歷等進行抽查；對單病種質(zhì)量及醫(yī)療缺陷進行監(jiān)控；不定期對重點問題進行督查；按月統(tǒng)計科室運行質(zhì)量指標，如：床位周轉(zhuǎn)率、床位使用率等。并結(jié)合臨床、輔診科室責任制考評辦法具體落實。

4.2.2每季監(jiān)控每季度進行1次，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對全院醫(yī)療質(zhì)量進行考核與綜合評價，提出處理意見，并對科級監(jiān)控情況進行評價；同時由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員對門診病歷及已歸檔病案進行檢查評級。

4.3環(huán)節(jié)監(jiān)控以醫(yī)務處值班檢查和科室日常檢查為手段，完成醫(yī)療環(huán)節(jié)監(jiān)控。

4.4終末監(jiān)控以每個病人診療活動完畢的科室醫(yī)療質(zhì)量總評以及歸檔病歷的終末質(zhì)量檢查手段落實。本年度進一步加強了終末質(zhì)量管理力度，在原來返聘的兩位老專家的工作基礎上，進一步加強人員力量，外聘醫(yī)學院退休教授參與終末質(zhì)量檢查，確保終末質(zhì)量。

5習慣培養(yǎng)

良好的習慣養(yǎng)成對提升醫(yī)師的診療水平、提升醫(yī)療質(zhì)量起到積極的推進作用，隨著近年來編制調(diào)整后人員結(jié)構(gòu)參差不齊的現(xiàn)狀，醫(yī)院采取多項有力措施加強醫(yī)師良好醫(yī)療習慣的培養(yǎng)。

5.1加強溝通技巧培養(yǎng)在當前醫(yī)患關系緊張的醫(yī)療環(huán)境下，加強醫(yī)患溝通技巧的學習，對于廣大醫(yī)務工作者而言尤為重要，有效溝通可使醫(yī)患雙方獲益，提高患者滿意率，促進醫(yī)患間良好和諧的合作氛圍，減少醫(yī)療工作中的差錯和糾紛。醫(yī)院年度針對醫(yī)院年輕醫(yī)師較多等客觀情況通過外請專家、案例分析等方式加強溝通技巧的培養(yǎng)。

5.2組織病歷書寫評比病歷書寫是診療活動的客觀記錄，為加強全體臨床醫(yī)師對規(guī)范書寫病歷的認識，進一步提高病歷書寫質(zhì)量、醫(yī)療服務質(zhì)量，醫(yī)院組織了多次全院的病歷書寫評比活動，方式主要為采取住院醫(yī)師書寫大病歷、主治醫(yī)師書寫首次病程錄的方式進行，一定程度上提升了病歷質(zhì)量水平。

5.3制定手寫病歷制度自應用“軍字一號”系統(tǒng)以來，電子病歷相比過去的手寫病歷，快捷方便等優(yōu)點顯而易見，但是在應用中仍然存在病歷復制、粘貼等現(xiàn)象，一定程度上影響了年輕醫(yī)師病歷書寫能力的提高以及臨床思維的形成，為了避免這些不良影響的發(fā)生，醫(yī)院在加強電子病歷管理的基礎上制定了低年資醫(yī)師的手寫病歷制度，作為低年資醫(yī)師年度考核指標匯總記錄，以督促年輕醫(yī)師提升病歷書寫水平。

5.4強化科內(nèi)講評制度年度各科室均制定了科內(nèi)講評制度，每月對重點醫(yī)院質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況等進行講評，結(jié)合存在問題對下一步工作進行部署。醫(yī)院不定期進行檢查督促，同時對科內(nèi)講評情況進行匯總分析，提出指導意見，督促整改，努力提升。

5.5落實規(guī)范化三級醫(yī)師查房制度醫(yī)師查房是疾病診療活動中極其重要又必不可少的環(huán)節(jié)，它可以隨時掌握病人的病情變化，及時提出科學合理的診治方案，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務，而三級醫(yī)師查房又是其中最基本、最重要的一種形式，也是對年輕醫(yī)師幫帶、提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全的有力措施。醫(yī)院結(jié)合目前三級醫(yī)師查房制度落實中存在的不足，修訂了醫(yī)院三級醫(yī)師查房規(guī)范并督促落實，以三級查房為重點，規(guī)范醫(yī)療習慣養(yǎng)成。

6小結(jié)