醫(yī)院病案管理精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)院病案管理范文

1.1為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理提供結(jié)構(gòu)信息

醫(yī)院病案首頁(yè)信息管理中包含大量的醫(yī)院信息，其中包括十分廣泛的運(yùn)作及經(jīng)營(yíng)信息，尤其是醫(yī)院活動(dòng)及運(yùn)營(yíng)情況的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益創(chuàng)造及實(shí)現(xiàn)情況統(tǒng)計(jì)，對(duì)于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理工作調(diào)整提供動(dòng)態(tài)指標(biāo)與運(yùn)營(yíng)結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀，基礎(chǔ)作用十分突出。醫(yī)院病案首頁(yè)信息管理是醫(yī)院各項(xiàng)活動(dòng)決策的制定的基礎(chǔ)。作為醫(yī)院管理人員，尤其應(yīng)該關(guān)注醫(yī)院病案信息管理工作的進(jìn)展。病案信息化管理能夠?yàn)獒t(yī)院管理工作的開(kāi)展提供動(dòng)態(tài)化的結(jié)構(gòu)指導(dǎo)，如病案首頁(yè)中記錄的住院費(fèi)用明細(xì)包括各項(xiàng)藥費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，通過(guò)這些數(shù)據(jù)反映出病人必要的醫(yī)療需求和不必要的醫(yī)療消耗,進(jìn)而反映出醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)狀況,從而促使醫(yī)院決策者搞好成本核算降低資源消耗；再如醫(yī)院經(jīng)營(yíng)情況信息還能為醫(yī)院不同科室間的人員調(diào)動(dòng)提供信息指導(dǎo)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)人力資源及設(shè)備資源的合理配置，提升醫(yī)院的綜合服務(wù)水平，提升醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。

1.2為醫(yī)療付款提供系統(tǒng)便利

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者在醫(yī)院患者中的比例不斷增加，相關(guān)的業(yè)務(wù)開(kāi)展體系也不斷開(kāi)展。當(dāng)前，收治基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者已經(jīng)成為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益實(shí)現(xiàn)的重大影響因素，關(guān)系著醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)發(fā)展，病案首頁(yè)信息便在醫(yī)院、患者、社保局三方工作進(jìn)展中發(fā)揮者紐帶作用。具體說(shuō)來(lái)，病案首頁(yè)為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算并進(jìn)行定額付費(fèi)的關(guān)鍵渠道，社保局參照病案首頁(yè)的病案信息（包括治療過(guò)程中的各項(xiàng)消費(fèi)與費(fèi)用總額）制定相應(yīng)的結(jié)算方式，此外，病案首頁(yè)信息還能為社保局提供病例分型費(fèi)用結(jié)構(gòu)等相關(guān)信息，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的開(kāi)展提供便利。病案信息首頁(yè)還能對(duì)醫(yī)?；颊叩幕鞠M(fèi)進(jìn)行細(xì)化統(tǒng)籌，推進(jìn)醫(yī)院各科室醫(yī)護(hù)人員的自主化控制醫(yī)保患者消費(fèi)作用突出，在此過(guò)程中還能推進(jìn)醫(yī)院對(duì)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的落實(shí)，有助于減輕患者的疾病治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益。

2病案首頁(yè)信息管理的幾點(diǎn)建議

筆者認(rèn)為病案首頁(yè)信息管理工作的開(kāi)展應(yīng)該以實(shí)現(xiàn)信息資源利用便捷為中心原則進(jìn)行信息處理與管理，以實(shí)現(xiàn)信息資源的最大利用，為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理、醫(yī)療評(píng)價(jià)、人力資源調(diào)配管理提供便利。

2.1強(qiáng)化首頁(yè)信息錄入人員的培訓(xùn)，提升病案信息錄入的準(zhǔn)確率

探討病案信息管理水平的提升途徑，其中加強(qiáng)信息錄入人員的技能素養(yǎng)是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。要加強(qiáng)首頁(yè)信息錄入人員的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，醫(yī)院應(yīng)該制定系統(tǒng)的病案首頁(yè)信息化錄入及管理培訓(xùn)方案，并強(qiáng)化落實(shí)。病案信息首頁(yè)中的信息錄入包括門(mén)診信息登記、住院部入院登記、疾病編碼、臨床醫(yī)師診斷記錄等各環(huán)節(jié)，其中信息錄入工作的最基本要求便是保證信息的準(zhǔn)確性。信息錄入與管理培訓(xùn)方案中首先要規(guī)范病案首頁(yè)的信息錄入流程與標(biāo)準(zhǔn)，保證信息有效性的同時(shí)提升信息的科學(xué)化程度；病案首頁(yè)信息化管理相關(guān)培訓(xùn)還要培訓(xùn)工作人員加工、整理及傳遞信息的技能，為此要適當(dāng)加強(qiáng)信息處理技術(shù)的訓(xùn)練，以提升管理人員信息處理的整合能力素養(yǎng)；病案首頁(yè)信息管理培訓(xùn)還要強(qiáng)化管理工作人員的學(xué)習(xí)觀念，推進(jìn)管理工作人員強(qiáng)化自主學(xué)習(xí)，通過(guò)自主學(xué)習(xí)來(lái)積累知識(shí)進(jìn)而提升判斷與識(shí)別知識(shí)的能力，為信息整合工作的開(kāi)展提供便利基礎(chǔ)，隨時(shí)解決信息資源應(yīng)用中存在的問(wèn)題，推進(jìn)病案首頁(yè)信息化管理工作完善進(jìn)度。

2.2強(qiáng)化住院醫(yī)師的知識(shí)培訓(xùn)，規(guī)范臨床診斷中病案的書(shū)寫(xiě)格式

病案首頁(yè)信息管理標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)應(yīng)該著重基于信息管理基礎(chǔ)環(huán)節(jié)的規(guī)范落實(shí)來(lái)逐一推進(jìn)。我院在病案首頁(yè)信息管理工作中引入了國(guó)際統(tǒng)一的規(guī)范格式及統(tǒng)計(jì)軟件，其中信息錄入環(huán)節(jié)需要按照錄入信息劃分標(biāo)準(zhǔn)采用不同的錄入規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，比較典型的是臨床手術(shù)信息的錄入，其中應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)多是一些編碼，這些編碼的使用需要進(jìn)行特殊的知識(shí)與格式訓(xùn)練，以防止出現(xiàn)信息錄入混亂。標(biāo)準(zhǔn)碼與國(guó)際編碼的使用可以提升病案首頁(yè)信息的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化水平，具有十分明顯的實(shí)用價(jià)值。病案首頁(yè)信息管理作為醫(yī)院醫(yī)療原始信息庫(kù)，在醫(yī)療信息利用中扮演著載體作用，其中多數(shù)信息與臨床治療有關(guān)，而這部分信息多是由住院醫(yī)師來(lái)完成，這便需要住院醫(yī)師熟識(shí)信息記錄及錄入規(guī)范，以保證信息記錄及錄入的科學(xué)有效性，對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)具有必要性。

2.3實(shí)現(xiàn)信息管理工作與臨床醫(yī)療工作間的有效溝通互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)病案首頁(yè)信息的動(dòng)態(tài)管理

一般臨床醫(yī)師對(duì)醫(yī)院臨床應(yīng)用的新技術(shù)及新項(xiàng)目比較熟悉，而信息管理工作人員要想深化對(duì)這些新因素的了解需要與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，以保證信息的有效性，在病案首頁(yè)信息管理工作人員與臨床醫(yī)師間構(gòu)建良好的溝通機(jī)制能夠?qū)崿F(xiàn)信息資源的有效共享，可以切實(shí)推進(jìn)信息管理工作的動(dòng)態(tài)進(jìn)展。同時(shí)信息管理工作人員也要不斷深化學(xué)習(xí)，以提升自身的信息識(shí)別與判斷能力，切實(shí)保證錄入信息的及時(shí)更新。

2.4在完善病案首頁(yè)信息管理制度的基礎(chǔ)上提升信息的利用率

當(dāng)前，各大醫(yī)院開(kāi)始認(rèn)識(shí)到病案信息管理的重要性，并強(qiáng)化病案信息管理，但是新的問(wèn)題仍然層出不窮，病案首頁(yè)信息“重管輕用”便是一大突出問(wèn)題。病案信息利用率較低首先表現(xiàn)在病案信息的處理水平較低，初級(jí)化的病案信息處理導(dǎo)致信息量少、完整度低，影響了病案信息依據(jù)、指導(dǎo)作用的發(fā)揮。這便需要醫(yī)院管理部門(mén)著重強(qiáng)化信息處理人員的信息處理培訓(xùn)，全面提升工作人員的數(shù)據(jù)分析能力，增加病案首頁(yè)信息的價(jià)值含量，切實(shí)推進(jìn)醫(yī)院基層管理工作的調(diào)整與完善。

3結(jié)語(yǔ)

第2篇：醫(yī)院病案管理范文

[關(guān)鍵詞] 電子病案；病案管理；信息

[中圖分類(lèi)號(hào)]R197.324 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1673-7210（2008）07（b）-121-02

電子病案也叫計(jì)算機(jī)化的病案記錄，它是將傳統(tǒng)的紙張病案完全電子化，是通過(guò)電子設(shè)備將病人醫(yī)療記錄儲(chǔ)存、管理、傳輸和重現(xiàn)的過(guò)程，可以包括紙張病案的所有內(nèi)容，如聲像、圖文等信息。電子病案完整的資料對(duì)數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡(luò)傳輸、診療支援、統(tǒng)計(jì)分析是紙張病案所無(wú)法比擬的。

1電子病案的特點(diǎn)

1.1傳送速度快

全院各部門(mén)有關(guān)病人的資料在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能傳送到住院處、醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、有關(guān)行政管理部門(mén)。而通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行異地傳輸，資料共享，傳送速度也是紙質(zhì)病案所無(wú)法相比的。病人在醫(yī)院的診治結(jié)果可以通過(guò)醫(yī)院之間的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)或病人隨身攜帶的健康卡(IC卡)來(lái)傳輸，工作站在各自權(quán)限內(nèi)訪問(wèn)不受影響。

1.2內(nèi)容完整，存儲(chǔ)量大

電子病案不僅可以記錄病史、病程、診療情況等紙質(zhì)病案的全部?jī)?nèi)容，而且還可以記錄CT、MRI、X線、超聲等影像圖片，保證了病案信息的完整性。電子病案可存儲(chǔ)于硬盤(pán)、光盤(pán)等存儲(chǔ)量較大的存儲(chǔ)介質(zhì)中。

1.3成本低

從短期看電子病案系統(tǒng)的一次性投入比傳統(tǒng)紙質(zhì)病案要高，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，通過(guò)幾年的使用，可明顯降低病人的費(fèi)用和醫(yī)院人力、財(cái)力、物力等各方面的開(kāi)支。

1.4易于檢索

電子病案可以方便快捷地檢索查閱，提供多種方式的檢索，如姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、出院時(shí)間、病種等，還可以進(jìn)行模糊檢索等高級(jí)搜索功能。

2電子病案的作用

2.1提高醫(yī)務(wù)人員和病案管理人員的工作效率

通過(guò)編輯工具、典型的病案模塊等，有助于提高醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病案的效率。計(jì)算機(jī)自動(dòng)處理醫(yī)囑，減少了護(hù)士不必要的轉(zhuǎn)抄工作，降低差錯(cuò)率。檢查申請(qǐng)單及報(bào)告單的無(wú)紙化傳遞，可以加快信息傳輸，節(jié)約人力與成本和人為差錯(cuò)。病人就診時(shí)不必要攜帶大量的紙張病案及檢查結(jié)果報(bào)告等，醫(yī)生可根據(jù)完整的醫(yī)療信息做出診斷，有助于提高病人的確診率。病案管理人員可以不必花費(fèi)大量時(shí)間去整理大大小小的病案紙張和裝訂，有了電子病案可以省去病案的人工登記工作，還可通過(guò)系統(tǒng)進(jìn)行各種形式方便快捷的查詢(xún)。

2.2信息異地共享

理想的電子病案應(yīng)該在授權(quán)許可的情況下，可任意完整、準(zhǔn)確、及時(shí)獲得個(gè)體的任何健康資料或相關(guān)信息。近年來(lái)，遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展迅速，遠(yuǎn)程醫(yī)療可以充分合理地利用衛(wèi)生資源。遠(yuǎn)程醫(yī)療的基礎(chǔ)，就是病人信息的異地共享。所以，實(shí)現(xiàn)電子病案，就為病人遠(yuǎn)程信息共享和傳輸提供了強(qiáng)有力的支持，當(dāng)病人轉(zhuǎn)診時(shí)，電子病案可以隨病人轉(zhuǎn)入新醫(yī)院的電子病案系統(tǒng)中。

2.3為醫(yī)院管理服務(wù)

根據(jù)醫(yī)院需要，及時(shí)采集醫(yī)療過(guò)程中的各種原始數(shù)據(jù)形成各種指標(biāo)并及時(shí)反饋，有助于領(lǐng)導(dǎo)層的正確決策。通過(guò)電子病案系統(tǒng)，質(zhì)量管理部門(mén)的人員不但可以隨時(shí)查看某病人的基本情況(危、重、急、一般等)、醫(yī)生首次病程記錄、主任查房記錄、手術(shù)通知及準(zhǔn)備情況等，還可以對(duì)每位臨床醫(yī)生進(jìn)行每月工作的質(zhì)量考評(píng)。

2.4為宏觀醫(yī)療管理服務(wù)

電子病案能夠進(jìn)行醫(yī)療管理所需的各種臨床療效分析并能自動(dòng)轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)圖表，為國(guó)家宏觀醫(yī)療管理提供豐富的原始數(shù)據(jù)。管理部門(mén)可以從中提取各種分析數(shù)據(jù)，作為宏觀調(diào)控、制訂政策和指導(dǎo)工作的依據(jù)，如疾病的發(fā)生及治療狀況、用藥統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療消耗等。當(dāng)前實(shí)施的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度需要依據(jù)病案信息實(shí)施對(duì)供需雙方的制約，同時(shí)也能根據(jù)大量樣本的病案資料，對(duì)醫(yī)保政策及方案做出制定和相應(yīng)的調(diào)整。

2.5為教學(xué)科研服務(wù)

電子病案可以創(chuàng)建一個(gè)符合國(guó)家、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的中西醫(yī)知識(shí)庫(kù)，其內(nèi)容涵蓋中西醫(yī)疾病名稱(chēng)、藥物學(xué)、方劑學(xué)、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、各科病案等多個(gè)方面，為臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)研究和教學(xué)提供大量的實(shí)用工具與技術(shù)。同時(shí)電子病案還具有開(kāi)放式數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)構(gòu)和寫(xiě)作系統(tǒng)，醫(yī)生可利用系統(tǒng)提供的學(xué)習(xí)積累功能生成新的處方和病案，使系統(tǒng)與使用者的知識(shí)同步增長(zhǎng)，形成各自的專(zhuān)家系統(tǒng)。

3實(shí)現(xiàn)電子病案的瓶頸

3.1法律瓶頸

電子病案的最大困難是法律的認(rèn)可。由于電子數(shù)據(jù)有容易修改的特征，而且作為病案數(shù)據(jù)又是由院方保存，因此在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)院方就會(huì)有說(shuō)不清楚的問(wèn)題，這是電子病案作為證據(jù)的法律級(jí)別較低的關(guān)鍵。因此，在技術(shù)上應(yīng)該盡快采用電子簽名技術(shù)以及在計(jì)算機(jī)后臺(tái)方面存放修改記錄。

3.2標(biāo)準(zhǔn)瓶頸

標(biāo)準(zhǔn)的采用是制約電子病案發(fā)展的瓶頸，我國(guó)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)并不健全，一些電子病案開(kāi)發(fā)的公司對(duì)這些標(biāo)準(zhǔn)也不夠熟悉。目前，國(guó)際上普遍接受的標(biāo)準(zhǔn)有HL7（Heath level 7）V3.0電子數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)；化驗(yàn)檢查結(jié)果ASTM1238.88標(biāo)準(zhǔn)；影像檢查結(jié)果DICOM3.0 標(biāo)準(zhǔn)；疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)ICD-10。術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化將是今后發(fā)展電子病案的重要工作。

3.3經(jīng)費(fèi)瓶頸

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷成熟和應(yīng)用成本的不斷下降，越來(lái)越多的醫(yī)院開(kāi)始借助醫(yī)院HIS系統(tǒng)進(jìn)行現(xiàn)代化的管理，這就為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)電子病案打下了良好的基礎(chǔ)。但是，醫(yī)院HIS系統(tǒng)僅僅提供了文本方式的病案，要實(shí)現(xiàn)全面意義上的電子病案，還需醫(yī)學(xué)圖像處理系統(tǒng)PACS和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系統(tǒng)LIS的配合，以形成真正的多媒體電子病案。而HIS、PACS、LIS系統(tǒng)的全部實(shí)現(xiàn)，就意味著大量的資金投入，對(duì)于一個(gè)一般規(guī)模的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，困難程度是難以想象的。

3.4培訓(xùn)瓶頸

計(jì)算機(jī)在醫(yī)院中的使用是近20年來(lái)的事，如果要推廣到各類(lèi)人員，肯定會(huì)有培訓(xùn)的問(wèn)題存在。年齡和教育程度將影響培訓(xùn)的效果，而且也將有一定費(fèi)用和時(shí)間的投入。

3.5觀念瓶頸

無(wú)論是醫(yī)療管理者還是從事具體工作的人員，在電子病案認(rèn)識(shí)上都有待提高。人們可以理解對(duì)醫(yī)療設(shè)備高額投入，卻不一定可以理解對(duì)軟件購(gòu)買(mǎi)及系統(tǒng)維護(hù)的投入。

4實(shí)現(xiàn)電子病案的最終解決方案

4.1從政策上確認(rèn)合法性

制訂相關(guān)的法律來(lái)適應(yīng)病案電子化的發(fā)展，是目前急需解決的問(wèn)題。電子病案從技術(shù)上說(shuō)，存在著修改容易的優(yōu)點(diǎn)，但這也是它最致命的缺陷。電子病案不同于紙張病案，容易給人便于造假的印象，這可能會(huì)直接影響到患者的根本利益。實(shí)際上，紙張病案也存在著造假的可能性，只不過(guò)人們從心理的角度更能接受紙張這個(gè)看得見(jiàn)的東西而已。從政策上和法律上制訂相關(guān)的電子病案發(fā)展規(guī)劃和技術(shù)要求，規(guī)范電子病案的管理制度，打消人們對(duì)電子病案的疑惑和不信任，是電子病案發(fā)展的根本基礎(chǔ)和條件。

4.2從技術(shù)上提供可靠性和真實(shí)性

在電子病案軟件的設(shè)計(jì)上，首先應(yīng)該規(guī)范各類(lèi)病案的基本格式，保證以文字、圖像和聲音等多媒體信息形成的原始病案文檔的真實(shí)性。其次應(yīng)保證對(duì)病案的每一次操作(包括添加、刪除、修改)都有詳細(xì)記錄，保留最原始數(shù)據(jù)的真實(shí)性，即便是由于錯(cuò)誤操作產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，也應(yīng)該保留錯(cuò)誤操作的信息。

4.3從管理模式上保證有效性

參照發(fā)達(dá)國(guó)家的信息管理模式，可在每個(gè)地區(qū)成立有獨(dú)立法人資格、有法律監(jiān)督機(jī)制的醫(yī)院數(shù)據(jù)管理公司。類(lèi)似目前各地區(qū)的醫(yī)保中心，利用電信的寬帶，實(shí)時(shí)接受醫(yī)院每天產(chǎn)生的最新數(shù)據(jù)，當(dāng)一個(gè)病人的病案完整傳輸后，醫(yī)院對(duì)該病案僅有查詢(xún)和調(diào)閱的使用權(quán)，而沒(méi)有修改的權(quán)限。

總之，電子病案是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院綜合信息系統(tǒng)的核心。與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案相比，電子病案絕不只是介質(zhì)的變化，同時(shí)它還具有紙病案所不具備的種種服務(wù)功能，它實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療全過(guò)程的信息化。電子病案信息系統(tǒng)的應(yīng)用是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一場(chǎng)深刻的信息革命，必將極大地提高醫(yī)院信息現(xiàn)代化程度，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

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第3篇：醫(yī)院病案管理范文

1搞好病案信息管理促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高

臨床科室治病，只要醫(yī)生個(gè)人勤學(xué)習(xí)愛(ài)思考，善于總結(jié)，醫(yī)術(shù)就會(huì)不斷提高。病案信息管理則不同，它涉及到多個(gè)方面，屬于醫(yī)院管理范疇，單靠病案信息科努力還不夠，還需醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)護(hù)人員共同努力。首先，醫(yī)院管理人員要更新觀念，對(duì)病案信息工作有正確認(rèn)識(shí)，給予足夠重視，高水平的病案信息管理是現(xiàn)代高等級(jí)醫(yī)院的重要標(biāo)志之一。其次，病案信息人員要有一定的醫(yī)學(xué)背景，還應(yīng)懂得衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，善于統(tǒng)計(jì)分析，能深入挖掘利用病案信息數(shù)據(jù)。過(guò)去醫(yī)學(xué)院校沒(méi)有開(kāi)設(shè)病案信息專(zhuān)業(yè)，現(xiàn)有從事病案信息工作者幾乎都是醫(yī)務(wù)人員改行或非專(zhuān)業(yè)人員培訓(xùn)上崗。隨著專(zhuān)業(yè)大學(xué)生逐步走向社會(huì)，病案信息工作也必將越來(lái)越專(zhuān)業(yè)化。第三，需要醫(yī)護(hù)人員配合支持，認(rèn)真規(guī)范的記錄和書(shū)寫(xiě)病歷資料。病歷是最原始記錄，后期的各種統(tǒng)計(jì)分析都是建立在此基礎(chǔ)之上。由此可以看出，搞好病案信息工作，需要多方共同負(fù)起責(zé)任，這就要求建立一套考評(píng)機(jī)制，約束醫(yī)護(hù)人員養(yǎng)成良好嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷。規(guī)范病案信息的過(guò)程，客觀上規(guī)范了醫(yī)療行為，有利于醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平的提高，也促進(jìn)了醫(yī)院管理邁向更高臺(tái)階。

2病案信息的作用

病案作為醫(yī)院的重要資料有著廣泛用途，概括起來(lái)有以下幾個(gè)方面:⑴用作社會(huì)醫(yī)學(xué)流行病學(xué)調(diào)查分析。醫(yī)療方面的資料，主要保存在病案之中。病歷資料的真實(shí)完整保存及編碼處理，可為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的其他專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員從事社會(huì)醫(yī)學(xué)研究提供第一手資料，能為研究當(dāng)?shù)丶膊〔》N分布、年齡分布、死因構(gòu)成等提供重要信息。⑵用于治療方案的分析比較。在醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員必須根據(jù)病案記載的情況進(jìn)行綜合分析，弄清疾病發(fā)生、發(fā)展特點(diǎn)，科學(xué)地進(jìn)行檢查治療，尤其是在處理某些疑難雜癥時(shí)，往往需借助以往的病案進(jìn)行分析。⑶用于教學(xué)。教學(xué)工作做離不開(kāi)教材，病案就是最直觀的教材。新從醫(yī)者從病案中既可以學(xué)習(xí)病案記錄格式、內(nèi)容等，又可以學(xué)習(xí)疾病治療知識(shí)。病案信息不僅可用于新上崗醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)學(xué)習(xí)，也可用于在校生的教學(xué)。⑷用于科學(xué)研究。越來(lái)越多的醫(yī)護(hù)人員掌握了醫(yī)療科研方法，科研成果對(duì)于指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐的作用越來(lái)越引起廣大醫(yī)務(wù)人員重視。醫(yī)護(hù)人員科研成果絕大多數(shù)是療效分析和治療方法改進(jìn)，總結(jié)、統(tǒng)計(jì)分析資料均來(lái)自病案資料。通過(guò)病案信息資料分析所撰寫(xiě)的論文也占有衛(wèi)生系統(tǒng)論文的很大比例。⑸用于醫(yī)療行業(yè)的司法實(shí)踐。病案常被執(zhí)法部門(mén)作為判斷案件的可靠憑證。如遇醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定、刑事訟訴等，都要以病案記錄作為文字資料依據(jù)?？傊?，病案資料用途廣泛，醫(yī)護(hù)人員要善于查看分析以往資料，不斷分析總結(jié)，才能快速提高。如從不對(duì)既往資料回顧分析，單憑記憶和經(jīng)驗(yàn)工作，不可能成為一個(gè)優(yōu)秀的醫(yī)者。

3如何提高病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量

第4篇：醫(yī)院病案管理范文

關(guān)鍵詞 病案信息 規(guī)范化管理

Abstract The standardization of medical information management， which is a development now and in the future， needs more management support and more comprehensive knowledge base. In this paper， the present situation and the problem of medical information management were discussed， on this basis some valuable countermeasures were provided for reference.

Key words medical record information standardization management

病案是醫(yī)院最大的信息資源，它是醫(yī)務(wù)工作者在診療工作中的一份記錄的總結(jié)[1，2]。病案信息既能反映醫(yī)院的醫(yī)療水平，又能體現(xiàn)醫(yī)院的管理水平[3]。隨著社會(huì)的發(fā)展與進(jìn)步，病案不僅為臨床、科研、教學(xué)、管理及法律訴訟工作提供客觀資料的重要依據(jù)，而且越來(lái)越廣泛地被社會(huì)所重視與利用，因此，病案信息管理也越來(lái)越受到關(guān)注與研究[4]。本文就目前醫(yī)院病案信息資源規(guī)范管理的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題進(jìn)行探討，并在此基礎(chǔ)上提供一些具有參考價(jià)值的對(duì)策。

1. 健全制度 規(guī)范管理： 病歷質(zhì)量的提高不是病案室?guī)讉€(gè)人能做好的事。各級(jí)要重視和支持病案工作，要求相關(guān)人員都能認(rèn)識(shí)到病案信息質(zhì)量的重要性，形成一種齊抓共管的良好氛圍，才能真正抓好這項(xiàng)工作。每位醫(yī)師必須接受培訓(xùn)，使上崗的醫(yī)師很好地掌握病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。建立病歷質(zhì)量三級(jí)管理控制系統(tǒng)、明確責(zé)任、層層把關(guān)、分級(jí)審閱、及時(shí)修改相關(guān)缺陷，使其不漏項(xiàng)、不缺項(xiàng)、力求出科病案信息準(zhǔn)確，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。同時(shí)院質(zhì)控辦不定期對(duì)病歷進(jìn)行抽查，監(jiān)控書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，做到監(jiān)控與反饋結(jié)合，實(shí)行獎(jiǎng)懲制度，提高病案的內(nèi)在質(zhì)量。

2. 加強(qiáng)病案回收統(tǒng)計(jì)工作的管理：信息收集嚴(yán)格按照“醫(yī)院制定的病案信息收集標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行。為保證病案資料的及時(shí)準(zhǔn)確、完整，病人出院后病案室根據(jù)每日出院報(bào)表由專(zhuān)人從科室收回，并做好簽收、登記、檢查、整理裝訂、ICD-10編碼，錄入電腦、掃描編目等工作。病案人員每月定期統(tǒng)計(jì)出院病歷的回收率，將回收情況以報(bào)表形式及時(shí)反饋質(zhì)控辦及相關(guān)臨床科室，督促科室及時(shí)歸檔，使統(tǒng)計(jì)出來(lái)的數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。病案信息管理除了病案的物理性質(zhì)管理外，還包括病案內(nèi)容的深加工，從病案資料中提取有價(jià)值的信息并進(jìn)行科學(xué)管理，如建立較為完善的索引系統(tǒng)，對(duì)病案中的有關(guān)資料分類(lèi)加工、統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)收集資料的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，為醫(yī)務(wù)人員、管理人員及相關(guān)使用者提供高質(zhì)量的衛(wèi)生信息服務(wù)[1]。

3. 健全查閱在線審批制度：完善紙質(zhì)病案使用制度的同時(shí)要健全數(shù)字化病案的使用制度以及權(quán)限管理，保證每一份病歷每一次使用都有記錄。隨著病案數(shù)字化系統(tǒng)的應(yīng)用，方便了檢索、查詢(xún)統(tǒng)計(jì)與利用，使之更好地、及時(shí)準(zhǔn)確地為各方面使用者提供所需要的病案信息，發(fā)揮病案的使用價(jià)值。系統(tǒng)自動(dòng)生成病案使用記錄報(bào)表，方便查詢(xún)病案使用情況。嚴(yán)格規(guī)定病案的使用地點(diǎn)、使用范圍、使用時(shí)限以及如何使用等，保護(hù)病案的信息安全與保護(hù)病案的完整性一樣重要。

4. 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：病案管理是一門(mén)綜合性的邊緣學(xué)科，病案管理人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)進(jìn)展，更新自己知識(shí)，掌握專(zhuān)業(yè)知識(shí)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、計(jì)算機(jī)知識(shí)及多學(xué)科知識(shí)，才能適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院管理工作的需要。隨著數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化、電子化在病案管理的應(yīng)用，病案信息的保存與利用需要大量計(jì)算機(jī)知識(shí)的支持，病案人員的計(jì)算機(jī)知識(shí)必不可少。

參考文獻(xiàn)：

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第5篇：醫(yī)院病案管理范文

【關(guān)鍵詞】病案資源；資源共享；病案訴訟資料

【中圖分類(lèi)號(hào)】R352 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1005-0515(2011)07-0312-01

隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展和信息技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用,病案資料的需求也發(fā)生了很大的變化,由過(guò)去單純的量化數(shù)據(jù)、單病種、單系統(tǒng)轉(zhuǎn)變?yōu)榛仡櫺越y(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、多病種、多系統(tǒng)的綜合要求;由過(guò)去單純?yōu)閺?fù)查病人疾病、臨床病種統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院科研調(diào)查轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療質(zhì)量指標(biāo)分析、設(shè)備資源評(píng)價(jià)、醫(yī)院效益監(jiān)控、新藥物及尖端科技論證;由單純?yōu)闈M(mǎn)足醫(yī)院及相關(guān)科室的需要服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)槊嫦蛏鐣?huì)提供全方位、多層次的需要服務(wù)。從目前的病案管理現(xiàn)狀來(lái)看,不管是科研課題的資料統(tǒng)計(jì),還是臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),以及新技術(shù)、新藥物的鑒定等,都是由需要病案資料的臨床科研人員提出申請(qǐng),由病案管理人員抽調(diào)病案,這既無(wú)法使病案管理工作做到有計(jì)劃、有步驟的管理,同時(shí)也使病案管理工作缺乏主動(dòng)性,病案資源供需矛盾日益突出,而解決這一問(wèn)題的有效方法是必須擴(kuò)大信息的提供,實(shí)施科間、院間和院外協(xié)作服務(wù),最大限度發(fā)揮信息資源優(yōu)勢(shì),實(shí)現(xiàn)資源共享,這對(duì)促進(jìn)醫(yī)院病案學(xué)科建設(shè)具有重要意義。

1 病案的最大價(jià)值是實(shí)現(xiàn)有效的資源利用

由于傳統(tǒng)的病案管理服務(wù)只限于醫(yī)院內(nèi)部利用,只求保管病案,不求病案信息開(kāi)發(fā)和利用,“重藏輕用”的思想嚴(yán)重,被動(dòng)式服務(wù),缺乏主動(dòng)服務(wù)的精神和提供多種服務(wù)功能的能力。如今病案管理工作者必須更新傳統(tǒng)的病案管理理念和原則,使原來(lái)的組織結(jié)構(gòu)、工作流程、作業(yè)方式進(jìn)行相應(yīng)的改變,提高創(chuàng)新服務(wù)的意識(shí)和觀念。從以往的“保管型”向“開(kāi)發(fā)利用型”轉(zhuǎn)變,而病案管理人員也要順應(yīng)這種轉(zhuǎn)變。近年來(lái),我院病案管理工作的環(huán)境有所改善,尤其是計(jì)算機(jī)等現(xiàn)代化技術(shù)的普及和網(wǎng)絡(luò)化技術(shù)的深入應(yīng)用,為病案管理與服務(wù)帶來(lái)強(qiáng)大的技術(shù)支持。近年來(lái),病案信息采集實(shí)現(xiàn)快速、準(zhǔn)確,病案信息量有逐年上升趨勢(shì),因此應(yīng)加強(qiáng)病案信息資源管理,有效快捷的利用病案信息資源,是病案管理人員面臨新時(shí)期的工作要求,用現(xiàn)代化技術(shù)和手段,讓封存的病案活躍,實(shí)現(xiàn)病案信息資源最佳利用效果,為醫(yī)學(xué)事業(yè)、社會(huì)科學(xué)發(fā)展服務(wù),顯示病案信息的真正價(jià)值。

2 拓展了病案信息服務(wù)功能

當(dāng)前病案信息服務(wù)對(duì)象發(fā)生了變化,過(guò)去只為醫(yī)護(hù)人員服務(wù),主要用于了解既往病情,進(jìn)行科研、撰寫(xiě)論文及教學(xué)。而現(xiàn)在服務(wù)對(duì)象已延伸至社保商保、公安局、檢察院、司法領(lǐng)域、辦理出國(guó)或繼承財(cái)產(chǎn)等,病案室已成為醫(yī)院對(duì)外服務(wù)的窗口之一。每天必須面對(duì)各類(lèi)不同需求的人員,做好接待、審查、調(diào)閱、復(fù)印、歸檔等工作。目前,復(fù)印病案的服務(wù)工作已占到病案室日常工作的1/3。因此對(duì)于提取醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)資料的相關(guān)機(jī)構(gòu)或部門(mén),在征得醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)同意的前提下,必須告知“保護(hù)患者隱私權(quán)”后,方可進(jìn)行有關(guān)服務(wù)。

3 實(shí)現(xiàn)了病案信息資源共享

由于計(jì)算機(jī)的廣泛應(yīng)用,使傳統(tǒng)的病案管理轉(zhuǎn)向病案信息管理,由單純?yōu)獒t(yī)療、科研和教學(xué)服務(wù),拓展為衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、考核、決策、管理以及司法訴訟、出生證明、財(cái)產(chǎn)糾紛等方面形成資源平臺(tái),特別是利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)可以快速準(zhǔn)確地把病案信息傳遞給相關(guān)部門(mén),實(shí)現(xiàn)各部門(mén)對(duì)病案信息資源共享的服務(wù)。如:我院開(kāi)設(shè)的“遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診”,通過(guò)網(wǎng)絡(luò),聘請(qǐng)全國(guó)各大醫(yī)院的專(zhuān)家會(huì)診,并能快捷、方便地為病人提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù),為病人贏得時(shí)間,得到及時(shí)的救治,挽救病人的生命。

4 為醫(yī)院管理決策提供服務(wù)

無(wú)論是年終考核評(píng)比還是醫(yī)務(wù)人員晉升職稱(chēng),病案統(tǒng)計(jì)人員根據(jù)醫(yī)院相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn),就能檢索出各科各項(xiàng)指標(biāo)完成情況及每位醫(yī)生任職期內(nèi)所管的病人和所能開(kāi)展的手術(shù)等量化指標(biāo),從而消除了人為因素的影響,減少了科室之間、同事之間的矛盾,為醫(yī)院管理提供量化優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

5 有效控制醫(yī)療費(fèi)用

為了控制醫(yī)院費(fèi)用的快速增長(zhǎng),醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院病案科合作,以ICD-10疾病編碼為標(biāo)準(zhǔn),研究各種疾病的平均費(fèi)用,并換算成分值制定相應(yīng)合理的付費(fèi)政策,嚴(yán)格按照病種收費(fèi),從而有效的控制單病種費(fèi)用。減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

6 依法提供病案訴訟資料

病案是醫(yī)院診療內(nèi)容的載體,是各種醫(yī)療糾紛與司法訴訟的證據(jù)。因此根據(jù)患者各種不同的需求。只要在《病歷管理規(guī)定條例》允許的范圍內(nèi),證件齊全,就可為患者提供相應(yīng)的病案查詢(xún)、復(fù)印,為他(她)們進(jìn)行法律訴訟及解決財(cái)產(chǎn)糾紛等問(wèn)題提供依據(jù)。

總之，病案作為一種技術(shù)檔案，是醫(yī)院各項(xiàng)工作的信息載體，它匯集了最基本、最完整的醫(yī)療信息，它記載了病人住院期間的診斷、治療和護(hù)理的全部過(guò)程，是病情變化及治療和護(hù)理方法的原始記錄，是醫(yī)院最寶貴的醫(yī)療信息資源，與一般檔案相比，有著更廣泛的社會(huì)利用價(jià)值。隨著醫(yī)療體制改革的深入發(fā)展，病案信息資源在促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展中已確立了自己不可或缺的地位。病案管理是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)工作之一,如何有效的開(kāi)發(fā)和利用病案,為醫(yī)院和社會(huì)提供重要的信息,已成為廣大病案管理者關(guān)注的課題。

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第6篇：醫(yī)院病案管理范文

【關(guān)鍵詞】病案；醫(yī)院管理

1病案信息在醫(yī)院管理中的價(jià)值

1.1 病案信息為臨床管理服務(wù)臨床科室作為醫(yī)院重要的組成單元和直接參與醫(yī)療活動(dòng)的主體，在醫(yī)院的醫(yī)療營(yíng)運(yùn)中起著關(guān)鍵作用，為了爭(zhēng)取醫(yī)療市場(chǎng)，醫(yī)院對(duì)臨床科室提出了全成本核算與質(zhì)量指標(biāo)相結(jié)合的改革方案，以科室為核算單位，體現(xiàn)在科室經(jīng)濟(jì)收入、收治的人數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、手術(shù)人次，平均住院日、科室實(shí)際占用總床日數(shù)等指標(biāo)上，我們每月將這些信息反饋給臨床科室，指導(dǎo)和服務(wù)于臨床，讓科室做到心中有數(shù)，及時(shí)組織病源，并使考核指標(biāo)控制在規(guī)定范圍內(nèi)，真正達(dá)到了以需求為導(dǎo)向、以競(jìng)爭(zhēng)求發(fā)展、以達(dá)到節(jié)約資金、降低成本、提高質(zhì)量、增強(qiáng)醫(yī)院的綜合競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力的目的。

1.2 病案信息為醫(yī)、教、研、防服務(wù)病案記錄了醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病的分析、判斷與探索，隨著發(fā)展和科技進(jìn)步，新設(shè)備、新藥物、新技術(shù)的應(yīng)用，極大地豐富了病案內(nèi)容，信息量也隨之增多，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)對(duì)大量的信息進(jìn)行收集、整理、加工、分析、反饋，主動(dòng)為臨床醫(yī)、教、研、防提供準(zhǔn)確的信息服務(wù)。醫(yī)生可查閱所需的病案資料，用于臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)、科研、教學(xué)等，這不僅改善了醫(yī)療技術(shù)和手段，同時(shí)又使醫(yī)務(wù)人員的診治水平得到快速提高。社會(huì)的進(jìn)步及保健的不斷需求，已將預(yù)防保健提到了重要的位置，防治并重的醫(yī)療措施已逐步展開(kāi)，預(yù)防保健部門(mén)可以通過(guò)檢索出院診斷中有關(guān)傳染病情況，有效地做好傳染病的登記和上報(bào)工作，防止漏報(bào)。我院是一家二級(jí)甲等醫(yī)院，所擔(dān)負(fù)的醫(yī)、教、研任務(wù)十分繁重，每年收治住院病人1.8萬(wàn)人次左右，年門(mén)診量15.8萬(wàn)人次，病案室每年為醫(yī)療科研提供病案近6千份。

1.3病案為醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)病案信息資源的社會(huì)化共享，是病案利用發(fā)展過(guò)程的一個(gè)必然趨勢(shì)。醫(yī)院是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用流出的通道，醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)以病案資料的各種信息為依據(jù)，了解入保患者在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程及發(fā)生的費(fèi)用是否符合醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定。一份完整的病案是發(fā)揮其使用價(jià)值的必然要素，也是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行理賠的重要依據(jù)。醫(yī)保制度的實(shí)施，使人民群眾的基本醫(yī)療得到保障，抑制了醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的勢(shì)頭，推動(dòng)了醫(yī)院業(yè)務(wù)的管理機(jī)制，醫(yī)院采取了許多相應(yīng)改革措施，更加注重醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的提高。

1.4病案為病人及公安、司法、商業(yè)保險(xiǎn)等部門(mén)提供服務(wù)病案是醫(yī)務(wù)人員與病人共同完成的醫(yī)學(xué)科技檔案，病案這種信息載體的使用權(quán)歸醫(yī)院、病人及公安、司法、商業(yè)保險(xiǎn)等部門(mén)。新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》也明確規(guī)定了病人對(duì)病案信息資料的使用權(quán)利，只要病人本人及監(jiān)護(hù)人出示有關(guān)身份證明，進(jìn)行登記后，就可為病人提供病案的查詢(xún)、復(fù)印有關(guān)病案資料的客觀部分等服務(wù)。另外，運(yùn)用現(xiàn)代化計(jì)算機(jī)技術(shù)對(duì)病案進(jìn)行了科學(xué)管理，應(yīng)用計(jì)算機(jī)的查詢(xún)功能，方便快捷地檢索所有錄入的各種病案信息。由此，病案資料也作為公安、司法、商業(yè)保險(xiǎn)等部門(mén)事后處理問(wèn)題的重要依據(jù)之一，具有極其重要的證明參考價(jià)值。

2加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，充分發(fā)揮病案信息的價(jià)值

2.1領(lǐng)導(dǎo)重視是做好病案管理工作的前提病案管理是臨床醫(yī)療工作的原始憑證，是反映醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)管理水平的高低，是為醫(yī)院解決醫(yī)療糾紛舉證倒置的法律證據(jù)，所以醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須高度重視病案信息管理工作，切實(shí)把病案信息管理納入重要議事日程，作為醫(yī)院發(fā)展的重要內(nèi)容來(lái)抓，與醫(yī)院業(yè)務(wù)建設(shè)同步規(guī)劃，使之更好地服務(wù)于醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展。

2.2提高病案信息的內(nèi)在質(zhì)量病案信息質(zhì)量是體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)重要組成部分。病案質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重中之重。那么，首先應(yīng)制訂質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量管理小組制定制度，工作流程，實(shí)施全面質(zhì)量管理控制。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員質(zhì)量教育，增強(qiáng)病案信息質(zhì)量意識(shí)，進(jìn)行病案信息書(shū)寫(xiě)規(guī)范化培訓(xùn)，使其提高書(shū)寫(xiě)水平，做到病案前期、中間和終未質(zhì)量控制，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，達(dá)到有效提高病案信息質(zhì)量的管理，充分發(fā)揮病案信息的價(jià)值。

第7篇：醫(yī)院病案管理范文

1.1集中管理信息資源

計(jì)算機(jī)技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)背景下的集中管理信息資源是指利用這兩種技術(shù)將病案中的有效信息資源實(shí)施規(guī)范化的集中管理，對(duì)資料、技術(shù)、資源等進(jìn)行深入的匯總分析，不斷提高信息資源的整合能力。普及計(jì)算機(jī)技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，將傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案管理轉(zhuǎn)變?yōu)殡娮硬“腹芾硎俏磥?lái)幾十年醫(yī)院病案管理工作必然的發(fā)展趨勢(shì)。醫(yī)院要建立數(shù)據(jù)庫(kù)，負(fù)責(zé)信息的收集、整理和傳遞，通過(guò)信息的傳播促成知識(shí)交流與學(xué)習(xí)的一種核心管理體制，還要對(duì)原有的紙質(zhì)病案進(jìn)行數(shù)字化管理，主要包括紙質(zhì)病案的掃描、縮微、翻拍等。建立數(shù)字化病案管理系統(tǒng)和病案數(shù)據(jù)位，有利于病案信息的檢索，實(shí)現(xiàn)信息的在線、離線查閱、管理。醫(yī)院建立好病案信息管理系統(tǒng)之后，所有醫(yī)務(wù)人員就可以將自己負(fù)責(zé)的病案信息及時(shí)上傳，大大提高了病案管理的便捷性和及時(shí)性。

1.2信息的開(kāi)發(fā)利用

患者的病案信息在某種意義上屬于一種傳統(tǒng)的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)患者的病案，臨床醫(yī)師可以借鑒其他醫(yī)師采取的治療手段和藥物，計(jì)算機(jī)技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的迅速發(fā)展雖然帶動(dòng)了醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)步，但是社會(huì)上的奇難雜癥越來(lái)越多，有些病癥是很多具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師也不曾遇到的，所以，醫(yī)院必須朝著智能化、數(shù)字化的方向發(fā)展，建立現(xiàn)代化的病案管理信息系統(tǒng)，進(jìn)一步促進(jìn)病案信息資源在病案數(shù)據(jù)庫(kù)中實(shí)現(xiàn)資源的共享和優(yōu)化。電子病案不僅要具備規(guī)范性和完整性，還要具備相對(duì)的獨(dú)立性以及較強(qiáng)的時(shí)效性，以提高醫(yī)院病案管理的工作效率和質(zhì)量，并且在醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)中，為醫(yī)院的科研實(shí)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)事業(yè)提供具有研究?jī)r(jià)值的信息。在計(jì)算機(jī)技術(shù)的幫助下，醫(yī)務(wù)人員和患者也可以進(jìn)行很好的溝通，可以在短時(shí)間內(nèi)得到患者準(zhǔn)確的信息，縮短患者治療的時(shí)間，減少患者的痛苦，并且也可以在一定程度上幫助患者減少醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)院病案的信息化管理是21世紀(jì)的新型管理模式，不僅可以直接減輕患者的治療費(fèi)用和時(shí)間，還可以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)輔助下的異地會(huì)診。

2信息化管理在醫(yī)院病案管理工作中的運(yùn)用

2.1轉(zhuǎn)變病案管理工作思路，實(shí)現(xiàn)資源全面共享

過(guò)去，醫(yī)院的病案管理模式屬于檔案室紙質(zhì)管理，但這種管理模式不僅繁瑣不堪、弊端頗多，而且很容易發(fā)生損毀、丟失等情況，已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院發(fā)展的需求，所以，迫切需要引入先進(jìn)的電子化設(shè)備，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展。醫(yī)院可以建立電子病案數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)可以實(shí)現(xiàn)所有醫(yī)務(wù)人員關(guān)于病案信息的交流共享，及時(shí)查閱到需要的診療信息。醫(yī)院要想實(shí)現(xiàn)病案管理的現(xiàn)代化和社會(huì)化，就必須重復(fù)利用計(jì)算機(jī)技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，為所有醫(yī)務(wù)人員建立交流病案信息的平臺(tái)和機(jī)會(huì)，將病案信息共享，充分發(fā)揮病案信息的作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)院之間、患者與醫(yī)院之間的資源整合，充分發(fā)揮分散服務(wù)、集中聯(lián)庫(kù)以及分散建庫(kù)的病案管理優(yōu)勢(shì)。

2.2建立一支高水平、多層次的電子化病案管理隊(duì)伍

醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)療機(jī)制不斷在發(fā)展，醫(yī)院病案管理部門(mén)的工作人員也要實(shí)現(xiàn)多元化發(fā)展，跟上醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展的腳步，不斷提高自身的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，充實(shí)自身的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，促進(jìn)醫(yī)院病案信息化管理系統(tǒng)的有效運(yùn)行。醫(yī)院只有培養(yǎng)出綜合性、專(zhuān)業(yè)化的病案管理人才，才可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病案信息化管理工作的高效發(fā)展。醫(yī)院病案管理部門(mén)的工作人員必須不斷提升自身的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)病案管理的信息化，充分認(rèn)識(shí)到病案在醫(yī)療活動(dòng)中的重要作用以及病案管理工作的重要性和必要性。醫(yī)院病案管理部門(mén)的工作人員不僅要深入學(xué)習(xí)病案管理方面的知識(shí)，還要認(rèn)真學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)應(yīng)用技術(shù)，實(shí)現(xiàn)病案的電子化、信息化管理；不僅需要學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)，還要深入了解統(tǒng)計(jì)、手術(shù)、疾病等專(zhuān)業(yè)知識(shí)的分類(lèi)方法，成為社會(huì)需要的綜合型人才。此外，醫(yī)院病案管理部門(mén)的工作人員還要改變過(guò)去重視管理、輕視服務(wù)的思想，將實(shí)體管理服務(wù)的項(xiàng)目予以信息拓展，在實(shí)際工作過(guò)程中，熟練掌握病案系統(tǒng)平臺(tái)的信息檢索功能，不斷提高病案的管理水平和工作效率。

3結(jié)語(yǔ)

第8篇：醫(yī)院病案管理范文

關(guān)鍵詞：病案；信息；醫(yī)院管理；應(yīng)用

科研立項(xiàng)課題名稱(chēng)：條形碼技術(shù)的病案數(shù)字化應(yīng)用研究

科研立項(xiàng)課題編號(hào)：004976015042827

醫(yī)院的病案信息不僅是患者就醫(yī)時(shí)的醫(yī)療記錄信息，而且還是醫(yī)院為以后的醫(yī)療工作科學(xué)進(jìn)行的依據(jù)。病案信息本身是代表每一位患者的自身健康情況它具有一定的科學(xué)性和真實(shí)性，病案為醫(yī)院的醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究提供了有力而科學(xué)的依據(jù)。所謂的病案是以患者為對(duì)象，以患者就醫(yī)診療為結(jié)果的相關(guān)信息為主要內(nèi)容的一種信息源，病案信息資源是醫(yī)院日常管理中信息資源部分的重要內(nèi)容。醫(yī)院注重對(duì)患者的病案信息管理，可以有效提高醫(yī)院病案信息收集加強(qiáng)后期的臨床醫(yī)學(xué)分析效率，進(jìn)而提升病案信息利用效率，提高病案管理人員的素質(zhì)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行醫(yī)療、科研、教學(xué)、社會(huì)保障等職能打下良好的基礎(chǔ)。在當(dāng)代社會(huì)醫(yī)療糾紛頻頻出現(xiàn)的現(xiàn)狀下醫(yī)院制定一套完整的病案管理制度，是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院管理的首要任務(wù)。

1 病案信息在醫(yī)院管理中的作用

（1）促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的研究

醫(yī)院病案信息是醫(yī)生對(duì)每一位患者醫(yī)療情況的準(zhǔn)確記錄，在醫(yī)療教學(xué)中還可以作為病案研究的典型案例，還可以為醫(yī)院或者醫(yī)學(xué)以后的臨床教學(xué)和研究提供指導(dǎo)性建議。醫(yī)院的病案是對(duì)患者一切治療過(guò)程的詳細(xì)記錄，這些信息可以為醫(yī)療教學(xué)和醫(yī)學(xué)研究提供大量的科學(xué)有效的數(shù)據(jù)信息，對(duì)于醫(yī)學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療人員醫(yī)學(xué)素質(zhì)的培養(yǎng)都是十分有幫助的，醫(yī)院對(duì)病案進(jìn)行整理收集和管理還能夠有效的促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，從而為今后醫(yī)院的醫(yī)療工作提供重要而有效的依據(jù)，以加強(qiáng)日后醫(yī)院對(duì)患者的治療工作。這些病案信息資源對(duì)指導(dǎo)和服務(wù)于臨床醫(yī)學(xué)研究更加順利，讓每位醫(yī)生在診療過(guò)程中做到心中有數(shù)，對(duì)日后及時(shí)阻止病源生成，使各項(xiàng)醫(yī)療藥物使用量控制在規(guī)定范圍內(nèi)，從而可以達(dá)到節(jié)約患者藥物資金、降低醫(yī)藥配方成本、提高診療效果、增強(qiáng)醫(yī)院的綜合競(jìng)爭(zhēng)力。

（2）促進(jìn)新醫(yī)療技術(shù)的開(kāi)展

醫(yī)院的病案信息隨著互聯(lián)網(wǎng)科技的發(fā)展和進(jìn)步，醫(yī)院的各種藥物、設(shè)備和技術(shù)的革新也非?？欤@些新醫(yī)療技術(shù)在一定程度上完善了患者的病案信息內(nèi)容，病案信息量也隨之增多，病案本身記錄了醫(yī)生對(duì)患者疾病的判定和分析信息，這些病案資料可供醫(yī)生在以后的新醫(yī)療的研究中隨時(shí)查閱和引用。醫(yī)院用互聯(lián)網(wǎng)科學(xué)技術(shù)對(duì)患者的病案信息進(jìn)行整理和分類(lèi)研究，為醫(yī)院的醫(yī)療教學(xué)和研究應(yīng)用提供了更加有效的服務(wù)。病案信息資源的有效管理不僅提升了醫(yī)療技術(shù)還使醫(yī)務(wù)人員的診治水平得到快速提高。

（3）監(jiān)控藥物合理使用

為了監(jiān)管臨床醫(yī)師的用藥行為，促進(jìn)藥物的合理性使用，每一位患者的醫(yī)療病案信息則是他們最好的研究方案，由于醫(yī)院的患者比較多，每位醫(yī)生所負(fù)責(zé)的患者情況各不相同，所以醫(yī)生用藥的時(shí)候存在不合理性。因此藥物是否使用合理，關(guān)鍵要看疾病診治是否合理，而病案信息可以全面的體現(xiàn)出醫(yī)生為患者的全部診療和用藥過(guò)程。

（4）使患者診治情況科學(xué)有效跟進(jìn)

醫(yī)院在對(duì)患者病案進(jìn)行管理的過(guò)程中將病案按照不同患者的患病情況以一定的順序進(jìn)行收集歸納和整理，醫(yī)生和醫(yī)學(xué)研究人員對(duì)患者病案進(jìn)行標(biāo)記，這種管理過(guò)程可以快速的對(duì)日后醫(yī)生醫(yī)學(xué)研究所需的資料并進(jìn)進(jìn)行快速查找和引用，高效有效整合并按資料可以在一定程度上節(jié)省醫(yī)療時(shí)間，并且可以更加科學(xué)有效的跟進(jìn)患者的健康情況。

2 醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀分析

（1）醫(yī)療病案記錄形式主義

雖然近幾年我國(guó)的醫(yī)療水平有了很大的提高，但在我國(guó)醫(yī)療病案管理中仍然存在著諸多問(wèn)題，比如醫(yī)療病案信息質(zhì)量不高，醫(yī)生在對(duì)患者的病案記錄過(guò)程中多數(shù)都是形式上寥寥數(shù)語(yǔ)，粗糙記錄，使病案信息不清楚，不能充分體現(xiàn)出每個(gè)患者病情的特性，并且缺乏可供醫(yī)療研究的價(jià)值，醫(yī)生記錄病案的形式主義還會(huì)導(dǎo)致患者不清楚自身的健康情況，產(chǎn)生對(duì)自己的病情的照顧不周，診斷結(jié)果不明。

（2）病案管理利用效率不高

很多醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)檔案管理工作的認(rèn)識(shí)不到位，大部分醫(yī)院病案管理人員認(rèn)為這項(xiàng)工作只是單方面的對(duì)患者病案信息的記錄收集和保存，卻忽視了病案本身的價(jià)值所在，忽略了病案信息在醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)上的應(yīng)用，甚至有些醫(yī)院還出現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病案的保管不善，導(dǎo)致患者健康恢復(fù)的后期跟蹤工作不能完成，也使醫(yī)生在后期的研究和借鑒當(dāng)中損失有效的參考依據(jù)

（3）病案管理基礎(chǔ)和工具落后

部分醫(yī)院對(duì)病案管理缺少先進(jìn)管理工具，管理基礎(chǔ)也相對(duì)落后，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的普及，許多醫(yī)院都是用計(jì)算機(jī)對(duì)患者病案進(jìn)行收集和整理，但是仍然有很多醫(yī)生為了方便難以改變傳統(tǒng)的手寫(xiě)模式，而計(jì)算機(jī)在病案管理過(guò)程中只是起到了輔助作用，使得醫(yī)院對(duì)病案管理的工作效率低下，不能使病案發(fā)揮自己的價(jià)值所在，從而影響了整個(gè)醫(yī)療的發(fā)展和借鑒。

3 加強(qiáng)醫(yī)院病案信息管理的對(duì)策

（1）加強(qiáng)病案管理人員的素質(zhì)培養(yǎng)

要想使我國(guó)醫(yī)療技術(shù)再上升一個(gè)檔次就要加強(qiáng)醫(yī)院病案的管理，要想加強(qiáng)病案的管理就要加強(qiáng)我國(guó)醫(yī)院病案管理人員對(duì)自己工作性質(zhì)的認(rèn)識(shí)，醫(yī)院應(yīng)該定期加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員以及病案管理專(zhuān)員的職業(yè)培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)素養(yǎng)，值得強(qiáng)調(diào)的是，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)學(xué)方面的引進(jìn)，計(jì)算機(jī)技術(shù)應(yīng)該充分融入到醫(yī)學(xué)人員素質(zhì)培養(yǎng)當(dāng)中，來(lái)充分提高醫(yī)院病案的管理效率和利用效率，提高醫(yī)院的整體效率。

（2）相關(guān)部門(mén)應(yīng)該加大醫(yī)院病案管理力度

從醫(yī)學(xué)進(jìn)步的角度來(lái)看，檔案管理工作已經(jīng)成為了醫(yī)院的基礎(chǔ)性工作，醫(yī)院要是想提高醫(yī)院的整體管理高度就必須要做好基礎(chǔ)性工作，提高病案管理的利用率，隨著科技的不斷進(jìn)步，醫(yī)院病案管理工作的水平也在不斷提高，舊的醫(yī)療病案管理模式已經(jīng)不適用于新的醫(yī)療環(huán)境，這就需要相關(guān)部門(mén)對(duì)這項(xiàng)醫(yī)療工作足夠的重視，加大醫(yī)院的病案管理制度，根據(jù)不同的醫(yī)院不同的醫(yī)療條件制定符合自己醫(yī)院的病案管理制度，這樣不僅可以使醫(yī)院的醫(yī)療工作更進(jìn)一步，還能使醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)進(jìn)一步提升，使整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療水平逐漸提高。

（3）提高病案質(zhì)量，推進(jìn)病案管理信息化

醫(yī)院的病案管理負(fù)責(zé)人要采取有效的方法，采取多種形式收集和歸納不同患者的病案，并且確保病案信息的真實(shí)性和完整性，一定要對(duì)病案進(jìn)行分類(lèi)以保證今后醫(yī)生的醫(yī)學(xué)研究得到高效利用。并且要積極運(yùn)用計(jì)算機(jī)技術(shù)與病案記錄相結(jié)合存儲(chǔ)信息，摒棄傳統(tǒng)的手寫(xiě)記錄模式給人的不清晰感，才能使醫(yī)院的病案信息管理更加科學(xué)有效。

4 總結(jié)

病案信息作為醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)的重要部分，有著它自身無(wú)可替代的作用，也是為我國(guó)醫(yī)療事業(yè)更高效發(fā)展的重要流程，作為相關(guān)部門(mén)應(yīng)該把病案管理工作有效的加入和完善到醫(yī)院系統(tǒng)里，作為病案管理人員，在這個(gè)新醫(yī)療的潮流中應(yīng)該不斷提高自己的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的醫(yī)療病案管理模式，學(xué)會(huì)運(yùn)用現(xiàn)代化病案管理技術(shù)來(lái)完善醫(yī)療工作，來(lái)提升醫(yī)院的整體管理水平。

參考文獻(xiàn)

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第9篇：醫(yī)院病案管理范文

病案是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中對(duì)患者疾病發(fā)生，發(fā)展，診療，預(yù)后過(guò)程等，詳細(xì)記錄而形成的資料總和，在醫(yī)療訴訟中有著舉足輕重的作用。當(dāng)前，對(duì)于廣大醫(yī)務(wù)人員及病案管理人員來(lái)講，增強(qiáng)法律意識(shí)，重視病案及病案管理顯得尤為重要。

1 規(guī)范病案管理，健全病案法制

隨著我國(guó)法制的不斷健全和完善，公民的法律意識(shí)在不斷提高，醫(yī)療糾紛不斷增多，患者需要病案的要求也會(huì)增加，例如:要求法醫(yī)鑒定傷情、醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、通過(guò)司法機(jī)關(guān)追究醫(yī)療過(guò)失等，都需要醫(yī)院出示具有法律效力的醫(yī)療文獻(xiàn)資料，這些都要以臨床原始記錄的病案為依據(jù)，因此，病案管理的專(zhuān)業(yè)性和社會(huì)性決定了它有別于其他檔案資料的特殊性。2002年9月1日國(guó)務(wù)院開(kāi)始實(shí)施醫(yī)療事故處理?xiàng)l例(簡(jiǎn)稱(chēng)條例)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范(簡(jiǎn)稱(chēng)規(guī)范)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，提出了新的要求，對(duì)依法治檔，規(guī)范病案管理工作提供了重要法律依據(jù)。

2 計(jì)算機(jī)技術(shù)的廣泛應(yīng)用

無(wú)紙化病歷-電子病歷是今后醫(yī)院病案管理的主要發(fā)展方向，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，數(shù)字化的最終產(chǎn)品之一，也是最重要的產(chǎn)品之一，“電子病歷”包括了全部病歷內(nèi)容的采集與管理，實(shí)現(xiàn)電子病歷涉及到的法律、標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)和觀念瓶頸將會(huì)得到解決，逐步走向臨床信息管理，繼而走向整個(gè)醫(yī)院機(jī)構(gòu)的信息共享，新的病案儲(chǔ)存技術(shù)將取代現(xiàn)行的單一保存方法，以縮微存儲(chǔ)和磁盤(pán)、光盤(pán)儲(chǔ)存的存儲(chǔ)速度快、存儲(chǔ)密度大、壽命長(zhǎng)、可靠性強(qiáng)、真跡還原和磁盤(pán)、光盤(pán)存儲(chǔ)成本低、體積小、檢索方便，既能達(dá)到存儲(chǔ)視頻信息，又能存儲(chǔ)音頻信息，也可以解決病案庫(kù)存問(wèn)題。

3 醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，而病案管理又是醫(yī)療質(zhì)量管理中心環(huán)節(jié)，由此全面帶動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和管理；抓好病案質(zhì)量管理，是減少醫(yī)療糾紛的保證，病案室作為醫(yī)院的一個(gè)重要的服務(wù)窗口必須做好幾方面工作。

3.1 建立健全病案管理制度：為加強(qiáng)病案管理，必須建立一整套病案管理制度，如:各類(lèi)病案管理人員的工作職責(zé)，出院病案借閱制度等，使每一份病案從出院結(jié)帳到病案室的回收、登記、整理、消毒、ICD-10編碼、電腦錄入、裝訂、上架、借出、歸檔都有一整套嚴(yán)格的簽收、核對(duì)制度，從而徹底杜絕病案的流失。

3.2 做好病歷的終末質(zhì)檢，確保病案質(zhì)量：醫(yī)療訴訟舉證最主的依據(jù)是病案，作為病案室保管病案的地方，必須要求在進(jìn)行日常收集整理的同時(shí)，著重檢查每份歸檔病歷是否存在病案質(zhì)量問(wèn)題，如：一般項(xiàng)目填寫(xiě)是否齊全(特別是過(guò)敏史、血型等);出院診斷是否完整，符合ICD-10要求；重點(diǎn)查看手術(shù)記錄，特殊檢查治療同意書(shū)，三級(jí)醫(yī)師查房記錄齊不齊全;各項(xiàng)檢查化驗(yàn)單上的項(xiàng)目填寫(xiě)全不全，有無(wú)造成張冠李戴，有的報(bào)告單因遲發(fā)無(wú)粘貼造成遺失后影響病案的完整性，對(duì)以上常出現(xiàn)的問(wèn)題在終末質(zhì)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)后及時(shí)做好登記并通知有關(guān)人員進(jìn)行補(bǔ)充，修改完整，醫(yī)院病案質(zhì)量檢查小組經(jīng)常組織檢查運(yùn)行之中的病歷，按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和要求，對(duì)不及時(shí)完成病歷，各項(xiàng)醫(yī)療文件記錄不及時(shí)、不詳細(xì)、不規(guī)范的情況，責(zé)令有關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行及時(shí)改正，制定獎(jiǎng)懲制度貫徹實(shí)施，此舉也是確保病案資料的真實(shí)、完整、規(guī)范，提高歸檔病案的完整性及病案質(zhì)量的關(guān)鍵。

3.3 做好病案的復(fù)印及封存病歷保管工作：因醫(yī)療糾紛當(dāng)事人或家屬要求病案封存時(shí)，病案室應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定協(xié)助上級(jí)部門(mén)對(duì)病歷進(jìn)行封存，并負(fù)責(zé)另取地方把病歷保管好。自2002年新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例出臺(tái)后，要求復(fù)印病歷資料的人數(shù)越來(lái)越多，對(duì)來(lái)復(fù)印病歷的人員，將按照有關(guān)規(guī)定，提供相關(guān)證明資料等進(jìn)行認(rèn)真審核后方可將允許復(fù)印的內(nèi)容給予復(fù)印蓋章并做好登記。

3.4 學(xué)習(xí)檔案管理知識(shí)：病案歸屬于科技檔案，病案管理人員應(yīng)學(xué)習(xí)檔案學(xué)的知識(shí)，熟悉檔案管理的理論，掌握檔案管理的方法，以指導(dǎo)病案管理，提高管理水平。

3.5 學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)知識(shí)：計(jì)算機(jī)技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用，使病案管理發(fā)生了質(zhì)的飛躍，在檢索、統(tǒng)計(jì)等方面發(fā)揮了手工操作不可比擬的作用，病案管理人員要有一定的計(jì)算機(jī)應(yīng)用知識(shí)，熟練掌握計(jì)算機(jī)操作技能，才能充分發(fā)揮計(jì)算機(jī)管理病案的優(yōu)越性，提高信息的接收，處理能力。

3.6 學(xué)習(xí)統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)和寫(xiě)作知識(shí)：病案管理和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)是緊密相連的，如何發(fā)掘、提取、分析、傳遞病案中包含的各種寶貴數(shù)據(jù)信息，就要求病案管理人員掌握一定的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)，對(duì)病案記載加以綜合分析，撰寫(xiě)各類(lèi)病案統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院決策者、臨床科研、醫(yī)療保健等各方面提供重要的統(tǒng)計(jì)信息。