健康保險(xiǎn)對(duì)健康管理的意義精選(九篇)

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第1篇：健康保險(xiǎn)對(duì)健康管理的意義范文

一、商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義問(wèn)題

目前，我國(guó)各保險(xiǎn)公司對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類不統(tǒng)一，是在健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)過(guò)程中所遇到的普遍問(wèn)題。對(duì)于哪些險(xiǎn)種應(yīng)該納入健康保險(xiǎn)專業(yè)化管理，有的認(rèn)為重大疾病保險(xiǎn)的精算和形態(tài)與壽險(xiǎn)相似，不是健康保險(xiǎn)，不需按健康保險(xiǎn)來(lái)進(jìn)行專業(yè)化管理；有的認(rèn)為健康保險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)類似，只包括一年期及一年期以下的險(xiǎn)種，長(zhǎng)期險(xiǎn)不是健康保險(xiǎn)；還有的認(rèn)為健康保險(xiǎn)只包括可單獨(dú)銷售的主險(xiǎn)，附加醫(yī)療險(xiǎn)種不是健康保險(xiǎn)……以上各保險(xiǎn)公司的分歧，直接造成了統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的嚴(yán)重混亂。（見(jiàn)表1）

從表1可以看出，不同途徑的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相差甚遠(yuǎn)，而且同一途徑的數(shù)據(jù)亦不合常理，如《中國(guó)保險(xiǎn)年鑒》中1999年收人為39億元，2000年反而下降至30億元，同樣，中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)網(wǎng)站提供的2001年的保險(xiǎn)費(fèi)收入比2000年下降了4個(gè)億，而各保險(xiǎn)公司的事實(shí)卻是健康保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)各年均在大幅增長(zhǎng)，如中國(guó)人壽2000年較上年增長(zhǎng)55％；太平洋人壽2000年較上年增長(zhǎng)90％，2001年較上年增長(zhǎng)158％；泰康人壽2000年較上年增長(zhǎng)97％，2001年較上年增長(zhǎng)98％；友邦2000年較上年增長(zhǎng)115％，2001年較上年增長(zhǎng)63％。

為什么不同渠道獲得的數(shù)據(jù)與事實(shí)有如此大的出入？究其原因，在于各保險(xiǎn)公司對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義及分類沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，保監(jiān)會(huì)亦沒(méi)有嚴(yán)格定義的商業(yè)健康保險(xiǎn)的統(tǒng)計(jì)報(bào)送制度。

為了準(zhǔn)確客觀地反映我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀，為學(xué)術(shù)研究和領(lǐng)導(dǎo)決策提供準(zhǔn)確信息，本文在對(duì)部分國(guó)家商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義及分類進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，提出了我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義及分類建議。

二、部分國(guó)家健康保險(xiǎn)定義及分類分析

1.德國(guó)健康保險(xiǎn)股份公司（DKV）對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類

德國(guó)健康保險(xiǎn)股份公司是一家專業(yè)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的公司，目前是歐洲最大的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，該公司的險(xiǎn)種被明確定義為：“補(bǔ)償因疾病和意外事故而導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失的險(xiǎn)種”，分為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、住院日額津貼保險(xiǎn)和收入損失補(bǔ)償保險(xiǎn)（即失能保險(xiǎn)）三種類型。從補(bǔ)償?shù)男再|(zhì)上來(lái)看，前兩類保險(xiǎn)主要是補(bǔ)償被保險(xiǎn)人在接受治療的過(guò)程中所需的直接醫(yī)療費(fèi)用支出，而收入損失補(bǔ)償保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)膭t是被保險(xiǎn)人因健康受損帶來(lái)的間接經(jīng)濟(jì)損失。

醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是根據(jù)被保險(xiǎn)人在門診、住院時(shí)發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用給付約定比例保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，根據(jù)未參加社會(huì)保險(xiǎn)人群和已參加社會(huì)保險(xiǎn)的需求不同又分為醫(yī)療費(fèi)用綜合保險(xiǎn)和補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)。

住院日額津貼保險(xiǎn)則是當(dāng)被保險(xiǎn)人必須住院時(shí)，保險(xiǎn)人按照合同約定每天給付定額保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。

收入損失補(bǔ)償保險(xiǎn)要求投保人投保時(shí)必須在職，保險(xiǎn)期間有短期的，只保障當(dāng)年，更多的是從投保時(shí)開(kāi)始保障到被保險(xiǎn)人退休時(shí)止，對(duì)該期間內(nèi)喪失工作能力的被保險(xiǎn)人每天支付約定額度保險(xiǎn)金，支付期限有的較短，僅兩年，也有的很長(zhǎng)，如一直支付至保險(xiǎn)合同中約定的退休年齡。

2.美國(guó)健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)（HIAA）對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類

在美國(guó)健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)的會(huì)員資格考試的教材中，健康保險(xiǎn)的定義是：“為被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)需求提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，也包括為因疾病或意外事故導(dǎo)致工作能力喪失所引起的收入損失提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)氖鼙ｋU(xiǎn)”，分為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期看護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)、傷殘失能保險(xiǎn)和管理式醫(yī)療保險(xiǎn)五類。

醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)主要保障被保險(xiǎn)人包括門診、住院方面的基本醫(yī)療支出。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)所設(shè)置的免賠額、按比例自負(fù)部分、最高限額以上的費(fèi)用及除外責(zé)任（如牙科治療）提供保障的險(xiǎn)種。另外，對(duì)約定疾病按保額支付保險(xiǎn)金的險(xiǎn)種（如重大疾病保險(xiǎn)）也被歸人了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中。

長(zhǎng)期看護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種為失去自理能力者提供的保障。當(dāng)被保險(xiǎn)人因意外或疾病喪失自理能力時(shí)，保險(xiǎn)公司將為其補(bǔ)償因雇人照看、護(hù)理導(dǎo)致的費(fèi)用支出。

傷殘失能保險(xiǎn)保障的內(nèi)容與DKV所稱收入損失補(bǔ)償保險(xiǎn)完全相同。

管理式醫(yī)療保險(xiǎn)屬于一類比較特殊的保險(xiǎn)，其保障的內(nèi)容比較全面，甚至包括了免疫注射、體檢等方面的內(nèi)容。該類計(jì)劃的提供者主要通過(guò)聯(lián)合眾多醫(yī)院形成醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，與保險(xiǎn)公司合作或自身經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)來(lái)為其參加者進(jìn)行醫(yī)療管理。

3.日本對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類

日本的情況較為特殊，沒(méi)有單獨(dú)的健康保險(xiǎn)的定義，而是用“第三領(lǐng)域”的概念將健康保險(xiǎn)包含其中。日本的《保險(xiǎn)業(yè)法》中“第三領(lǐng)域”指“約定對(duì)意外傷害和疾病給付一定金額的保險(xiǎn)金，并對(duì)由此產(chǎn)生的該當(dāng)事人受到的損害予以補(bǔ)償，收取保險(xiǎn)費(fèi)的保險(xiǎn)”。根據(jù)該定義，常規(guī)意義上的意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)都被包含其中了，去除意外傷害保險(xiǎn)部分的險(xiǎn)種，健康保險(xiǎn)共可分為門診保險(xiǎn)、住院保險(xiǎn)、疾病醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保障保險(xiǎn)和收入補(bǔ)償保險(xiǎn)五類。

顧名思義，門診保險(xiǎn)和住院保險(xiǎn)是根據(jù)就診方式的不同進(jìn)行區(qū)分的；對(duì)約定疾病按保額支付保險(xiǎn)金的險(xiǎn)種（如重大疾病保險(xiǎn)）單獨(dú)作為一類被稱為疾病醫(yī)療保險(xiǎn)；而護(hù)理保障保險(xiǎn)和收入補(bǔ)償保險(xiǎn)與美國(guó)健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)所稱的長(zhǎng)期看護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)、傷殘失能保險(xiǎn)是同一概念。

4.我國(guó)對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類

《保險(xiǎn)知識(shí)讀本》中定義健康保險(xiǎn)為：“以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N人身保險(xiǎn)”。

中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)2000年所發(fā)的42號(hào)文則作了如下分類：“按保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)指以疾病為給付條件的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險(xiǎn)。收入保障保險(xiǎn)是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。”

不難看出，以上四種定義有三點(diǎn)共性：一是以人的身體作為保險(xiǎn)標(biāo)的；二是保障的是被保險(xiǎn)人因意外或疾病受到的健康方面的損害；三是補(bǔ)償相應(yīng)的直接和間接的經(jīng)濟(jì)損失。而產(chǎn)品類型基本就是保障門診費(fèi)用支出的保險(xiǎn)、根據(jù)住院費(fèi)用按比例補(bǔ)償住院支出的費(fèi)用型保險(xiǎn)、根據(jù)住院天數(shù)補(bǔ)償住院支出的定額型保險(xiǎn)、以發(fā)生約定疾病作為給付條件的保險(xiǎn)、保障失能者收入損失的保險(xiǎn)和保障需護(hù)理者的護(hù)理費(fèi)用支出的保險(xiǎn)，不同地區(qū)根據(jù)其自身的政策和制度進(jìn)行了不同的合并與歸類。

從各種定義和分類上來(lái)看，幾種提法都明確地包括了保障特定疾病的保險(xiǎn)，也就是說(shuō)，如重疾險(xiǎn)無(wú)可爭(zhēng)議地應(yīng)屬于健康保險(xiǎn)；而重疾險(xiǎn)、防癌險(xiǎn)及保障收入損失的失能保險(xiǎn)有長(zhǎng)期的，也有短期的，則說(shuō)明保險(xiǎn)期間的長(zhǎng)短亦不是判斷是否屬于健康保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)；至于主附險(xiǎn)之說(shuō)，則更無(wú)根據(jù)。如我國(guó)某保險(xiǎn)公司的住院安心保險(xiǎn)，既作為主險(xiǎn)銷售過(guò)，也作為附加險(xiǎn)銷售過(guò)，難道同樣一個(gè)險(xiǎn)種，作主險(xiǎn)銷售時(shí)它就是健康保險(xiǎn)，作為附加險(xiǎn)銷售時(shí)它就不是健康保險(xiǎn)了嗎？顯然無(wú)法讓人信服。事實(shí)上，有很多著名保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)都既包括了重疾險(xiǎn)、防癌險(xiǎn)，也包括了一般的醫(yī)療險(xiǎn)；既包括了長(zhǎng)期險(xiǎn)，也包括了短期險(xiǎn)；既包括了主險(xiǎn)，也包括了附加險(xiǎn)。

三、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)定義及分類的建議

1.對(duì)健康保險(xiǎn)定義及分類需考慮的一些基本因素

首先，從健康保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)本身所代表的意思來(lái)看，健康保險(xiǎn)保障的當(dāng)然應(yīng)與人身健康可能受到的損害相關(guān)。遭遇意外或染上疾病，得去醫(yī)院就診，醫(yī)療費(fèi)用需要保障；喪失自理能力，護(hù)理費(fèi)用需要保障；身體狀況變差，無(wú)法繼續(xù)工作，收入損失也得保障。為這些與健康相關(guān)的需求提供保障的險(xiǎn)種稱為健康保險(xiǎn)，比較易于理解。

其次，從管理所需具備的基本知識(shí)來(lái)看，健康保險(xiǎn)需要較多的醫(yī)學(xué)知識(shí)。不僅需要關(guān)注與死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，還需要了解更多的與各種疾病相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)。例如重大疾病保險(xiǎn)，投保審核時(shí)需考慮被保險(xiǎn)人的死亡風(fēng)險(xiǎn)，更主要的是考慮其身體患重大疾病的風(fēng)險(xiǎn)是否高于一般人，而理賠處理時(shí)亦不是象一般壽險(xiǎn)只需查實(shí)一張生死證明如此簡(jiǎn)單，還需分清醫(yī)學(xué)概念上的重大疾病與保險(xiǎn)合同約定的重大疾病的區(qū)別等。這些需更專業(yè)的醫(yī)療知識(shí)的保險(xiǎn)歸為一類，由更專業(yè)的管理人員管理，將更有利于保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)控制。

第三，從產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的來(lái)源來(lái)看，健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)不僅來(lái)源于被保險(xiǎn)人，還來(lái)源于第三方，即醫(yī)療服務(wù)的提供者。健康保險(xiǎn)不象一般壽險(xiǎn)，保險(xiǎn)金的給付只是簡(jiǎn)單地以生存或死亡、是否到約定年齡作為判斷依據(jù)，一般不需與額外的第三方發(fā)生聯(lián)系，而健康保險(xiǎn)還需根據(jù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的一些單證和票據(jù)處理賠案，在這其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)、配合程度等都將直接影響保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)控制方法及結(jié)果。將需與第三方發(fā)生聯(lián)系的險(xiǎn)種統(tǒng)一管理，由專門的人員來(lái)協(xié)調(diào)公司與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的合作關(guān)系，能有效地控制來(lái)自于第三方的風(fēng)險(xiǎn)。

第四，從風(fēng)險(xiǎn)的管理方式來(lái)看，健康保險(xiǎn)不能等被保險(xiǎn)人申請(qǐng)賠付時(shí)才開(kāi)始進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制，而應(yīng)該采用過(guò)程管理的風(fēng)險(xiǎn)控制方法。應(yīng)在被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病，剛住院進(jìn)行治療時(shí)就開(kāi)始進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制，一方面查證客戶的該次住院是否屬于保險(xiǎn)事故，另一方面還應(yīng)該對(duì)客戶的住院過(guò)程全程監(jiān)控，既幫助客戶配合醫(yī)院盡早治愈疾病，展示公司的良好服務(wù)，也在此過(guò)程中監(jiān)控了醫(yī)院的醫(yī)療處理的合理性，降低了公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

2.對(duì)健康保險(xiǎn)定義及分類需考慮到我國(guó)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀與發(fā)展

我國(guó)健康保險(xiǎn)是在改革開(kāi)放后開(kāi)始逐漸發(fā)展的，經(jīng)營(yíng)的歷史還不算太長(zhǎng)，各公司都是在試點(diǎn)經(jīng)營(yíng)中摸索經(jīng)驗(yàn)。因?yàn)榻】当ｋU(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中的巨大風(fēng)險(xiǎn)，各保險(xiǎn)公司在新險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)上更是抱著謹(jǐn)慎又謹(jǐn)慎的態(tài)度，最初基本只提供附加形式的住院醫(yī)療保險(xiǎn)，后來(lái)嘗試著推出了定額給付型的重大疾病保險(xiǎn)，近幾年，各保險(xiǎn)公司在此基礎(chǔ)上又逐步開(kāi)發(fā)出一系列作為主險(xiǎn)銷售的住院醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，包括住院定額保險(xiǎn)、住院費(fèi)用保險(xiǎn)和高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等。

隨著人們對(duì)保險(xiǎn)的逐步了解和接受，對(duì)各種與健康相關(guān)的保險(xiǎn)需求將越來(lái)越多，也越來(lái)越全面。中國(guó)自上世紀(jì)實(shí)行計(jì)劃生育政策以來(lái)，中國(guó)家庭逐漸成為“四二一”模式，一對(duì)夫妻要照顧四位老人，必然力不從心，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)自然會(huì)應(yīng)運(yùn)而生。失去工作能力后家庭往往會(huì)面臨較大財(cái)務(wù)危機(jī)，這種保險(xiǎn)需求也會(huì)逐漸增加。該兩種類型的保險(xiǎn)，國(guó)外已有一定的經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)，目前已有同業(yè)在與國(guó)外公司積極交流，估計(jì)不久的將來(lái)，我國(guó)就會(huì)出現(xiàn)這樣的產(chǎn)品。

3.健康保險(xiǎn)的定義及分類建議

關(guān)于健康保險(xiǎn)的定義，《保險(xiǎn)知識(shí)讀本》所作的定義已比較準(zhǔn)確地反映了健康保險(xiǎn)各方面的特點(diǎn)，需要大家統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

在分類方式的考慮上，建議以給付保險(xiǎn)金的條件來(lái)作為分類的標(biāo)準(zhǔn)。

建議將以疾病的發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)歸為疾病保險(xiǎn)。該類型的保險(xiǎn)一般只需疾病確診就可給付保險(xiǎn)金，而不需與疾病的治療過(guò)程發(fā)生聯(lián)系。

醫(yī)療保險(xiǎn)，是與醫(yī)療過(guò)程有密切聯(lián)系的相關(guān)險(xiǎn)種。目前保監(jiān)會(huì)的提法是“以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險(xiǎn)”。該提法容易讓人理解為僅是按醫(yī)療費(fèi)用的比例給付保險(xiǎn)金的費(fèi)用型險(xiǎn)種，應(yīng)考慮把按定額補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)以及保障手術(shù)等涉及醫(yī)療保險(xiǎn)的其它險(xiǎn)種包括進(jìn)去，建議把“約定的醫(yī)療費(fèi)用”換成“約定醫(yī)療的發(fā)生”應(yīng)可較全面地表達(dá)該意思。

收入保障保險(xiǎn)，保障的不是為恢復(fù)健康帶來(lái)的直接損失，而是由失去工作能力帶來(lái)的間接損失，應(yīng)單獨(dú)作為一類險(xiǎn)種。

第2篇：健康保險(xiǎn)對(duì)健康管理的意義范文

農(nóng)村健康保障困境呼喚商業(yè)健康保險(xiǎn)

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期形成的。20世紀(jì)70年代后期開(kāi)始的經(jīng)濟(jì)改革對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生供給的基本體系提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。目前我國(guó)農(nóng)村地區(qū)農(nóng)產(chǎn)主要采取自費(fèi)醫(yī)療的形式，他們用以規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)的安全網(wǎng)主要由土地和家庭自我保障、親朋好友互助、商業(yè)保險(xiǎn)、政府和村委會(huì)的救濟(jì)措施構(gòu)成。越來(lái)越多的農(nóng)民無(wú)力承受日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，己成為當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的突出矛盾。

一方面，農(nóng)民成為幾乎毫無(wú)保障的群體，另一方面，醫(yī)療費(fèi)用的攀升超過(guò)了農(nóng)民實(shí)際平均收入的增長(zhǎng)幅度。1990年到1999年，農(nóng)民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長(zhǎng)了2.2倍。同期衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)的每人次平均門診費(fèi)用和住院費(fèi)用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長(zhǎng)了6.2倍和5.1倍。這樣，農(nóng)村人均醫(yī)療保健支出占人均可支配收入和人均消費(fèi)支出的比重不斷提高，醫(yī)療費(fèi)用的增幅大大超過(guò)了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)承受能力。

疾病和貧困是一對(duì)孿生兄弟。按照國(guó)際貧困標(biāo)準(zhǔn)，以年人均收入低于900元作為農(nóng)村居民的最低貧困線，1999年我國(guó)農(nóng)村的貧困人口仍然高達(dá)1.2億人，其中50%集中在西部。在農(nóng)村最貧困的農(nóng)產(chǎn)(約占4%)中，50%左右屬于因病致貧或因病返貧。根據(jù)1998年調(diào)查的5萬(wàn)戶農(nóng)民，貧困率是7%。如果把這些人的醫(yī)療費(fèi)用除去，其凈收入貧困率是10%。也就是說(shuō)醫(yī)療費(fèi)用這一項(xiàng)就使中國(guó)農(nóng)民的貧困率增加了3個(gè)百分點(diǎn)。當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障問(wèn)題，不僅僅是一個(gè)道義、公正問(wèn)題，更是一個(gè)需要重視的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。農(nóng)村醫(yī)療保障體系的缺失，削弱了農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展，由此導(dǎo)致的農(nóng)民健康水平的下降也在一定程度上影響到我國(guó)勞動(dòng)力素質(zhì)下降。創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)療保障體系顯得尤為必要和迫切。

借助于保險(xiǎn)機(jī)制規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)是農(nóng)村健康保障體系創(chuàng)新的重要路徑。發(fā)展農(nóng)村健康保險(xiǎn)既可以拓展和帶動(dòng)目前非常薄弱的農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，又可以服務(wù)于農(nóng)村居民的健康保障，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會(huì)管理職能。

商業(yè)健康保險(xiǎn)在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中的定位

在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)定位為：在農(nóng)村健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的主體地位，以及在多層次醫(yī)療保障體系中的重要支柱。

這種定位具體體現(xiàn)在以下諸多方面：

(一)健康風(fēng)險(xiǎn)管理的示范作用

目前一些富裕起來(lái)的農(nóng)民也往往通過(guò)購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)。特別值得指出的是，農(nóng)村的中小學(xué)校在很多地區(qū)是最大的投保群體。學(xué)校為所有在校生集體購(gòu)買“學(xué)生平安險(xiǎn)”，包括住院保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。盡管很多做法有“強(qiáng)制投?！敝?，但客觀上有利于廣大農(nóng)民增強(qiáng)利用保險(xiǎn)機(jī)制規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)。日漸擴(kuò)張的商業(yè)健康保險(xiǎn)具有健康風(fēng)險(xiǎn)管理示范作用，它可以在當(dāng)前作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的前導(dǎo)。

(二)在合作醫(yī)療制度中引入保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制

合作醫(yī)療試驗(yàn)陷入困境有很多原因，其中很重要的一條是沒(méi)有很好地貫徹保險(xiǎn)機(jī)制的基本原理和原則。

第一，不符合大數(shù)法則。根據(jù)健康保險(xiǎn)的原理，最有經(jīng)濟(jì)效率的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式是在較大的投保人群中，對(duì)發(fā)生頻率較低但治療費(fèi)用較高的疾病進(jìn)行保險(xiǎn)。可是目前的合作醫(yī)療多在村莊一級(jí)試行，對(duì)于資金籌集而言不可能形成具有經(jīng)濟(jì)規(guī)模的投保人群。如果將規(guī)模微小的基金僅用于補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)較高的疾病治療費(fèi)用，則因受益面太小而難以保持較高的繳款率。如果將補(bǔ)償重點(diǎn)置于發(fā)生頻率較高但治療費(fèi)用較低的疾病上，受益面雖然較大卻并不經(jīng)濟(jì)，因?yàn)樗葘?dǎo)致較高的管理成本又增加患者的交易費(fèi)用。這種兩難困境在目前推行的合作醫(yī)療制度框架內(nèi)是無(wú)法解決的。因此，深化改革農(nóng)村合作醫(yī)療制度要引入契約共濟(jì)的保險(xiǎn)意識(shí)和保險(xiǎn)制度的運(yùn)行機(jī)制，擴(kuò)大投保人群，不斷提高保障社會(huì)化程度。

第二，缺乏精算技術(shù)的支持。合作醫(yī)療的費(fèi)用籌集、給付水平一般都沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的、精算意義上的測(cè)算，大多是根據(jù)上年醫(yī)療費(fèi)用支出作簡(jiǎn)單的匡算。但在合作醫(yī)療的實(shí)際運(yùn)行中，投保人的逆選擇、疾病發(fā)生率的不確定性、不同醫(yī)療費(fèi)用控制技術(shù)的運(yùn)用等都會(huì)影響合作醫(yī)療的運(yùn)行效果，使之很難按初始目標(biāo)運(yùn)作。因此，非常有必要在合作醫(yī)療中引入保險(xiǎn)精算，通過(guò)精算技術(shù)，對(duì)資金籌集、基金積累、給付水平等進(jìn)行嚴(yán)格測(cè)算，這是合作醫(yī)療成功運(yùn)行的前提和基礎(chǔ)。

(三)農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作

社會(huì)化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是農(nóng)村醫(yī)療制度改革的方向和遠(yuǎn)期目標(biāo)，目前我國(guó)正在全面改進(jìn)“福利——風(fēng)險(xiǎn)型”的合作醫(yī)療制度，在原有合作醫(yī)療基礎(chǔ)上實(shí)施市(縣)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))兩級(jí)統(tǒng)籌的大病風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療制度，進(jìn)行社會(huì)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度(并與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療制度并軌，實(shí)行城鄉(xiāng)一體)試點(diǎn)工作，逐步推廣。為提高運(yùn)行效率，可以探索商業(yè)化運(yùn)營(yíng)的模式。

如太平洋人壽就在農(nóng)村社會(huì)健康保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作方面進(jìn)行了有益的探索。2001年11月，江蘇江陰開(kāi)展由政府牽頭、商業(yè)保險(xiǎn)參與運(yùn)作的全市性農(nóng)村健康保險(xiǎn)。按照“行政領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一籌集、征管分離、定額補(bǔ)償、?？顚Ｓ?、收支平衡”原則，商業(yè)保險(xiǎn)公司建立起“以定點(diǎn)醫(yī)院為基礎(chǔ)、醫(yī)保專員為依托、信息技術(shù)為手段”的立體化管理模式。江陰模式的成功運(yùn)作引起包括國(guó)家衛(wèi)生部等相關(guān)部門的高度重視和普遍關(guān)注，為農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

(四)農(nóng)村補(bǔ)充健康保險(xiǎn)

另外，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)，隨著農(nóng)民人均GDP和收入水平的增長(zhǎng)加快。生活水平的提高，對(duì)健康和醫(yī)療服務(wù)水平的要求迅速提高，人們對(duì)合作醫(yī)療提供的低水平醫(yī)療服務(wù)已不再滿足，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本保障也難以滿足鄉(xiāng)村工業(yè)化程度中高收入農(nóng)民對(duì)較高質(zhì)量健康服務(wù)的需求。商業(yè)健康保險(xiǎn)作為重要補(bǔ)充，將滿足人們對(duì)健康保障的差異化需求。

(五)作為廣義的“農(nóng)村保險(xiǎn)”來(lái)經(jīng)營(yíng)

法國(guó)安盟保險(xiǎn)公司進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司望而卻步的農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)曾引起廣泛關(guān)注。該公司提出的“農(nóng)村保險(xiǎn)”的概念對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司在農(nóng)村地區(qū)開(kāi)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)頗具啟示意義。

按照安盟公司的界定，所謂“農(nóng)村保險(xiǎn)”是指全面介入農(nóng)村市場(chǎng)，向農(nóng)產(chǎn)提供一攬子的全面保障方案，無(wú)論人身保險(xiǎn)還是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，無(wú)論是生活方面還是工作方面，無(wú)論是農(nóng)業(yè)領(lǐng)域還是非農(nóng)業(yè)領(lǐng)域。

將農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)作為實(shí)施“農(nóng)村保險(xiǎn)”經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略的有機(jī)組成部分，是發(fā)展農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)的重要發(fā)展思路。

農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的空間

據(jù)法國(guó)安盟公司2002年9月對(duì)四川省的5個(gè)村莊、江蘇省的3個(gè)村莊、吉林省的2個(gè)村莊的212個(gè)農(nóng)產(chǎn)的調(diào)研，對(duì)40家農(nóng)產(chǎn)的上門專訪，農(nóng)民對(duì)健康保險(xiǎn)有顯著的需求。

為深入研究包括商業(yè)健康保險(xiǎn)在內(nèi)的農(nóng)村保險(xiǎn)的需求狀況，我們?cè)陉兾骱透＝▋墒〉?個(gè)縣進(jìn)行了入戶調(diào)查。調(diào)查表明，盡管目前購(gòu)買保險(xiǎn)的農(nóng)民還不多，但被調(diào)查農(nóng)民對(duì)保險(xiǎn)表現(xiàn)出一定的興趣和愿望，而且呈現(xiàn)出多元化的需求傾向。福建的農(nóng)民興趣最大的險(xiǎn)種是養(yǎng)老保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)。如果購(gòu)買保險(xiǎn)，有46.7%的人愿意購(gòu)買健康保險(xiǎn)。陜西的農(nóng)民也表現(xiàn)出類似的意愿。這表明，目前農(nóng)村存在著很大的購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的潛力。

我國(guó)農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)存在巨大的潛力。據(jù)測(cè)算，如在20年內(nèi)，我國(guó)農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)水平能達(dá)到目前全國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)水平(保險(xiǎn)深度為2%)，那么，屆時(shí)農(nóng)村保險(xiǎn)費(fèi)收入將達(dá)到750億元，年平均增長(zhǎng)率為25%左右。由此可見(jiàn)，我國(guó)農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的潛力同樣很大，特別是經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村，市場(chǎng)潛力將首先在一定的條件下得到釋放，潛在的保險(xiǎn)需求易于轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)的有效需求，開(kāi)發(fā)這些地區(qū)的農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)在經(jīng)濟(jì)上是可行的。因此，如何有效增加農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)的供給，以使?jié)撛诘霓r(nóng)村健康保險(xiǎn)市場(chǎng)早日浮出水面，是值得進(jìn)一步研究的問(wèn)題。

農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的策略

(一)增加農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)的供給

人們通常認(rèn)為，農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展滯后的主要原因在于農(nóng)村居民對(duì)保險(xiǎn)的有效需求不足。但調(diào)查結(jié)果表明，盡管農(nóng)民的收入水平較低，風(fēng)險(xiǎn)保障意識(shí)比較落后，但農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)尚沒(méi)有得到很好開(kāi)發(fā)，保險(xiǎn)供給主體缺乏，讓農(nóng)民了解保險(xiǎn)和投保的渠道很少，適合農(nóng)村居民的保險(xiǎn)商品也不多，因而他們的保險(xiǎn)需求還得不到滿足，即目前農(nóng)村保險(xiǎn)供給存在較大的缺口。

目前幾乎所有的保險(xiǎn)公司都把業(yè)務(wù)重點(diǎn)放在大中城市，縣級(jí)支公司的重點(diǎn)也在城鎮(zhèn)。如福建浦城縣的農(nóng)村業(yè)務(wù)只占10%，城鎮(zhèn)業(yè)務(wù)占了90%。這反映了保險(xiǎn)公司對(duì)農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一、重視不夠、投入不足。因此，保險(xiǎn)公司必須重視農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的培育和開(kāi)發(fā)，改變商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)設(shè)置的不適應(yīng)性，在農(nóng)村開(kāi)辦更多的代辦所和辦事處，開(kāi)拓廣闊的農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)。

特別值得指出的是，保險(xiǎn)公司開(kāi)拓農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)在戰(zhàn)略上更有深遠(yuǎn)的意義。通過(guò)提供健康保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司可以有效地帶動(dòng)其他諸多險(xiǎn)種的發(fā)展，從而有利于開(kāi)拓整個(gè)農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

(二)積極應(yīng)對(duì)城鄉(xiāng)疾病模式差異

人類在20世紀(jì)經(jīng)歷了一次疾病模式的轉(zhuǎn)變，其重要標(biāo)志使非傳染病取代傳染病成為致病和致殘的主要原因以及平均死亡年齡的逐步上升。但中國(guó)在疾病模式轉(zhuǎn)變的過(guò)程中面臨著“不完全的疾病模式轉(zhuǎn)變”，這突出表現(xiàn)在城鄉(xiāng)疾病模式的差異上。城鄉(xiāng)居民疾病模式差異表現(xiàn)在諸多方面：第一，死亡率和預(yù)期壽命的差距。1980年以來(lái)，農(nóng)村地區(qū)人口的死亡率不僅明顯高于城鎮(zhèn)人口，而且出現(xiàn)了上升趨勢(shì)。第二，疾病譜和死因譜的差異。農(nóng)村地區(qū)，尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，居民的患病率及其疾病構(gòu)成、住院原因及其構(gòu)成還是以感染性疾病和營(yíng)養(yǎng)不良癥為主導(dǎo)的疾病模式。以1998年住院病人疾病別住院率及其構(gòu)成為例：在城市地區(qū)，腦血管病、冠心病，高血壓病等慢性疾病是主要的住院原因；在農(nóng)村地區(qū)，痢疾、病毒性肝炎、結(jié)核病、流感等傳染性疾病列入前15位疾病。同時(shí)，受人口老齡化和人口流動(dòng)的影響，農(nóng)村地區(qū)也面臨著疾病譜的變化，一些老年慢性病、新出現(xiàn)疾病(如艾滋病)的發(fā)病率也有所增加。第三，婦幼健康也存在很大差異。第四，危險(xiǎn)因素的差異。在城市地區(qū)，環(huán)境污染、職業(yè)危害以及不良生活方式和行為成為主要的致病因素。而威脅農(nóng)村居民健康的主要因素，則仍然是惡劣的生存環(huán)境、較差的衛(wèi)生條件以及不良的營(yíng)養(yǎng)狀況等，這是與農(nóng)村的地理位置、基礎(chǔ)設(shè)施和收入水平密切相關(guān)的。同時(shí)，由于人口流動(dòng)性增加，職業(yè)傷害和行為方式的致病比例提高，如肺炎、性病、艾滋病等。

城鄉(xiāng)疾病模式存在上述諸多差異，而保險(xiǎn)公司目前的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品卻明顯具有“城市偏好”，不適應(yīng)農(nóng)村疾病模式對(duì)產(chǎn)品的不同需求。因此，保險(xiǎn)公司要針對(duì)農(nóng)村居民疾病模式的特點(diǎn)，積極開(kāi)發(fā)適應(yīng)農(nóng)村不同人群不同需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)，保險(xiǎn)公司還要積極參與農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生宣傳、傳染病防治等衛(wèi)生保健工作，促進(jìn)農(nóng)村地區(qū)疾病模式的轉(zhuǎn)變，有效地發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)特有的社會(huì)管理功能。

(三)樹(shù)立良好的信譽(yù)

第3篇：健康保險(xiǎn)對(duì)健康管理的意義范文

1.1MLR的計(jì)算方式法案要求美國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)管官協(xié)會(huì)（NAIC）提供具體的計(jì)算因子，MLR就是在這個(gè)模型（見(jiàn)圖1）的基礎(chǔ)上計(jì)算出來(lái)的。關(guān)于MLR規(guī)則的制定初衷，旨在敦促保險(xiǎn)公司將開(kāi)支更多地放在參保人醫(yī)療索賠和提高健康水平的措施上，而不是花在一般管理成本(非索賠費(fèi)用)上，更不能從健康保險(xiǎn)產(chǎn)品獲得暴利。需要特別說(shuō)明的是，質(zhì)量改進(jìn)（QualityImprovement，QI）費(fèi)用支出與MLR成正比，即這部分成本是完全作為合理費(fèi)用支出計(jì)入MLR指標(biāo)的。法案規(guī)定，一項(xiàng)非直接醫(yī)療賠付性質(zhì)的費(fèi)用，要滿足以下條件才能算作質(zhì)量改善行為：（1）以改善健康質(zhì)量為目的；（2）這項(xiàng)支出有可能提高健康狀況，這種改進(jìn)可被客觀衡量和驗(yàn)證；（3）這些費(fèi)用都用在了參保的人身上；（4）這種改善需以實(shí)證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，且被國(guó)家認(rèn)定的醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)認(rèn)可。質(zhì)量改善的措施包括四個(gè)領(lǐng)域：（1）通過(guò)質(zhì)量報(bào)告、有效病歷管理、診療協(xié)調(diào)等方式改善健康狀況；（2）避免再入院，對(duì)出院病人提供綜合教育、咨詢等服務(wù)；（3）改善患者醫(yī)療安全，減少醫(yī)療事故，降低感染率和死亡率；（4）提高國(guó)民健康素養(yǎng)水平。保險(xiǎn)公司為實(shí)現(xiàn)以上活動(dòng)所需的醫(yī)療信息技術(shù)，以及用于轉(zhuǎn)換疾病分類代碼的支出將被視為質(zhì)量改善費(fèi)用的組成部分。為防止對(duì)質(zhì)量改善費(fèi)用的濫用，法案還對(duì)一般性的非索賠費(fèi)用做了明確分類和界定：（1）人和經(jīng)紀(jì)人的手續(xù)費(fèi)與傭金；（2）成本遏制費(fèi)用，包括降低醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量或價(jià)格，但不涉及提高健康質(zhì)量的活動(dòng)；（3）索賠調(diào)整費(fèi)用，如辦公場(chǎng)所維修等；（4）員工薪金和福利；（5）其他總務(wù)和行政管理的支出，如廣告宣傳費(fèi)、向公眾提供的健康教育計(jì)劃等活動(dòng)費(fèi)用。

1.2保費(fèi)返款的問(wèn)題低于MLR下限要求的，保險(xiǎn)公司必須向保單持有人提供保費(fèi)返款。保單持有人包括個(gè)人和雇主，對(duì)于雇主購(gòu)買的員工團(tuán)體保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司會(huì)將保費(fèi)返款支付給雇主。具體的保費(fèi)返款額與雇主、雇員各自的保費(fèi)支付比例有關(guān)。此外，已經(jīng)退保不再持有保單的人員也會(huì)按比例獲得返款。無(wú)論保險(xiǎn)公司是否支付保費(fèi)返款，都對(duì)客戶負(fù)有告知義務(wù)。依據(jù)ACA法案，團(tuán)體保險(xiǎn)的保費(fèi)返款額可由保險(xiǎn)公司和雇主（實(shí)際保單持有人）協(xié)商，并由保險(xiǎn)公司提供精確分配保費(fèi)返款額的文件記錄。雇主轉(zhuǎn)付給雇員的保費(fèi)返款若是一次性支付，則會(huì)視作固定收入而征稅。法案還規(guī)定凡團(tuán)體保險(xiǎn)雇主及雇員的保費(fèi)返款總額少于每人每年20美元、或雇員收到的保費(fèi)返款少于每年5美元、個(gè)人保險(xiǎn)中每個(gè)投保人每年的保費(fèi)返款少于5美元的視為微小保費(fèi)，可不用返還。

2MLR規(guī)則實(shí)施效果評(píng)估

2.1保險(xiǎn)公司的總體賠付情況根據(jù)美國(guó)政府問(wèn)責(zé)辦公室（GovernmentAccountabilityOffice，GAO）提供的數(shù)據(jù)，2011—2012年，超過(guò)四分之三的保險(xiǎn)公司達(dá)到或超過(guò)了MLR標(biāo)準(zhǔn)。所有保險(xiǎn)公司的MLR中位數(shù)大約是88%，而大團(tuán)體市場(chǎng)上的中間值高于小團(tuán)體和個(gè)人市場(chǎng)（見(jiàn)表1）。另?yè)?jù)英聯(lián)邦基金會(huì)資料顯示，2011-2013年全美承保人數(shù)在1000人以上的個(gè)人健康保險(xiǎn)項(xiàng)目，MLR中位數(shù)從82.5%升至84.9%，增加了2.4個(gè)百分點(diǎn)，表明個(gè)險(xiǎn)市場(chǎng)上的保險(xiǎn)公司付出更多的保費(fèi)用于醫(yī)療索賠和質(zhì)量改進(jìn)。而在團(tuán)體市場(chǎng)中，調(diào)整的MLR中位數(shù)自2011年以來(lái)一直保持穩(wěn)定。

2.2消費(fèi)者保費(fèi)返款根據(jù)GAO的統(tǒng)計(jì)報(bào)告，2011年保險(xiǎn)公司第一年執(zhí)行MLR規(guī)定，支付大約11億美元的保費(fèi)返款，2012年保費(fèi)返款約5.2億美元。在2011年支付的保費(fèi)返款中，大團(tuán)體市場(chǎng)占比達(dá)到37%，約4.05億美元，是三個(gè)保險(xiǎn)市場(chǎng)數(shù)額最高的，而且各保險(xiǎn)公司在不同保險(xiǎn)市場(chǎng)支付給每個(gè)參保者的平均保費(fèi)返款金額和比例存在差異。2011-2012年三個(gè)市場(chǎng)的保險(xiǎn)公司支付的平均保費(fèi)返款分別是83.6美元和58.5美元。個(gè)人和小團(tuán)體市場(chǎng)上保險(xiǎn)公司相比大團(tuán)體市場(chǎng)上的保險(xiǎn)公司支付給每個(gè)參保者的保費(fèi)返款更高。例如，2012年個(gè)人市場(chǎng)約有30%的保險(xiǎn)公司支付了保費(fèi)返款，而大團(tuán)體市場(chǎng)只有不到14%（見(jiàn)表2）。英聯(lián)邦基金會(huì)提供的最新數(shù)據(jù)也驗(yàn)證了保費(fèi)返款的最新趨勢(shì)。2011—2013年保險(xiǎn)公司向消費(fèi)者支付的保費(fèi)返款金額下跌超過(guò)三分之二。2011年，三個(gè)細(xì)分市場(chǎng)每個(gè)成員的保費(fèi)返款中位數(shù)在99美元至116美元不等。到2013年中，保費(fèi)返款中位數(shù)在個(gè)人市場(chǎng)上是100美元，但在小團(tuán)體和大團(tuán)體市場(chǎng)分別降至29美元和61美元。三年間，小團(tuán)體保費(fèi)返款下降了60%，大團(tuán)體保費(fèi)返款下降了80%。在小團(tuán)體市場(chǎng)，保險(xiǎn)人支付保費(fèi)返款的比例一直穩(wěn)定但保費(fèi)返款金額下降，表明低于MLR下限要求的保險(xiǎn)公司正接近于遵約狀態(tài)。

2.3質(zhì)量改善和其他費(fèi)用開(kāi)支MLR規(guī)則將質(zhì)量改進(jìn)作為醫(yī)療索賠的一部分，2013年的質(zhì)量改善費(fèi)用占總保費(fèi)的1%，而保險(xiǎn)公司的營(yíng)運(yùn)利潤(rùn)率（也稱為經(jīng)營(yíng)收益）自2011年以來(lái)下滑了0.2百分點(diǎn)。2011年，由于行政費(fèi)用的減少和利潤(rùn)的降低，保險(xiǎn)人的非醫(yī)療支出下降了約3.5億美元，非醫(yī)療支出在總保費(fèi)中的占比由2011年的12.3%降至2012年的11.7%，這0.6個(gè)百分點(diǎn)的跌幅帶來(lái)了約20億美元的消費(fèi)者收益。2013年，非醫(yī)療支出增加16億美元，但總體水平仍低于2011年。如圖2所示，三年累計(jì)支出減少37億美元，累計(jì)保費(fèi)返款近20億美元，MLR規(guī)則的消費(fèi)者獲益明顯。

3MLR規(guī)則對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)管的借鑒意義

MLR規(guī)則通過(guò)設(shè)置健康保險(xiǎn)保費(fèi)用于醫(yī)療賠付以及提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的最低限度，確保產(chǎn)品的公平定價(jià)，從而切實(shí)維護(hù)消費(fèi)者的合法權(quán)益。MLR規(guī)則對(duì)完善我國(guó)健康保險(xiǎn)費(fèi)率監(jiān)管制度具有重要借鑒意義。一是，國(guó)家近年來(lái)非常重視商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展并通過(guò)相關(guān)政策加以引導(dǎo)扶持，這要求商業(yè)健康保險(xiǎn)必須承擔(dān)一定的社會(huì)保障功能，某些核心產(chǎn)品，特別是未來(lái)享受稅收優(yōu)惠政策的產(chǎn)品，必須兼顧商業(yè)性和政策性的雙重作用，定價(jià)不再是單純的市場(chǎng)行為。二是，長(zhǎng)期以來(lái)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品保障功能缺失，銷售誤導(dǎo)存在，定價(jià)的不合理性導(dǎo)致市場(chǎng)需求不足。因此需要制定合理的費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)范化經(jīng)營(yíng)，實(shí)現(xiàn)良性競(jìng)爭(zhēng)，真正發(fā)揮健康保險(xiǎn)區(qū)別于其他險(xiǎn)種的功能優(yōu)勢(shì)。三是，健康保險(xiǎn)未來(lái)長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略要求保險(xiǎn)公司提升專業(yè)化經(jīng)營(yíng)能力，越來(lái)越強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用賠付科學(xué)測(cè)算和有效管控，因此MLR制度的建設(shè)是必由之路。

第4篇：健康保險(xiǎn)對(duì)健康管理的意義范文

【論文摘要】本文在對(duì)澳大利亞醫(yī)療保障體系分析的基礎(chǔ)上，通過(guò)運(yùn)用實(shí)證研究的方法對(duì)澳大利亞政府促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的三次政策調(diào)整做了深入研究。在此基礎(chǔ)上提出我國(guó)全民醫(yī)保背景下商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位與發(fā)展思路。

澳大利亞是世界上實(shí)行社會(huì)福利制度最早、最好的國(guó)家之一，1910年開(kāi)始建立社會(huì)福利制度。目前一個(gè)相當(dāng)完善的社會(huì)福利網(wǎng)絡(luò)已覆蓋全國(guó)各地，社會(huì)福利種類多樣而且齊全，公民從出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津貼。在醫(yī)療福利方面，澳大利亞實(shí)行全民醫(yī)療保健制度，所有公民都必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)。并可免費(fèi)在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得基本醫(yī)療服務(wù)。這樣高的醫(yī)療保障福利并沒(méi)有阻礙澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，有44，9％的澳大利亞人購(gòu)買了商業(yè)健康保險(xiǎn)。當(dāng)前我國(guó)正在建立覆蓋全體公民的醫(yī)療保障體系，即“全民醫(yī)保”，在這樣的背景下，如何對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行定位并促進(jìn)其健康發(fā)展?澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒。

一、澳大利亞的醫(yī)療保障制度簡(jiǎn)介

澳大利亞的醫(yī)療系統(tǒng)是由聯(lián)邦政府健康保險(xiǎn)委員會(huì)、衛(wèi)生和老齡部、州和地方政府醫(yī)療衛(wèi)生部門，以及私立健康機(jī)構(gòu)和私人醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)者共同組成。

澳大利亞實(shí)行的是全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度．1973年頒布的《健康保險(xiǎn)法》規(guī)定，每個(gè)公民都有享受同等機(jī)會(huì)的醫(yī)療保險(xiǎn)．每個(gè)居民都必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)，所有居民均可免費(fèi)在公立醫(yī)院得到基本醫(yī)療服務(wù)。澳大利亞于1984年2月建立了全民健康保險(xiǎn)制度(Medicare)，通過(guò)全民健康保險(xiǎn)制度和各州的醫(yī)療衛(wèi)生計(jì)戈0，全體澳大利亞公民均可享受公立醫(yī)院的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)和全科醫(yī)生服務(wù)。全民健康保險(xiǎn)基金一部分來(lái)源于1，5％收入稅，占20％，其余80％來(lái)源于．政府的撥款。目前個(gè)人收入稅比例為：年收入在5萬(wàn)元澳幣以內(nèi)為1．5％；年收入在5萬(wàn)元澳幣以上的為2．5％(不參加私立保險(xiǎn)者)；收入低于一定標(biāo)準(zhǔn)者免征健康保險(xiǎn)收入稅。基本的指導(dǎo)思想是“富者多出”和“盡力而為”。國(guó)家為病人支付的費(fèi)用包括：在公立醫(yī)院的看病費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院(包括藥品和飲食)費(fèi)，不包括的費(fèi)用有：牙科、理療和按摩治療、救護(hù)車服務(wù)等等。結(jié)賬方式通常情況是，開(kāi)業(yè)醫(yī)生和醫(yī)院與政府管理的全民保險(xiǎn)基金統(tǒng)一結(jié)賬。參加全民健康保險(xiǎn)的公民可以獲得一張保險(xiǎn)證(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付現(xiàn)金。根據(jù)澳大利亞有關(guān)法律規(guī)定．醫(yī)院和診所不能向病人賣藥，因此，同時(shí)實(shí)行“藥品補(bǔ)貼計(jì)劃”(PBS)，政府每年公布一次PBS的藥品目錄，凡退休者和領(lǐng)取社會(huì)救濟(jì)者(包括子女)在購(gòu)PBS范圍內(nèi)藥品時(shí)，不管藥品實(shí)際價(jià)格多少，每張?zhí)幏礁顿M(fèi)2．6澳元．當(dāng)年支出超過(guò)135．2澳元時(shí)，可領(lǐng)取一張免費(fèi)卡，憑卡在當(dāng)年免費(fèi)購(gòu)藥。對(duì)其余人(包括不參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人)每處方付費(fèi)16澳元，不足16澳元按實(shí)際藥價(jià)支付，當(dāng)年藥費(fèi)支出超過(guò)312．3澳元時(shí)可申請(qǐng)優(yōu)惠卡，當(dāng)年購(gòu)藥時(shí)每處方只付2．6澳元。此外，全民健康保險(xiǎn)還擔(dān)負(fù)著在醫(yī)院外進(jìn)行治療的大部分醫(yī)療費(fèi)用，如看全科醫(yī)生和專家門診。全民健康保險(xiǎn)負(fù)責(zé)負(fù)擔(dān)這些費(fèi)用的85％。

私人健康保險(xiǎn)是全民健康保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充。雖然澳大利亞實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)，但由于《健康保險(xiǎn)法》明文規(guī)定，在公立醫(yī)院就診時(shí)病人無(wú)權(quán)選擇醫(yī)生和病房，也不享受優(yōu)先住院和治療。因此，在澳大利亞，大約有44．9％的居民同時(shí)購(gòu)買私人醫(yī)療保險(xiǎn)。私人保險(xiǎn)形式有兩種：一是單人保險(xiǎn)；一是家庭保險(xiǎn)。私人醫(yī)療保險(xiǎn)只提供醫(yī)院服務(wù)，既可去私立醫(yī)院看病，也可到公立醫(yī)院以自費(fèi)病人身份就醫(yī)，但可選擇醫(yī)生和優(yōu)先住院，政府負(fù)責(zé)支付75％的費(fèi)用。其余由私人健康保險(xiǎn)負(fù)責(zé)。澳大利亞私立醫(yī)院的床位約占所有醫(yī)院床位的四分之一。私立醫(yī)院的開(kāi)業(yè)醫(yī)生為患者提供大多數(shù)無(wú)須住院的治療，他們與領(lǐng)薪醫(yī)生一道，為患者提供多種醫(yī)療服務(wù)。參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的澳大利亞人除了可以報(bào)銷投保人在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)，還償付投保人接受的一系列非醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，如進(jìn)行理療、看牙科以及購(gòu)買眼鏡的費(fèi)用等全民健康保險(xiǎn)不予報(bào)銷的項(xiàng)目。如一年未使用私立健康保險(xiǎn)基金者，還可獲得獎(jiǎng)勵(lì)。聯(lián)邦政府鼓勵(lì)人們?cè)谑褂冕t(yī)療保健作為主要保障的同時(shí)也參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。

二、澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展與政策扶持

伴隨著澳大利亞全民醫(yī)療保健政策的逐步完善，與之相適應(yīng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)制度也正逐步得到發(fā)展。作為全民醫(yī)療保健政策的必要補(bǔ)充，其輔助作用也日益得到體現(xiàn)。澳大利亞的商業(yè)健康保險(xiǎn)起步于上個(gè)世紀(jì)九十年代。從1997年到2001年，澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)歷了三個(gè)主要發(fā)展階段：私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme，以下簡(jiǎn)稱PHIIS)、私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)法案(ThePrivateHealthInsuranceIn，cen~vesAct，以下簡(jiǎn)稱PHIIA)和終生健康保險(xiǎn)計(jì)劃(LifeTime]tealthCover，以下簡(jiǎn)稱LTHC)。改革之前，參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％參加商業(yè)健康保險(xiǎn)。政策改革提高了商業(yè)保險(xiǎn)的參保率，四年之后，也就是2001年，參保人數(shù)增加了400萬(wàn)，參保率達(dá)到了45％。在這三個(gè)改革階段的實(shí)施過(guò)程中，政府的作用無(wú)疑是促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的主要原因。政策采取了一系列相應(yīng)的激勵(lì)措施與政策，并根據(jù)實(shí)施情況即時(shí)進(jìn)行政策調(diào)整，促進(jìn)了澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

在第一個(gè)改革階段，即1997年7月份到1999年1月份實(shí)施的私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)方案(PHIIS)，國(guó)家制定了三項(xiàng)具體的激勵(lì)措施。該政策針對(duì)不同的收入群體分別采取不同的規(guī)定：人均年收入在3．5萬(wàn)澳元或者家庭年收入在7萬(wàn)澳元以下的個(gè)人，政府會(huì)每年給予25～125澳元不等的補(bǔ)貼，用以支付私人健康保險(xiǎn)費(fèi)用；人均年收入在3．5 5萬(wàn)澳元或者家庭年收入在7萬(wàn)澳元以上的個(gè)人，政府不再給予補(bǔ)貼；人均年收入在5萬(wàn)澳元以上或者家庭年收入在l0萬(wàn)澳元以上的個(gè)人，如果不參加商業(yè)健康保險(xiǎn)則對(duì)其征收1％的醫(yī)療附加稅。

在第二個(gè)改革階段，即1999年1月份到2000年7月份實(shí)施的私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)法案(PHIIA)，國(guó)家制定了兩項(xiàng)具體的激勵(lì)措施。不管收人為多少，政府每年給予30％的補(bǔ)貼來(lái)支付私人健康保險(xiǎn)費(fèi)用；對(duì)高收人群體，即人均年收入在5萬(wàn)澳元以上或者家庭年收入在10萬(wàn)澳元以上的個(gè)人，國(guó)家仍然收取1％的醫(yī)療附加稅。

在第三個(gè)改革階段，即2000年7月份開(kāi)始實(shí)施的終生健康保險(xiǎn)計(jì)劃(LTHC)，用來(lái)提高私人健康保險(xiǎn)的參保率。為了改善風(fēng)險(xiǎn)曲線，確保成員參保的連續(xù)性，國(guó)家制定了四項(xiàng)具體的激勵(lì)措施。30歲之前或者在1999年7月到2000年7月期間參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的個(gè)人，政府終生給予低額健康保險(xiǎn)津貼；在2000年7月，年齡為30歲或者以上的個(gè)人國(guó)家每年補(bǔ)貼2％的保費(fèi)，直到補(bǔ)貼至保費(fèi)的70％這個(gè)最高值為止；個(gè)人一旦參加了終生健康保險(xiǎn)計(jì)劃(LTHC)，將有24個(gè)月的停交醫(yī)療附加稅期，24個(gè)月之后該人之前交納的醫(yī)療附加稅將以每年2％的額度逐年累積到該人的家庭津貼里；1934年7月之前出生的人可以免除醫(yī)療附加稅，政府還增加了對(duì)澳大利亞老年人的保費(fèi)補(bǔ)貼：65歲以上的老人可獲得35％補(bǔ)貼，70歲以上的為40％。之前參加私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)法案(PHIIA)的人仍然按照原有規(guī)定實(shí)施。

通過(guò)以上三個(gè)階段的改革措施與相關(guān)的政策扶持，澳大利亞的商業(yè)健康保險(xiǎn)取得了較大的發(fā)展，具體表現(xiàn)在參加私人健康保險(xiǎn)的人數(shù)、比例的增加以及年齡結(jié)構(gòu)與性別比例的優(yōu)化。

首先，參加私人健康保險(xiǎn)的人數(shù)、比例有了明顯增加。據(jù)澳大利亞私人健康保險(xiǎn)管理委員會(huì)(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計(jì)局(ABS)的數(shù)據(jù)，在改革之前的1997年約有776萬(wàn)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，約占總?cè)丝诘?9．7％，到2001年這一數(shù)字達(dá)到1176萬(wàn)人，占總?cè)丝诒壤s為45％，增長(zhǎng)了15．3％。在政策實(shí)施的短短四年時(shí)間里取得了明顯的成果。

其次，參保者的年齡結(jié)構(gòu)與性別比例得到了優(yōu)化。根據(jù)澳大利亞私人健康保險(xiǎn)管理委員會(huì)(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計(jì)局(ABS)的不完全統(tǒng)計(jì)，55歲以下的參保人數(shù)占總?cè)丝诒壤鲩L(zhǎng)了16．6％；55—64歲男性女性均增長(zhǎng)了14％；65—74歲男性增長(zhǎng)了7％，女性增長(zhǎng)了5％；75歲及以上男性增長(zhǎng)了1．4％，女性增長(zhǎng)了2．2％。

澳大利亞居民愿意參加私人健康保險(xiǎn)的原因：一是政府給補(bǔ)貼，提高了個(gè)人繳費(fèi)的使用效率，激勵(lì)個(gè)人繳費(fèi)；二是認(rèn)為參加了健康保險(xiǎn)更有安全感，可以解除很多后顧之憂。特別是老年人，其身體狀況決定了承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的應(yīng)急成本會(huì)很高；三是認(rèn)為參加了健康保險(xiǎn)可以自由選擇醫(yī)生、避免等候期、服務(wù)質(zhì)量好。但是也有一部分居民至今還沒(méi)參加，他們不參加的原因：一是認(rèn)為參加健康保險(xiǎn)的費(fèi)用高；二是認(rèn)為制度沒(méi)有統(tǒng)一，改革頻繁，沒(méi)有信譽(yù)保證；三是認(rèn)為已經(jīng)有公共醫(yī)療保障，沒(méi)必要參加私人健康保險(xiǎn)；四是有很少一部分人認(rèn)為身體很好．沒(méi)必要參加。

三、“全民醫(yī)保”背景下的商業(yè)健康保險(xiǎn)定位

澳大利亞的全民醫(yī)療保障制度將所有人納入一個(gè)體系中，在這個(gè)體系內(nèi)沒(méi)有城市居民與鄉(xiāng)村居民之分，沒(méi)有公務(wù)人員與非公務(wù)人員之分，更沒(méi)有公務(wù)人員之間的等級(jí)之分。在這個(gè)體系外，也沒(méi)有一個(gè)由國(guó)家公共醫(yī)療資源建立的，為特殊群體服務(wù)的醫(yī)療保障體系。全體人民都在同一個(gè)醫(yī)療保障制度體系內(nèi)，享受統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)及同等的醫(yī)療保障待遇。在經(jīng)歷兩年多的反復(fù)研討和論證后，我國(guó)的新醫(yī)改方案即將浮出水面。盡管醫(yī)改方案的設(shè)計(jì)達(dá)十個(gè)版本之多，但在醫(yī)療保障制度構(gòu)建上有一項(xiàng)基本原則是達(dá)成共識(shí)的，即政府須加大財(cái)政投入力度，努力打造覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系。在此指導(dǎo)思想下，截至2007年末，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋1．7億人，7．3億多農(nóng)民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，針對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)也從今年開(kāi)始在317個(gè)城市全面鋪開(kāi)。澳大利亞與我國(guó)國(guó)情及經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)不一樣，因此所實(shí)施的醫(yī)保模式也不完全一樣。澳大利亞人口少，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)好，實(shí)行的是全民統(tǒng)一的健康保險(xiǎn)，而我國(guó)人口眾多，經(jīng)濟(jì)還不富裕，實(shí)行的是針對(duì)不同群體分別設(shè)計(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)，但是也基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，所以全民醫(yī)保是我們改革的價(jià)值取向。在這個(gè)意義上說(shuō)，我國(guó)和澳大利亞有相似之處。因此，澳大利亞在全民健康保險(xiǎn)制度下的商業(yè)健康保險(xiǎn)定位和政策對(duì)我們?nèi)襻t(yī)保模式下的商業(yè)健康保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì)具有借鑒意義。

在一個(gè)成熟的保險(xiǎn)市場(chǎng)，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入占人身保險(xiǎn)保費(fèi)收入的比例一般為30％左右。2006年我國(guó)的這一占比為8．81％；2005年我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出7400多億元，同年商業(yè)保險(xiǎn)支出僅18多億元，個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用約5800億元，醫(yī)療費(fèi)用缺口為78．37％；同年商業(yè)健康保險(xiǎn)提供的醫(yī)療費(fèi)用支出僅占全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出的3％，個(gè)人自付部分的6％?，F(xiàn)實(shí)表明，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展嚴(yán)重滯后于經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的需要，大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)是構(gòu)建和諧社會(huì)的必然選擇，全面推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)制度創(chuàng)新是大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的必由之路。

我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展存在著一系列的障礙。首先，在整個(gè)醫(yī)療保障體中，商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位長(zhǎng)期以來(lái)處于輔助、附屬的地位，從制度層面來(lái)看，商業(yè)健康保險(xiǎn)只是作為社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，沒(méi)有成為國(guó)家醫(yī)療保障體系的組成部分。在推行全民醫(yī)保之前，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位是作為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充來(lái)設(shè)計(jì)的，但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的建立，使得商業(yè)健康保險(xiǎn)的空間逐步縮小。其次，政府未能統(tǒng)籌考慮社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位不清，導(dǎo)致的直接結(jié)果是商業(yè)健康保險(xiǎn)可操作的市場(chǎng)空間小，難以充分滿足保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)大數(shù)法則的要求，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象看，它基本囊括了城市居民中最優(yōu)質(zhì)的投保人資源，他們有相當(dāng)?shù)墓潭ㄊ杖?，年齡結(jié)構(gòu)也比較理想，而商業(yè)保險(xiǎn)公司只能做一些補(bǔ)充險(xiǎn)或是面向沒(méi)有固定工作的人群，風(fēng)險(xiǎn)明顯偏高。第三，社保機(jī)構(gòu)強(qiáng)制推出企業(yè)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)失去了在健全多層次醫(yī)療保障體系中本應(yīng)由商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)經(jīng)營(yíng)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

因此，需要借鑒澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行重新定位。國(guó)務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見(jiàn)》明確了商業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系的重要組成部分，這是我們對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)定位的基礎(chǔ)。作為醫(yī)療保障制度重要組成部分的商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)在和諧社會(huì)建設(shè)中發(fā)揮應(yīng)有的作用。這是我們對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的基本定位。為此，．整合管理醫(yī)療保障制度，最大化發(fā)揮醫(yī)療保障制度的積極保護(hù)作用，最大化改善全體國(guó)民身心健康狀況，提高全體國(guó)民的生活質(zhì)量和整個(gè)社會(huì)的福利水平，在這樣一個(gè)分析框架下來(lái)尋求促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策思路。

四、促進(jìn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策措施

澳大利亞在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋的基礎(chǔ)上，商業(yè)健康保險(xiǎn)也得到了很好的發(fā)展，這主要得益于政府對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保險(xiǎn)的同時(shí)，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展留出了足夠的空間。同時(shí)，及時(shí)進(jìn)行改革和政策調(diào)整，通過(guò)政策激勵(lì)，使商業(yè)健康保險(xiǎn)得到了快速發(fā)展，參保率不斷上高。政府鼓勵(lì)人們?cè)谑褂蒙鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為主要保障的同時(shí)也參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。我國(guó)可以借鑒澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)，采取以下商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策措施：

1．在現(xiàn)有醫(yī)院體系框架內(nèi)建立差異化的醫(yī)療服務(wù)層級(jí)。需求方面差異化的醫(yī)療保險(xiǎn)和保障體系必須同時(shí)反映在供給方。政府可以考慮加大初級(jí)醫(yī)療體系建設(shè)的投入力度，重新分配目前醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼的流向。商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋的中高收入人群的醫(yī)療需求可以在相當(dāng)程度上由市場(chǎng)力量解決，政府應(yīng)該調(diào)整干預(yù)方向，保證現(xiàn)有的醫(yī)院能夠?yàn)槭鼙Ｕ先巳禾峁┏渥愕尼t(yī)療服務(wù)的同時(shí)，發(fā)展高水平的私立醫(yī)院。公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)基本醫(yī)療，費(fèi)用由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付。私立醫(yī)院的費(fèi)用由商業(yè)健康保險(xiǎn)支付。

2．促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)發(fā)展，有效處理公平與效率問(wèn)題。國(guó)家提供的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)，主要為中低收入群體提供基本的醫(yī)療保障需求，重點(diǎn)體現(xiàn)社會(huì)公平，努力使各類人群享受相同程度的基本醫(yī)療保障?；踞t(yī)療保障以外的需求，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，通過(guò)靈活多樣的商業(yè)健康保險(xiǎn)予以解決，充分體現(xiàn)不同經(jīng)濟(jì)收入水平參保者的權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的效率問(wèn)題。政府可以將大額醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制從社保機(jī)構(gòu)剝離，交給商業(yè)健康保險(xiǎn)公司來(lái)經(jīng)營(yíng)，同時(shí)發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)拾遺補(bǔ)缺的作用，理論上講，可以用商業(yè)健康保險(xiǎn)報(bào)銷基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線以下、封頂線以上和介于兩者之間需要參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例。但是為了避免基本醫(yī)療保險(xiǎn)的共付機(jī)制遭到破壞，對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)中需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)在合理的范圍內(nèi)提供額外保障。

第5篇：健康保險(xiǎn)對(duì)健康管理的意義范文

[關(guān)鍵詞]農(nóng)村健康保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療，籌資標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立顯示了我國(guó)政府對(duì)于農(nóng)民醫(yī)療保障和農(nóng)村衛(wèi)生工作的高度重視，是一項(xiàng)惠及于億萬(wàn)農(nóng)民的重大民心工程?？梢灶A(yù)期的是，該項(xiàng)制度的發(fā)展與完善將對(duì)保障農(nóng)民健康、提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)水平發(fā)揮重要作用，也必將對(duì)我國(guó)社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)做出積極貢獻(xiàn)。但是，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為一種制度創(chuàng)新，在許多方面尚缺乏成熟經(jīng)驗(yàn)，在管理模式、籌資水平與渠道、基金安全與管理、報(bào)銷水平與方式、保障范圍、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)監(jiān)督等方面尚有諸多問(wèn)題需要進(jìn)一步研究解決，相關(guān)政策效果也有待進(jìn)一步檢驗(yàn)與評(píng)價(jià)。特別是這一制度建立后如何保持其可持續(xù)性，避免重蹈歷史上合作醫(yī)療制度幾起幾落、“春辦秋黃”的覆轍，更是成為各方關(guān)注的焦點(diǎn)。

一、部分國(guó)家開(kāi)展農(nóng)村健康保險(xiǎn)的概況

(一)韓國(guó)

20世紀(jì)80年代以前，韓國(guó)衛(wèi)生資源主要集中在城市地區(qū)，特別是首爾和釜山等大城市，農(nóng)村也存在缺醫(yī)少藥的問(wèn)題，加上農(nóng)民收入水平低，難以承擔(dān)現(xiàn)代醫(yī)藥的高昂費(fèi)用，因此，農(nóng)民看病主要依靠針灸等傳統(tǒng)醫(yī)療手段。

韓國(guó)在1977年創(chuàng)立了第一個(gè)由政府管理的健康保險(xiǎn)計(jì)劃，隨后政府不斷擴(kuò)大健康保險(xiǎn)的覆蓋面。1986年，韓國(guó)政府成立了一個(gè)特別工作小組，負(fù)責(zé)起草擬定全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃。該小組建議農(nóng)民應(yīng)先于城市自營(yíng)職業(yè)者進(jìn)入全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃，并應(yīng)制定特定政策減輕農(nóng)民交納保費(fèi)的負(fù)擔(dān)。

1989年，韓國(guó)實(shí)現(xiàn)了政府管理下的強(qiáng)制性全民健康保險(xiǎn)，其中商業(yè)保險(xiǎn)計(jì)劃覆蓋了全國(guó)90%的人口，政府只為購(gòu)買不起商業(yè)保險(xiǎn)的窮人(約占總?cè)丝诘?0%)提供免費(fèi)健康保險(xiǎn)，同時(shí)也為特定人群購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)提供一定補(bǔ)貼。通過(guò)這種公私并舉的方式，韓國(guó)全民健康保險(xiǎn)的實(shí)現(xiàn)并沒(méi)有對(duì)宏觀經(jīng)濟(jì)的發(fā)展增加任何重大負(fù)擔(dān)，也沒(méi)有明顯損害特定行業(yè)的發(fā)展或給小型企業(yè)帶來(lái)顯著的負(fù)面影響。

韓國(guó)750萬(wàn)農(nóng)民于1988年被納入健康保險(xiǎn)范圍內(nèi)。在韓國(guó)每一個(gè)縣都成立了獨(dú)立的健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)；作為農(nóng)村健康保險(xiǎn)計(jì)劃的運(yùn)營(yíng)主體。這些協(xié)會(huì)并不隸屬于任何政府機(jī)構(gòu)，但是在管理中必須遵照國(guó)家所制定的相應(yīng)準(zhǔn)則。每個(gè)協(xié)會(huì)主要依靠提取一定比例的保險(xiǎn)基金維持運(yùn)轉(zhuǎn)，籌資標(biāo)準(zhǔn)由各協(xié)會(huì)單獨(dú)制定，政府則提供一定補(bǔ)貼，以保證參保費(fèi)用維持在農(nóng)民可以負(fù)擔(dān)的水平。農(nóng)民除了繳納保險(xiǎn)費(fèi)之外，在利用醫(yī)療服務(wù)時(shí)還須承擔(dān)一定比例的醫(yī)藥費(fèi)。農(nóng)民通過(guò)參加健康保險(xiǎn)，可以享受到住院、門診、疾病預(yù)防等幾乎所有衛(wèi)生服務(wù)。如到城市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，則必須通過(guò)所在地區(qū)初級(jí)保健醫(yī)生的轉(zhuǎn)診。此外，CT掃描等一些昂貴檢查一般都不在健康保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍之內(nèi)。自1996年后，韓國(guó)全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃出現(xiàn)了嚴(yán)重赤字，衛(wèi)生總支出一直高于總收入。雖然政府不斷加大支持力度，力圖彌補(bǔ)赤字，但很多衛(wèi)生政策專家推斷，僅僅增加政府經(jīng)費(fèi)難以解決赤字問(wèn)題，必須同時(shí)加大對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的管理和監(jiān)督力度。

(二)泰國(guó)

在泰國(guó)，政府舉辦了醫(yī)療福利計(jì)劃(MedicalWelfareScheme)，為農(nóng)村中的窮人等提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。1999年，醫(yī)療福利計(jì)劃覆蓋了全國(guó)32.1%的人口。農(nóng)村地區(qū)接近貧困或中等收入者，不能參加醫(yī)療福利計(jì)劃，但可以參加健康保險(xiǎn)卡(HealthCardScheme)計(jì)劃。該保險(xiǎn)制度創(chuàng)建于1983年，參保費(fèi)用由農(nóng)戶負(fù)擔(dān)500銖，衛(wèi)生部以補(bǔ)貼的方式承擔(dān)1000銖。農(nóng)民購(gòu)買健康保險(xiǎn)卡后，所享受到的衛(wèi)生服務(wù)包括疾病和損傷的門診治療、住院治療以及婦幼保健等。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的利用基本沒(méi)有限制，但是參保者只能到衛(wèi)生部所屬的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。同時(shí)，初診必須在衛(wèi)生所或社區(qū)醫(yī)院等一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，到二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診必須通過(guò)轉(zhuǎn)診。健康保險(xiǎn)卡的發(fā)售有固定周期和具體時(shí)間?，F(xiàn)在的發(fā)售周期是一年，時(shí)間一般選在莊稼收割以后農(nóng)戶家中現(xiàn)金收入最高的時(shí)段。泰國(guó)政府為了擴(kuò)大健康保險(xiǎn)卡計(jì)劃的影響，通過(guò)電視、廣播等進(jìn)行了廣泛宣傳，同時(shí)開(kāi)展了大規(guī)模的銷售促銷活動(dòng)，使該計(jì)劃覆蓋人群比例由1991年的1.4%上升至1999年的18.6%。

(三)美國(guó)

在發(fā)達(dá)國(guó)家中，美國(guó)是沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全民健康保險(xiǎn)的少數(shù)國(guó)家之一，美國(guó)政府也沒(méi)有專門針對(duì)農(nóng)村人口的健康保險(xiǎn)計(jì)劃。聯(lián)邦政府舉辦的主要有老年醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)和窮人醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicaid)，部分州政府還舉辦了針對(duì)兒童的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。雖然這些政府舉辦的健康保險(xiǎn)計(jì)劃都有特定的覆蓋人群，但對(duì)于城市人口和農(nóng)村人口卻沒(méi)有區(qū)別。此外，美國(guó)還有種類繁多的商業(yè)健康保險(xiǎn)計(jì)劃。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2000年美國(guó)有農(nóng)村人口5540萬(wàn)人，大約占全國(guó)人口總數(shù)的19.7%。在享受健康保險(xiǎn)方面，農(nóng)村人口與城市人口相比仍然存在一定差距。在25-64歲人群中，農(nóng)村地區(qū)無(wú)健康保險(xiǎn)者所占的比例為17.4%，而在城市這一比例為14.6%。此種城鄉(xiāng)之間的差距主要是由于農(nóng)村人口參加商業(yè)健康保險(xiǎn)計(jì)劃的比例遠(yuǎn)低于城市人口。不過(guò)，農(nóng)村人口參加Medicaid等政府舉辦的健康保險(xiǎn)計(jì)劃的比例卻高于城市人口。農(nóng)村人口保險(xiǎn)比例低的主要原因是由于農(nóng)民一般自主經(jīng)營(yíng)，規(guī)模較小，收入也較低，而美國(guó)大部分健康保險(xiǎn)計(jì)劃是依賴于參保人員的就業(yè)狀態(tài)和收人情況。

二、開(kāi)展健康保險(xiǎn)的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，農(nóng)村健康保險(xiǎn)計(jì)劃要取得成功，應(yīng)考慮到以下影響因素：

(一)個(gè)人繳費(fèi)水平要考慮到農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)承受能力，繳費(fèi)方式應(yīng)該靈活多樣

農(nóng)村居民特別是其中的貧困者，他們的現(xiàn)金收入往往十分有限而且具有很強(qiáng)的季節(jié)性，因此，參保費(fèi)用不能過(guò)高，而且應(yīng)采取靈活的繳費(fèi)方式。例如，在盧旺達(dá)，那些不能在既定時(shí)間內(nèi)湊齊保險(xiǎn)費(fèi)的農(nóng)戶，可以分期付款。塞內(nèi)加爾則鼓勵(lì)慈善組織為一些窮人、殘疾人以及孤兒等代交保險(xiǎn)費(fèi)。在玻利維亞高原地區(qū)，農(nóng)民通過(guò)提供勞動(dòng)力種植馬鈴薯就可以獲得免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，銷售馬鈴薯的收入則被用于購(gòu)置藥品和支付醫(yī)務(wù)人員的津貼。

(二)在管理中應(yīng)該提倡農(nóng)民的參與

多項(xiàng)研究表明，農(nóng)民的積極參與是農(nóng)村健康保險(xiǎn)計(jì)劃成功的關(guān)鍵?？梢酝ㄟ^(guò)舉行村民會(huì)議等方式鼓勵(lì)農(nóng)民參與保險(xiǎn)計(jì)劃的管理和決策，某些國(guó)家也鼓勵(lì)農(nóng)民通過(guò)投工、投勞參與醫(yī)療設(shè)施的建設(shè)。這些措施可以提高農(nóng)民的“主人翁”意識(shí)和對(duì)保險(xiǎn)計(jì)劃的信任程度。此外，農(nóng)民在參與過(guò)程中，不但可以學(xué)習(xí)到相關(guān)衛(wèi)生知識(shí)，還可以實(shí)現(xiàn)防病信息的溝通與互動(dòng)，最終幫助他們更有效率的利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，特別是疫苗接種等公共衛(wèi)生服務(wù)。

(三)妥善處理逆向選擇(adverseselection)和共同風(fēng)險(xiǎn)(covariantrisk)問(wèn)題

與道德?lián)p害(moralhazard)行為相比，逆向選擇問(wèn)題更可能損壞農(nóng)村健康保險(xiǎn)計(jì)劃的可持續(xù)性。從現(xiàn)實(shí)的角度看，要求以一個(gè)群體(如農(nóng)戶)而不是個(gè)人為單位參保，可以在一定程度上解決逆向選擇問(wèn)題。此外，設(shè)置觀察期(waitingtime)可以防止那些剛剛患病的人參加保險(xiǎn)。農(nóng)村健康保險(xiǎn)計(jì)劃由于規(guī)模較小，覆蓋的范圍也比較有限，因此很容易受到共同風(fēng)險(xiǎn)的影響。例如，在發(fā)生自然災(zāi)害或傳染病流行時(shí)，某一地區(qū)或村莊的居民有可能同時(shí)患病。在這種情況下，災(zāi)害事件可以很快耗盡保險(xiǎn)計(jì)劃的儲(chǔ)備基金。為了應(yīng)對(duì)這一問(wèn)題，一方面應(yīng)盡量擴(kuò)大農(nóng)村健康保險(xiǎn)計(jì)劃的覆蓋面，擴(kuò)充保險(xiǎn)基金的來(lái)源，保證保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定性。另一方面，也可以采取公私合伙制(Publicpdvatepadnelship)的方式解決，例如，菲律賓通過(guò)世界銀行的一個(gè)項(xiàng)目，進(jìn)行了農(nóng)村健康保險(xiǎn)計(jì)劃和商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂再保險(xiǎn)合同的試點(diǎn)研究，取得了一定的成效。

(四)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量改進(jìn)和相關(guān)制度建設(shè)十分重要

農(nóng)村健康保險(xiǎn)計(jì)劃的成敗與否在很大程度上取決于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)能力和服務(wù)價(jià)格等。醫(yī)療服務(wù)提供者的行為直接影響到農(nóng)民對(duì)保險(xiǎn)計(jì)劃的需求和保險(xiǎn)基金的平衡。從中長(zhǎng)期看，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)可以調(diào)動(dòng)農(nóng)民參加健康保險(xiǎn)的積極性。某些國(guó)家經(jīng)驗(yàn)表明：在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到有效改善以前，既無(wú)法建立起具有可持續(xù)性的保險(xiǎn)計(jì)劃，也無(wú)法調(diào)動(dòng)農(nóng)民參保的積極性。如果農(nóng)民在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)不能感覺(jué)到“物有所值”，他們就不愿意繳納參保費(fèi)用。因此，在建立農(nóng)村健康保險(xiǎn)計(jì)劃中，必須認(rèn)識(shí)到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)是保證健康保險(xiǎn)計(jì)劃取得成功的前提條件。從有關(guān)研究看，農(nóng)民在醫(yī)療服務(wù)方面的抱怨主要有藥品和醫(yī)療用品缺乏，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平不高、態(tài)度惡劣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境條件差等。

醫(yī)療服務(wù)方面的另外一個(gè)重要因素是轉(zhuǎn)診制度。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，如果參保農(nóng)民在僅僅患了小病的情況下都可以直接去醫(yī)院尋求治療，而不是去診所或衛(wèi)生室，那么從總體上講保險(xiǎn)計(jì)劃的基金可持續(xù)性將受到損害。在轉(zhuǎn)診制度沒(méi)有建立時(shí)，由于多數(shù)人認(rèn)為醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量更高，他們患病后會(huì)直接去醫(yī)院接受治療。一般而言，醫(yī)院的價(jià)格水平比診所高，上述情況將導(dǎo)致保險(xiǎn)基金的低效率使用。

(五)工作人員能力建設(shè)、財(cái)務(wù)管理等因素應(yīng)該得到重視

擁有富有經(jīng)驗(yàn)并經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的工作人員對(duì)于農(nóng)村健康保險(xiǎn)計(jì)劃的成功至關(guān)重要。此外，醫(yī)藥費(fèi)的報(bào)銷程序應(yīng)當(dāng)盡量簡(jiǎn)單、透明，以方便參保農(nóng)民，提高他們對(duì)保險(xiǎn)計(jì)劃的信任程度。印度、孟加拉等國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)還表明，農(nóng)村互助式保險(xiǎn)計(jì)劃如果能與富有財(cái)務(wù)管理經(jīng)驗(yàn)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，一般能取得較好的效果。

三、對(duì)我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的啟示

(一)積極借助社會(huì)力量、利用市場(chǎng)機(jī)制鞏固和保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展

新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，采取完全由政府組織提供的方式并不一定效率最高。從韓國(guó)經(jīng)驗(yàn)看，商業(yè)健康保險(xiǎn)計(jì)劃在建立強(qiáng)制性全民健康保險(xiǎn)中發(fā)揮了重要作用，說(shuō)明政府在為國(guó)民建立健康保障制度的努力中并不一定要排除社會(huì)力量和市場(chǎng)機(jī)制，這是一個(gè)極其有意義的啟示。

就新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度而言，政府應(yīng)當(dāng)在管理方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，并繼續(xù)為部分地區(qū)農(nóng)民參合提供補(bǔ)貼，但具體組織、運(yùn)營(yíng)過(guò)程并不一定完全由政府操辦。這其中的原因是由于設(shè)置新的政府管理機(jī)構(gòu)不但額外增加了地方政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，特別是使稅費(fèi)改革后十分困難的縣級(jí)財(cái)政雪上加霜，而且工作人員能力和軟硬件設(shè)施等也很難在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到工作要求，造成管理效率過(guò)低，成本過(guò)高。此外，政府運(yùn)營(yíng)的方式也很難避免權(quán)力尋租行為的發(fā)生。與此相對(duì)應(yīng)，商業(yè)保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)方面擁有相對(duì)較為豐富的經(jīng)驗(yàn)和資源，政府部門與商業(yè)保險(xiǎn)公司在新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)中進(jìn)行合作，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，不失為一種較好的選擇。從我國(guó)部分試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)看，這種模式已經(jīng)產(chǎn)生了較好的效果，下一步需要相關(guān)部門積極總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，出臺(tái)政策規(guī)范各方行為，在部分地區(qū)還需要打破政策壁壘，實(shí)現(xiàn)參合農(nóng)民、政府部門和商業(yè)保險(xiǎn)公司三方的共贏。

(二)在設(shè)置籌資標(biāo)準(zhǔn)和共付水平時(shí)，應(yīng)適當(dāng)照顧農(nóng)村貧困群體

目前，我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置基本上沒(méi)有考慮參合農(nóng)民的收入水平，也就是窮人與富人的繳費(fèi)水平是一樣的。雖然有醫(yī)療救助基金解決部分貧困農(nóng)民的參合問(wèn)題，但仍有部分貧困農(nóng)民由于無(wú)力繳納參合費(fèi)用而被擋在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度之外，而富裕農(nóng)民往往又不滿足較低的籌資水平所帶來(lái)的低保障水平。因此，相同的籌資標(biāo)準(zhǔn)不可避免地在不同收入群體中產(chǎn)生了矛盾。這一方面提示我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度本身應(yīng)該是多層次，同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，為農(nóng)民提供多種選擇，使他們可根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)水平選擇不同保障水平的保險(xiǎn)計(jì)劃。另一方面，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中對(duì)于農(nóng)村貧困群體也應(yīng)給予適當(dāng)照顧，例如我國(guó)部分地區(qū)已經(jīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、村集體企業(yè)等為貧困農(nóng)民代繳參合費(fèi)用。與此同時(shí)，應(yīng)從政策設(shè)計(jì)中考慮適當(dāng)減免農(nóng)村低收入者的參合費(fèi)用。泰國(guó)的醫(yī)療福利計(jì)劃就采用了這種方法。當(dāng)然，泰國(guó)在最初評(píng)估參保者收入時(shí)也遇到了困難，最后通過(guò)讓村民自己鑒定低收入者的做法解決了這一難題。泰國(guó)經(jīng)驗(yàn)表明，村民有能力篩選出真正窮困者，并排除那些并不貧窮的家庭。如果這種做法在我國(guó)行之有效的話，適當(dāng)減免農(nóng)村貧困群體參合費(fèi)用的前提條件應(yīng)當(dāng)是具備的。

此外，眾多研究表明個(gè)體在參加健康保險(xiǎn)計(jì)劃后傾向于更多的利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，也就是保險(xiǎn)理論中所謂的道德?lián)p害。在健康保險(xiǎn)計(jì)劃中，一般設(shè)有共付機(jī)制以防止或減少這種現(xiàn)象的發(fā)生。就我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度而言，由于籌資水平低而造成保障水平也低，因此參合農(nóng)民在看病時(shí)的自付比例較高。應(yīng)當(dāng)說(shuō)這種較高的自付水平是一把“雙刃劍”，一方面減少了道德?lián)p害行為發(fā)生的可能，另一方面卻在一定程度上阻礙了參合農(nóng)民中貧困者的衛(wèi)生服務(wù)利用，而富裕農(nóng)民由于經(jīng)濟(jì)約束相對(duì)較低所受影響較小，因此出現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療“扶富不扶貧”、“窮人補(bǔ)貼富人”的現(xiàn)象。提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平以及保障水平有利于這一問(wèn)題的解決，但在目前條件尚不具備的情況下，應(yīng)當(dāng)考慮在新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助制度之間建立有機(jī)聯(lián)系，以期在一定程度上解除貧困參合農(nóng)民的后顧之憂。

(三)積極探索科學(xué)、有效的管理模式

科學(xué)有效的管理是保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的一個(gè)關(guān)鍵因素。當(dāng)前，我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在人員配備和機(jī)構(gòu)設(shè)置等方面，與相關(guān)政府部門以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)仍然存在千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，管辦很難分離。

這種管理模式雖然可以較好地發(fā)揮地方政府在推動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展中的作用，但是在新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金安全以及公平使用等方面也帶來(lái)了諸多問(wèn)題。通過(guò)設(shè)計(jì)科學(xué)有效的管理模式和流程，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用的公平性，避免歷史上合作醫(yī)療制度中“干部吃好藥、群眾吃草藥”現(xiàn)象的發(fā)生，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金真正用于改善農(nóng)民健康水平方面，對(duì)于維護(hù)和提高農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的信任程度、保證其可持續(xù)發(fā)展仍然十分重要。在此方面，韓國(guó)所設(shè)立的獨(dú)立于政府部門之外的健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)，以及國(guó)際上提倡農(nóng)民參與管理等方面的經(jīng)驗(yàn)，值得借鑒。

第6篇：健康保險(xiǎn)對(duì)健康管理的意義范文

企業(yè)只有真正樹(shù)立起以人為本的企業(yè)文化，才能真正重視員工在企業(yè)中的主體地位，真正從制度上把健康管理列入人力資源管理范疇。

作為企業(yè)的人力資源管理者，需著力完成以下三個(gè)方面的基礎(chǔ)工作：

一是企業(yè)員工健康需求管理。需求管理指的是企業(yè)人力資源管理者通過(guò)系統(tǒng)的健康管理服務(wù)體系，科學(xué)、系統(tǒng)地指導(dǎo)本企業(yè)職工正確地利用各種專業(yè)健康管理服務(wù)以滿足自身的健康需求。需求管理要求依據(jù)本行業(yè)員工的需求來(lái)保障員工健康福祉實(shí)現(xiàn)的愿景，做到以人為本。

二是做好綜合的職工健康管理。通過(guò)協(xié)調(diào)不同的健康管理策略來(lái)對(duì)企業(yè)職工提供更為全面的健康和福利管理。這些策略都是以人的健康需要為中心而發(fā)展起來(lái)的，是有的放矢。

三是構(gòu)建基于職工內(nèi)在需求的企業(yè)健康管理體系。

企業(yè)健康管理系統(tǒng)的十大服務(wù)項(xiàng)目

1、健康教育管理

企業(yè)健康教育的內(nèi)容包括健康理念教育與健康知識(shí)教育。觀念改變世界，觀念決定健康，企業(yè)健康管理，首先應(yīng)該改變的是員工的健康觀念；其次，企業(yè)應(yīng)當(dāng)根據(jù)員工的健康狀況，開(kāi)展一些針對(duì)性強(qiáng)的，包括飲食健康、辦公室健康、心理健康等健康講座以及包括疾病預(yù)警、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理指導(dǎo)等在內(nèi)的個(gè)性化輔導(dǎo)。

2、健康檔案管理

健康檔案不是簡(jiǎn)單地將紙質(zhì)病歷記載的各項(xiàng)內(nèi)容輸入電腦，還記載了員工平時(shí)生活中的點(diǎn)滴健康相關(guān)信息，在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)收集員工的健康信息，不僅能記錄病史、病程、診療情況，還可以完成以員工健康為中心的信息集成。

員工健康檔案能在互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下實(shí)現(xiàn)信息傳遞和資源共享，能在任何時(shí)間、地點(diǎn)為任意一個(gè)授權(quán)者提供所需要的基本信息，無(wú)論到哪家醫(yī)院就診或體檢，都能提取到自己的以往健康檔案。電子健康檔案和計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的應(yīng)用，將使醫(yī)生會(huì)診的時(shí)間大大縮短，質(zhì)量大大提高。

企業(yè)管理者可以通過(guò)對(duì)企業(yè)員工健康狀況的統(tǒng)計(jì)分析，量身定制最為合理、有效的健康管理的最佳方案。

3、“三預(yù)”健康管理

本文所指的“健康三預(yù)”，指的是健康預(yù)測(cè)、健康預(yù)警、健康預(yù)防。

21世紀(jì)醫(yī)學(xué)已向預(yù)防疾病方向發(fā)展：健康重在保養(yǎng)，疾病重在預(yù)防。

就目前市場(chǎng)現(xiàn)狀而言，健康預(yù)測(cè)可以通過(guò)基因檢測(cè)完成，而TDS全息動(dòng)態(tài)健康監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，則可以通過(guò)對(duì)身體狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤，對(duì)員工健康狀況實(shí)行量化評(píng)估，準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、快捷、安全，是健康預(yù)警體系的重要工具。

4、健康體檢管理

健康體檢用于了解受檢者健康狀況，根據(jù)以上檢查結(jié)果，明確有無(wú)異常體征，進(jìn)一步分析這些異常體征的性質(zhì)。有些異常體征本身就是生理性變異，可以定期復(fù)查，有些異常體征可能是疾病危險(xiǎn)因素，需要通過(guò)健康促進(jìn)手段去干預(yù)和糾正；而有些體征則就是疾病的診斷依據(jù)，需要進(jìn)一步檢查和確診。

企業(yè)健康管理體系中的健康體檢服務(wù)，包括但不限于定制個(gè)性化健康體檢套餐、針對(duì)員工的特點(diǎn)定期開(kāi)設(shè)不同的專場(chǎng)服務(wù)等，例如企業(yè)高管健康管理服務(wù)、經(jīng)理層健康管理服務(wù)、企業(yè)男員工健康管理服務(wù)、企業(yè)女員工健康管理服務(wù)、企業(yè)退休員工健康管理服務(wù)等等。

5、健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（healthriskap－praisal,HRA)是一種方法或工具，用于描述和評(píng)估某一個(gè)體未來(lái)發(fā)生某種特定疾病或因?yàn)槟撤N特定疾病導(dǎo)致死亡的可能性。它包括問(wèn)卷、危險(xiǎn)度計(jì)算、評(píng)估報(bào)告等3個(gè)基本模塊。

以TDS全息動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)為例，易健康的健康管理系統(tǒng)可根據(jù)健康監(jiān)測(cè)結(jié)果，由專家對(duì)員工中存在的共性健康風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行總結(jié)分析，并提出干預(yù)措施。

6、疾病管理

疾病管理必須包含人群識(shí)別、循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)、醫(yī)生與服務(wù)提供者協(xié)調(diào)運(yùn)作、病人自我管理教育、過(guò)程與結(jié)果的預(yù)測(cè)和管理以及定期的報(bào)告和反饋。它是一種國(guó)際通行的醫(yī)療干預(yù)和溝通輔助系統(tǒng)，通過(guò)改善醫(yī)生和患者之間的關(guān)系，建立詳細(xì)的醫(yī)療保健計(jì)劃，以循證醫(yī)學(xué)方法為基礎(chǔ)，對(duì)于疾病相關(guān)服務(wù)（含診療）提出各種針對(duì)性的建議、策略來(lái)改善病情或預(yù)防病情加重，并在臨床和經(jīng)濟(jì)結(jié)果評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上力爭(zhēng)達(dá)到不斷改善目標(biāo)人群健康的目的。

7、健康促進(jìn)方案管理

根據(jù)企業(yè)每位員工的健康狀況、工作性質(zhì)、生活習(xí)慣等，實(shí)施針對(duì)性、個(gè)性化日常保健指導(dǎo)，包括但不限于體育鍛煉、膳食營(yíng)養(yǎng)、心理健康、疾病預(yù)防、健康調(diào)理等。

健康促進(jìn)方案管理的核心是員工的生活方式管理。要重點(diǎn)關(guān)注員工的生活方式、行為可能帶來(lái)什么健康風(fēng)險(xiǎn)，這些行為和風(fēng)險(xiǎn)將影響他們對(duì)醫(yī)療保健的需求。生活方式管理要幫助個(gè)體做出最佳的健康行為選擇來(lái)減少健康風(fēng)險(xiǎn)因素。生活方式管理使用對(duì)健康或預(yù)防有益的行為塑造方法，促進(jìn)個(gè)體建立健康的生活方式和習(xí)慣以減少健康風(fēng)險(xiǎn)因素。生活方式管理通過(guò)采取行動(dòng)降低健康風(fēng)險(xiǎn)和促進(jìn)健康行為來(lái)預(yù)防疾病和傷害。

8、健康動(dòng)態(tài)跟蹤

即對(duì)每位職員定期進(jìn)行心理健康測(cè)評(píng)，并據(jù)此提供專家心理輔導(dǎo)，處理壓力所造成的反應(yīng)，即情緒、行為及生理等方面癥狀的緩解和疏導(dǎo)，改變不合理的信念、行為模式和生活方式等，增進(jìn)其身心健康和管理決策的可靠性。

9、健康保險(xiǎn)管理

健康保險(xiǎn)管理指的是企業(yè)與保險(xiǎn)公司合作，為員工提供健康相關(guān)的保險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)不僅可以讓企業(yè)員工輕松享受更多服務(wù)，同時(shí)為企業(yè)省卻不必要的額外醫(yī)療費(fèi)用支出。

10、健康隱私管理

為了保護(hù)員工的個(gè)人隱私，健康管理服務(wù)系統(tǒng)還應(yīng)設(shè)置員工隱私管理，員工可以自行決定自己健康信息的授權(quán)使用。在過(guò)去的20多年中，美國(guó)健康管理服務(wù)已發(fā)展成為健康醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，并就個(gè)人健康隱私權(quán)建立了完善的法律保護(hù)體系，該體系也代表了個(gè)人健康隱私權(quán)保護(hù)的最高標(biāo)準(zhǔn)。企業(yè)在構(gòu)建健康管理系統(tǒng)時(shí)，可以參照美國(guó)“健康隱私法案”，建立完整的隱私管理服務(wù)體系。

構(gòu)建基于職工內(nèi)在需求的健康管理體系

從上面的分析我們可以看出，企業(yè)健康管理系統(tǒng)是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，如果事無(wú)巨細(xì)，企業(yè)全部包辦，那么，對(duì)于企業(yè)而言，不僅是一筆巨大的開(kāi)支，也有可能造成資源上的浪費(fèi)，因此，企業(yè)管理者該如何構(gòu)建一套符合自身企業(yè)特點(diǎn)的健康管理體系呢？以下建議可供企業(yè)管理者參考：

聘請(qǐng)專業(yè)健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)作為企業(yè)健康管理顧問(wèn)，量身定制企業(yè)健康管理服務(wù)。

第7篇：健康保險(xiǎn)對(duì)健康管理的意義范文

[關(guān)鍵詞] 慢性??；非傳染性疾病；健康管理

[中圖分類號(hào)] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2012）01（c）-0005-03

Domestic and foreign health management of chronic non-communicable diseases

YU Ping SUN Aiguo LIU Xinrong

Weihai Center for Diseases Control and Prevention, Shandong Province, Weihai 264200, China

[Abstract] Objective By understanding the current status of chronic diseases prevention and control in domestic and foreign communities and investigating the work system and management mode for the sustainable development of chronic diseases prevention and control in the communities, to provide basis for community health services development. Methods The literature method was used to collect data. The investigation was undertaken by combing the current status of chronic diseases prevention and control in domestic and foreign communities to the analysis of part of domestic chronic diseases data. Results The mortality rates of chronic diseases showed a continuously rising trend; hazard and risk factors of chronic diseases were prevalent. Conclusion The development of nationwide health education and promotion of chronic disease management, enhancement of health guide, strengthening of health management, and implementation of health risk factors intervention are effective ways to control and reduce the incidence of chronic diseases for the residents. Full social participation and government policy support, promotion of health insurance development, improvement of health insurance profitability and other comprehensive prevention and control are effective in preventing and controlling chronic diseases.

[Key words] Chronic disease; Non-communicable diseases; Health management

慢性非傳染性疾病，簡(jiǎn)稱慢性病，是一類起因隱匿、病程長(zhǎng)、病程遷延不愈、病程復(fù)雜且有些尚未完全被確認(rèn)的疾病的概括性總稱[1]。目前，正在嚴(yán)重威脅著全球人民的健康與生命，已成為21世紀(jì)危害人們健康的主要問(wèn)題[2]。根據(jù)WHO報(bào)道，2005年全球總死亡人數(shù)為5 800萬(wàn)，其中近3 500萬(wàn)人死于慢性病，而中國(guó)慢性病死亡人數(shù)占了750萬(wàn)[3]，未來(lái)10年，全世界慢性病死亡人數(shù)還將增長(zhǎng)17%。而在中國(guó)，如果沒(méi)有強(qiáng)有力的干預(yù)措施，慢性病死亡人數(shù)將增長(zhǎng)19%，其中糖尿病死亡人數(shù)甚至可能增長(zhǎng)50%。因此，探討慢性病可持續(xù)發(fā)展的工作機(jī)制和管理模式，加強(qiáng)對(duì)居民生活方式和健康觀念的公共衛(wèi)生管理，是當(dāng)今社區(qū)健康管理的主題?，F(xiàn)就國(guó)內(nèi)外慢性病健康管理對(duì)策綜述如下：

1 慢性病危害及流行病學(xué)研究

1.1 慢性病危害

慢性病的危害主要是造成心、腦、腎等重要臟器的損害，致殘率、致死率非常高，不但影響勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量，而且醫(yī)療費(fèi)用昂貴，增加了社會(huì)和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這些疾病主要包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤、骨質(zhì)疏松、慢性阻塞性肺病，其中以心腦血管疾病為第1位，腫瘤、慢性阻塞性肺部疾患、糖尿病的患病和死亡也呈明顯上升趨勢(shì)。全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)資料表明，中國(guó)慢性病死亡占總死亡的比例，已經(jīng)由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%，死亡人數(shù)將近600萬(wàn)。慢性病已成為我國(guó)城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因，城市和農(nóng)村慢性病死亡的比例高達(dá)85.3%和79.5%。即使在貧困地區(qū)，慢性病的死亡也是不容忽視的，許多貧困縣也已達(dá)到60%。世界衛(wèi)生組織的一項(xiàng)全球性調(diào)查研究表明，真正健康的人僅占5%，患有疾病的人占20%，而75%的人處于亞健康狀態(tài)[4]。亞健康狀態(tài)是指機(jī)體無(wú)明顯的疾病，卻呈現(xiàn)出活力降低，各種適應(yīng)能力不同程度減退的一種生理狀態(tài)[5]。處于“亞健康”狀態(tài)的人群是易患各種慢性疾病的高危人群。我國(guó)目前約有70%約9億人處于亞健康狀態(tài)。有研究表明，經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)處于亞健康狀態(tài)的人口在總?cè)丝谥兴嫉谋壤黠@高于其他地區(qū)，其中，北京為75.31%，上海為97.49%，廣東為73.41%，陜西為94.9%，河南為62.83%[6]。

1.2 慢性病流行病學(xué)研究

1.2.1 高血壓 目前認(rèn)為高血壓病是遺傳易感性和環(huán)境因素相互影響的結(jié)果。前者主要包括遺傳因素、年齡、性別等；后者與體重因素、飲食因素、吸煙飲酒、缺少鍛煉和精神因素等有關(guān)。體重指數(shù)偏高是血壓升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有關(guān)資料顯示，超重、肥胖者高血壓患病率較體重正常者要高2～3倍。因此高血壓病，是發(fā)生腦中風(fēng)的危險(xiǎn)性疾病。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化的加速 ，腦卒中死亡率、發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)，已成為當(dāng)今世界范圍內(nèi)人類第二大致死原因。由于本病致死、致殘率高，對(duì)國(guó)家和民眾造成的危害極大，其幸存者超過(guò)50%的人生活不能自理。

1.2.2 冠心病 流行病學(xué)研究表明，冠心病是一種受多種因素影響的疾病。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，各種影響因素歸納起來(lái)可達(dá)200余種，但是真正能成為與冠心病有關(guān)的危險(xiǎn)因子的大致有十余種。20世紀(jì)50年代初，美國(guó)Framingham對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素的前瞻性研究，評(píng)價(jià)了有關(guān)危險(xiǎn)因素在冠心病發(fā)生中所占的地位，與冠心病有關(guān)的主要危險(xiǎn)因素是年齡、性別、高血脂、高血壓、吸煙、飲酒、糖尿病、肥胖、職業(yè)、飲食與遺傳等。目前，世界醫(yī)學(xué)界公認(rèn)，高血壓、高膽固醇血癥及吸煙是冠心病發(fā)病的三大危險(xiǎn)因子。隨著人民生活水平的提高，高熱量、高膽固醇飲食的增加，我國(guó)冠心病的發(fā)病率和死亡率近30年來(lái)正逐漸升高，近年來(lái)有加速趨勢(shì)[7]，已躍居至人口死亡的主要原因之前列，成為嚴(yán)重威脅我國(guó)人民健康的主要疾病。

1.2.3 糖尿病 糖尿病是一種涉及社會(huì)、行為和環(huán)境、遺傳等多方面危險(xiǎn)因素的多因素疾病，肥胖、高血壓、高血脂、不合理的膳食行為都將增加糖尿病的患病幾率[8]，其并發(fā)癥可影響到心、腦、腎等重要器官，有時(shí)甚至危及生命。更為嚴(yán)重的是與慢性病相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和患病率仍然持續(xù)上升，1992～2002年間，我國(guó)居民超重和肥胖患病人數(shù)增加了1億，其中18歲以上成年人超重和肥胖率分別上升了40.7%和97.2%。有關(guān)研究資料表明，糖尿病不但是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且是最重要的危險(xiǎn)因素。根據(jù)WHO的糖尿病大血管病研究方案在我國(guó)北京、天津的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者冠心病的發(fā)病率為糖尿病患者發(fā)病率的3倍[9]。

2 慢性病健康管理對(duì)策

慢性病的管理是當(dāng)今健康管理的主題。所謂健康管理，就是針對(duì)健康需求，對(duì)健康資源進(jìn)行計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)和控制的過(guò)程，也就是對(duì)個(gè)人或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過(guò)程[10]。而慢性病健康管理是指以生物―心理―社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)，通過(guò)為健康人、慢性病風(fēng)險(xiǎn)人群、慢性病患者提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的健康管理，以達(dá)到促進(jìn)健康、延緩慢性病進(jìn)程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長(zhǎng)壽命、提高生活質(zhì)量同時(shí)降低醫(yī)藥費(fèi)用為目的的一種科學(xué)健康管理模式[11]。因此，世界衛(wèi)生組織提出要建立以預(yù)防為主的慢性病健康管理創(chuàng)新模式，在我國(guó)《國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十一個(gè)五年規(guī)劃綱要》中，中央明確提出“綜合防治心腦血管疾病、惡性腫瘤等慢性病”和“戰(zhàn)略前移、重心下沉”的慢性病防治方針，要求我們要在尊重我國(guó)國(guó)情、整合現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源的基礎(chǔ)上，立足社區(qū)衛(wèi)生研究熱點(diǎn)，突出居民健康需求特點(diǎn)，把握當(dāng)前社區(qū)公共衛(wèi)生工作的難點(diǎn)，探索科學(xué)的社區(qū)慢性病健康管理服務(wù)模式。

2.1 加大健康知識(shí)傳播力度，以健康教育促進(jìn)慢性病管理

健康教育是改善健康行為的基礎(chǔ)，是提高廣大群眾自我健康意識(shí)的主要渠道。為確保慢性病管理扎實(shí)、有效，積極開(kāi)展健康教育，加大健康知識(shí)傳播力度至關(guān)重要。20世紀(jì)60年代，傳播學(xué)的概念被引入了健康教育領(lǐng)域并逐漸發(fā)展成為健康傳播學(xué)，有效地指導(dǎo)了健康教育實(shí)踐。一是定期開(kāi)展健康教育專題講座；二是定期編制印發(fā)健康宣傳資料；三是定期邀請(qǐng)專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)咨詢指導(dǎo)；四是利用患者就診進(jìn)行健康教育；五是結(jié)合各類衛(wèi)生日，組織開(kāi)展各種健康宣傳活動(dòng)，強(qiáng)化健康意識(shí)。通過(guò)全方位健康知識(shí)的傳播，慢性病患者可以獲取健康信息，使其自身衛(wèi)生知識(shí)水平不斷提高，不僅提高了居民的健康意識(shí)，達(dá)到健康信念認(rèn)同，而且促進(jìn)了慢性病管理，患者自覺(jué)或不自覺(jué)地改變對(duì)疾病的態(tài)度及不良的行為和生活方式，并認(rèn)真采納健康的行為。

2.2 加強(qiáng)健康引導(dǎo)，促進(jìn)慢性病居民進(jìn)行自我健康管理

健康管理是預(yù)防醫(yī)學(xué)和管理科學(xué)有機(jī)結(jié)合的產(chǎn)物，是一個(gè)同傳統(tǒng)疾病管理有顯著區(qū)別的新理念[12-13]，健康管理的核心是促進(jìn)人們建立新的行為和生活方式。2005年世界衛(wèi)生組織在《預(yù)防慢性病一項(xiàng)重要的投資》報(bào)告中明確指出，慢性病的主要病因是不健康的飲食、不鍛煉身體和吸煙三大因素。中國(guó)疾病控制中心把不平衡膳食、體力活動(dòng)缺乏、吸煙、飲酒定為慢性病的根本性危險(xiǎn)因素，把血糖、血壓、血脂、體質(zhì)指數(shù)等異常定為過(guò)渡性危險(xiǎn)因素，結(jié)局是引發(fā)冠心病、腦卒中、周圍血管疾病、惡性腫瘤等。因此，在資源有限、重點(diǎn)衛(wèi)生問(wèn)題突出的時(shí)代，明智的做法是堅(jiān)持預(yù)防為主和“不治已病治未病”的方針，引導(dǎo)社區(qū)慢性病居民進(jìn)行自我管理，調(diào)動(dòng)患慢性病的居民主觀能動(dòng)性，讓他們主動(dòng)參與慢性病管理。國(guó)內(nèi)外研究資料表明，通過(guò)對(duì)慢性病易患人群和高危人群積極有效的健康行為引導(dǎo)和干預(yù)，可以使該人群在8～10年內(nèi)的患病率降低30%以上。珠海市南虹社區(qū)衛(wèi)生院提出的知己健康管理模式――緊緊抓住慢性病的最根本的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)和管理，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)過(guò)度危險(xiǎn)因素的有效控制，減少或降低冠心病、腦卒中等心腦血管疾病的發(fā)生率[14]；南京市玄武湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在慢性病防治工作中，推行的“一查、二治、三康、四防、五保、六教”等規(guī)范治療、系統(tǒng)干預(yù)為目標(biāo)的動(dòng)態(tài)管理[15]，值得借鑒和推廣應(yīng)用。

2.3 動(dòng)員全社會(huì)參與，爭(zhēng)取政策扶持，強(qiáng)化健康干預(yù)措施

慢性病防控需要社會(huì)、家庭和個(gè)人長(zhǎng)期的綜合管理，以社區(qū)為基礎(chǔ)的管理被認(rèn)為是比較有效的辦法，而以個(gè)人和群體為對(duì)象的行為干預(yù)與管理代表了衛(wèi)生服務(wù)改革的主流和需求方向[16]。因此，希望政府能給予政策上的扶持，把慢性病的行為干預(yù)和健康管理納入到公共衛(wèi)生投入的重要項(xiàng)目，同時(shí)納入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心日常工作考核，醫(yī)療保險(xiǎn)要把慢性病防治費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的可持續(xù)發(fā)展[17]。世界衛(wèi)生組織的慢性病綜合防治策略中指出，在社區(qū)開(kāi)展危險(xiǎn)因素干預(yù)是慢性病防治的最佳手段。芬蘭從20世紀(jì)70年代開(kāi)始，逐步探索了一種通過(guò)改善人群生活習(xí)慣，發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織的預(yù)防功能，從源頭上降低疾病危險(xiǎn)因素的新型健康管理模式[18-19]。廣東省人民醫(yī)院把健康干預(yù)做在健康評(píng)估的基礎(chǔ)上，為服務(wù)對(duì)象量身定制健康改善計(jì)劃，由第三方管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織專職健康顧問(wèn)和健康秘書(shū)對(duì)客戶實(shí)施健康指導(dǎo)及健康管理跟蹤服務(wù)，全力做好健康護(hù)理客戶的網(wǎng)上咨詢服務(wù)，為其建立健康維護(hù)方案，包括個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理、中醫(yī)養(yǎng)生等[20]。深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院針對(duì)慢性病危險(xiǎn)因素在社區(qū)開(kāi)展以健康教育為主要策略的綜合健康干預(yù)活動(dòng)表明，科學(xué)合理的健康干預(yù)不僅可以幫助患者正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疾病，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，而且可以幫助患者掌握自我管理疾病的知識(shí)和技能，并采取積極和正確的行為來(lái)控制疾病[21]。只要將適宜的慢性病防治技術(shù)和管理模式提供給社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，它就有能力承擔(dān)慢性病的防治重任[22]。數(shù)據(jù)證實(shí)，為健康管理投入1元，相當(dāng)于減少醫(yī)療費(fèi)用3～6元。如果加上由此產(chǎn)生的勞動(dòng)生產(chǎn)率的回報(bào)，實(shí)際效益是投入的8倍[23]。

2.4 推行健康險(xiǎn)發(fā)展，促進(jìn)健康管理

隨著商業(yè)健康險(xiǎn)的逐步推進(jìn)和專業(yè)健康險(xiǎn)公司的發(fā)展，“健康管理”被引入健康險(xiǎn)領(lǐng)域。健康管理的思路和實(shí)踐最初出現(xiàn)在美國(guó)，被保險(xiǎn)行業(yè)率先廣泛應(yīng)用。保險(xiǎn)公司將客戶依據(jù)健康狀況進(jìn)行分類，那些最有可能患高血壓、糖尿病等疾病的人群被分別交給不同專業(yè)的健康或疾病管理中心，由他們采用健康管理與評(píng)價(jià)等手段指導(dǎo)病人自我保健，并對(duì)其進(jìn)行日常后續(xù)管理，以促進(jìn)健康，降低醫(yī)療費(fèi)用。目前，保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，積極探索健康管理的途徑和方式，推動(dòng)健康保險(xiǎn)發(fā)展。中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)人身保險(xiǎn)監(jiān)管部主任陳文輝提出，健康管理在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)中的運(yùn)用，將對(duì)傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)控制手段和服務(wù)管理模式產(chǎn)生積極的影響。其依據(jù)是，健康保險(xiǎn)應(yīng)以促進(jìn)投保人的健康為最終目的，而不應(yīng)僅僅是在疾病發(fā)生后給予費(fèi)用補(bǔ)償。將單純的事后理賠轉(zhuǎn)變?yōu)槿^(guò)程的健康管理，既能夠改善和提高被保險(xiǎn)人的健康狀況，達(dá)到健康促進(jìn)目的；又能夠改變傳統(tǒng)經(jīng)營(yíng)模式下對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)束手無(wú)策的局面，變被動(dòng)應(yīng)付為主動(dòng)出擊；還能夠通過(guò)健康教育和預(yù)防保健等手段有效降低發(fā)病率，提高健康保險(xiǎn)的盈利能力。

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第8篇：健康保險(xiǎn)對(duì)健康管理的意義范文

一、商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的途徑和范疇

目前商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障主要通過(guò)兩個(gè)途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)，一是向全社會(huì)提供商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。截至2010年年末，全國(guó)共有49家壽險(xiǎn)公司、38家財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司，4家健康險(xiǎn)公司，2家養(yǎng)老險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品近2000款，涵蓋醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)4大類。從2006年到2010年，全國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)累計(jì)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入2596.5億元，累計(jì)為社會(huì)居民提供醫(yī)療保障賠款898.2億元，累計(jì)提供風(fēng)險(xiǎn)保障122.4萬(wàn)億元①。二是參與基本醫(yī)療保障的經(jīng)辦管理服務(wù)及其補(bǔ)充醫(yī)療保障業(yè)務(wù)。目前中國(guó)人壽、人保健康、中國(guó)太保三家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)已經(jīng)開(kāi)始參與基本醫(yī)療保障的經(jīng)辦與服務(wù)業(yè)務(wù)。2011年三家機(jī)構(gòu)在全國(guó)134個(gè)縣參與經(jīng)辦新農(nóng)合服務(wù)，覆蓋3000萬(wàn)人，受管理新農(nóng)合基金46億元②。僅2011年，保險(xiǎn)行業(yè)參與新農(nóng)合、新農(nóng)合補(bǔ)充、城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障項(xiàng)目的受托管理基金就達(dá)到105.4億元，保費(fèi)收入達(dá)82.3億元，賠付與補(bǔ)償2475萬(wàn)人次，賠償金額達(dá)116.6億元③。盡管商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障取得的成績(jī)有目共睹，但是其作用和功能并沒(méi)有得到充分發(fā)揮。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2012年中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入為862.76億元，占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的8.49％，遠(yuǎn)低于目前國(guó)外成熟市場(chǎng)的20-30％的水平（見(jiàn)表1）。同時(shí)，商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的比例也從2008年的4.03％降低到2012年的2.98％，與發(fā)達(dá)國(guó)家通常8％以上的占比相比有較大差距。以上各方面數(shù)據(jù)都反映出我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)分擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生支出的能力尚顯不足，分?jǐn)偧膊★L(fēng)險(xiǎn)的功能與機(jī)制沒(méi)能得到充分發(fā)揮，商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障受到了各種瓶頸的制約。

二、商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的瓶頸分析

（一）法律地位缺失成為商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的制度性外在瓶頸。當(dāng)前商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障法律制度環(huán)境不完善、不成熟集中體現(xiàn)在法律法規(guī)沒(méi)有明確商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的法律地位，從而形成各種障礙。主要包括以下三個(gè)方面：

1、商業(yè)保險(xiǎn)難以獲得參與資格。因參與法律地位缺失，消除身份認(rèn)同和參與門檻是商業(yè)保險(xiǎn)的首要任務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)往往需要投入大量時(shí)間與精力游說(shuō)政府來(lái)獲得參與經(jīng)辦基本醫(yī)療保障服務(wù)及其補(bǔ)充醫(yī)療保障業(yè)務(wù)的資格，投入大量資金、人力和物力來(lái)獲得參與資質(zhì)認(rèn)可。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，這不利于商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

2、缺乏平等參與權(quán)。商業(yè)保險(xiǎn)與政府、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間無(wú)法形成平等協(xié)作關(guān)系。政府在基本醫(yī)療保障運(yùn)營(yíng)中居主導(dǎo)地位，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是法定經(jīng)辦者，而商業(yè)保險(xiǎn)往往依附于政府，配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策、提供經(jīng)辦服務(wù)，從而不利于調(diào)動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)參與服務(wù)和管理的積極性和主動(dòng)性。

3、難以確立和規(guī)范各種責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)關(guān)系?；踞t(yī)療保障的運(yùn)行涉及多方參與主體，商業(yè)保險(xiǎn)參與法律地位缺失既不利于在法律上協(xié)調(diào)統(tǒng)一商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)關(guān)系，也不利于規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)與政府、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、參保人之間各種責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)關(guān)系，影響風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制和補(bǔ)償機(jī)制的形成，難以充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理優(yōu)勢(shì)。

（二）基本醫(yī)療保障范疇界定不清晰制約了商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的范圍和空間。政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保障是社會(huì)醫(yī)療保障體系的核心組成部分，商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障主要集中在補(bǔ)充醫(yī)療保障和經(jīng)辦服務(wù)管理業(yè)務(wù)上。目前基本醫(yī)療保障范疇界定不清晰制約了商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的范圍和空間。一方面，基本醫(yī)療保障對(duì)象界定不清。我國(guó)基本醫(yī)療保障對(duì)象范圍包括從業(yè)人員、退休人員、自由職業(yè)者、失業(yè)人員、非在校生未成年人、在校生、低保對(duì)象、困難家庭人員、重度殘疾人員以及政府供養(yǎng)人員等各類群體。而且隨著政府不斷擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋范圍，基本醫(yī)療保障覆蓋率越來(lái)越高，造成商業(yè)保險(xiǎn)承保對(duì)象范圍不確定性增加且范圍不斷縮小。另一方面，基本醫(yī)療保障內(nèi)容界定不清?；踞t(yī)療保障范圍和保障水平是從基金收支平衡角度出發(fā)，依據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》以及《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》三大目錄來(lái)界定的。而商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)接基本醫(yī)療保障和參與補(bǔ)充醫(yī)療保障的范圍和空間的不足，加大了商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，挫傷了商業(yè)保險(xiǎn)參與的積極性。

（三）專業(yè)化經(jīng)營(yíng)能力不足是商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的內(nèi)在瓶頸。專業(yè)化經(jīng)營(yíng)能力不足使商業(yè)保險(xiǎn)難以適應(yīng)參與環(huán)境的復(fù)雜性，難以承載基本醫(yī)療保障改革賦予的各項(xiàng)任務(wù)。主要體現(xiàn)以下幾點(diǎn)：

1、參與理念存在缺陷。一些商業(yè)保險(xiǎn)把參與基本醫(yī)療保障作為商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品的營(yíng)銷平臺(tái)，以擴(kuò)大保費(fèi)收入作為首要經(jīng)營(yíng)目標(biāo)和中心任務(wù)。在參與基本醫(yī)療保障管理服務(wù)的過(guò)程中，向服務(wù)對(duì)象推銷商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，或者以醫(yī)療疾病保險(xiǎn)作為“敲門磚”捆綁銷售投資理財(cái)型保險(xiǎn)產(chǎn)品，偏離了商業(yè)保險(xiǎn)為服務(wù)對(duì)象提供科學(xué)的補(bǔ)充醫(yī)療保障產(chǎn)品和優(yōu)質(zhì)經(jīng)辦服務(wù)的理念，破壞了商業(yè)保險(xiǎn)的形象和信譽(yù)度，損害了商業(yè)保險(xiǎn)的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益。

2、全過(guò)程經(jīng)營(yíng)管理的能力不強(qiáng)。全過(guò)程經(jīng)營(yíng)管理包括醫(yī)療保障方案設(shè)計(jì)、補(bǔ)充醫(yī)療保障產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、政策咨詢、基金征繳、參保登記與變更、定點(diǎn)醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)療行為巡查、憑證審核、費(fèi)用報(bào)銷、基金收支平衡管理以及健康管理服務(wù)。當(dāng)前商業(yè)保險(xiǎn)只是參與基本醫(yī)療保障管理服務(wù)中的部分環(huán)節(jié)，缺乏全過(guò)程管理的服務(wù)能力和經(jīng)驗(yàn)積累，難以對(duì)醫(yī)療違規(guī)行為、道德風(fēng)險(xiǎn)、逆選擇等問(wèn)題實(shí)施有效的風(fēng)險(xiǎn)管控，制約了商業(yè)保險(xiǎn)全面深入地參與基本醫(yī)療保障。

3、信息共享平臺(tái)和人才隊(duì)伍建設(shè)滯后，難以支撐各項(xiàng)管理與服務(wù)。目前商業(yè)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、政府監(jiān)管部門的信息系統(tǒng)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)對(duì)接，造成數(shù)據(jù)共享機(jī)制缺失，數(shù)據(jù)定義不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)積累不全面、不連續(xù)。而專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)滯后也使得商業(yè)保險(xiǎn)難以對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析和利用，無(wú)法為基金風(fēng)險(xiǎn)測(cè)算、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、診療風(fēng)險(xiǎn)管理以及疾病預(yù)防管理等提供技術(shù)支持，不利于提高商業(yè)保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)能力。

三、突破商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障瓶頸的對(duì)策

（一）加強(qiáng)基本醫(yī)療保障立法，明確商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的法律地位。確立各參與主體的法律地位是界定和調(diào)整各參與主體之間各種行政、民事、經(jīng)濟(jì)關(guān)系的基本前提。遵循立法先行原則，重視醫(yī)療保障法制建設(shè)是發(fā)達(dá)國(guó)家基本醫(yī)療保障改革與發(fā)展的成功經(jīng)驗(yàn)之一，商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的責(zé)、權(quán)、利關(guān)系的協(xié)調(diào)統(tǒng)一也離不開(kāi)各種法律來(lái)明確和規(guī)范。

1、明確商業(yè)保險(xiǎn)參與主體地位。明確商業(yè)保險(xiǎn)是從事基本醫(yī)療保障業(yè)務(wù)，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保障基金的籌集、支付和管理的主體之一，并從權(quán)利能力和行為能力提出具體要求。通過(guò)明確參與主體地位可以消除商業(yè)保險(xiǎn)的參與資格問(wèn)題，有助于確立參與資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)的適度性。

2、明確商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的權(quán)利和義務(wù)內(nèi)容。其中權(quán)利內(nèi)容包括依法收取保險(xiǎn)費(fèi)；管理和運(yùn)營(yíng)醫(yī)療保障基金；為參保人確定定點(diǎn)醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。義務(wù)內(nèi)容包括保障醫(yī)療保障基金的安全；提供醫(yī)療保障服務(wù)；支付醫(yī)療費(fèi)用等。通過(guò)明確權(quán)利和義務(wù)內(nèi)容，有利于商業(yè)保險(xiǎn)明確職責(zé)，發(fā)揮管理和服務(wù)優(yōu)勢(shì)，維護(hù)自身合法權(quán)益，調(diào)動(dòng)參與醫(yī)療保障的積極性和主動(dòng)性。

3、明確商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與政府、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間法律關(guān)系的性質(zhì)。首先，要明確政府部門與參與基本醫(yī)療保障的商業(yè)保險(xiǎn)之間是監(jiān)督與被監(jiān)督的行政監(jiān)管關(guān)系；其次，明確商業(yè)保險(xiǎn)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)具有契約關(guān)系和一定范圍的行政管理關(guān)系，即商業(yè)保險(xiǎn)通過(guò)契約向定點(diǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)和產(chǎn)品，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)獲取經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，同時(shí)通過(guò)行政賦權(quán)或法律賦權(quán)的形式使商業(yè)保險(xiǎn)有權(quán)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)行為、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償范圍和水平予以干預(yù)和管理，有利于診療風(fēng)險(xiǎn)管控，形成有效的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偤脱a(bǔ)償機(jī)制。通過(guò)明確商業(yè)保險(xiǎn)與政府、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的法律關(guān)系，有利于指導(dǎo)政府、商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)活動(dòng)和業(yè)務(wù)范圍，理清相互之間的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)關(guān)系，有助于提高商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障服務(wù)和管理效率，降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

（二）合理界定基本醫(yī)療保障范疇，拓寬商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的范圍和空間?；踞t(yī)療保障的界定需要立足于參保人群體特征及其基本醫(yī)療需求，結(jié)合各統(tǒng)籌地區(qū)人口結(jié)構(gòu)、疾病病譜、醫(yī)療衛(wèi)生資源和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的現(xiàn)狀和趨勢(shì)予以科學(xué)界定和動(dòng)態(tài)調(diào)整，積極引導(dǎo)、支持商業(yè)保險(xiǎn)擴(kuò)大參與范圍和空間。

1、合理界定基本醫(yī)療保障與商業(yè)保險(xiǎn)的對(duì)象范圍。作為現(xiàn)代社會(huì)保險(xiǎn)誕生地的德國(guó)就是以參保對(duì)象的年收入作為選擇參與法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)的法定界限，合理界定了法定醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)私人保險(xiǎn)覆蓋范圍。目前法定強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)已覆蓋德國(guó)人口的88.0％，私立疾病保險(xiǎn)覆蓋了總?cè)丝诘?0.6％，既實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，也通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)豐富了參保人醫(yī)療選擇權(quán)，促進(jìn)了商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展?；诘聡?guó)經(jīng)驗(yàn)，建議將退休人員、中低收入的從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員、短期失業(yè)人員這些經(jīng)濟(jì)收入低但能夠承擔(dān)一定繳費(fèi)義務(wù)的群體納入基本醫(yī)療保障對(duì)象。對(duì)于未成年人、學(xué)生、長(zhǎng)期失業(yè)人員、低保對(duì)象、困難家庭人員、重度殘疾人員以及政府供養(yǎng)人員因無(wú)力承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)，可以通過(guò)政府補(bǔ)貼方式加入基本醫(yī)療保障。而對(duì)于高收入的從業(yè)人員和自由職業(yè)者、公職人員可以選擇在加入基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，通過(guò)購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)滿足他們多樣化、個(gè)性化的醫(yī)療需求。

2、合理界定基本醫(yī)療保障范疇，擴(kuò)大商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的范圍和空間。目前基本醫(yī)療保障是依據(jù)“低水平、寬覆蓋”原則來(lái)進(jìn)行的，意在盡可能地保障參保群體都能夠享受到“基本”的醫(yī)療服務(wù)水平，具有明顯的福利性和公平性特征。因此，應(yīng)將日常性病癥、老年慢性病、先天遺傳性疾病、婦女生育及計(jì)劃生育等發(fā)病原因明確、起病方式固定、診療費(fèi)用波動(dòng)小且屬于大概率事件的非風(fēng)險(xiǎn)性病癥納入基本醫(yī)療保障范圍，結(jié)合非風(fēng)險(xiǎn)性疾病平均治療費(fèi)用和參保群體的經(jīng)濟(jì)收入水平設(shè)置相應(yīng)保障水平。而商業(yè)保險(xiǎn)具有明顯的私人性和效率性特征，應(yīng)側(cè)重于風(fēng)險(xiǎn)性疾病保障，依據(jù)不同投保人的疾病風(fēng)險(xiǎn)特征，厘定差異化保險(xiǎn)費(fèi)率來(lái)保障疾病風(fēng)險(xiǎn)，滿足被保險(xiǎn)人多樣化和多層次的醫(yī)療需求。建議將流行性傳染病、各種地方病、職業(yè)病以及急、危重癥等風(fēng)險(xiǎn)性病癥以及超出基本醫(yī)療保障水平的非風(fēng)險(xiǎn)性病癥納入到商業(yè)保險(xiǎn)的保障范圍，強(qiáng)調(diào)保障的充分性。

（三）強(qiáng)化商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的專業(yè)經(jīng)營(yíng)能力建設(shè)。加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)的專業(yè)經(jīng)營(yíng)能力建設(shè)是提高商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦能力的基本途徑，是基本醫(yī)療保障和商業(yè)健康保險(xiǎn)協(xié)調(diào)發(fā)展、相互促進(jìn)的內(nèi)在要求。商業(yè)保險(xiǎn)參與能力建設(shè)需要從樹(shù)立正確的參與理念、專業(yè)化組織與人才隊(duì)伍建設(shè)以及專業(yè)技術(shù)能力建設(shè)三方面入手。

1、樹(shù)立正確的參與理念?；踞t(yī)療保障是一項(xiàng)關(guān)系民生的制度安排，具有的公益性、福利性，受到社會(huì)廣泛關(guān)注。商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障業(yè)務(wù)流程復(fù)雜，涉及多方利益主體，利益關(guān)系和法律關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜。因此，商業(yè)保險(xiǎn)必須深刻認(rèn)識(shí)到參與基本醫(yī)療保障的特殊性和復(fù)雜性，樹(shù)立誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)，高效管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，勇于承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，公共利益優(yōu)先的理念。

2、推動(dòng)專業(yè)化組織建設(shè)和專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)。建議在商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立專門參與基本醫(yī)療保障的部門，將商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障業(yè)務(wù)作為戰(zhàn)略性業(yè)務(wù)加以長(zhǎng)期培育。成立與基本醫(yī)療保障業(yè)務(wù)對(duì)接的專門組織，逐步建立和完善商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障業(yè)務(wù)咨詢、精算、風(fēng)險(xiǎn)管理、診療風(fēng)險(xiǎn)管理、理賠核算和數(shù)據(jù)管理以及健康管理等專業(yè)化管理制度。加強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理、法律服務(wù)、臨床醫(yī)學(xué)、信息技術(shù)、醫(yī)保精算、醫(yī)?；?、業(yè)務(wù)經(jīng)辦和健康管理等專業(yè)化人才的引進(jìn)和培養(yǎng)，完善培訓(xùn)體系，提升從業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)。

第9篇：健康保險(xiǎn)對(duì)健康管理的意義范文

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種“低水平，廣覆蓋”的保障，其最高“賠付金額”是當(dāng)?shù)厣夏晟鐣?huì)平均工資的4倍左右，在全國(guó)大多數(shù)地區(qū)為2～5萬(wàn)元，而重大疾病醫(yī)療費(fèi)用一般高達(dá)10萬(wàn)元以上，兩者之間存在較大缺口。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的空間

建立完善的醫(yī)療保障體系已經(jīng)是當(dāng)務(wù)之急，從目前來(lái)看，利用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)建立一個(gè)沒(méi)有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個(gè)合理的選擇。就險(xiǎn)種類別來(lái)看，目前上公眾急需的醫(yī)療保險(xiǎn)、老年護(hù)理保險(xiǎn)，屬于健康險(xiǎn)的范疇，而目前我國(guó)還沒(méi)有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，健康險(xiǎn)也只是作為壽險(xiǎn)的附屬業(yè)務(wù)。盡管如此，我國(guó)近年來(lái)的健康險(xiǎn)增長(zhǎng)依然迅速，2000年度我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到27.69億元，占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的2.77%；2001年健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到60.27億元，占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的4.24%。這一成績(jī)較之成熟市場(chǎng)的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長(zhǎng)117.65%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期42.6%的人身險(xiǎn)保費(fèi)增長(zhǎng)率。在七月召開(kāi)的中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)健康保險(xiǎn)工作部成立大會(huì)暨第一次工作會(huì)議上，專家們認(rèn)為，由于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不足，保障程度相對(duì)不高，為商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展健康保險(xiǎn)留下了巨大的發(fā)展空間。較為謹(jǐn)慎的預(yù)測(cè)是，到2008年前后，我國(guó)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)規(guī)模在1326億元左右，而較為樂(lè)觀的估計(jì)是在2837億元左右。這一切表明中國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)充滿巨大的潛力。

商業(yè)保險(xiǎn)公司的“苦水”

市場(chǎng)潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險(xiǎn)公司的熱烈響應(yīng)呢？實(shí)際上，商業(yè)保險(xiǎn)公司有其商業(yè)上的苦衷，多種因素制約了業(yè)務(wù)的順利開(kāi)展。

賠付率居高不下

長(zhǎng)期以來(lái)，各保險(xiǎn)公司開(kāi)辦的醫(yī)療保險(xiǎn)都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個(gè)別地方的賠付率甚至高達(dá)300%，這使保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)微乎其微，不少公司對(duì)大力發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)的熱情不高。

管理難度較大

保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險(xiǎn)公司難以對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風(fēng)險(xiǎn)和索賠欺詐風(fēng)險(xiǎn)大量存在，使保險(xiǎn)公司難以拓展市場(chǎng)。

經(jīng)營(yíng)管理方法不先進(jìn)

在美國(guó)普遍使用的風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)，如復(fù)雜的費(fèi)率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比例再保險(xiǎn)保護(hù)等，在我國(guó)還鮮為人知。

專業(yè)化程度低

一方面，我國(guó)目前還沒(méi)有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司把健康險(xiǎn)作為壽險(xiǎn)的附屬，極大地影響健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略決策。另一方面，人才匱乏。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)保險(xiǎn)人員的醫(yī)學(xué)知識(shí)要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專業(yè)性較強(qiáng)的人才，而保險(xiǎn)公司這方面的專業(yè)人才缺乏，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的推廣。

適合健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的系統(tǒng)缺乏

品種單調(diào)，個(gè)性化、多元化程度差。當(dāng)前，公眾急需的是純粹的醫(yī)療保險(xiǎn)、老年護(hù)理保險(xiǎn)等，而市場(chǎng)上沒(méi)有老年護(hù)理保險(xiǎn)，而一些險(xiǎn)種又是以附加險(xiǎn)形式隨主險(xiǎn)開(kāi)展且以統(tǒng)保形式承保的，難以滿足人們的需求；國(guó)際上成熟的商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)一般包含四大類產(chǎn)品：醫(yī)療費(fèi)用給付類、失能收入損失補(bǔ)償類、長(zhǎng)期護(hù)理保障類和疾病給付類。我國(guó)雖已有180多種健康險(xiǎn)產(chǎn)品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產(chǎn)品。

癥結(jié)所在

健康險(xiǎn)的癥結(jié)在于風(fēng)險(xiǎn)控制難度大、專業(yè)技術(shù)要求高。

第一，從管理上說(shuō)，健康險(xiǎn)對(duì)案件的管理不是結(jié)果管理，而是過(guò)程管理。它保障的不是“疾病發(fā)生”，而是“就醫(yī)事件”?！熬歪t(yī)事件”是一個(gè)完整的過(guò)程，它包括疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院等步驟，每一個(gè)步驟不同的處理方式?jīng)Q定了案件結(jié)果的不同。這決定了醫(yī)療保險(xiǎn)在精算、風(fēng)險(xiǎn)控制、核保理賠、醫(yī)療協(xié)調(diào)管理等各方面均不同于壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)。其次從協(xié)調(diào)管理上說(shuō)，在我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司、社會(huì)保障部門、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者構(gòu)成了健康保險(xiǎn)的四方關(guān)系，在這四方關(guān)系中，醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)發(fā)生就醫(yī)的被保險(xiǎn)人的住院時(shí)間長(zhǎng)短、治療方案、是否發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用及發(fā)生多少醫(yī)療費(fèi)用等起著重要作用，社會(huì)保障部門與商業(yè)保險(xiǎn)公司在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、信息共享方面有較強(qiáng)的合作需求。因此加強(qiáng)協(xié)調(diào)管理對(duì)合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。

第二，從風(fēng)險(xiǎn)控制上說(shuō)，壽險(xiǎn)的基礎(chǔ)是建立在大數(shù)法則上，依賴于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險(xiǎn)人較難人為控制的事件，是一種純粹風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)健康保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，其經(jīng)營(yíng)的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人可能在醫(yī)療服務(wù)提供方的配合下，“無(wú)病看病、小病大看”。因此其道德風(fēng)險(xiǎn)要比壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)嚴(yán)重且不可控。其次，同傳統(tǒng)壽險(xiǎn)相比，對(duì)被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)控制更為復(fù)雜。傳統(tǒng)壽險(xiǎn)通常將被保險(xiǎn)人的健康狀況及家族病史作為核保的重點(diǎn)，而對(duì)于健康險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，被保險(xiǎn)人保障水平、保險(xiǎn)信用記錄、過(guò)度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等信息也是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要部分。

第三，從費(fèi)率厘定上說(shuō)，人壽保險(xiǎn)主要考慮死亡率、費(fèi)用率和利率，健康險(xiǎn)所要考慮的不僅是疾病的發(fā)生率、就醫(yī)率和住院天數(shù)，更要考慮各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療消費(fèi)水平、區(qū)域及城鄉(xiāng)差異、投保團(tuán)體的情況、醫(yī)療環(huán)境和診療技術(shù)的變化等因素。由于醫(yī)療保險(xiǎn)受免責(zé)期、等待期和免賠額的影響，其責(zé)任發(fā)生帶有一定的滯后性，在未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和未決賠款準(zhǔn)備金的計(jì)提上又不同于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。

智能化系統(tǒng)解決之道

健康險(xiǎn)這些獨(dú)有的特性決定了傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)將很難滿足健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，因此，一套能解決業(yè)務(wù)難點(diǎn)、滿足其特殊業(yè)務(wù)需求的智能化系統(tǒng)就成為了解決問(wèn)題的關(guān)鍵。因?yàn)橐惶缀玫慕】惦U(xiǎn)智能化系統(tǒng)應(yīng)具備有效的過(guò)程管理、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)交換功能、全方位的風(fēng)險(xiǎn)控制和先進(jìn)的人工智能技術(shù)，并且具有良好的擴(kuò)展性。

智能化系統(tǒng)通過(guò)科學(xué)地監(jiān)控疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院整個(gè)“就醫(yī)事件”，從而實(shí)現(xiàn)有效的過(guò)程管理。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、頻繁性和實(shí)時(shí)發(fā)生性，需要有效的過(guò)程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理將不能適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展和風(fēng)險(xiǎn)管控的需要。傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)通常只能進(jìn)行事后型的管理，即就醫(yī)事件結(jié)束后，被保險(xiǎn)人持醫(yī)療費(fèi)用帳單進(jìn)行索賠時(shí)，業(yè)務(wù)系統(tǒng)才開(kāi)始進(jìn)行處理。在這種情況下要對(duì)就醫(yī)事件進(jìn)行審核困難明顯加大，常常導(dǎo)致保險(xiǎn)欺詐，由于對(duì)某些不合理的醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生未進(jìn)行事先控制，導(dǎo)致理賠時(shí)出現(xiàn)糾紛。通過(guò)過(guò)程管理，能夠有效地消除保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者間的信息不對(duì)稱，使得保險(xiǎn)人可以及時(shí)獲得被保險(xiǎn)人的診療信息，并可在就醫(yī)事件出現(xiàn)不合理的情況下及時(shí)介入，防止不合理費(fèi)用的發(fā)生。通過(guò)過(guò)程管理，結(jié)束了醫(yī)療費(fèi)用的高低基本受控于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況，加強(qiáng)了保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制力，極大地降低不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生率。

智能化系統(tǒng)可同醫(yī)療服務(wù)提供者、社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行同步/異步數(shù)據(jù)交換，能夠及時(shí)地獲取各種信息，如：被保險(xiǎn)人的醫(yī)療信息、藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目列表及給付比例等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過(guò)數(shù)據(jù)交換，為過(guò)程管理及風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控提供了必要的數(shù)據(jù)，為保險(xiǎn)公司協(xié)調(diào)管理社會(huì)保障部門、醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險(xiǎn)人提供了有力的支持，同時(shí)減少了工作人員的錄入量，增強(qiáng)了業(yè)務(wù)處理的自動(dòng)化程度，使工作效率得到了極大的提高。

智能化系統(tǒng)擁有科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性，在對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行核保時(shí)必須全方位的評(píng)估被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，如：被保險(xiǎn)人保障水平、保險(xiǎn)信用記錄、過(guò)度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等。通過(guò)科學(xué)地風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系能夠準(zhǔn)確全面地揭示被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，為核保提供重要的參考信息，避免了被保險(xiǎn)人逆向選擇等風(fēng)險(xiǎn)，從而減少了保險(xiǎn)公司的損失。

智能化系能夠有效協(xié)調(diào)保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，并能對(duì)就醫(yī)事件的整個(gè)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人“無(wú)病看病、小病大看”，醫(yī)院過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)等風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)先進(jìn)的人工智能判斷技術(shù)，增強(qiáng)了業(yè)務(wù)處理自動(dòng)化的能力，可減輕核保、核賠業(yè)務(wù)人員的工作壓力，降低商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；也可以提高工作效率。

智能化系統(tǒng)建成后，經(jīng)過(guò)一定時(shí)期的運(yùn)行，將積累大量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，可從大量的數(shù)據(jù)集合中有效發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的商業(yè)信息，同時(shí)因?yàn)橛辛俗銐虻臉颖緮?shù)據(jù)，從而為健康險(xiǎn)的費(fèi)率厘定提供重要依據(jù)。通過(guò)對(duì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，保險(xiǎn)公司將逐步建立起自身的核心競(jìng)爭(zhēng)力，智能化系統(tǒng)積累的經(jīng)驗(yàn)將成為其他公司唯一無(wú)法趕超的“信息壁壘”。

由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對(duì)各地的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一的管理，智能化系統(tǒng)能對(duì)于不同類型的醫(yī)療服務(wù)、不同發(fā)展水平的地區(qū)，采取有針對(duì)性的管控，使得保險(xiǎn)公司可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，順利開(kāi)展業(yè)務(wù)，擴(kuò)大市場(chǎng)，提高了管理效率，節(jié)約成本。

在處理健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，不僅數(shù)據(jù)量大，而且還需要綜合不同類型的數(shù)據(jù)，例如：在理賠時(shí)，除需要知道被保險(xiǎn)人的自身信息外，還需要知道就醫(yī)醫(yī)院，使用的藥品明細(xì)等信息。智能化系統(tǒng)能處理健康險(xiǎn)大量數(shù)據(jù)要求，協(xié)調(diào)各種業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而提高了工作效率。

智能化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)大集中，能夠處理日益顯著的人口流動(dòng)問(wèn)題，真正支持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品“全國(guó)聯(lián)保”，實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)控制到人”。由于能更好地提供個(gè)性化的服務(wù)，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數(shù)據(jù)集中充分體現(xiàn)了公司總部的監(jiān)管作用，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)收集，匯總和查詢，同時(shí)允許各分支公司在統(tǒng)一管理下的部分個(gè)性化。

此外，智能化系統(tǒng)必須具備良好的擴(kuò)展性，由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)在中國(guó)發(fā)展得非常迅速，新的需求、保險(xiǎn)產(chǎn)品、業(yè)務(wù)規(guī)則不斷出現(xiàn)，具備良好擴(kuò)展性的系統(tǒng)可通過(guò)很少的調(diào)整，甚至是不作任何的調(diào)整就可以處理新的業(yè)務(wù)，從而極大地節(jié)省了保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)成本。

案例：

太平洋補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案

全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施后，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療得到了保障。但是，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能解決參保人員的基本醫(yī)療需求，而不能解決勞動(dòng)者患重大疾病超過(guò)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)風(fēng)險(xiǎn)；加之參保人員的住院費(fèi)用是按比例報(bào)銷，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減輕其住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)，太保壽險(xiǎn)在全國(guó)一些地區(qū)相繼推出了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

有效監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)

太平洋保險(xiǎn)壽險(xiǎn)總公司希望用一套健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)來(lái)統(tǒng)一管理全國(guó)各分支公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。目前的情況是大部分的分支公司通過(guò)人工方式進(jìn)行核賠理算，帶來(lái)的問(wèn)題是顯而易見(jiàn)的，由于缺少自動(dòng)化導(dǎo)致工作效率低，容易出錯(cuò)，客戶從報(bào)案到得到理賠等待的時(shí)間長(zhǎng)，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡(jiǎn)單的系統(tǒng)進(jìn)行業(yè)務(wù)處理，這些系統(tǒng)只針對(duì)當(dāng)?shù)氐臉I(yè)務(wù)而開(kāi)發(fā)，因此可擴(kuò)展性差，無(wú)法滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的要求，而且數(shù)據(jù)共享的難度大。由于各地健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)“各自為營(yíng)”，導(dǎo)致總公司無(wú)法直接取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，因此很難進(jìn)行有效的監(jiān)管。

與此同時(shí)，要開(kāi)發(fā)一套統(tǒng)一的、集中式的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，業(yè)務(wù)存在地區(qū)差異。由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開(kāi)展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)必須要結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，這使得各地協(xié)議書(shū)的內(nèi)容存在一定的區(qū)別，因此系統(tǒng)必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。其次，各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。例如，針對(duì)同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒(méi)有一套標(biāo)準(zhǔn)來(lái)規(guī)范諸如藥品、疾病、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)交換無(wú)法進(jìn)行。最后，建立數(shù)據(jù)接口存在客觀條件的限制。目前，同醫(yī)院建立數(shù)據(jù)接口由于客觀條件限制，無(wú)法實(shí)現(xiàn)。而同社保間的數(shù)據(jù)接口，由于各地社保的數(shù)據(jù)格式不一致，因此系統(tǒng)必須能處理各種不同的數(shù)據(jù)格式。

集中式解決方案

該系統(tǒng)是一套采用B/S結(jié)構(gòu)的集中式系統(tǒng)，所有的數(shù)據(jù)都存放在太保壽險(xiǎn)總公司，從而很好地解決了數(shù)據(jù)集中的問(wèn)題，提高了管理效率。

該系統(tǒng)最大的四個(gè)特色是靈活的責(zé)任管理、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)交互和復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯。首先在本系統(tǒng)中通過(guò)責(zé)任管理，可以方便地設(shè)置、修改保險(xiǎn)責(zé)任，并可針對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任設(shè)置對(duì)應(yīng)理算公式。在新建保單時(shí)，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統(tǒng)建立了標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典，包括：藥品、疾病、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)院信息、社保機(jī)構(gòu)。根據(jù)太保健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的實(shí)際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛(wèi)生局HIS系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)代碼為基礎(chǔ)，編碼時(shí)將藥品分為化學(xué)藥品及中成藥兩大類，化學(xué)藥品以藥品用途分類為主，中成藥按藥理作用進(jìn)行分類；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目則使用太保提供的編碼。通過(guò)同各地的數(shù)據(jù)建立對(duì)應(yīng)關(guān)系，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的交換。第三，系統(tǒng)同社保間建立了數(shù)據(jù)接口，方便地導(dǎo)入被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用信息。通過(guò)其它的數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)批量導(dǎo)入客戶信息及藥品、疾病等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。實(shí)現(xiàn)了對(duì)被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統(tǒng)可處理復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯，在案件內(nèi)部的邏輯關(guān)系中，可實(shí)現(xiàn)在一個(gè)案件下的多次報(bào)案，多次立案，多次理算，多次給付。在協(xié)議書(shū)同保單的關(guān)系中，可實(shí)現(xiàn)一份協(xié)議書(shū)下對(duì)應(yīng)多個(gè)保單，而每份保單又可對(duì)應(yīng)一個(gè)投保人及多個(gè)被保險(xiǎn)人。

此外系統(tǒng)記錄被保險(xiǎn)人從報(bào)案、回訪、立案、資料處理、調(diào)查、理算到賠付的所有信息，實(shí)現(xiàn)了對(duì)被保險(xiǎn)人就醫(yī)事件的監(jiān)控。

理算時(shí)，系統(tǒng)根據(jù)一定的規(guī)則自動(dòng)計(jì)算進(jìn)入保險(xiǎn)責(zé)任的理算金額，并根據(jù)影響理算的各種因素，如：基本醫(yī)療部分的理賠情況、免賠額等，自動(dòng)計(jì)算出理算結(jié)果。降低了錯(cuò)誤的概率，極大提高了工作效率。

為了能適應(yīng)各類核賠流程，系統(tǒng)使用強(qiáng)大而靈活的工作流，通過(guò)設(shè)置核賠規(guī)則，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)核賠流程。

客戶收益

盡管該系統(tǒng)命名為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠系統(tǒng)，但由于設(shè)計(jì)合理根據(jù)太保健康險(xiǎn)的實(shí)際情況，充分考慮系統(tǒng)的可擴(kuò)展性，因此通過(guò)簡(jiǎn)單調(diào)整即可適應(yīng)80％的太保健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。這樣一來(lái)，一方面實(shí)現(xiàn)了太保壽險(xiǎn)總公司使用一套健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)來(lái)統(tǒng)一管理全國(guó)各分支公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，另一方面也為今后的擴(kuò)展奠定了基礎(chǔ)。由于是一套集中式的系統(tǒng)，太保壽險(xiǎn)總公司可以實(shí)時(shí)地取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而對(duì)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的監(jiān)管更高效，更有力。

各地分支公司使用該系統(tǒng)后，工作效率大為提高，節(jié)約了人力成本，縮短了理賠時(shí)間，提高了客戶的滿意度。更為重要的是，該系統(tǒng)能幫助太保壽險(xiǎn)更好地規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)，使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)能夠健康地發(fā)展。

個(gè)人健康管理系統(tǒng)

■肖樺

個(gè)人健康管理在國(guó)外的商業(yè)化應(yīng)用已有20多年。由于醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加及人們對(duì)健康需求意識(shí)的改變，保險(xiǎn)公司及企業(yè)紛紛采用此類服務(wù)，通過(guò)改善健康預(yù)防疾病來(lái)降低醫(yī)療費(fèi)用。它不但能有效地調(diào)動(dòng)個(gè)人在改善自身健康過(guò)程中的積極性，同時(shí)也能更準(zhǔn)確地篩選高危人群從而增加預(yù)防措施的針對(duì)性。由此，保險(xiǎn)公司可以更準(zhǔn)確地衡量被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，為厘定費(fèi)率搜集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。被保險(xiǎn)人一方面獲得了增值服務(wù)，另一方面也能有針對(duì)性地采取措施預(yù)防疾病從而降低醫(yī)療費(fèi)用。

KYN是個(gè)人健康管理服務(wù)項(xiàng)目之一。它是英文knowyournumber的縮寫，即知道你的數(shù)字。KYN是根據(jù)美國(guó)及中國(guó)有關(guān)科研機(jī)構(gòu)多年合作的成果，在美國(guó)成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，通過(guò)流行病學(xué)調(diào)研結(jié)合中國(guó)人群疾病發(fā)生的特點(diǎn)而設(shè)計(jì)的。其目的是通過(guò)收集生物學(xué)信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動(dòng)等生活方式有關(guān)的信息)，對(duì)慢性病進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)價(jià)。以控制危險(xiǎn)因素為目標(biāo)，從而達(dá)到減少疾病發(fā)生機(jī)率與控制疾病進(jìn)展的目的。

KYN項(xiàng)目有三個(gè)組成部分：1、個(gè)人健康信息管理系統(tǒng)，即收集和管理個(gè)人健康信息，對(duì)服務(wù)對(duì)象目前和將來(lái)的健康及疾病的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)價(jià)、跟蹤并進(jìn)行健康行為指導(dǎo)；2、個(gè)人健康評(píng)價(jià)系統(tǒng)，主要包括一系列的疾病危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)方法，用以確定個(gè)人患慢性疾病的危險(xiǎn)程度及發(fā)展趨勢(shì)；3、個(gè)人健康改善的行動(dòng)計(jì)劃及指南，即通過(guò)健康管理的辦法對(duì)不同危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制，實(shí)施個(gè)人化的健康促進(jìn)，最終達(dá)到預(yù)防及控制發(fā)病、改善健康、減少醫(yī)療費(fèi)用的目的。