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在院辦行政管理工作中應(yīng)用計(jì)劃管理,通過建立“計(jì)劃—分解—執(zhí)行—督查/督辦—反饋—考核”循環(huán)機(jī)制,推動(dòng)醫(yī)院各項(xiàng)工作任務(wù)和各項(xiàng)制度的有效落實(shí),同時(shí)提升中層管理人員的執(zhí)行力,以及院辦管理工作能力。
關(guān)鍵詞
計(jì)劃管理;院辦;行政工作
計(jì)劃管理是醫(yī)院一切工作的基礎(chǔ),是醫(yī)院管理活動(dòng)的中心環(huán)節(jié)[1]。醫(yī)院辦公室(院辦)作為醫(yī)院的綜合辦事機(jī)構(gòu),主要任務(wù)是調(diào)查研究、綜合協(xié)調(diào)、檢查督辦和內(nèi)外聯(lián)系工作,在院長(zhǎng)與各個(gè)職能部門之間、各臨床醫(yī)技等科室之間起著承上啟下和協(xié)調(diào)作用。其政務(wù)、管理、服務(wù)的質(zhì)量和能力的高低直接影響院部決策的貫徹、執(zhí)行和實(shí)施。院辦在行使職能中,通過建立“計(jì)劃—分解—執(zhí)行—督查/督辦—反饋—考核”循環(huán)機(jī)制[2],有效準(zhǔn)確地把院部的決策貫徹落實(shí),提升職能部門執(zhí)行力。
1計(jì)劃管理架構(gòu)
1.1分類考慮院辦工作性質(zhì),計(jì)劃管理的節(jié)點(diǎn)分為2類,一類是以職能部門為節(jié)點(diǎn),以醫(yī)院年度工作任務(wù)、月工作任務(wù)、院行政查房、院早交班會(huì)議、管理培訓(xùn)、院行政總值班等全院性的工作為核心內(nèi)容,收集和反饋院部決策的執(zhí)行和控制過程中的信息,以提升職能部門執(zhí)行力。第二類是以院辦自身為節(jié)點(diǎn),以文件起草、公文收發(fā)流轉(zhuǎn)、各種行政會(huì)議安排、會(huì)議記錄、、接待參觀安排等院辦日常事務(wù)性工作為主要內(nèi)容,以提高科室履行職能的能力。
1.2管理模式依計(jì)劃管理節(jié)點(diǎn)的分類,管理模式亦分2類。以職能部門為節(jié)點(diǎn)的管理模式和以院辦自身為節(jié)點(diǎn)的管理模式(見圖1、2)。
2計(jì)劃管理的運(yùn)作
以項(xiàng)目性工作任務(wù)為核心,由院辦牽頭負(fù)責(zé)計(jì)劃管理的運(yùn)作,包括計(jì)劃、組織、實(shí)施、督辦、評(píng)價(jià)等,統(tǒng)一運(yùn)作,統(tǒng)一管理。
2.1目標(biāo)根據(jù)醫(yī)院年度工作任務(wù),以及年度項(xiàng)目性工作任務(wù),制定具體的、可衡量的、可評(píng)估的、有時(shí)間期限的總工作目標(biāo),并根據(jù)管理層次如部門、人員,將總目標(biāo)逐級(jí)分層,形成不同層次的目標(biāo)。
2.2計(jì)劃工作目標(biāo)確定后,院辦圍繞總工作目標(biāo)從策略、程序、規(guī)劃、規(guī)則等內(nèi)容編制總計(jì)劃書,擬定相關(guān)工作制度、工作實(shí)施流程、考核細(xì)則、工作進(jìn)度時(shí)間分配等。依工作重要程度,由院辦主任審核審批,或決定是否遞交院領(lǐng)導(dǎo)審核審批,或提請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)辦公會(huì)討論決定。各職能部門根據(jù)部門目標(biāo)制定計(jì)劃,交院辦匯總。院辦自身的工作,由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、具體操作者分別定出個(gè)人實(shí)施計(jì)劃。
2.3執(zhí)行組織參與工作的人員就已定的計(jì)劃、相關(guān)工作制度、工作實(shí)施流程、考核細(xì)則等內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn),按照工作進(jìn)度時(shí)間的安排組織實(shí)施。實(shí)施過程中收集必要的信息,形成書面材料,并反饋給院辦匯總、分析。
2.4督查/督辦全院性的工作,由院辦牽頭,組織相關(guān)職能部門成立工作考核小組,對(duì)職能部門工作進(jìn)行督查/督辦、考核。通過行政辦公例會(huì)、專項(xiàng)工作會(huì)議、行政查房、書面材料匯報(bào)、文件承辦單等形式進(jìn)行督查/督辦。院辦自身的工作,由院辦主任或授權(quán)副主任根據(jù)月工作計(jì)劃、周工作計(jì)劃、項(xiàng)目工作進(jìn)行跟蹤督辦核查,對(duì)未完成的工作和任務(wù)進(jìn)行強(qiáng)調(diào)和督促。同時(shí),督查/督辦中注意收集資料,分析問題,及時(shí)匯報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)、及時(shí)反饋,作出指導(dǎo)或處理意見,保證工作的推進(jìn)。
2.5總結(jié)與評(píng)價(jià)根據(jù)收集的資料,對(duì)工作的布置、實(shí)施、督查/督辦,以及完成情況進(jìn)行全面、系統(tǒng)的總結(jié)、回顧、檢查計(jì)劃期內(nèi)各職能部門、項(xiàng)目工作成果以及院辦自身工作情況,分析計(jì)劃與實(shí)際實(shí)施執(zhí)行情況的偏差,找出計(jì)劃執(zhí)行中的主要問題并提出解決問題的方法。
3案例
3.1“年度工作任務(wù)”計(jì)劃管理年度工作任務(wù)是一項(xiàng)全院性的工作。年初,醫(yī)院的年度工作計(jì)劃經(jīng)過院職代會(huì)討論通過,院辦根據(jù)年度工作計(jì)劃、市衛(wèi)計(jì)委下達(dá)的目標(biāo)任務(wù)等起草全年工作任務(wù)分解計(jì)劃,包括年度目標(biāo)、目標(biāo)完成時(shí)間、年度目標(biāo)任務(wù)考核細(xì)則、督查/督辦方案等,經(jīng)院辦主任審核后送交院領(lǐng)導(dǎo)審核,同意后提請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)辦公會(huì)討論,審核通過后將目標(biāo)任務(wù)分解到職能部門、臨床和醫(yī)技科室。各職能部門制訂任務(wù)完成時(shí)間進(jìn)度安排表,交院辦統(tǒng)一匯總,便于督查/督辦。各職能部門分別于每周、每月向院辦報(bào)告1周重要工作、部門月工作計(jì)劃、部門月工作完成情況,院辦形成1周工作計(jì)劃安排表、院部工作計(jì)劃表、院部工作計(jì)劃實(shí)際完成時(shí)間表,并向院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)備。同時(shí),院辦以定期專項(xiàng)督辦、院行政總查房、院行政例會(huì)、半年工作總結(jié)等形式就工作的進(jìn)度、工作開展情況進(jìn)行督查,督查中出現(xiàn)的問題以整改通知書的形式及時(shí)與職能部門反饋、溝通、解決,并向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。年終,各職能部門上報(bào)工作總結(jié),院辦組織相關(guān)部門根據(jù)年度目標(biāo)任務(wù)考核細(xì)則進(jìn)行檢查考核、評(píng)分,考核得分交經(jīng)改辦實(shí)行獎(jiǎng)懲。
3.2“院長(zhǎng)接待日”計(jì)劃管理“院長(zhǎng)接待日”是我院在黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)的第三環(huán)節(jié)“整改落實(shí)、建章立制”階段所建立,是院領(lǐng)導(dǎo)與全院職工之間溝通的有效途徑,院辦負(fù)責(zé)具體操作。根據(jù)國家有關(guān)工作的法規(guī),結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際,實(shí)行計(jì)劃管理,建立了院領(lǐng)導(dǎo)來訪接待日制度、年度院領(lǐng)導(dǎo)來訪接待日安排等,提前1個(gè)月進(jìn)行院領(lǐng)導(dǎo)來訪接待日公示,由院辦工作人員接受預(yù)約登記,負(fù)責(zé)填寫職工來訪預(yù)約登記表。接待日當(dāng)天,院辦負(fù)責(zé)工作的人員將填寫好人姓名、性別、科室、職務(wù)、職稱等基本情況的職工來訪登記表交給接待領(lǐng)導(dǎo),由接待領(lǐng)導(dǎo)記錄情況,并作出批示。院辦根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)批示意見,填寫醫(yī)院職工來訪交辦單,院辦主任作交辦意見,交承辦部門承辦。承辦期間,院辦定期了解承辦進(jìn)展情況,實(shí)行跟蹤督促。最后,院辦根據(jù)承辦情況作結(jié)案小結(jié),并報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)審核后存檔。
4體會(huì)
近年來,由于我們?cè)谠恨k的行政管理工作中應(yīng)用了計(jì)劃管理,在具體的工作和任務(wù)的貫徹執(zhí)行過程融入“計(jì)劃、分解、執(zhí)行、督查/督辦、反饋、考核”循環(huán)機(jī)制,推動(dòng)了醫(yī)院各項(xiàng)工作任務(wù)和各項(xiàng)制度的有效落實(shí),及時(shí)促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的有序進(jìn)行,并保證了各項(xiàng)工作的持續(xù)改進(jìn)。院辦和各職能科室之間逐步形成一種合力,讓院辦在各職能科室中處在“學(xué)科帶頭人”的角色,引領(lǐng)并帶動(dòng)著中層執(zhí)行力的不斷提升。院辦自身工作人員的綜合協(xié)調(diào)、溝通等管理工作能力也得到了提高。
參考文獻(xiàn)
1王冬,朱乃蘇,陳志興.現(xiàn)代醫(yī)院管理理論與方法[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1992:3-263.
關(guān)鍵詞 行政機(jī)關(guān) 內(nèi)部考核 選拔干部 作用
中圖分類號(hào):D630.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A
當(dāng)前,隨著績(jī)效考核的推廣和應(yīng)用,如何建立行之有效的激勵(lì)與約束機(jī)制,客觀地評(píng)價(jià)機(jī)關(guān)單位的工作實(shí)績(jī),激發(fā)干部職工的潛能,全面提高績(jī)效管理水平越來越引起了人們的關(guān)注。本文將以發(fā)改部門內(nèi)部績(jī)效考評(píng)為例簡(jiǎn)要闡述行政機(jī)關(guān)內(nèi)部審核對(duì)選拔優(yōu)秀干部的意義和作用。
1發(fā)改部門履行職責(zé)特征及其對(duì)績(jī)效考評(píng)的要求
發(fā)展改革部門是牽頭協(xié)調(diào)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展改革的綜合部門。各級(jí)發(fā)展改革部門雖然工作層面各有側(cè)重,但履行職責(zé)的特征大致相同。以杭州市發(fā)改委為例,概括起來主要有以下一些特征:
綜合性。要求績(jī)效考評(píng)要注重考評(píng)機(jī)關(guān)工作人員的組織協(xié)調(diào)能力和合作能力,同時(shí)要接受業(yè)務(wù)相關(guān)部門關(guān)于工作能力和作風(fēng)方面的測(cè)評(píng)。
創(chuàng)新性。在經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型期,會(huì)涌現(xiàn)出許多新生事物和新發(fā)展趨勢(shì),這些事物和趨勢(shì)往往不是由某個(gè)既定部門能夠負(fù)責(zé)的。創(chuàng)新是承擔(dān)職責(zé)的本質(zhì)要求。這就要求績(jī)效考評(píng)要注重考評(píng)機(jī)關(guān)工作人員的創(chuàng)新能力和成果。
宏觀性?!把芯刻岢鋈袊窠?jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展戰(zhàn)略,組織編制和實(shí)施全市國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的中長(zhǎng)期規(guī)劃和年度計(jì)劃”等是發(fā)改委的核心職責(zé)。這就要求績(jī)效考評(píng)要注重考評(píng)機(jī)關(guān)工作人員戰(zhàn)略思維和謀劃發(fā)展能力。
廣泛性。從職責(zé)的橫向分布看,發(fā)改委的職責(zé)涉及農(nóng)業(yè)和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)、工業(yè)經(jīng)濟(jì)和戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)、現(xiàn)代服務(wù)業(yè)三次產(chǎn)業(yè),現(xiàn)代物流業(yè)、空港經(jīng)濟(jì)、海洋經(jīng)濟(jì)等新經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)發(fā)展,推進(jìn)外向型經(jīng)濟(jì)發(fā)展,推進(jìn)高技術(shù)產(chǎn)業(yè)化等。這就要求績(jī)效考評(píng)要注重考評(píng)機(jī)關(guān)工作人員的綜合素質(zhì)和知識(shí)面。
服務(wù)性。如固定資產(chǎn)投資項(xiàng)目審批、核準(zhǔn)和備案是發(fā)改委推進(jìn)城市建設(shè)的最重要職責(zé),倍受項(xiàng)目業(yè)主關(guān)注。行政審批中要按照首問責(zé)制、信息公開制等基本服務(wù)制度要求不斷提高服務(wù)質(zhì)量。這就要求績(jī)效考評(píng)要注重考評(píng)機(jī)關(guān)工作人員的服務(wù)意識(shí)、服務(wù)態(tài)度和依法行政能力。
政策性。發(fā)改委職責(zé)的政策性體現(xiàn)在擬制政策性文件和執(zhí)行相關(guān)政策兩個(gè)層面。這就要求績(jī)效考評(píng)要注重考評(píng)機(jī)關(guān)工作人員把握大局的能力、對(duì)相關(guān)政策和業(yè)務(wù)的熟悉程度,以及執(zhí)行政策的水平。
發(fā)改部門機(jī)構(gòu)設(shè)置特征及其對(duì)績(jī)效考評(píng)的要求:
基于發(fā)改部門的基本職責(zé)和職責(zé)履行的特征,杭州市發(fā)改委內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)的設(shè)置也有比較鮮明的特征,并對(duì)績(jī)效考評(píng)提出了相應(yīng)的要求。結(jié)構(gòu)扁平有利于減少行政層級(jí),提高組織效率,但也對(duì)領(lǐng)導(dǎo)干部的領(lǐng)導(dǎo)能力和業(yè)務(wù)水平,對(duì)業(yè)務(wù)處室的工作主動(dòng)性和執(zhí)行力提出了較高的要求。層面有主要面向宏觀經(jīng)濟(jì)社會(huì)領(lǐng)域的,有主要面向產(chǎn)業(yè)的,有主要面向戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)的,有主要面向行業(yè)領(lǐng)域的,有主要面向微觀層面的,一個(gè)處室往往要面對(duì)一個(gè)甚至幾個(gè)行業(yè)部門的機(jī)構(gòu)格局,導(dǎo)致部門間的競(jìng)爭(zhēng)與合作。
其結(jié)果是,謀劃能力強(qiáng),參謀作用明顯,得到市領(lǐng)導(dǎo)關(guān)注的處室趨向“核心化”,反之,則趨向“邊緣化”?!皸l塊”共存。如面向三次產(chǎn)業(yè)和有關(guān)行業(yè)的處室基本是屬于“條”上的,面向新興產(chǎn)業(yè)和微觀層面的處室基本是屬于“塊”上的。這種機(jī)構(gòu)格局給職責(zé)履行帶來了比較大的困難,職責(zé)不同、人數(shù)不同、履職成果自然也不同,甚至有些不可比。這就給考評(píng)工作出了難題,考評(píng)方案的設(shè)計(jì)應(yīng)更加精細(xì)化、差別化、科學(xué)化、動(dòng)態(tài)調(diào)整、面對(duì)新的形勢(shì)、承擔(dān)新的職責(zé),發(fā)改委對(duì)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)先后進(jìn)行了調(diào)整,單設(shè)了區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展處、能源處、環(huán)境資源處、交通運(yùn)輸處等,并成立了委管的服務(wù)業(yè)促進(jìn)局。機(jī)構(gòu)的適時(shí)調(diào)整要求考評(píng)方案也要及時(shí)作出調(diào)整,適應(yīng)職責(zé)和機(jī)構(gòu)的變化。
上述履職特征和機(jī)構(gòu)設(shè)置特征對(duì)績(jī)效考評(píng)的導(dǎo)向、內(nèi)容、方法提出了要求,在設(shè)計(jì)考評(píng)指標(biāo)體系時(shí)要盡可能地以適當(dāng)?shù)姆绞襟w現(xiàn)。當(dāng)然,這種體現(xiàn)也不是一對(duì)一的指標(biāo)體現(xiàn),而是將相關(guān)內(nèi)容合理整合,以可以考核的方法體現(xiàn)。
2把握指標(biāo)體系、體現(xiàn)考評(píng)內(nèi)容的導(dǎo)向性和考評(píng)指標(biāo)的針對(duì)性
對(duì)績(jī)效內(nèi)涵的理解一般有兩種:一種認(rèn)為,績(jī)效是結(jié)果,與之相關(guān)的概念包括職責(zé)任務(wù)、工作業(yè)績(jī)、目標(biāo)實(shí)現(xiàn)、滿意度等;另一種認(rèn)為,績(jī)效是行為,與之相關(guān)的概念包括工作態(tài)度、行為規(guī)范、合作精神、工作效率等。這兩種觀點(diǎn)體現(xiàn)了不同的導(dǎo)向。結(jié)果導(dǎo)向的績(jī)效考評(píng)是基礎(chǔ)和重點(diǎn),是反映績(jī)效水平的主要內(nèi)容,行為導(dǎo)向的績(jī)效考評(píng)是對(duì)結(jié)果導(dǎo)向的績(jī)效考評(píng)的延伸和補(bǔ)充。
績(jī)效考評(píng)在關(guān)注“任務(wù)是什么”和“如何完成任務(wù)”的同時(shí),也應(yīng)考察“能做什么任務(wù)”,即“潛力”,以能力為導(dǎo)向,與之相關(guān)的概念包括個(gè)人素質(zhì)、制度管理、學(xué)習(xí)教育、發(fā)展平臺(tái)等。這三種導(dǎo)向的績(jī)效考評(píng)相輔相成,互為補(bǔ)充,也各有缺陷。結(jié)果導(dǎo)向的績(jī)效考評(píng)容易導(dǎo)致達(dá)成結(jié)果而“不擇手段”,行為導(dǎo)向的績(jī)效考評(píng)容易導(dǎo)致表現(xiàn)自己而搞“形式主義”,能力導(dǎo)向的績(jī)效考評(píng)容易因基礎(chǔ)不同、條件不一而導(dǎo)致“考評(píng)不公”。
因此,在不同發(fā)展階段,對(duì)不同考評(píng)對(duì)象應(yīng)揚(yáng)長(zhǎng)避短,綜合運(yùn)用,合理安排,適時(shí)調(diào)整。在設(shè)計(jì)考評(píng)內(nèi)容時(shí),應(yīng)從理論原則中遴選有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值的部分加以改造和應(yīng)用,做到理論具體化、方案理論化,針對(duì)發(fā)改部門的履職特征和機(jī)構(gòu)設(shè)置特征,以結(jié)果導(dǎo)向?yàn)榛A(chǔ),加強(qiáng)行為導(dǎo)向和能力導(dǎo)向。一是考評(píng)工作業(yè)績(jī)與創(chuàng)新。即主要以“結(jié)果”為導(dǎo)向,設(shè)置的指標(biāo)主要有工作完成情況、獲得榮譽(yù)、出臺(tái)政策意見、獲得領(lǐng)導(dǎo)批示、撰寫研究文章、撰寫政務(wù)信息、對(duì)外宣傳、承擔(dān)創(chuàng)新項(xiàng)目。強(qiáng)調(diào)考評(píng)處室在謀劃發(fā)展、推進(jìn)改革中的創(chuàng)新舉措。二是考評(píng)工作態(tài)度與服務(wù)。即主要以“行為”為導(dǎo)向,設(shè)置的指標(biāo)主要有對(duì)外服務(wù)、處室配合、辦事效率、參加公益競(jìng)賽等活動(dòng)、辦理、辦理提案議案。三是強(qiáng)調(diào)考評(píng)處室人員能力提升與服從管理的情況。四是考評(píng)依法行政與廉政,這是對(duì)政府工作部門考評(píng)的重要方面。主要指標(biāo)有普法教育、執(zhí)法資格、審吡權(quán)限、行政復(fù)議和訴訟、行政許可監(jiān)督檢查以及廉政建設(shè)方面。強(qiáng)調(diào)考評(píng)處室依法依規(guī)審批項(xiàng)目情況。最終的考評(píng)結(jié)果根據(jù)各單項(xiàng)考評(píng)結(jié)果加權(quán)平均取得。
3選擇考評(píng)方法、提升可考度和體現(xiàn)個(gè)性化
在設(shè)計(jì)考評(píng)方法時(shí),對(duì)“工作業(yè)績(jī)與創(chuàng)新”方面的評(píng)估主要依據(jù)處室自評(píng)、公開述職和客觀材料進(jìn)行,對(duì)“工作態(tài)度與服務(wù)”方面的評(píng)估主要依據(jù)民主測(cè)評(píng)、問卷調(diào)查和外部評(píng)價(jià)進(jìn)行,對(duì)“依法行政與廉政”方面的評(píng)估可主要依據(jù)專門職能部門組織的專項(xiàng)考核進(jìn)行。但在考評(píng)中,一些主觀性強(qiáng)或客觀標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜的指標(biāo),很難加分或扣分,形同虛設(shè),每次考評(píng)都是滿分,導(dǎo)致處室某些方面的績(jī)效高低難分,考評(píng)流于形式??煽己诵詥栴吺强荚u(píng)工作的一大課題,也是一大難題。
為此,我們對(duì)一些難以量化考評(píng)的重要指標(biāo)進(jìn)行了量化評(píng)分嘗試,按照正態(tài)分布規(guī)律,依據(jù)測(cè)評(píng)和考核分?jǐn)?shù)排序?qū)嵭惺孜患臃只蚰┪豢鄯?,以區(qū)別績(jī)效水平高低。一是區(qū)別處室合作態(tài)度,著眼提高底層干部和牽頭處室的話語權(quán)和考評(píng)結(jié)果的準(zhǔn)確性,采取全員參與測(cè)評(píng)和適當(dāng)增加牽頭處室測(cè)評(píng)權(quán)重的辦法,對(duì)各處相互配合情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。排序后幾名的減分。二是區(qū)別創(chuàng)新水平,采取處室年初自主申報(bào),年終公示和述職,領(lǐng)導(dǎo)和處室年終測(cè)評(píng)的辦法,對(duì)開展創(chuàng)新項(xiàng)目的處室進(jìn)行評(píng)價(jià),排序前幾名的加分。三是區(qū)別辦文效率,依據(jù)文件督辦系統(tǒng),對(duì)無正當(dāng)理由遲滯辦文記錄次數(shù)排前幾名的扣分。四是區(qū)別理論學(xué)習(xí)積極性。
參考文獻(xiàn)
[1] 耿建擴(kuò).變“派活干”為“搶活干”――廊坊市委研究室以績(jī)效考核推進(jìn)創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)[N].光明日?qǐng)?bào),2011-2-22.
1.工商行政管理特點(diǎn)
1.1具有一定的強(qiáng)制性
企業(yè)在發(fā)展的過程中,工商行政部門針對(duì)企業(yè)進(jìn)行一定的行政管理監(jiān)督。此類行政管理監(jiān)督在實(shí)施的過程中,具備一定的強(qiáng)制性。此類強(qiáng)制性,主要為法律方面的規(guī)定。通過法律規(guī)定,賦予工商行政部門的監(jiān)管權(quán)力。通過此類措施,強(qiáng)制性的進(jìn)行企業(yè)發(fā)展的監(jiān)管。實(shí)際落實(shí)的過程中,此類強(qiáng)制性適應(yīng)于任何性質(zhì)的企業(yè)。以此體現(xiàn),法律的全面性和公平性。
1.2具有行政處罰的權(quán)利
工商行政管理在發(fā)展的過程中,除去行政監(jiān)管權(quán)力外,還具備一定的行政處罰權(quán)力。此類處罰權(quán)力,主要包括繳納滯納金、罰款,性質(zhì)嚴(yán)重可移交司法部門進(jìn)行處理。因此實(shí)際落實(shí)的過程中,工商行政管理部門的處罰權(quán)力,也為主要的作業(yè)特點(diǎn)之一。此類權(quán)力在應(yīng)用的過程中,有效地促進(jìn)了工商行政管理的實(shí)際落實(shí)效果。
2.新時(shí)期工商行政管理對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的作用
新時(shí)期背景下,我國整體的經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀較為良好。為我國經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定發(fā)展,以及實(shí)際發(fā)展中存在的策略性問題,起到了良好的改善作用。并且對(duì)于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,產(chǎn)生了較大的影響。例如:平衡經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、確保企業(yè)經(jīng)營的合法性、引導(dǎo)提升企業(yè)的發(fā)展方向、確保經(jīng)濟(jì)發(fā)展的穩(wěn)定性、加強(qiáng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的良性發(fā)展、保障消費(fèi)者的合法權(quán)益。針對(duì)此類作用,筆者進(jìn)行簡(jiǎn)要的分析介紹。
2.1平衡經(jīng)濟(jì)的發(fā)展
經(jīng)濟(jì)在發(fā)展的過程中,由于區(qū)域環(huán)境現(xiàn)狀,經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)現(xiàn)狀等。實(shí)際發(fā)展的過程中,經(jīng)濟(jì)總量的差異度較大。在此現(xiàn)狀下,為了有效地改善此類現(xiàn)狀,并且促進(jìn)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的均衡性。工商行政管理在發(fā)展的過程中,通過相關(guān)政策的調(diào)整。針對(duì)企業(yè)開辦的優(yōu)惠政策,進(jìn)行有效的改善。最終實(shí)現(xiàn)區(qū)域經(jīng)濟(jì)平衡發(fā)展的目的,保障了區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的穩(wěn)定性。并且在實(shí)際發(fā)展的過程中,有效地改善了我國宏觀經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定增長(zhǎng)。
2.2確保企業(yè)經(jīng)營的合法性
企業(yè)在發(fā)展的過程中,企業(yè)的實(shí)際收益現(xiàn)狀以及經(jīng)營現(xiàn)狀,對(duì)于后期的穩(wěn)定發(fā)展意義重大。因此部分企業(yè)在為了保障自身收益,在實(shí)際經(jīng)營的過程中,出現(xiàn)了較多的違規(guī)作業(yè)現(xiàn)象。針對(duì)此類現(xiàn)象,工商行政管理能夠有效地確保企業(yè)經(jīng)營的合法性。通過針對(duì)企業(yè)運(yùn)行現(xiàn)狀的監(jiān)管,以及相關(guān)的年審計(jì)劃。有效的監(jiān)管企業(yè)的經(jīng)營合法性,保障企業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。以及法治社會(huì)的穩(wěn)定推進(jìn),保障經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程中的合法性。
2.3引導(dǎo)提升企業(yè)的發(fā)展方向
市場(chǎng)在發(fā)展的過程中,除去因市場(chǎng)自身需求變化產(chǎn)生的影響。實(shí)際發(fā)展的過程中,政策類的變化對(duì)于企業(yè)的發(fā)展影響也較多。市場(chǎng)在發(fā)展的過程中,由于企業(yè)內(nèi)部決策等方面的影響。部分企業(yè)在發(fā)展的過程中,對(duì)于市場(chǎng)變化的反應(yīng)度較差。無法有效地跟進(jìn)市場(chǎng)的發(fā)展,最終造成了企業(yè)發(fā)展緩慢,甚至面臨市場(chǎng)淘汰的現(xiàn)狀。工商行政管理,作為政府部門在此現(xiàn)狀下,通過有效的行政引導(dǎo)監(jiān)管。能夠有效地改善企業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀,并針對(duì)企業(yè)的改革升級(jí),發(fā)揮了巨大的作用。使得企業(yè)在改革發(fā)展的過程中,具備了一定的基礎(chǔ)穩(wěn)定性。
2.4確保經(jīng)濟(jì)發(fā)展的穩(wěn)定性
經(jīng)濟(jì)的發(fā)展由若干企業(yè)的發(fā)展組成,因此實(shí)際發(fā)展的過程中,企業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀一定程度可以體現(xiàn)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展現(xiàn)狀。因此在實(shí)際發(fā)展的過程中,工商行政管理能夠有效地促進(jìn),企業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。通過企業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展,確保經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定發(fā)展。使得企業(yè)在未來發(fā)展的過程中,決策現(xiàn)狀具備較強(qiáng)的準(zhǔn)確性。
2.5加強(qiáng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的良性發(fā)展
我國在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)在發(fā)展的過程中,整體的發(fā)展現(xiàn)狀較為良好。但在細(xì)節(jié)方面,由于法律監(jiān)管落實(shí)的問題,部分企業(yè)還存在違規(guī)作業(yè),違規(guī)經(jīng)營的現(xiàn)狀。最終造成了區(qū)域市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的合理性,存在較大的問題。針對(duì)此類現(xiàn)狀,工商行政管理通過宏觀監(jiān)管調(diào)控,有效地保障了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的良性發(fā)展。并在實(shí)際發(fā)展的過程中,對(duì)違規(guī)企業(yè)進(jìn)行處理。以此發(fā)乎監(jiān)管法律的權(quán)威性,促進(jìn)相關(guān)企業(yè)的正常經(jīng)營,確保市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定發(fā)展。
2.6保障消費(fèi)者的合法權(quán)益
企業(yè)的經(jīng)營目的為盈利,盈利的主要對(duì)象則為廣泛的消費(fèi)者。在此過程中,工商行政管理在監(jiān)管的過程中,通過對(duì)企業(yè)市場(chǎng)運(yùn)行現(xiàn)狀的監(jiān)管。企業(yè)如在消費(fèi)者消費(fèi)的過程中,出現(xiàn)消費(fèi)欺詐現(xiàn)象。消費(fèi)者可通過工商舉報(bào)的方式,進(jìn)行欺詐或其他不良消費(fèi)現(xiàn)象的舉報(bào)。工商行政部門,則針對(duì)舉報(bào)現(xiàn)象進(jìn)行處理,最終保障了消費(fèi)者的合法權(quán)益。
結(jié)束語
新時(shí)期工商行政管理,對(duì)于我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,以及企業(yè)的穩(wěn)定收益意義重大。實(shí)際發(fā)展的過程中,對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生的作用則引起了廣泛的關(guān)注。具體分析,當(dāng)前工商行政管理在發(fā)展的過程中,對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生的作用,主要為經(jīng)濟(jì)平衡發(fā)展、經(jīng)營合法性、市場(chǎng)良性發(fā)展、經(jīng)濟(jì)發(fā)展穩(wěn)定性,以及保障消費(fèi)者權(quán)益的作用。宏觀分析,工商行政管理的發(fā)展對(duì)于我國經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定增長(zhǎng),以及市場(chǎng)化的合理推進(jìn)有著重要的作用。
參考文獻(xiàn):
【關(guān)鍵詞】 三羥基異黃酮 肌 右心室 正性肌力作用 豚鼠
Abstract: Objective To study the effect of genistein (GST) on the contractility of isolated right ventricular papillary muscles of guinea pig and its mechanisms. Methods Isolated guinea pig papillary muscles were suspended in organ baths containing K-H solution. After an equilibration period, the effect of GST on the contraction of myocardium was observed. Results GST, similar to isoprenaline hydrochloride, showed positive inotropic effects on the contractility of myocardium, with the effect of GST (1 ~ 100 μmol·L-1) varying in a dose-dependent manner. Propranolol (1 μmol·L-1) and verapamil hydrochloride (0.5 μmol·L-1) attenuated the positive inotropic effect of isoprenaline hydrochloride (1 μmol·L-1). But they did not change the effect of GST (50 μmol·L-1), nor the enhancement of the contraction induced by elevation of extracellular Ca2+ concentration in papillary muscles after the pretreatment with GST (1 and 10 μmol·L-1). The positive inotropic effect of GST could be inhibited by tamoxifen (1 μmol·L-1) and SQ22536 (1 μmol·L-1), and also, be partially attenuated by bpV (1 μmol·L-1). Conclusion GST has positive inotropic effect on guinea pig ventricular muscles, which is not related to the activation of Ca2+ channel on cell membrane, β adrenoceptor or estrogen receptor; but may involve the cAMP of intracellular signal transduction and tyrosine kinase pathway.
Key words: genistein; papillary muscle; positive inotropidsm; guinea pig
三羥基異黃酮(GST) 屬于植物雌激素中的異黃酮類,主要來源于豆類,其結(jié)構(gòu)和功能與雌二醇相似。據(jù)報(bào)道,GST具有多種生理和生化作用,例如它的雌激素樣作用、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗骨質(zhì)疏松和減少絕經(jīng)期癥狀等。GST被認(rèn)為能夠通過直接或間接作用發(fā)揮心血管的保護(hù)效應(yīng),降低心血管疾病的發(fā)病率[1]。而且,GST與雌二醇相似,可使預(yù)收縮血管平滑肌產(chǎn)生明顯的舒張作用,此效應(yīng)已被大多數(shù)實(shí)驗(yàn)資料所證實(shí)[2-3]。Liew等[4]卻發(fā)現(xiàn)GST對(duì)豚鼠心肌細(xì)胞具相反作用,即增強(qiáng)心肌收縮。由此可見GST的心血管作用與血管平滑肌和心肌細(xì)胞膜上的β腎上腺素能受體效應(yīng)很相似。因此本實(shí)驗(yàn)以心肌收縮功能變化為指標(biāo),以異丙腎上腺素作為陽性對(duì)照,觀察GST對(duì)離體豚鼠右心室肌收縮活動(dòng)的影響,主要探討其作用與心肌細(xì)胞膜上的β腎上腺素能受體、胞外Ca2+ 內(nèi)流、cAMP通路、雌激素受體(estrogen receptor, ER)以及酪氨酸激酶途徑之間的關(guān)系。
1 材料和方法
1.1 動(dòng)物和材料 成年雄性豚鼠,(387±7)g,由徐州醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供。用木棒擊其頭部致昏,迅速取出心臟并放置于通有混合氣體(體積分?jǐn)?shù),95 % O2 和5% CO2)的K-H液中(mmol·L-1:NaCl 118,KCl 4.7,CaCl2 2.5,MgSO4 1.2,NaHCO3 24.9,KH2PO4 1.2,glucose 11.1,ascorbic acid 0.057 和 EDTA 0.027,pH 7.3~7.4)。輕輕擠壓心臟以排除心臟剩余血液,然后轉(zhuǎn)入盛K-H液的標(biāo)本制備培養(yǎng)皿中,心臟背面朝上,心尖朝前,用大頭針固定,眼科剪沿室間溝剪開右心室,選擇直徑約0.8 mm的肌,用手術(shù)線結(jié)扎肌腱索端和肌與心室肌交界處,并將其剪下,長(zhǎng)度約4 mm,隨后懸掛于盛有5 ml K-H液的浴槽中,溫度保持在(37 ± 0.5)℃。
1.2 肌電刺激 將肌一端固定于浴槽中自制的氯化銀雙極電極的兩極之間,另一端連接張力換能器(JH-2,北京航天醫(yī)學(xué)工程研究院)。電極與刺激器相接,以1 Hz、1 ms和2倍閾刺激值來刺激標(biāo)本。肌的靜息張力調(diào)為1.0 g,溫育90 min左右,每15 min換K-H液一次,當(dāng)電刺激誘發(fā)的心肌節(jié)律性收縮穩(wěn)定后(基礎(chǔ)收縮),開始實(shí)驗(yàn)。心肌收縮活動(dòng)應(yīng)用BL- 420E+ 生物信號(hào)采集系統(tǒng)(成都泰盟電子有限公司)通過計(jì)算機(jī)記錄。
1.3 藥品及試劑 GST、它莫西芬(tamoxifen, TAM)和SQ22536購自Sigma公司,bpV購自于Alexis公司,普萘洛爾(propranolol, Prop)購自Aldrich Chem. Co,異丙腎上腺素(isoprenaline hydrochloride, Iso)和異博定(verapamil hydrochloride, Ver)均購自上海禾豐制藥有限公司。GST和 TAM由二甲基亞砜(DMSO)溶解,每次加入DMSO 的量不超過1‰;SQ22536和bpV由生理鹽水溶解配制。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以基礎(chǔ)收縮的百分比作為收縮功能指標(biāo)[4],結(jié)果以±s表示。兩組間比較用t檢驗(yàn),多組間比較用方差分析(ANOVA),GST作用的劑量依賴性應(yīng)用pearson相關(guān)檢驗(yàn),P
2 結(jié) 果
2.1 GST對(duì)右心室肌收縮活動(dòng)的影響 肌平衡于K-H液大約90 min開始實(shí)驗(yàn)。GST(1 ~ 100 μmol·L-1)、Iso(1 μmol·L-1)或等量的溶媒分別加入浴槽中,觀察30 min內(nèi)肌收縮活動(dòng)的變化,并檢測(cè)其收縮變化與藥物濃度的依賴性關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)GST和Iso相似,可增強(qiáng)豚鼠右心室肌的收縮活動(dòng)(圖1、2),GST(1 ~ 100 μmol·L-1)的正性肌力作用還具有明顯的劑量依賴性(r=0.99,P
2.2 Prop、Ver對(duì)GST和Iso心肌正性肌力作用的影響 待肌平衡后,加入Prop(1 μmol·L-1)或Ver(0.5 μmol·L-1)溫育5 min后再加入GST(50 μmol·L-1)或Iso(1 μmol·L-1),觀察心肌收縮活動(dòng)的變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn):Prop和Ver對(duì)GST的正性肌力作用無明顯影響,但可使Iso的作用明顯減弱(圖 2)。
2.3 GST對(duì)細(xì)胞外Ca2+ 濃度升高所引起的右心室肌收縮功能增強(qiáng)的影響 不同濃度CaCl2(2.5、5、10 mmol·L-1)累計(jì)加入浴槽后,心肌收縮活動(dòng)明顯增強(qiáng)。分別用1 μmol·L-1 或10 μmol·L-1 GST溫育處理后,CaCl2所引起的心肌收縮功能增強(qiáng)無顯著變化(圖 4)。
2.4 TAM、SQ22536和bpV 對(duì)GST的心肌正性肌力作用的影響 分別加入TAM(1 μmol·L-1)、SQ22536(1 μmol·L-1)和bpV(1 μmol·L-1)溫育8 min后,再加入GST(50 μmol·L-1),觀察右心室肌收縮功能的變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn):TAM、SQ22536可明顯減弱GST的正性肌力作用,并且bpV也可明顯阻斷GST的這種作用(圖 5)。
3 討 論
由于GST可通過直接和間接作用保護(hù)心血管,降低心血管疾病的發(fā)病率,因而越來越受到人們的關(guān)注。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示:GST可劑量依賴性地增強(qiáng)離體豚鼠右心室肌的收縮功能,表現(xiàn)出正性肌力作用。GST在心肌上表現(xiàn)出的興奮作用和在血管平滑肌上表現(xiàn)出的舒張效應(yīng)與心肌細(xì)胞膜和血管平滑肌細(xì)胞膜上的β腎上腺素能受體作用相似。心肌細(xì)胞膜上的β1腎上腺素能受體主要介導(dǎo)心肌的正性肌力作用。當(dāng)β1受體與配體結(jié)合后,可以激活腺苷酸環(huán)化酶,使肌質(zhì)中的cAMP濃度提高,cAMP激活蛋白激酶使胞內(nèi)蛋白質(zhì)磷酸化,一方面使心肌細(xì)胞膜上鈣通道開放概率增加,使心肌動(dòng)作電位平臺(tái)期Ca2+ 內(nèi)流增加;另外一方面通過觸發(fā)鈣釋放機(jī)制使肌質(zhì)網(wǎng)釋放的Ca2+ 增多,肌質(zhì)中Ca2+ 濃度增加,從而使心肌收縮能力明顯增強(qiáng)。非特異性的β腎上腺素能受體抑制劑普萘洛爾,對(duì)異丙腎上腺素激活β1受體后介導(dǎo)的心肌收縮力增強(qiáng)具有明顯的抑制作用。但在本實(shí)驗(yàn)中普萘洛爾對(duì)GST的正性肌力作用卻無明顯影響,表明GST的正性肌力作用可能與心肌細(xì)胞膜上的β腎上腺素能受體激活無關(guān)。
心肌細(xì)胞作為橫紋肌,其肌質(zhì)網(wǎng)不如骨骼肌的發(fā)達(dá),貯Ca2+量很少,收縮過程中有賴于胞外Ca2+的內(nèi)流。在心肌動(dòng)作電位平臺(tái)期,細(xì)胞外的Ca2+通過L型Ca2+通道流入細(xì)胞內(nèi),使胞質(zhì)內(nèi)Ca2+濃度升高,Ca2+濃度的升高再觸發(fā)肌質(zhì)網(wǎng)釋放大量的Ca2+,使胞質(zhì)內(nèi)的Ca2+濃度升高約100倍,從而發(fā)動(dòng)心肌收縮。異博定作為鈣離子通道拮抗劑,不能阻斷GST對(duì)心肌收縮功能的增強(qiáng)作用,同時(shí)由胞外Ca2+濃度升高而誘發(fā)的心肌收縮力增強(qiáng)也不被GST所影響。上述結(jié)果表明GST的正性肌力作用可能與心肌細(xì)胞膜上的L型Ca2+通道的激活無關(guān)。
第二信使是激素、遞質(zhì)、細(xì)胞因子等信號(hào)分子(第一信使)作用于細(xì)胞膜后產(chǎn)生的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)分子,他們可把細(xì)胞外信號(hào)分子攜帶的信息轉(zhuǎn)入胞內(nèi)。調(diào)節(jié)的主要靶蛋白是各種蛋白激酶和離子通道,產(chǎn)生以靶蛋白構(gòu)象變化為基礎(chǔ)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)和細(xì)胞功能改變。cAMP作為動(dòng)物細(xì)胞內(nèi)信息傳遞過程中的重要的第二信使,主要是通過激活PKA來實(shí)現(xiàn)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)功能的。在心肌細(xì)胞,PKA可使鈣通道磷酸化,增加細(xì)胞膜上有效鈣通道的數(shù)量,因而可增強(qiáng)心肌的收縮。SQ22536作為腺苷酸環(huán)化酶的阻斷劑,對(duì)GST的心肌正性肌力作用有部分阻斷,提示GST的正性肌力作用可能與cAMP的胞內(nèi)信號(hào)物質(zhì)轉(zhuǎn)導(dǎo)有關(guān),具體作用機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。
GST是一種酪氨酸激酶抑制劑,此結(jié)果于1987年被Akiyama等[5]的實(shí)驗(yàn)研究所證實(shí)。為進(jìn)一步研究GST的正性肌力作用與酪氨酸激酶途徑的關(guān)系,本實(shí)驗(yàn)選用磷酸酪氨酸磷酸化酶抑制劑bpV進(jìn)行實(shí)驗(yàn),結(jié)果發(fā)現(xiàn)用bpV預(yù)處理后由GST引起的心肌收縮增強(qiáng)效應(yīng)被明顯減弱,因而提示GST的這種正性肌力作用可能與酪氨酸激酶途徑有關(guān)。
GST的結(jié)構(gòu)與雌二醇相似,屬于植物雌激素,可與雌激素受體結(jié)合。資料報(bào)道心肌細(xì)胞有雌激素受體表達(dá)[4]。TAM作為一種非甾體類選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑,對(duì)雌激素受體具有一定程度的阻斷效應(yīng)[6]。在本實(shí)驗(yàn)中TAM能夠部分減弱GST的正性肌力作用,但這種阻斷作用是否與雌激素受體有關(guān)還難以得出明確結(jié)論,因?yàn)橛袌?bào)道顯示特異性雌激素受體阻斷劑ICI 182,780不能阻斷GST的正性肌力作用[4]。另有研究者發(fā)現(xiàn):TAM可通過肌質(zhì)網(wǎng)Ca2+-ATP酶降低Ca2+ 泵的效能,減少Ca2+ 的匯聚,從而影響肌質(zhì)網(wǎng)的功能活性,影響肌肉收縮[7]。所以TAM對(duì)GST的正性肌力作用的部分阻斷效應(yīng)可能與雌激素受體無關(guān),主要與其影響肌質(zhì)網(wǎng)的Ca2+攝取和利用有一定關(guān)系,但尚需大量實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。
綜上所述,GST可劑量依賴性增強(qiáng)右心室肌收縮活動(dòng),其作用與心肌細(xì)胞膜上的鈣通道、雌激素受體和β腎上腺素能受體的激活無關(guān),可能與cAMP胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)以及酪氨酸激酶途徑有一定的關(guān)系。
參考文獻(xiàn)
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[5] Akiyama T, Ishida J, Nakagawa S, et al. Genistein, a specific inhibitor of tyrosine-specific protein kinases[J]. J Biol Chem, 1987, 262(12): 5592-5595.
【關(guān)鍵詞】 瑞舒伐他汀;急性冠脈綜合征;心肌保護(hù)
作者單位:467000 河南省平頂山市第一人民醫(yī)院心內(nèi)一科 冠狀動(dòng)脈有創(chuàng)操作(PCI)對(duì)于治療冠心病來講具有里程碑作用,極大的減少了冠心病致死率,提高生活質(zhì)量,手術(shù)過程中由于是侵入操作,會(huì)嚴(yán)重影響到心臟,使得患者PCI術(shù)后出現(xiàn)明顯心血管事件[1]。有資料顯示術(shù)前應(yīng)用他汀藥物治療能夠有效減少死亡率。本文選取264例急性冠脈綜合患者,應(yīng)用瑞舒伐他汀進(jìn)行治療,效果顯著,現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
11 一般資料 選取我院2007年1月至2012年12月264例急性冠脈綜合征PCI手術(shù)患者,將其隨機(jī)分成對(duì)照組和研究組,每組患者有132例,所有患者都符合急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn),以下情況需排除在外:患者有發(fā)熱癥狀,患者急慢性感染疾病,3~4周內(nèi)出現(xiàn)的外傷,患者有手術(shù)創(chuàng)傷,出現(xiàn)惡性腫瘤癥狀,甲狀腺功能減弱等較為嚴(yán)重的主要器官功能不全癥狀;PCI術(shù)前患者檢測(cè)發(fā)現(xiàn)CKMB、cTNT值比正常參考數(shù)值都要高。
12 方法 兩組患者在PCI手術(shù)前都給予常規(guī)治療,主要應(yīng)用硝酸酯類藥物、β阻滯劑、抗血小板、抗凝劑等藥物進(jìn)行治療。對(duì)照組應(yīng)用20 mg/d瑞舒伐他??;研究組給予40 mg/d瑞舒伐他汀,而且在PCI術(shù)前2 h服用一次瑞舒伐他汀40 mg,PCI術(shù)完成后按照40 mg/d應(yīng)用瑞舒伐他汀。觀察兩組患者在PCI術(shù)前、術(shù)后12 hCKMB、cTNT改變情況,手術(shù)完成30 d后主要并發(fā)癥情況。
13 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 150軟件處理發(fā)現(xiàn),計(jì)量資料應(yīng)用表示,組內(nèi)以t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料運(yùn)用χ2檢驗(yàn),P
2 結(jié)果
3 討論
急性心肌梗死是否會(huì)出現(xiàn)決定于冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊是否保持穩(wěn)定,冠狀粥樣斑塊發(fā)生破裂是導(dǎo)致AMI出現(xiàn)的主要原因。PCI術(shù)后測(cè)定的CKMB、cTNT可以直接顯示心肌受損程度。瑞舒伐他汀如今在臨床中也已得到應(yīng)用,能夠使斑塊保持穩(wěn)定性、內(nèi)皮細(xì)胞作用得到改善、減少炎癥反應(yīng)、避免產(chǎn)生泡沫細(xì)胞、防止血管平滑肌細(xì)胞大量增加等,具有抵制動(dòng)脈粥樣硬化效用。
瑞舒伐他汀屬于選擇性HMGCoA還原酶抑制劑,其抑制HMGCoA還原酶的效用在研究中已經(jīng)較為明確,對(duì)純化人體HMGCoA進(jìn)行還原酶研究,在IC50時(shí)藥物量分別為:普伐他汀為441 nmol/L,氟伐他汀為276 nmol/L,辛伐他汀為112 nmol/L, 阿托伐他汀為82 nmol/L,瑞舒伐他汀為54 nmol/L,證明和其他他汀類藥物相比較,瑞舒伐他汀效用更顯著,但是進(jìn)行大鼠以及人體肝微粒體實(shí)驗(yàn)時(shí),其結(jié)果具有一致性,不存在較大差異。此類藥物能夠選擇性的在肝臟細(xì)胞發(fā)揮有效作用。應(yīng)用較為新鮮的大鼠肝細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng),IC50值為016 nmol/L,和其他汀類相比(116~693 nmol/L), 差異明顯。
臨床資料顯示[2],瑞舒伐他汀有較高的安全性及耐受性,瑞舒伐他汀能夠較為明顯的將橫紋肌進(jìn)行溶解,和他汀類藥具有較為一致的作用,長(zhǎng)期應(yīng)用能夠有效改善癥狀。由本文研究可以知道,PCI術(shù)前應(yīng)用40 mg瑞舒伐他汀能夠明顯降低CKMB、cTNT值,和對(duì)照組相比較,其差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
瑞舒伐他汀對(duì)心臟較為有效的保護(hù)作用目前也越來越受到關(guān)注,也有多種研究資料證實(shí)[3],瑞舒伐他汀具有多向性作用,能夠有效抑制細(xì)胞遷移、增生、分化等,可以防止出現(xiàn)炎癥、凝血等情況。這些作用可以減少低密度脂蛋白膽固醇的直接作用,確保心血管病在初期就能夠得到有效作用。所以在進(jìn)行介入手術(shù)治療時(shí),不管是在術(shù)前沖擊,還是術(shù)后進(jìn)行強(qiáng)化都應(yīng)用瑞舒伐他汀,能夠有效減少低密度脂蛋白膽固醇從而能夠有效改善血脂含量,保持斑塊穩(wěn)定性,而且能夠有效降低手術(shù)引發(fā)的炎癥。
總之,瑞舒伐他汀在進(jìn)行PCI手術(shù)前后應(yīng)用能夠有效保護(hù)心肌功能,降低不良反應(yīng)發(fā)生幾率,有較高的臨床推廣價(jià)值。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 李海霞.PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療心肌保護(hù)作用的研究.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2010,12(11):3435.
方法:58例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各29例,對(duì)照組采用一般治療方法,觀察組在一般治療方法基礎(chǔ)上增加無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合氣道濕化管理。
結(jié)果:觀察組在無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合氣道濕化管理后,血?dú)庵笜?biāo),呼吸功能衰弱糾正的時(shí)間較對(duì)照組差異有顯著性。
結(jié)論:無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合氣道濕化管理能有效改善血?dú)庵笜?biāo),縮短慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期病程,改善愈后,療效精確并安全性高。
關(guān)鍵詞:無創(chuàng)正壓通氣 氣道濕化管理 慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.173
【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801(2014)11-0108-02
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以慢性阻塞性通氣功能障礙為主要特征的一種綜合征。由于呼吸道的防御機(jī)能受損,免疫功能下降,易發(fā)生肺部感染,感染后痰液更加粘稠、不易咳出,梗阻癥狀進(jìn)一步加重,使氧分壓(PaO2)降低,二氧化碳分壓(PaCO2)升高合并II型呼吸衰竭,患者死亡率可達(dá)15%-20%,所以盡快進(jìn)行肺的有效通氣,減輕氣道梗阻,提高血氧分壓,減少二氧化碳潴留是解決問題的關(guān)鍵所在。筆者于本院COPD病人應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合氣道濕化管理取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下:
1 臨床資料
1.1 一般資料:2013年1月―2014年4月收治COPD急性發(fā)作期患者58例,其中男42例,女16例,年齡61―86歲。入院標(biāo)準(zhǔn):符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病診斷指南中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn),出現(xiàn)以下情況之一不做為入選病例,應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣,心搏驟?;驀?yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,呼吸暫停或者嚴(yán)重呼吸困難,鼻面罩不能耐受或者不配合,治療過程中血?dú)夥治鼋Y(jié)果持續(xù)惡化或出現(xiàn)意識(shí)障礙加重。入選病例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各29例,兩組患者在年齡性別治療上(抗感染、支氣管擴(kuò)張劑、祛痰劑、糖皮質(zhì)激素)使用上無顯著差異,具有可比性。
1.2 方法:兩組患者均在抗感染、支氣管擴(kuò)張劑、祛痰劑、糖皮質(zhì)激素及營養(yǎng)支持治療基礎(chǔ)上,觀察組加入無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合氣道濕化管理,無創(chuàng)正壓通氣選用美國偉康多功能呼吸機(jī),初始氧濃度分?jǐn)?shù)(fiO2)0.60,根據(jù)患者脈氧飽和度進(jìn)行調(diào)解,保證脈氧飽和度維持在90%-95%之間,PS水平初設(shè)10cmH2O,并根據(jù)患者呼出潮氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)調(diào)整至8-10m1/Kg的水平,參照血?dú)夥治鼋Y(jié)果和患者的耐受程度,最高不超過25cmH2O,呼氣未正壓(PEEP)則固定為4cmH2O。根據(jù)患者臉型選擇鼻面罩,NPPV撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn):鼻導(dǎo)管吸氧2L/分以下可保持脈氧飽和度>90%,血?dú)夥治鯬H>7.35,PaCO2無進(jìn)行性升高,神態(tài)清晰。氣道濕化管理:①使用空氣加濕器使空氣濕度保持在60%以上;②要求患者少量多次飲水,如果沒有入量限制要求每天進(jìn)水量2500-3000ml:③氣道濕化:生理鹽水30ml+氨溴索30mg霧化吸入,每日2-3次,每次20-30分鐘。
1.3 觀察指標(biāo):患者治療前,治療后呼吸困難癥狀(以自覺癥狀為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn))SaO2、PaO2、PaCO2糾正時(shí)間。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所有數(shù)據(jù)均以男女X±S組間進(jìn)行檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
觀察組呼吸衰竭糾正時(shí)間小于對(duì)照組(P0.05),治療后觀察組PaO2明顯高于對(duì)照組差異有顯著性(P
表1 兩組患者治療前后情況比較
3 討論
COPD目前屬死亡原因第四位,我國流行病學(xué)調(diào)查40歲以上人群中發(fā)病率8-10%,并逐年增多,COPD患者氣流受限是不可逆,肺功能隨病程進(jìn)展逐漸下降,常因氣管、支氣管、肺部感染導(dǎo)致急性加重,出現(xiàn)痰液高分泌,粘稠不易咳出,呼吸肌疲勞,容易誘發(fā)II型呼吸衰竭,肺性腦病甚至死亡。
應(yīng)用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣能迅速增加肺的通氣和換氣功能,改善肺的氧和功能,減輕呼吸肌疲勞,使呼吸肌得以休息,并保護(hù)了氣道防御功能,COPD病人痰液分泌增多,粘稠不易咳出,加重氣道梗阻,通過使用加濕器可以保持氣道濕度,避免氣道干燥,多飲水可增加機(jī)體水分,保持氣道濕化,維持呼吸道的正常功能,應(yīng)用(生理鹽水30ml+氨溴索30mg)霧化吸入可以濕潤氣道粘膜,稀釋痰液,保持氣道內(nèi)粘膜纖毛系統(tǒng)正常運(yùn)動(dòng),使呼吸道深部的痰液自然咳出體外。
參考文獻(xiàn)
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[關(guān)鍵詞] 循證護(hù)理;新生兒;機(jī)械通氣;呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎
[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742(2013)08(a)-0137-03
目前,護(hù)理學(xué)科有了新的發(fā)展,其中循證護(hù)理(Evidence-basednursing,EBN),也被稱之實(shí)證護(hù)理,是經(jīng)過反復(fù)驗(yàn)證后,以最具價(jià)值也最為可信的研究數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的,用實(shí)證對(duì)患者實(shí)施最佳護(hù)理的一種方法。機(jī)械通氣病人常伴有呼吸機(jī)相關(guān)在性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)并發(fā)癥,這種并發(fā)癥一般是指一些原來并未出現(xiàn)肺部感染的病人,在進(jìn)行機(jī)械通氣治療48 h之后而發(fā)生了肺部感染,或者病人原本就患有肺部感染,在機(jī)械通氣治療48 h后又有了新感染發(fā)生。VAP是NICU中一種比較多見的醫(yī)院感染。一些國內(nèi)權(quán)威性報(bào)道中指出,VAP其發(fā)病率可達(dá)43.1%,而病死率更高達(dá)51.6%[3]。VAP發(fā)病率在國外文獻(xiàn)的報(bào)道中是為15%,病死率為38%[4]。因此預(yù)防和控制VAP是提高危重病人救治水平的重要環(huán)節(jié)。為探討循證護(hù)理在預(yù)防新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的作用,該研究收集2009年7月—2012年5月該院收治的新生兒86例進(jìn)行分析。
1 資料與方法
1.1 一般資料
該研究收集該院應(yīng)用機(jī)械通氣進(jìn)行治療的新生兒86例,按收住院的次序進(jìn)行編號(hào)分組,單號(hào)為干預(yù)組(43例),雙號(hào)為對(duì)照組(43例)。86例研究對(duì)象中,男44例,女42例;足月兒47例,早產(chǎn)兒39例;日齡1~23 d,體重1.02~3.8 kg,使用機(jī)械通氣時(shí)間在48 h~11 d,平均住院為25 d。新生兒基礎(chǔ)疾病為:呼吸窘迫綜合癥34例,感染性肺炎16例,重度窒息8例,肺出血6例,胎糞吸入綜合癥16例,反復(fù)呼吸暫停2例,硬腫癥4例。
1.2 方法
通過干預(yù)組的循證護(hù)理和對(duì)照組的新生兒機(jī)械通氣常規(guī)護(hù)理同時(shí)進(jìn)行,來觀察兩組中新生兒中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況。判斷新生兒是否發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎其標(biāo)準(zhǔn)是由Medufi提出的VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):①新生兒接受機(jī)械通氣≥48 h后,肺部炎癥發(fā)生;②新生兒體溫高于37.5 ℃,肺部伴有濕啰音,呼吸道有膿性分泌物出現(xiàn),肺部外周血象白細(xì)胞明顯增多至>10×109/L;③新生兒照胸部X光,肺部可見浸潤性陰影;④從患者支氣管分泌物中被分離出了病原菌;⑤對(duì)疑似肺部已經(jīng)被感染的患者,分別類上機(jī)前和上機(jī)后的48 h進(jìn)行痰培養(yǎng),如果病原菌有所不同可以考慮診斷為VAP。
1.3 循證護(hù)理的方法
首先要組成循證護(hù)理小組,小組成員應(yīng)由責(zé)任護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部副主任組成,護(hù)理小組中的各個(gè)成員都應(yīng)參加循證護(hù)理的相關(guān)培訓(xùn),對(duì)循證護(hù)理的方法都能做到熟練掌握和有效操作;護(hù)理小組負(fù)責(zé)對(duì)本組護(hù)理過程中會(huì)出現(xiàn)和發(fā)生的情況,查找循證護(hù)理問題并及時(shí)探尋有效的循證支持,借助網(wǎng)絡(luò)信息資源以及期刊等渠道來查找國內(nèi)外與新生兒VAP護(hù)理和預(yù)防有關(guān)的文獻(xiàn)。及時(shí)給予數(shù)據(jù)可靠性和真實(shí)性以及臨床實(shí)用性的客觀評(píng)價(jià),同時(shí)將以往呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者表現(xiàn)出的個(gè)性差異以及相關(guān)護(hù)理理論,為患者制訂一個(gè)最佳方案。
1.3.1 循證問題1 關(guān)于引起交叉性感染的途徑問題 ①循證支持:從相關(guān)文獻(xiàn)中可以看出,一些新生兒發(fā)生VAP與新生兒所在病房的環(huán)境(空氣、水等)、相關(guān)醫(yī)療裝置相關(guān)。經(jīng)研究[5]表明,參與護(hù)理或者對(duì)重癥感染者進(jìn)行檢查過的醫(yī)務(wù)人員,如果在沒有進(jìn)行洗手消毒措施后而直接接觸其他患者,會(huì)使病原菌在各個(gè)患者之間進(jìn)行傳播。
②采取措施:加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)力度,嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,使各項(xiàng)工作規(guī)范化,并要求醫(yī)護(hù)人員在各項(xiàng)檢查、操作前后認(rèn)真洗手,同時(shí)把正確洗手技巧圖解貼于洗手臺(tái)位置,禁止戴手套進(jìn)行手消毒,進(jìn)行氣管插管時(shí),必須戴無菌手套,所使用的喉鏡必須經(jīng)消毒后方可使用;重視病房的管理工作,患兒所用的物品均專人專用,一用一消毒,讓感染與非感染患兒分開,特殊感染患兒應(yīng)單獨(dú)放置,同時(shí)應(yīng)保持室內(nèi)空氣清新、濕潤,定時(shí)通風(fēng),室內(nèi)禁止擺放鮮花,室溫保持在22~24 ℃,相對(duì)濕度50%~60%,每2周做1次空氣培養(yǎng),進(jìn)入NICU人員應(yīng)更衣?lián)Q鞋,戴口罩蓋住口鼻,密閉性好,戴圓帽可罩住所有頭發(fā);呼吸機(jī)是患者最常接觸的醫(yī)療器械,而呼吸機(jī)管道環(huán)路是最容易寄生細(xì)菌的部位,因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)呼吸機(jī)管理和呼吸機(jī)冷凝水的清潔管理,呼吸機(jī)管道每周至少要更換1次,遇到污染后要馬上更換,集水杯應(yīng)保持在呼吸機(jī)管理環(huán)路的最低位置,以防止患者在發(fā)生變化時(shí)冷凝水可能會(huì)流入患者的氣道而導(dǎo)致感染發(fā)生,冷凝水要按照處理感染性廢物的規(guī)定嚴(yán)格操作。
1.3.2 循證問題2 吸痰的問題 ①循證支持:為保證患者在機(jī)械通氣中呼吸道暢通,一般會(huì)采取吸痰這種較為重要的護(hù)理技術(shù)操作,但如果對(duì)患者進(jìn)行頻繁吸痰,則無形中會(huì)使肺部感染的機(jī)率增加,而在過程中如果壓力不適當(dāng),還有可能會(huì)導(dǎo)致氣管粘膜受損、肺不張和低氧血癥等這些沒有必要的器官損傷;而如果吸痰不及時(shí)還會(huì)使呼吸道不通暢、通氣量降低、窒息或者是心律失常[6],針對(duì)上述情況,高巖等[7]提出建議用“必要時(shí)吸痰”來代替“定時(shí)吸痰”規(guī)程,目前,適時(shí)吸痰已經(jīng)代替了傳統(tǒng)的隔1 h或2 h對(duì)患者進(jìn)行1次吸痰的操作。
②干預(yù)措施:選擇恰當(dāng)?shù)奈禃r(shí)機(jī)。一是在患者出現(xiàn)咳嗽、憋氣或者頻繁嗆咳現(xiàn)象時(shí);二是聽到患者胸部有痰鳴音時(shí),具體的方法:將聽診器放在患者胸骨上窩或者是床邊聽其聲音,如果患者上氣道淤積有大量糊狀痰液時(shí),會(huì)發(fā)出“呼?!甭?,這時(shí)要立刻安排給患者吸痰。將聽診器放在患者的第3~4胸椎旁邊,如果下呼吸道存留有痰液的話,那會(huì)有低調(diào)節(jié)器較遠(yuǎn)的“呋絲”聲夾雜在支氣管肺泡呼吸音中,這時(shí)可以考慮采取霧化或者叩擊患者背病使痰液排入大氣道內(nèi)再進(jìn)行吸痰;三是當(dāng)患者的血氧餉度或者是氧分壓突然降低時(shí);四是可以根據(jù)患者最近一次吸痰的時(shí)間和痰液量來進(jìn)行判斷。開放式氣管內(nèi)吸痰是目前比較主要的吸痰方式,比之清痰效果略低的是密閉式吸痰,這種方式有增高氣管內(nèi)出血發(fā)生率可能性。
1.3.3 循證問題3 定植菌傳播的問題 ①循證支持:查閱文獻(xiàn)獲知,引起新生兒發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是口腔定植菌,它在VAP發(fā)病機(jī)制中作用關(guān)鍵[11]進(jìn)行機(jī)械通氣的患者再對(duì)其進(jìn)行營養(yǎng)支持和緩解胃擴(kuò)張時(shí)要對(duì)胃部插管,這容易引起患者食管下端的括約肌收縮與關(guān)閉失常,會(huì)造成胃食道返流現(xiàn)象,為病原菌進(jìn)入患兒體內(nèi)提供了機(jī)會(huì)。對(duì)胃食管反流和誤吸有很大的影響,平臥位及保持平臥位時(shí)間的延長(zhǎng)是引起誤吸的最危險(xiǎn)因素。
②護(hù)理干預(yù):加強(qiáng)對(duì)患兒的口咽部的護(hù)理工作,為保證患兒口腔內(nèi)的分泌物能夠得到及時(shí)和徹底的清除,可采用擦拭法,在擦拭結(jié)束后必要時(shí)可用制霉菌素液涂抹口腔,防止口腔感染;重視的護(hù)理,機(jī)械通氣的患者取半臥位可防止部分胃內(nèi)容物的吸入,在患兒無禁忌癥的情況下,為防止患者胃內(nèi)容物返流誤碼吸到氣道,應(yīng)該患者每次鼻飼后將床抬高每30~45°并保持這個(gè)高度大約30 min,同時(shí)在幫助患者進(jìn)行改變時(shí),要輕輕得使患者的頭、頸以及身體始終保持在同一軸線上,防止氣管套管因動(dòng)作幅度過大而牽拉到患兒的鼻腔粘膜引起患兒不適造成誤吸。
1.4 觀察指標(biāo)
觀察兩組新生兒發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎情況。
1.5 統(tǒng)計(jì)方法
用SPSS13.0軟件來進(jìn)行統(tǒng)計(jì),以率表示計(jì)數(shù)資料,用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。
2 結(jié)果
對(duì)對(duì)照組和干預(yù)組的新生兒呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生情況進(jìn)行比較:干預(yù)組新生兒發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎4例,發(fā)生率為9.3%,對(duì)照組新生兒發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎10例,發(fā)生率為23.2%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
3 討論
該文運(yùn)用循證護(hù)理,結(jié)合該院的臨床經(jīng)驗(yàn)及患兒的具體情況制訂最佳的護(hù)理方案,并在預(yù)防新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中實(shí)施,結(jié)果顯示新生兒呼吸機(jī)性肺炎在干預(yù)組有4例,發(fā)生率為9.3%,對(duì)照組發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎10例,發(fā)生率為23.2%,循證護(hù)理工作的開展解決了新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防和護(hù)理方面的問題,使新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯降低。因此,該院認(rèn)為實(shí)施循證護(hù)理預(yù)防新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,能有效地控制新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。
最新國內(nèi)外研究結(jié)果表明,住院期間發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響因素眾多,可因肺功能障礙、誤吸反流、抗菌藥使用、氣管切開等原因而促使呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率上升,若新生兒長(zhǎng)時(shí)間接受機(jī)械通氣,相應(yīng)的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率就會(huì)不斷上升,而預(yù)防性地使用抗生素及制酸劑等物質(zhì),則會(huì)大大增加愛患者胃內(nèi)、口咽等部位致病菌寄生及繁殖數(shù)量,若患者同時(shí)有氣管切開的現(xiàn)象,就更易發(fā)生局部感染及誤吸、反流,進(jìn)而引發(fā)相關(guān)病癥。
規(guī)范的護(hù)理干預(yù)是有效防控新生兒機(jī)械通氣期間呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要途徑,循證護(hù)理對(duì)于提高科研水平、更新護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)等方面有著積極作用,同時(shí)它還是針對(duì)目前護(hù)理工作不足的必要的、有益的完善和補(bǔ)充,用循證護(hù)理來指導(dǎo)臨床治療是護(hù)理發(fā)展的必然趨勢(shì)。未來的新生兒機(jī)械通氣護(hù)理工作應(yīng)當(dāng)向循證護(hù)理模式發(fā)展,注重對(duì)高危因素的重點(diǎn)防控,全面開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作,提升新生兒診療質(zhì)量。
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【關(guān)鍵詞】 不育 男(雄)性/針刺療法 不育 男(雄)性/中藥療法 酸性磷酸酶 歸腎丸/治療應(yīng)用
男性免疫性不育癥是血-睪屏障結(jié)構(gòu)因疾病或損傷,或其可溶性抗原成分逸出,機(jī)體產(chǎn)生抗抗體(AsAb),從而抑制的產(chǎn)生,降低的活力及干擾和卵子的相互作用等而形成的[1]。精漿酸性磷酸酶(ACP)是精漿中免疫抑制因子的主要成分之一,減少時(shí)會(huì)引起AsAb的產(chǎn)生。本研究采用歸腎丸結(jié)合針刺治療男性免疫性不育癥,并檢測(cè)患者精漿中ACP的變化,以觀察歸腎丸結(jié)合針刺對(duì)于本病的治療作用及其作用機(jī)理?,F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 選擇2005年5月至2006年9月就診于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院先烈東門診的男性免疫性不育癥共105例,隨機(jī)分為3組,其中歸腎丸結(jié)合針刺組35例,年齡25~39歲,平均為(30.67±3.44)歲,結(jié)婚未避孕時(shí)間平均為(2.68±1.34)年;歸腎丸組35例,年齡27~46歲,平均為(32.07±4.31)歲,結(jié)婚未避孕時(shí)間平均為(2.79±1.20)年;西藥組35例,年齡24~36歲,平均為(30.20±3.38)歲,結(jié)婚未避孕時(shí)間平均為(3.18±1.15)年。3組資料分布均衡,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異均無顯著性意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]中不孕不育癥的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定:育齡夫婦已婚同居1年以上,未采取任何避孕措施而未曾孕育者,或曾孕育而后2年未再孕育者,排除內(nèi)分泌、感染、遺傳、性功能不正常、先天性發(fā)育異常者,血清AsAb滴度>75U/mL的患者。中醫(yī)辨證參照《中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》[3]辨證屬腎虛型,臨床表現(xiàn)為腰膝酸軟,頭暈耳鳴,煩熱,盜汗,失眠等,舌質(zhì)淡紅或稍紅而干、少苔,脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)尺弱。
1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)
凡符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),年齡23~48歲已婚男性可納入本觀察。排除標(biāo)準(zhǔn):配偶有不孕疾患;性生活不正常;服用抗癲癇藥、抗腫瘤藥等;合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾?⒕癲≌擼荒炅涑?8歲者;未按規(guī)定接受治療或無法判斷療效或資料不全影響療效判斷者。
1.4 治療方法
1.4.1 歸腎丸組 方用歸腎丸治療。處方:熟地黃、菟絲子各30g,女貞子、淮山藥各15 g,枸杞子、何首烏、桑寄生各20g,山茱萸、羊藿各10g。加減:偏血瘀者,加三七15g,丹參30g;若偏氣虛者,加黨參15g,黃芪30g;若兼有熱象者,加用蒲公英30g。每日1劑,水煎,分2次服。3個(gè)月為1個(gè)療程,治療1~2個(gè)療程。
1.4.2 歸腎丸結(jié)合針刺治療組 口服治療方法同歸腎丸組。針刺治療選用2寸不銹鋼毫針(華佗牌)直刺雙側(cè)次髎(第2骶后孔中)1.5寸及雙側(cè)關(guān)元俞(第5腰椎棘突下旁開1.5寸)1.0寸,要求快速進(jìn)針、快速推針和快速捻轉(zhuǎn),得氣后用彈撥手法運(yùn)針1min,盡量使針感到達(dá)會(huì),再以180~200次/min的頻率連續(xù)捻針2min,強(qiáng)度以患者能忍受為度,施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法,隔10min后用同樣的方法再行針1次。每周治療2次,療程同上。
1.4.3 西藥組 口服強(qiáng)的松片,5 mg/次,2次/d,療程同上。
1.5 觀察指標(biāo)與方法
1.5.1 臨床療效評(píng)價(jià) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2] 中不孕不育癥的療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。痊愈:配偶受孕,或AsAb轉(zhuǎn)陰且停止治療3個(gè)月后無復(fù)發(fā)。顯效:配偶雖未受孕,但治療1~2個(gè)療程后,數(shù)量及活力正常,AsAb滴度下降1/2。有效:常規(guī)檢查有明顯改善,AsAb滴度下降1/3。無效:治療前后無明顯變化,AsAb滴度無改變或升高。
1.5.2 治療前后精漿ACP的變化 留取于干燥無菌杯中, 37℃水浴箱中待液化后分離精漿,采用磷酸苯二鈉法測(cè)定精漿ACP值。
歸腎丸結(jié)合針刺對(duì)免疫性不育癥的臨床作用及對(duì)精漿酸性磷酸酶的影響1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。3組等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn),多個(gè)率比較采用卡方檢驗(yàn);各組間均數(shù)比較采用方差分析,各組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 各組臨床療效比較 表1結(jié)果表明,歸腎丸結(jié)合針刺組、歸腎丸組總有效率分別與西藥組比較,差異有顯著性意義(均P<0.05)。歸腎丸結(jié)合針刺組與歸腎丸組總有效率比較,差異無顯著性意義(P>0.05),但歸腎丸結(jié)合針刺組痊愈率與歸腎丸組比較,差異有顯著性意義(P<0.05)。其中歸腎丸結(jié)合針刺組痊愈16例中其配偶受孕13例,歸腎丸組痊愈8例中其配偶受孕5例,2組受孕率比較差異有顯著性意義(P<0.05)。
2.2 各組治療前后精漿ACP變化比較 表2結(jié)果表明,各組治療前ACP比較無顯著性差異(P>0.05),但治療后ACP均有升高,與治療前比較,差異均有顯著性意義(P<0.05)。治療后組間ACP比較差異有顯著性意義(P<0.05),其中歸腎丸結(jié)合針刺組ACP的改善最明顯。表1 3組臨床療效比較表2 3組治療前后精漿ACP變化比較
3 討論
引起男性不育的原因很多,機(jī)理也很復(fù)雜,但AsAb在免疫性不育中的作用已經(jīng)得到證實(shí)。酸性磷酸酶(ACP)是一個(gè)分子量約為10萬的二聚物,兩個(gè)亞單位以非共價(jià)鍵結(jié)合,它通過磷酸化作用水解中的磷酸膽堿、磷酸甘油和核苷酸等低分子或高分子物質(zhì)。精漿中高含量的ACP具有較廣譜的免疫抑制作用,是精漿中免疫抑制因子的主要成分之一,精漿中ACP降低常與某些男性不育有關(guān)[4]。精漿中免疫抑制物質(zhì)具有封閉和改變抗原,并對(duì)生殖道局部產(chǎn)生免疫抑制作用。精漿ACP作為男性免疫抑制物質(zhì)的主要成分,減少時(shí)可能會(huì)引起AsAb的產(chǎn)生。有報(bào)道ACP不僅能抑制中性粒細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)的活性[5],還能抑制巨噬細(xì)胞的吞噬功能及其產(chǎn)生α干擾素(TNFα)的能力,抑制T細(xì)胞產(chǎn)生TNFα等,而且,精漿中ACP對(duì)補(bǔ)體的快速抑制在進(jìn)入女性生殖道后局部成為免疫特免區(qū)狀態(tài)起很大作用,也是保護(hù)順利通過宮頸而不被介導(dǎo)的免疫細(xì)胞吞噬或裂解所必需的條件。因此,當(dāng)精漿中ACP減少時(shí), 其抑制作用減弱,引起自身免疫抗體產(chǎn)生,從而使存活率和密度降低,引起不育癥的發(fā)生。
中醫(yī)對(duì)男性不育癥的病因病機(jī)及辨證治療的研究歷史悠久。中醫(yī)古籍中有不少相關(guān)的論述記載,如《千金方·求子論》中說:"凡人無子當(dāng)為夫妻俱有五勞七傷,虛羸百病所致,故有絕嗣之患"?!妒颐劁洝ぷ铀谩愤€提到:"男子不能生子有六病"。腎為先天之本,藏精主生殖,其生理功能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之"下丘腦-垂體--性腺"系統(tǒng)有許多相似之處,對(duì)免疫功能有穩(wěn)定和調(diào)節(jié)作用。因此,男性免疫性不育癥與腎虛所致的免疫功能失調(diào)密切相關(guān),補(bǔ)腎可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,增加受孕率。此外,針灸原理研究證實(shí),針刺可通過刺激穴位對(duì)外周感覺神經(jīng)或交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)等,對(duì)免疫功能起到雙向調(diào)節(jié)作用[6]。
目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)男性免疫性不育的治療尚無特效方法及藥物,主要采用激素療法,但長(zhǎng)期使用激素如強(qiáng)的松等易引起內(nèi)分泌失調(diào)、免疫力下降、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、誘發(fā)上消化道潰瘍等副反應(yīng),且對(duì)胚胎有致畸的危險(xiǎn),不孕夫婦不易接受。
筆者根據(jù)男性免疫性不育癥患者存在著腎虛這一基本病機(jī),應(yīng)用歸腎丸結(jié)合針刺進(jìn)行綜合治療,療效較為滿意。歸腎丸出自《景岳全書》,方中熟地黃、枸杞子滋腎養(yǎng)血;山茱萸、淮山藥補(bǔ)腎益精;菟絲子、羊藿補(bǔ)腎益氣;諸藥合用,補(bǔ)而不燥,滋補(bǔ)腎陰腎陽。次髎、關(guān)元俞同屬足太陽膀胱經(jīng),與足少陰腎經(jīng)相表里,具有補(bǔ)益下焦、強(qiáng)腰壯腎的功效,且兩穴位置接近精室,故兩穴合用,共達(dá)補(bǔ)腎培元益精之功。
本研究結(jié)果表明,歸腎丸結(jié)合針刺組與歸腎丸組均取得較好療效,總有效率分別為91.43%及88.57%,優(yōu)于西藥組;其中歸腎丸結(jié)合針刺組的痊愈率最高(45.71%),優(yōu)于其他兩組。3組治療方法對(duì)于患者精漿ACP均有不同程度的改善,其中以歸腎丸結(jié)合針刺對(duì)患者精漿ACP的改善作用最明顯。
由此可見,應(yīng)用歸腎丸結(jié)合針刺對(duì)男性免疫性不育癥進(jìn)行治療,可以有效地調(diào)節(jié)患者紊亂的免疫狀態(tài),通過改善患者精漿內(nèi)ACP水平,提高精漿中免疫抑制因子的含量,有效抑制AsAb等免疫性抗體的產(chǎn)生。歸腎丸結(jié)合針刺治療男性免疫性不育癥不僅總有效率較高,并且痊愈率明顯高于單純應(yīng)用中藥或西藥,因此,值得在臨床上進(jìn)一步推廣。
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關(guān)鍵詞:食品檢驗(yàn),現(xiàn)代檢測(cè)技術(shù),工商部門
一、引言
近年來,食品安全越來越受到人們的關(guān)注,已逐步成為全球公共衛(wèi)生的關(guān)鍵問題和國際貿(mào)易中敏感的問題。將現(xiàn)代檢測(cè)技術(shù)引入工商部門的食品安全監(jiān)測(cè)體系,積極開展食品有害殘留的檢測(cè)和控制研究,對(duì)保證食品安全、保護(hù)人民群眾身體健康都有重要的意義。
二、食品檢驗(yàn)技術(shù)的應(yīng)用
1.生物酶技術(shù)的應(yīng)用
食品檢測(cè)中采用生物酶技術(shù)是食品檢測(cè)中常用的一種檢驗(yàn)方法,其不僅可以檢測(cè)食品中微生物的污染狀況、殘余的農(nóng)藥含量,并且這種檢測(cè)方法與免疫學(xué)方法結(jié)合進(jìn)行檢測(cè)食品的靈敏度和選擇性都非常好[1]。如采用生物酶進(jìn)行檢測(cè)水果以及蔬菜中殺菌劑噻菌靈的靈敏度可以達(dá)到9ng/g。對(duì)于牛奶中除草劑西津瑪?shù)臋z測(cè)限能夠達(dá)到1~10ng/ml。在食品檢驗(yàn)中采用這種方法對(duì)檢測(cè)食品的安全性不僅安全,而且操作方法簡(jiǎn)單,快速。
酶聯(lián)免疫吸附技術(shù)(ELISA)是一種把抗原和抗體的特異性免疫反應(yīng)和酶的高效催化作用有機(jī)結(jié)合起來的檢測(cè)技術(shù)[2]。在工商部門2012年引入的數(shù)字化食品安全快速檢測(cè)系統(tǒng)(BK-iRT)B型分析儀,是專門針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急檢測(cè)、流動(dòng)執(zhí)法檢測(cè)、企業(yè)快速檢測(cè)等應(yīng)用而設(shè)計(jì)開發(fā)的,適用于食品安全相關(guān)的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、食品加工、流通、消費(fèi)等環(huán)節(jié),為食品安全現(xiàn)場(chǎng)快速檢測(cè)提供了有效地技術(shù)支持。其中的酶聯(lián)免疫檢測(cè)模塊利用酶聯(lián)免疫技術(shù),將抗原抗體反應(yīng)的高度特異性和酶的高效催化相結(jié)合,操作簡(jiǎn)便、快速、靈敏,準(zhǔn)確性高、檢測(cè)成本低。目前可檢測(cè)的項(xiàng)目有:黃曲霉毒素、赭曲霉毒素、玉米赤酶烯酮、嘔吐毒素、呋喃類代謝物、瘦肉精(鹽酸克倫特羅、沙丁胺醇、萊克多巴胺)、氯霉素、磺胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、沙星類、激素類(已烯雌酚、19-去甲睪酮)、三聚氰胺等食品中常見的獸藥殘留、抗生素殘留、違禁添加物及生物毒素等60多項(xiàng)指標(biāo)。
此外,將酶聯(lián)免疫吸附技術(shù)結(jié)合膠體金快速檢測(cè)技術(shù)[3](Colloid gold fast examination technology),為工商部門實(shí)施流通領(lǐng)域食品安全現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)法檢測(cè)提供了快速、便捷的技術(shù)支持。
2.生物傳感器檢測(cè)方法的應(yīng)用
目前在食品檢測(cè)中,作為快速、簡(jiǎn)單、可靠的檢測(cè)方法,生物傳感器的應(yīng)用不僅能夠縮短食品檢測(cè)的時(shí)間,而且檢測(cè)的準(zhǔn)確度也是非常高的。比如采用生物傳感器對(duì)沙門氏菌的檢測(cè)與其他常規(guī)的檢測(cè)方法相比可以縮短24小時(shí),其檢測(cè)的靈敏度也非常高[4]。由于生物傳感器檢測(cè)食品的快速方便等特點(diǎn),目前已經(jīng)成為病原菌檢測(cè)以及食品農(nóng)藥殘留檢測(cè)最常用的方法。
3.化學(xué)檢測(cè)方法的應(yīng)用
儀器分析方法中的色譜法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于食品中各種化學(xué)物質(zhì)的檢測(cè),以氣相色譜(GC)以及高效液相色譜(HPLC)技術(shù)的應(yīng)用最為普遍。如Perkin Elmer公司的Clarus 600氣相色譜儀、Waters公司的Alliance 2695高效液相色譜儀等,在工商部門的食品安全監(jiān)管中常用于甜味劑(如糖精鈉、甜蜜素)、防腐劑(山梨酸、苯甲酸)、農(nóng)藥殘留(硫丙磷、除線磷、對(duì)硫磷、喹硫磷、甲拌磷、乙拌磷)等的分析檢測(cè),具有靈敏度高、操作簡(jiǎn)便、結(jié)果準(zhǔn)確可靠、重現(xiàn)性好且成本較低的優(yōu)勢(shì) [2]。
三、總結(jié)經(jīng)驗(yàn),確定食品安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)
作為工商行政管理部門工作人員,我們肩負(fù)著把控首都食品安全的重要使命和責(zé)任。以西城工商分局新街口所為例,2012年共進(jìn)行食品抽樣檢測(cè)364個(gè),初檢不合格21個(gè),合格率94.2%,不合格率5.8%。這一數(shù)據(jù)說明目前轄區(qū)市場(chǎng)內(nèi)尚有一定的不合格食品存在。根據(jù)一年來對(duì)轄區(qū)食品安全檢測(cè)的經(jīng)驗(yàn),主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)在于:鮮肉瘦肉精/抗生素/水分、熟肉亞硝酸鹽/色素、水發(fā)產(chǎn)品甲醛/雙氧水/工業(yè)堿、乳制品蛋白質(zhì)、蜜餞二氧化硫/糖精鈉/甜蜜素、腐竹吊白塊、食醋總酸/游離礦酸等。
四、提升食品檢測(cè)工作的技術(shù)水平
1.提高業(yè)務(wù)素質(zhì),做合格的檢驗(yàn)技術(shù)人員
工商管理部門的工作日益復(fù)雜化和專業(yè)化,這就要求我們檢測(cè)人員要具有將強(qiáng)的專業(yè)素養(yǎng)和業(yè)務(wù)水平。在日常大量繁重的檢驗(yàn)工作中,要做好立足于本職、多參加技術(shù)培訓(xùn)、不斷學(xué)習(xí)和掌握相關(guān)專業(yè)知識(shí),提高檢測(cè)工作水平。
2.找好廠商,提供固定試劑
試劑盒法具有簡(jiǎn)單、快速、定性等特點(diǎn),將酶聯(lián)免疫競(jìng)爭(zhēng)吸附結(jié)合膠體金標(biāo)記技術(shù),運(yùn)用到瘦肉精、磺胺二甲基嘧啶、沙星類、四環(huán)素類、氯霉素、鏈霉素、黃曲霉素B1、麻痹性貝類毒素等生化指標(biāo)的檢測(cè)中。經(jīng)工作實(shí)踐證明,試劑盒法具有較為快速的檢測(cè)效果,但其保存條件較為嚴(yán)格,部分實(shí)際需要冷藏或生物冰袋保持低溫,保存不當(dāng)酶易失活;且需要甄選質(zhì)量好的試劑盒防止交叉反應(yīng);前處理要充分得當(dāng),以防止樣品中蛋白質(zhì)、脂肪等干擾使結(jié)果出現(xiàn)假陽性。
工商所也使用不同試劑公司提供的檢測(cè)試劑進(jìn)行“貨比三家”,從而甄選出結(jié)果最為準(zhǔn)確、操作最為便捷的儀器試劑,與該公司建立長(zhǎng)期的供需關(guān)系。目前工商所已與中國檢驗(yàn)檢疫科學(xué)研究院下屬公司、廈門斯坦道生物科技有限公司等多家試劑提供單位建立供需關(guān)系。
五、結(jié)語
食品安全是一個(gè)非常重要的公共衛(wèi)生問題,涉及到人類的健康,已經(jīng)引起了社會(huì)各界的高度重視。作為政府食品檢測(cè)機(jī)構(gòu)的工作人員,我們要以扎實(shí)的工作、務(wù)實(shí)的工作精神和真誠的服務(wù)作風(fēng),全面貫徹落實(shí)食品檢驗(yàn)工作制度,不斷提升食品安全的管理水平,消除有安全隱患的食品,維護(hù)廣大群眾的根本利益。
參考文獻(xiàn):
[1] 吳興海, 淺談國際交流與合作對(duì)檢驗(yàn)檢疫科技工作的推動(dòng)作用――AOAC中國區(qū)年度會(huì)議成功召開的啟示, 中國檢驗(yàn)檢疫, 2011, 12.
[2] 魯滿新, 現(xiàn)代檢測(cè)技術(shù)在食品安全中的應(yīng)用, 安徽農(nóng)業(yè)科學(xué), 2007, 35(21):6580~6590.
[3] 陳小鋒, 劉曙照, 膠體金標(biāo)記免疫分析及其在小分子化合物快速檢測(cè)中的應(yīng)用, 藥物生物技術(shù),2004,11(4):278~280.
[4] 袁宗輝, 我國應(yīng)重視食品安全風(fēng)險(xiǎn)分析, 華中農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版), 2010(3):40-41.
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