商業(yè)保險下社會醫(yī)療保險管理模式研究
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摘要：本文以國內(nèi)社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的合作模式為借鑒，以遼寧社會醫(yī)療保險實際運(yùn)行狀況為基點(diǎn)，結(jié)合遼寧省商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的管理資源與優(yōu)勢，提出了未來遼寧省商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與社會醫(yī)療保險管理的模式。
關(guān)鍵詞：商業(yè)保險；社會醫(yī)療保險；模式
一、我國現(xiàn)行社會醫(yī)療保險經(jīng)辦模式簡介
我國的社會醫(yī)療保險制度包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合醫(yī)療保險。其中城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作由人社部門負(fù)責(zé)，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)。由于城鎮(zhèn)居民與新農(nóng)合的保險在基金籌集與運(yùn)作方式極為相似，我國有地區(qū)將兩個板塊醫(yī)療保險合并運(yùn)行，如浙江嘉興和江蘇常熟，未來隨著我國戶籍制度的統(tǒng)一和城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)一體化經(jīng)濟(jì)形成后兩種保險制度合并是必然趨勢。為進(jìn)一步完善醫(yī)療保險保障能力，建立多層次的保障體系，完善醫(yī)療保險待遇水平，提高醫(yī)保經(jīng)辦效率，切實保障公民的醫(yī)療保障權(quán)利。我國各地陸續(xù)在原基礎(chǔ)醫(yī)療保險制度之上增加補(bǔ)充醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險，目前，在我國社會醫(yī)療保險體系中商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與運(yùn)作管理的模式主要有三種類型：一是以河南新鄉(xiāng)為代表的業(yè)務(wù)委托管理模式，即將醫(yī)療保險業(yè)務(wù)委托商業(yè)保險公司辦理，政府向商業(yè)保險公司支付服務(wù)費(fèi)用，商業(yè)保險公司不承擔(dān)基金收支風(fēng)險，是一種管辦分離的保險運(yùn)行機(jī)制，這種模式有效利用保險公司專業(yè)化、網(wǎng)絡(luò)化的服務(wù)優(yōu)勢，減輕政府辦醫(yī)保的增員增編困境有效提高政府效能，不足之處是缺乏風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制，未能有效利用保險公司的風(fēng)險防控管理能力。第二種模式是廣東湛江的風(fēng)險保障模式，即社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)每年劃撥保險資金的15%給合作的商業(yè)保險公司購買大額補(bǔ)充醫(yī)療保險，共同承擔(dān)社會醫(yī)療保險經(jīng)營風(fēng)險，保險公司采取保本微利的經(jīng)營原則經(jīng)營社會醫(yī)療保險，有效提高了醫(yī)療保險管理效率并強(qiáng)化了醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險管控能力，不足之處是商業(yè)保險只局限參與補(bǔ)充醫(yī)療保險的運(yùn)作管理，未能涉足基本醫(yī)療保險領(lǐng)域管理。第三種模式是以平谷為代表的共保聯(lián)辦型，該模式是政府將所有醫(yī)保基金的50%委托商業(yè)保險公司進(jìn)行商業(yè)化管理，雙方各承擔(dān)50%的基本醫(yī)療賠付責(zé)任。這種模式的優(yōu)點(diǎn)在于有效利用了商業(yè)保險公司的專業(yè)化管理方式與充足的管理資源，同時又發(fā)揮了政府管理上的強(qiáng)勢和權(quán)威作用。從而提高基金利用率和報銷額度；并強(qiáng)有力地控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲。
二、遼寧省社會醫(yī)療保險發(fā)展現(xiàn)狀與商業(yè)保險公司資源情況分析
根據(jù)《2013年度遼寧省人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》資料：2013年末遼寧省參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險人數(shù)為2333.3萬人，其中，城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)1624.8萬人，城鎮(zhèn)居民參保保險人數(shù)為708.5萬人，全年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金征繳收入319.8億元，支出295.7億元，分別比上年增長14.5%和14.3%。年末城鎮(zhèn)兩項基本醫(yī)療基金累計結(jié)存347億元，其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余322.8億元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金結(jié)余24.2億元。全省參合農(nóng)民為1973萬人，農(nóng)村常住人口參合率穩(wěn)定在99%以上；全省新農(nóng)合基金支出36.3億元，用于住院補(bǔ)償28.60億元、門診補(bǔ)償5.50億元，分別占基金支出總額的79%、15%。到位資金使用率達(dá)到66.45%。參合農(nóng)民統(tǒng)籌區(qū)域政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報銷比例達(dá)到75%，新農(nóng)合報銷封頂線達(dá)到8萬元以上。從參保率和醫(yī)療保險基金的收支情況看，遼寧省三項社會醫(yī)療保險基本實現(xiàn)保障范圍全面覆蓋，保障基金穩(wěn)定運(yùn)行的良好狀態(tài)。遼寧省于2014年1月啟動實施居民大病保險。依照《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）遼寧省各地通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險公司，符合大病經(jīng)營資質(zhì)條件的商業(yè)保險公司自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后與社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)以簽訂保險合同形式承辦大病保險，并承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險。遼寧省政府高度重視城鎮(zhèn)居民大病保險工作，并已將大病醫(yī)保工作的實施作為省政府督查的重點(diǎn)民生實事之一。大病保險業(yè)務(wù)的全面開展啟動了我省商業(yè)保險機(jī)構(gòu)正式全面參與社會醫(yī)療保險管理工作的新局面。目前根據(jù)遼寧省保監(jiān)會評定，我省有11家人身保險公司省級分公司和7家財產(chǎn)保險公司省級分公司具備大病保險經(jīng)營資質(zhì)。這18家保險機(jī)構(gòu)共同參與社會醫(yī)療保險的競標(biāo)工作將會極大地推動城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)的規(guī)范、有序開展。據(jù)遼寧省保監(jiān)會統(tǒng)計數(shù)據(jù)2014年1-12月我省各保險公司健康險收入401519.26萬元，保費(fèi)支出182863.78萬元。遼寧省商業(yè)保險公司人身保險保費(fèi)持續(xù)增長，健康險在2014年已經(jīng)呈現(xiàn)出蓬勃的發(fā)展趨勢各家保險公司不斷推出市場急需的健康險險種，如平安保險公司推出的平安安康醫(yī)療保險作為社會醫(yī)療保險的補(bǔ)充保險由于其保障范圍廣，保障水平高，保障方式靈活，保障對象針對有社會醫(yī)保和沒有社會醫(yī)療保險的兩類人群分別采取不同保障方案，其市場銷售量持續(xù)上升。隨著人們對防范健康風(fēng)險意識的增加，以及政府政策對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與社會保險管理的支持傾向，遼寧省商業(yè)保險公司勢必會整合自身資源，更深層次開拓醫(yī)療保險領(lǐng)域市場，滿足廣大公眾對醫(yī)療保險的需求，最終實現(xiàn)保險公司、社會公眾及政府的三方利益共贏。
三、遼寧省商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與社會醫(yī)療保險管理的模式分析
目前遼寧省各地商業(yè)醫(yī)保與社會醫(yī)保合作的管理模式不盡相同，沈陽、大連、撫順、鞍山、本溪、鐵嶺等地實行政府購買商業(yè)大病醫(yī)療險的保險合同模式，遼陽市新農(nóng)合實行與商業(yè)保險公司合署聯(lián)辦的形式經(jīng)營大病醫(yī)療保險，營口市新農(nóng)合在經(jīng)辦模式上也進(jìn)行了創(chuàng)新，營口是省內(nèi)唯一實現(xiàn)新農(nóng)合“管辦分離”的城市。營口市將新農(nóng)合業(yè)務(wù)以政府出資的形式向中國人壽保險公司營口分公司購買服務(wù)，并且隨著新農(nóng)合集資水平的上升，2013年政府購買商業(yè)保險公司的服務(wù)費(fèi)用已由2006年的籌資資金總額的2%下降至1%。各地各種商業(yè)保險與社會醫(yī)療保險聯(lián)合經(jīng)辦模式各有優(yōu)勢，均有效減輕了政府辦理社會醫(yī)療保險的工作負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保經(jīng)辦效率，控制費(fèi)用增長并最終提高參保人員的保障待遇水平切實保障人民獲得醫(yī)療保障的權(quán)益。隨著城鄉(xiāng)一體化經(jīng)濟(jì)發(fā)展以其醫(yī)療保險保障改革的不斷推進(jìn)，統(tǒng)籌層次的不斷擴(kuò)展，遼寧省未來社會醫(yī)療保險發(fā)展的趨勢將逐漸建成統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險制度，醫(yī)療保障管理更加集中，管理工作量加大，政府醫(yī)保機(jī)構(gòu)勢必借助商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的管理經(jīng)驗與管理資源來保障醫(yī)療保險工作的全面順利開展，結(jié)合遼寧省商業(yè)保險公司的資源情況與社會醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)模及保障層次深化的要求，我認(rèn)為未來醫(yī)保的經(jīng)辦模式主要應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)領(lǐng)域采用不同的合作模式，對于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險業(yè)務(wù)其基本醫(yī)療保障由政府醫(yī)保機(jī)構(gòu)管辦，其補(bǔ)充醫(yī)療險及大病醫(yī)療險業(yè)務(wù)可繼續(xù)采用現(xiàn)行的風(fēng)險保障模式即社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險公司以簽訂保險合同形式每年劃撥一定比例保險資金給合作的商業(yè)保險公司購買大額補(bǔ)充醫(yī)療保險，共同承擔(dān)社會醫(yī)療保險經(jīng)營風(fēng)險，保險公司采取保本微利的經(jīng)營原則經(jīng)營大病醫(yī)療保險，遼寧省政府可給予稅收優(yōu)惠或減免保險公司辦公費(fèi)用支持保險公司競標(biāo)商業(yè)保險業(yè)務(wù)。對于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險業(yè)務(wù)可借鑒營口的管辦分離經(jīng)營及平谷的共保聯(lián)辦的混合模式，業(yè)務(wù)經(jīng)辦上采用管辦分離模式即城鄉(xiāng)居民醫(yī)保機(jī)構(gòu)將城鄉(xiāng)醫(yī)保資金撥付服務(wù)費(fèi)，與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)鑒定委托業(yè)務(wù)管理合同，委托商業(yè)保險公司代為收取保費(fèi)，核保、建立檔案、理賠；醫(yī)保基金運(yùn)作方面采用共保聯(lián)辦的醫(yī)療保險模式，即將醫(yī)保資金的30%-50%劃撥合作的商業(yè)保險公司共同經(jīng)營社會醫(yī)療保險，在政府政策指引下，共享資源、共建管理系統(tǒng)，切實加大商業(yè)保險公司的對社會醫(yī)保的管理力度，形成風(fēng)險共擔(dān)的保障機(jī)制。這種商業(yè)保險機(jī)構(gòu)與社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)混合經(jīng)營模式，解決了政府建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的管理機(jī)構(gòu)擴(kuò)張瓶頸問題，有效利用現(xiàn)有的商業(yè)保險公司管理隊伍與經(jīng)驗做到社會資源的最合理利用，同時由于該模式的風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制也進(jìn)一步強(qiáng)化了合作商業(yè)保險公司的管理積極性，有效提升醫(yī)療風(fēng)險的監(jiān)控力度，節(jié)約醫(yī)療資源的浪費(fèi)現(xiàn)象，進(jìn)一步保證城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的持續(xù)健康發(fā)展。
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作者：安寧寧 單位：鐵嶺師范高等?？茖W(xué)校