德國長期照護(hù)保險制度及啟示研究
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（一）目標(biāo)和對象
德國長期照護(hù)保險制度的目標(biāo)是作為醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險等保險的補(bǔ)充，為失能者提供資金給付或長期照護(hù)服務(wù)，滿足其對長期照護(hù)服務(wù)的需求。德國長期照護(hù)保險以"社會團(tuán)結(jié)"作為主要原則，即社會有責(zé)任通過集體行為，為每一位社會成員提供必要的社會支持。德國的長期照護(hù)保險制度規(guī)定，所有參加醫(yī)療保險的社會成員必須參保長期照護(hù)保險。除了軍人、政府官員和法官等長期照護(hù)服務(wù)由國家負(fù)責(zé)，其他社會成員全部納入長期照護(hù)保險體系。
（二）籌資機(jī)制
德國長期照護(hù)保險資金由政府、雇主和員工共同籌集。政府承擔(dān)其中1/3，雇主和員工承擔(dān)剩下的一般。德國長期照護(hù)保險制度規(guī)定收入水平?jīng)Q定參保方式，參保方式包括長期照護(hù)社會保險和長期照護(hù)商業(yè)保險兩種。收入低于一定標(biāo)準(zhǔn)的員工必須參保長期照護(hù)社會保險。收入高于一定標(biāo)準(zhǔn)的員工、雇主和醫(yī)生等，可以不參保長期照護(hù)社會保險，但是必須在其購買健康保險的保險公司購買長期照護(hù)商業(yè)保險。實行長期照護(hù)保險制度以后，由于提高了勞動力成本，盡管保費(fèi)由雇主和員工各承擔(dān)一半，但是雇主并不愿意參保長期照護(hù)社會保險，因此員工以在公共假日多工作一天的方式彌補(bǔ)雇主的保費(fèi)支出。
（三）評估和給付機(jī)制
德國長期照護(hù)保險制度對參保人的受益資格、受益程度和受益方式，制定了詳細(xì)的評估標(biāo)準(zhǔn)。參保人經(jīng)過日常生活（ADL-ActivitiesofDailyLife）和工具性日常生活（IADL-InstrumentalActivitiesofDailyLife）測評，有超過6個月且有長期照護(hù)需求的，可確定其具備受益資格。德國醫(yī)療衛(wèi)生部制定了全國性評估標(biāo)準(zhǔn)，用來評估參保人所需長期照護(hù)服務(wù)的程度。已經(jīng)被確定為需要長期照護(hù)服務(wù)的參保人，需要經(jīng)過審查委員會進(jìn)一步評估，以確定參保人的服務(wù)程度。服務(wù)程度分為四個不同等級，每個等級對應(yīng)不同的服務(wù)次數(shù)和服務(wù)時間。德國長期照護(hù)服務(wù)給付方式包括居家照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)兩種。其中居家照護(hù)分為居家自行照護(hù)和居家專業(yè)照護(hù)。居家照護(hù)的給付方式包括服務(wù)給付、現(xiàn)金給付以及混合給付。居家自行護(hù)理采取現(xiàn)金給付的方式，參保人根據(jù)評估的照護(hù)等級直接領(lǐng)取保險金。參保人可以自行選擇專業(yè)或非專業(yè)服務(wù)供給方提供的服務(wù)，也可以將保險金支付于其他方面。為了規(guī)范居家自行照護(hù)行為，參保人必須申請專業(yè)照護(hù)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)建議，否則長期照護(hù)保險基金可以取消其保險現(xiàn)金給付資格。居家專業(yè)照護(hù)采取實物給付方式，為參保者在衛(wèi)生、飲食、行動、家務(wù)等方面提供照護(hù)服務(wù)，服務(wù)供給方需要在長期照護(hù)保險基金的批準(zhǔn)前提下簽訂合同。服務(wù)量由參保人受益資格和受益程度決定。混合給付是指現(xiàn)金給付和實物給付在適當(dāng)情況下轉(zhuǎn)換。在參保人能夠保證家庭成員足以承擔(dān)長期照護(hù)責(zé)任的情況下，可以將沒有使用完的實物給付按照一定比例轉(zhuǎn)為現(xiàn)金給付。當(dāng)居家照護(hù)不能滿足參保人的長期照護(hù)需求時，可以申請到護(hù)理員接受機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)。但是，如果醫(yī)療審查委員會評估認(rèn)為參保人沒必要接受機(jī)構(gòu)照護(hù)時，除了最高參照居家專業(yè)護(hù)理等級的標(biāo)準(zhǔn)給付外，其余部分需要自付。接受居家照護(hù)的參保人，因為其非正式照護(hù)服務(wù)供給方由于疾病、出行等原因，導(dǎo)致暫時無法提供照護(hù)服務(wù)的，參保人可以獲得每年四周的暫時照護(hù)。暫時照護(hù)是一種臨時的機(jī)構(gòu)照護(hù)，介于居家照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)之間，給付方式可以是實物給付也可以是混合給付。接受居家照護(hù)相比于機(jī)構(gòu)照護(hù)可以享受更多優(yōu)惠政策，主要包括額外的護(hù)理津貼和照護(hù)保險金額。并且為參保人提供居家護(hù)理的家庭成員或親屬每周照護(hù)服務(wù)達(dá)到14小時以上，沒有工作的照護(hù)者或每周照護(hù)服務(wù)30小時以上，可以獲得免費(fèi)的照護(hù)培訓(xùn)課程和不低于每年460歐元的護(hù)理津貼。
（四）運(yùn)營管理機(jī)制
德國聯(lián)邦勞工部作為長照照護(hù)保險的主要管理部門，負(fù)責(zé)對長期照護(hù)保險進(jìn)行政策指導(dǎo)和運(yùn)營管理。聯(lián)邦政府和州政府負(fù)責(zé)提供并完善長期照護(hù)服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施，以及對服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行有效監(jiān)管。長期照護(hù)保險基金和商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)長期照護(hù)保險的具體運(yùn)營，主要包括保費(fèi)收繳、評估審核、與服務(wù)供給方協(xié)商費(fèi)用以及保險給付等方面。
（五）服務(wù)遞送機(jī)制
服務(wù)遞送包括非正式的長期照護(hù)服務(wù)供給者和正式的長期照護(hù)服務(wù)供給者兩部分。服務(wù)遞送組織需要與長期照護(hù)基金簽訂符合合同，內(nèi)容包括服務(wù)的類型和內(nèi)容等。政府負(fù)責(zé)制定服務(wù)類型的費(fèi)用，而不是由市場決定。醫(yī)療審查委員會負(fù)責(zé)監(jiān)管服務(wù)遞送組織，長期照護(hù)保險基金負(fù)責(zé)制定服務(wù)相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。德國長期照護(hù)制度強(qiáng)調(diào)服務(wù)遞送組織與方式的多樣性，尤其倡導(dǎo)居家長期照護(hù)方式。
（六）監(jiān)管機(jī)制
長期照護(hù)方案為了讓更多的參保人參與長期照護(hù)保險的決策過程，建立了長期照護(hù)保險法聯(lián)邦咨詢委員會，由來自聯(lián)邦政府、州政府、長期照護(hù)基金組織、機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)供給方等53名成員代表組成。他們的主要任務(wù)是與聯(lián)邦政府共同協(xié)商長期照護(hù)保險相關(guān)問題的解決方案，監(jiān)督長期照護(hù)保險制度的發(fā)展，改善長期照護(hù)保險的服務(wù)供給效率和質(zhì)量。2008年長期照護(hù)保險法改革以后，進(jìn)一步加強(qiáng)了長期照護(hù)保險質(zhì)量監(jiān)管，醫(yī)療保險醫(yī)護(hù)服務(wù)中心每年在全國范圍內(nèi)開展評估調(diào)查并將檢查結(jié)果公之于眾。
2德國長期照護(hù)保險制度實施效果
（一）覆蓋范圍
截至2000年，長期照護(hù)保險制度已經(jīng)覆蓋了7140萬人，810萬人參保了長期照護(hù)商業(yè)保險，并且192萬受益人得到了給付。截至2010年，943萬人參保長期照護(hù)商業(yè)保險，占人口總數(shù)9%。到2011年底，6949萬人參保長期照護(hù)社會保險，占人口總數(shù)85%。德國長期照護(hù)保險制度實施以來，截至2008年長期受益于長期照護(hù)保險的人數(shù)增加了45%，短期受益于長期照護(hù)保險的人數(shù)增加了約60%。
（二）保險受益情況
（1）居家照護(hù)是長期照護(hù)服務(wù)的主要遞送方式。截至2010年，共有242萬參保人受益，其中居家照護(hù)的受益人為167萬，占受益人總數(shù)的約69%；相比一下機(jī)構(gòu)照護(hù)的受益人為75萬，占受益人總數(shù)的約31%。（2）居家自行照護(hù)與機(jī)構(gòu)照護(hù)是主要保險給付方式。大約49%的參保人選擇居家自行照護(hù)方式即現(xiàn)金給付方式，大約27.3%的參保人選擇機(jī)構(gòu)照護(hù)。8.6%的參保人選擇實物給付方式，10.3%的參保人選擇混合給付方式。（3）高齡老年人為保險的受益主體。據(jù)德國聯(lián)邦調(diào)查局2005年統(tǒng)計，65歲以上老年受益人占受益人總數(shù)的82%，85歲以上老年受益人占受益人總數(shù)的33%，截至2009年，65歲以上老年受益人占受益人總數(shù)上升到83%，85歲以上老年受益人占受益人總數(shù)上升到35%。
（三）2008年長期照護(hù)保險改革要點
（1）進(jìn)一步提高保險給付金額。從2008年7月1日開始，居家照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)等都不同程度提高了給付金額，尤其是居家自行照護(hù)的實物給付額度得到大幅提高。（2）提高失能老人給付金額。居家照護(hù)給付金額明顯提高，尤其是嚴(yán)重失能、失智老人。2008年改革之后失能老人給付金額平均每人每月提高了100歐元，嚴(yán)重失能或失智老人可每人每月提高200歐元。（3）為長期照護(hù)供給方建立了照護(hù)支持中心。（4）提高照護(hù)質(zhì)量監(jiān)管力度。通過建立長期照護(hù)質(zhì)量評估和監(jiān)督系統(tǒng)，每年對每個機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)量抽查，并將評估結(jié)果通過聯(lián)邦政府或網(wǎng)絡(luò)等方式向社會公布。
3德國長期照護(hù)保險制度的特點和弊端
（一）德國長期照護(hù)保險制度的特點
首先，德國通過立法的形式，將長期照護(hù)保險設(shè)計成強(qiáng)制性社會保險，并實現(xiàn)全覆蓋。其次，德國長期照護(hù)制度制定了明確的服務(wù)評估標(biāo)準(zhǔn)和流程規(guī)范，并且注重滿足參保人不同的長期照護(hù)服務(wù)需求，提供差別化的服務(wù)選擇。再次，德國長期照護(hù)服務(wù)供給方采用市場化運(yùn)作方式，利用市場競爭機(jī)制，淘汰落后照護(hù)機(jī)構(gòu)和取消照護(hù)人員從業(yè)資格。最后，德國長期照護(hù)保險的管理運(yùn)營體制精簡，主要是在醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和人員基礎(chǔ)上增設(shè)長期照護(hù)保險業(yè)務(wù)，不僅是有利于控制管理成本，而且簡化了管理程序，有利于提高管理效率。
（二）德國長期照護(hù)保險制度的弊端
首先，德國長期照護(hù)保險制度采取現(xiàn)收現(xiàn)付制，保險基金缺乏足夠的資金儲存，如果遇到經(jīng)濟(jì)危機(jī)，容易導(dǎo)致保險基金入不敷出難以為繼。其次，德國長期照護(hù)保險費(fèi)率偏低，保險基金面對龐大的照護(hù)服務(wù)需求經(jīng)常入不敷出，不利于長期照護(hù)制度的穩(wěn)定運(yùn)行和服務(wù)的有效獲取。再次，德國長期照護(hù)服務(wù)忽視預(yù)防保健，導(dǎo)致參保人對長期照護(hù)服務(wù)產(chǎn)生依賴性致使日常自理能力下降。最后，長期照護(hù)機(jī)構(gòu)與人員供求不平衡。一方面，很多照護(hù)人員只能從事簡單的照護(hù)服務(wù)，滿足不了參保人對高難度照護(hù)服務(wù)的需求；另一方面，專業(yè)照護(hù)機(jī)構(gòu)由于進(jìn)入門檻高，缺乏政府進(jìn)一步扶植的情況下，很難滿足眾多參保人的照護(hù)需求。
4德國長期照護(hù)制度對中國的啟示
德國長期照護(hù)保險制度經(jīng)過20年的運(yùn)行和完善，實現(xiàn)了社會成員全覆蓋、評估機(jī)制完善、質(zhì)量監(jiān)管規(guī)范等多重可持續(xù)性制度目標(biāo)。目前，我國人口老齡化急速發(fā)展，長期照護(hù)保險制度正處于積極探討設(shè)計階段，德國長期照護(hù)保險制度的成功經(jīng)驗值得借鑒。
（一）長期照護(hù)制度必須與社會文化有機(jī)結(jié)合。
德國將長期照護(hù)保險納入社會保障體系，采用的是社會保險方式，而并沒有采用美國商業(yè)保險模式，與德國的社會文化背景有直接關(guān)系。"社會團(tuán)結(jié)"是德國的社會責(zé)任觀與文化價值觀，長期照護(hù)采取社會保險方式能夠與德國社會文化有機(jī)契合，有利于制度獲得社會認(rèn)可和支持并進(jìn)一步推行。
（二）長期照護(hù)社會保險制度下可以引入市場機(jī)制。
德國聯(lián)邦政府的責(zé)任在于從國家層面建立統(tǒng)一的長期照護(hù)保險制度，通過合理定義模式、有效設(shè)計籌資和給付等級制、強(qiáng)制性的轉(zhuǎn)移支付等籌資手段，使社會資源能夠合理有效配置有需求的社會成員，利用收入再分配效應(yīng)，實現(xiàn)高收入者和低收入者之間的財富轉(zhuǎn)移，達(dá)到兼顧社會公平的目標(biāo)。政府發(fā)揮作用并不與市場發(fā)揮作用相排斥，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)用市場機(jī)制，將市場競爭機(jī)制引入長期照護(hù)服務(wù)供給方之間，不僅有利于促進(jìn)長期照護(hù)服務(wù)供應(yīng)方提升長期照護(hù)服務(wù)的供給質(zhì)量，而且有利于提升長期照護(hù)保險制度的整體運(yùn)行效率。
（三）長期照護(hù)社會保險與強(qiáng)制性商業(yè)保險有機(jī)結(jié)合可以提高籌資效率。
德國長期照護(hù)保險制度采取的是社會保險與強(qiáng)制性商業(yè)保險相結(jié)合的模式。對社會成員收入水平進(jìn)行合理的標(biāo)準(zhǔn)劃分，收入水平低于標(biāo)準(zhǔn)的社會成員必須參保長期照護(hù)社會保險，收入水平高于標(biāo)準(zhǔn)的社會成員可以選擇是否加入長期照護(hù)社會保險，或是購買受益水平更高的強(qiáng)制性長期照護(hù)商業(yè)保險。通過社會保險與強(qiáng)制性商業(yè)保險相結(jié)合的制度設(shè)計，德國才建立起了全覆蓋、?；?、有差異、多層次的長期照護(hù)籌資體系。
（四）長期照護(hù)保險制度鼓勵多主體共同參與。
德國長期照護(hù)保險制度通過取消參保人帶薪休假、倡導(dǎo)家庭成員承擔(dān)照護(hù)工作、超標(biāo)服務(wù)自付費(fèi)用等方式強(qiáng)化個人和家庭的參與作用。長期照護(hù)保險制度除了要強(qiáng)化政府的主導(dǎo)作用外，也應(yīng)強(qiáng)化個人和家庭的參與作用，這不僅有利于長期照護(hù)保險低成本可持續(xù)運(yùn)行，還可以使參保人有服務(wù)需求時獲得有效受益。
（五）長期照護(hù)保險制度應(yīng)兼顧質(zhì)量監(jiān)管和成本控制。
在人口老齡化迅速發(fā)展、失能老人長期照護(hù)需求快速增長的背景下，長期照護(hù)保險基金的可持續(xù)性運(yùn)營面臨巨大挑戰(zhàn)。德國在長期照護(hù)保險質(zhì)量監(jiān)管和成本控制機(jī)制方面的創(chuàng)新，實現(xiàn)了長期照護(hù)服務(wù)可及性和基金運(yùn)營可持續(xù)性雙重目標(biāo)，緩解了長期照護(hù)服務(wù)質(zhì)量和基金收支平衡之間的矛盾，其成功經(jīng)驗值得我國借鑒。
作者：王凱 單位：武漢大學(xué)社會保障研究中心
