醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和病種成本核算

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摘要：隨著我國(guó)新醫(yī)改進(jìn)程的不斷深入推進(jìn)，公立醫(yī)院的成本管理工作越來(lái)越受到重視，而醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及病種成本核算可為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定和醫(yī)保病種付費(fèi)制的改革提供重要參考依據(jù)，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和病種成本核算的認(rèn)識(shí)，以及思考如何做好這兩方面的核算工作值得學(xué)者們一同深入探討。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本；病種成本；成本核算

自新修訂的財(cái)會(huì)[2010]27號(hào)《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和財(cái)社[2010]306號(hào)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》出臺(tái)后，醫(yī)院成本管理改革從部分城市試點(diǎn)擴(kuò)大到全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)行，公立醫(yī)院在成本管理領(lǐng)域開始有了比較科學(xué)和統(tǒng)一的指導(dǎo)。近些年，關(guān)于醫(yī)院全成本核算、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、單病種成本核算等方面的研究論題非常多，也形成了較為系統(tǒng)和成熟的核算方法，但同時(shí)也存在著一些實(shí)際操作上的無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化指引和開展相關(guān)成本核算的困難等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，下面我結(jié)合自己的工作實(shí)際，談?wù)勗卺t(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和病種成本核算上的認(rèn)識(shí)，并提出一些實(shí)質(zhì)性地建議供學(xué)者們一同探討。

一、開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和單病種成本核算的重要性

(一)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本為醫(yī)療服務(wù)

價(jià)格的制定提供成本依據(jù)2016年7月7日，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委、人社部以及財(cái)政部共同印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見的通知》(發(fā)改價(jià)格[2016]1431號(hào))：“明確到2017年，逐步縮小政府定價(jià)范圍，改革醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理，改進(jìn)價(jià)格管理方式，結(jié)合公立醫(yī)院綜合改革同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。到2020年，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，基本理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。[1]”眾所周知，合理的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格是推進(jìn)公立醫(yī)院支付制度及補(bǔ)償制度改革的基礎(chǔ)，若以成本定價(jià)法為原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算，就能為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定及調(diào)整提供成本數(shù)據(jù)和依據(jù)，以科學(xué)的成本核算體系及準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)作為定價(jià)支持，有助于醫(yī)療定價(jià)實(shí)現(xiàn)價(jià)值和價(jià)格的回歸統(tǒng)一，國(guó)家也可以結(jié)合其宏觀政策調(diào)整、醫(yī)?；鸪惺苣芰ΓM(jìn)而設(shè)計(jì)出最能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)及醫(yī)保補(bǔ)償機(jī)制。

(二)單病種成本核算可為醫(yī)保按病種付費(fèi)提供保障

穗府辦[2017]30號(hào)《廣州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣州地區(qū)公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案的通知》中指出：“2017年7月，廣州地區(qū)公立醫(yī)院綜合改革各項(xiàng)工作全面推開。要求到2018年底各項(xiàng)改革目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)，其中目標(biāo)之一是破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。從2017年7月15日起，全面取消藥品(中藥飲片除外)加成。通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、落實(shí)財(cái)政補(bǔ)償和醫(yī)院降低運(yùn)行成本等三種途徑，并按8∶1∶1比例，彌補(bǔ)醫(yī)院因?qū)嵭兴幤穬r(jià)格“零加成”而減少的合理收入。逐步減少按項(xiàng)目定價(jià)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量，擴(kuò)大按病種、按服務(wù)單元定價(jià)收費(fèi)范圍?！盵2]據(jù)該文件精神，在深化醫(yī)保支付方式改革中，要求2017年大力推進(jìn)按病種收費(fèi)改革，目前廣州地區(qū)按病種付費(fèi)的病種數(shù)已達(dá)150個(gè)左右，未來(lái)會(huì)更多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好單病種的成本核算，即間接地為醫(yī)保按病種支付方式提供了強(qiáng)有力的保障。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)也能從病種成本核算的分析中得到一些啟發(fā)以應(yīng)對(duì)社保機(jī)構(gòu)付費(fèi)制的挑戰(zhàn)；醫(yī)院可根據(jù)醫(yī)保確定的付費(fèi)方式，盡量提高費(fèi)用償付率，彌補(bǔ)醫(yī)療成本，規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

二、廣州公立醫(yī)院成本核算的現(xiàn)狀

據(jù)廣州市衛(wèi)生信息中心對(duì)2017年1-11月公立醫(yī)院醫(yī)改相關(guān)數(shù)據(jù)的情況匯報(bào)顯示，截至2017年11月，97家二級(jí)以上公立醫(yī)院(不含婦幼保健機(jī)構(gòu)和?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)，不含分支機(jī)構(gòu))中，實(shí)施了成本核算與控制的二級(jí)以上公立醫(yī)院占比為94.85%，僅有5家二級(jí)以上公立醫(yī)院未實(shí)行成本核算與控制。經(jīng)了解，廣州各公立醫(yī)院絕大多數(shù)已按新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度的要求實(shí)施了成本管理，但大多都只停留在科室成本核算的管控層面，有科室診次成本、床日成本等的考量，但對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本和單病種成本核算并不深入，甚至并未開展，一方面源于新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度里未對(duì)三級(jí)以下公立醫(yī)院強(qiáng)行要求實(shí)施核算；另一方面很多醫(yī)院尚不具備進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和病種成本核算的主客觀條件。鑒于上文提及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本和病種成本核算的重要性和緊迫性，加強(qiáng)對(duì)這兩方面成本核算的認(rèn)識(shí)以及如何科學(xué)地開展成本核算就顯得尤其重要。

三、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本與病種成本核算的內(nèi)在聯(lián)系

(一)兩者均可建立在科室全成本核算的基礎(chǔ)上展開

不同的科室會(huì)發(fā)生同樣的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，而同一個(gè)病種也可以在相近的科室間進(jìn)行收治，因此，我們以科室為核算單元，首先核算出科室層級(jí)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本和病種成本，再把科室間相同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和病種成本進(jìn)行加權(quán)平均從而得到整個(gè)醫(yī)院層級(jí)單位的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本和病種成本?；诖撕怂懵窂剑瑑烧叩暮怂愣伎山⒃卺t(yī)院全成本核算中經(jīng)歷二次分?jǐn)偤蟮目剖裔t(yī)療成本，即：醫(yī)院臨床服務(wù)類科室、醫(yī)療技術(shù)類科室二次分?jǐn)偤蟮某杀?科室直接成本+一次分?jǐn)偟男姓笄陬惪剖页杀?二次分?jǐn)偟尼t(yī)療輔助類科室成本)[3]。在科室成本基礎(chǔ)上實(shí)行作業(yè)成本動(dòng)因和資源成本動(dòng)因分類，進(jìn)一步歸集醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和病種所耗費(fèi)的所有成本數(shù)據(jù)。

(二)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本是病種成本的重要組成部分

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與病種成本核算的最大區(qū)別在于前者不考慮藥品及可單獨(dú)收費(fèi)耗材成本，而后者包括藥品成本和可單獨(dú)收費(fèi)材料成本的同時(shí)，還可以基于臨床路徑把病種所涉及到的所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行疊加計(jì)算。病種成本包含患者從入院到出院期間發(fā)生的所有耗費(fèi)，其核算范圍包括醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、藥品成本和可單獨(dú)收費(fèi)的材料成本[4]。換言之，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本是病種成本的重要有機(jī)組成部分。

四、對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和病種成本核算的一些建議

(一)成本核算小組成員需增加臨床

醫(yī)務(wù)人員作顧問(wèn)，并定期組織調(diào)研和討論進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和病種的成本核算，成員核算員不僅要了解成本核算的方式方法和流程，還需要對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和病種所涉及到的所有醫(yī)療臨床路徑有一定程度的認(rèn)識(shí)，但通常情況下，成本核算員都是財(cái)會(huì)出身，不一定熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)，要做好醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和病種的成本核算，就必須深入了解和梳理作業(yè)成本動(dòng)因和資源成本動(dòng)因，里面涉及到的一些醫(yī)療作業(yè)事項(xiàng)需請(qǐng)教臨床醫(yī)技科室的醫(yī)務(wù)人員，核算小組里增加臨床醫(yī)技專業(yè)人員做顧問(wèn)，可定期與醫(yī)務(wù)專業(yè)人員進(jìn)行溝通討論，必要時(shí)可做調(diào)研分析。

(二)加強(qiáng)醫(yī)院成本核算人才隊(duì)伍建設(shè)，臨床醫(yī)技科室增設(shè)兼職成本核算員

新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度要求醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身規(guī)模和業(yè)務(wù)量大小，設(shè)置成本核算機(jī)構(gòu)和崗位，并要求三級(jí)醫(yī)院應(yīng)設(shè)立2-3名專職成本核算員，但現(xiàn)實(shí)情況是由于醫(yī)院人員編制等的限制，財(cái)務(wù)人員普遍緊缺，成本核算專職財(cái)務(wù)人員數(shù)量遠(yuǎn)達(dá)不到規(guī)定要求，醫(yī)院應(yīng)給予重視。在人員緊缺的情況下，為順利完成醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和病種的成本核算，臨床醫(yī)技科室應(yīng)設(shè)置兼職成本核算員，主要負(fù)責(zé)采集和提供所在科室的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本相關(guān)信息，協(xié)助醫(yī)院財(cái)務(wù)崗的成本核算專員開展各項(xiàng)核算工作。

(三)增加醫(yī)院成本相關(guān)方面的專題培訓(xùn)，提升成本核算人員的專業(yè)素養(yǎng)

當(dāng)今醫(yī)院新引進(jìn)的年輕高學(xué)歷財(cái)務(wù)人才并不多，而有著豐富做賬經(jīng)驗(yàn)的老財(cái)務(wù)人員在自主學(xué)習(xí)、解讀成本核算新政策、進(jìn)行成本分析等方面的能力相對(duì)較弱，這樣一來(lái)就更迫切需要相關(guān)的機(jī)構(gòu)組織系列專題培訓(xùn)，全面提升醫(yī)院成本核算員的專業(yè)素質(zhì)。目前廣東省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)下設(shè)的財(cái)會(huì)專業(yè)委員會(huì)、醫(yī)療服務(wù)成本與價(jià)格專業(yè)委員會(huì)等學(xué)會(huì)會(huì)定期舉辦一些培訓(xùn)活動(dòng)，但專門針對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本和病種成本的專題培訓(xùn)還很少，普及性不高，醫(yī)院間的成本核算員也缺乏有效地交流平臺(tái)，希望相關(guān)部門可以給予重視，加強(qiáng)引導(dǎo)和舉辦成本核算的專題培訓(xùn)。

(四)形成全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化核算體系，構(gòu)建科學(xué)的核算辦法并推行

我國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算仍處于探索階段，其核算技術(shù)演變軌跡為比例系數(shù)法、成本相對(duì)值(當(dāng)量)法、作業(yè)成本法、成本因素法。然而，每種核算技術(shù)均存在明顯的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，如何科學(xué)、有效地核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本在學(xué)術(shù)界仍存在較大爭(zhēng)議[5]。2014年，北京市財(cái)政局、北京市衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)了《醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算辦法》，該辦法沿用比例系數(shù)法用于指導(dǎo)全市的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算工作，至今很多省市還未出臺(tái)相關(guān)辦法。為了科學(xué)有效地推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)制改革，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和病種成本核算全國(guó)應(yīng)采取統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化核算體系，該體系須事前經(jīng)過(guò)專家學(xué)者反復(fù)論證試行后再正式在全國(guó)各地各級(jí)各類醫(yī)院中廣泛開展推行，這樣可以使所有醫(yī)院都處于相同的核算平臺(tái)，也為個(gè)別?？漆t(yī)院實(shí)行“一院一策”，特定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行差異化定價(jià)提供更公平合理的依據(jù)。

(五)由國(guó)家層面介入完善信息化的建設(shè)，由專家指導(dǎo)框架搭建、技術(shù)人員完成實(shí)現(xiàn)路徑

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和病種成本核算涉及海量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，需要依托信息化系統(tǒng)才能更加科學(xué)準(zhǔn)確地實(shí)現(xiàn)核算，目前應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的信息化系統(tǒng)以東軟望海、金山盤等軟件為代表，因?yàn)橄∪?，該信息化系統(tǒng)的價(jià)格較為昂貴，同時(shí)核算的體系不一定相同，建議醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和病種成本核算的信息化系統(tǒng)由國(guó)家層面牽頭，經(jīng)業(yè)內(nèi)專家按照上述提及出臺(tái)的統(tǒng)一核算體系，指導(dǎo)一些業(yè)內(nèi)領(lǐng)頭的軟件公司搭建核算框架體系，再將整套核算系統(tǒng)在全國(guó)各地醫(yī)院間推行開來(lái)。公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和病種成本核算對(duì)醫(yī)保付費(fèi)制改革提供了重要依據(jù)，未來(lái)醫(yī)院對(duì)它們的核算會(huì)愈加重視，財(cái)務(wù)部門、信息部門及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)同心協(xié)力為完成醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和病種成本核算貢獻(xiàn)自己的力量。

參考文獻(xiàn)：

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作者：楊群輝 單位：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院