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【摘要】目的探討神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)精準(zhǔn)定位治療高血壓腦出血(HICH)應(yīng)用價值。方法本院2018年7月至2019年9月采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)精準(zhǔn)定位治療高血壓腦出血病人與小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療病人各31例,比較兩組病人術(shù)中出血量、血腫清除率、住院時間、術(shù)后再出血率、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后GOS評分。結(jié)果兩組病人在性別、平均年齡、術(shù)前GCS評分及出血量等方面無差異統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后觀察組與對照組比較:①術(shù)后72小時血腫清除率分別為(93.26±10.51)%、(92.57±15.38)%,P>0.05;②術(shù)后再出血率分別為0、9.68%(3/31),P<0.05;③術(shù)后隨訪3個月時GOS評分分別為(4.29±1.13)分、(3.06±1.04)分,P<0.05;兩組術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合精準(zhǔn)定位手術(shù)方式與顯微鏡下小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)比較,兩者均能達(dá)到較好血腫清除效果,但前者在術(shù)后再出血率、術(shù)后GOS評分上更具有優(yōu)勢,且技術(shù)上并不增加額外費用,提示神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合精準(zhǔn)定位手術(shù)方式值得進(jìn)一步在臨床上推廣。
【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血;神經(jīng)內(nèi)鏡;小骨窗開顱血腫清除術(shù);微創(chuàng)手術(shù)
高血壓腦出血(hypertensiveintrac-erebralhemorrhage,HICH)是最常見的出血性腦卒中類型之一,其死亡率和致殘率較高,嚴(yán)重威脅人類健康,顱內(nèi)血腫清除術(shù)在出血量較多的病例治療手段中仍占有重要地位[1]。隨著微創(chuàng)設(shè)備和精準(zhǔn)醫(yī)療定位技術(shù)的不斷發(fā)展,目前神經(jīng)內(nèi)鏡精準(zhǔn)顱內(nèi)血腫清除術(shù)以及顯微外科下小骨窗開顱血腫清除術(shù)在HICH治療中應(yīng)用較為廣泛,能夠降低患者傳統(tǒng)開顱手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷,同時也取得了良好的治療效果[2]。本研究擬探討以上兩種手術(shù)方式治療HICH臨床效果,并將對比結(jié)果整理。現(xiàn)報告如下。
1資料與方法
1.1臨床資料:
本院2018年7月至2019年9月收治HICH患者行顱內(nèi)血腫清除術(shù)病人,按照手術(shù)方式不同分為神經(jīng)內(nèi)鏡組(觀察組)、小骨窗開顱組(對照組),兩組病人各31例。其中觀察組男24例,女7例,年齡47~68歲,平均58.36±6.46歲;對照組男22例,女9例,平均56.32±5.22歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①既往高血壓病史、符合《指南(2014)》[2]診斷要求;②幕上出血、出血量>30ml;③手術(shù)節(jié)點距離發(fā)病時間小于24小時。排除標(biāo)準(zhǔn):①小腦或腦干出血;②存在腦血管畸形或腦動脈瘤;③合并腦腫瘤;④腦疝;⑤凝血功能障礙;⑥血管淀粉樣變性。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成,術(shù)前簽署知情同意書、告知手術(shù)方式,由患者家屬自行選擇。
1.2治療方法
1.2.1對照組:氣管插管全麻下進(jìn)行,術(shù)前通過CT掃描三維重建血腫立體結(jié)構(gòu),根據(jù)血腫量橫截面面積最大層面制定手術(shù)切口,距離血腫區(qū)直線距離最近處體表投影位置做約3~4cm弧形切口。電鉆鉆孔,擴孔后移出骨瓣,骨瓣是否保留根據(jù)術(shù)中情況定?!笆弊智虚_硬腦膜,經(jīng)顳中回或側(cè)裂入路進(jìn)入血腫腔,顯微鏡下盡可能清凈血腫并用雙極電凝徹底止血。創(chuàng)腔內(nèi)留置引流管,常規(guī)關(guān)閉切口。第一次頭顱CT于術(shù)后24小時內(nèi)完成,之后每1~2天復(fù)查。ICU監(jiān)護,根據(jù)恢復(fù)情況決定是否拔除引流管。
1.2.2觀察組:氣管插管全麻下施術(shù),CT重建血腫立體結(jié)構(gòu),結(jié)合3DSlicer軟件對血腫面積、立體范圍、最大層面進(jìn)行精準(zhǔn)定位,制定最佳手術(shù)入路。切開頭皮后用銑刀制造骨窗,剪開硬腦膜,按照術(shù)前入路途徑置入內(nèi)鏡導(dǎo)鞘。Storz0°神經(jīng)內(nèi)鏡直視下清除血腫,活動性出血使用電凝止血,止血紗填充創(chuàng)腔,退出內(nèi)鏡相關(guān)裝置。除非術(shù)野有血性腦脊液,一般不常規(guī)留置引流管。頭顱CT復(fù)查方式同對照組,根據(jù)血腫吸收情況拔除引流管。
1.3療效評價
指標(biāo)及統(tǒng)計學(xué)方法:統(tǒng)計兩組病人性別、年齡、出血量、術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(GlasgowComaScale,GCS),術(shù)后再出血率,術(shù)后72小時血腫清除率術(shù)后3個月時格拉斯哥預(yù)后評分(GlasgowOut-comeScale,GOS:1分-死亡;2分-持續(xù)植物狀態(tài);3分-嚴(yán)重殘疾;4分-中度殘疾;5分-恢復(fù)良好)。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,利用SPSS21.0軟件分析。計量資料以t檢驗、計數(shù)資料以χ2檢驗進(jìn)行比較,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
兩組病人在性別、平均年齡、術(shù)前GCS評分及出血量等方面無差異統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。術(shù)后觀察組與對照組比較:①術(shù)后72小時血腫清除率分別為(93.26±10.51)%、(92.57±15.38)%,P>0.05;②術(shù)后再出血率分別為0、9.68%(3/31),P<0.05;③術(shù)后隨訪3個月時GOS評分分別為(4.29±1.13)分、(3.06±1.04)分,P<0.05。見表2。結(jié)果表明,兩組手術(shù)方式在血腫清除率方面均有較好的治療效果,但觀察組術(shù)后再出血率更低且術(shù)后隨訪過程中發(fā)現(xiàn)觀察組GOS評分高于對照組。兩組術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為肺部感染、上消化道出血等,結(jié)果對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
3討論
HICH的處理方式分為內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)清除血腫,多項研究表明手術(shù)可使出血量較大的病人獲益[3]。手術(shù)最終目的是清除血腫減輕腦組織占位效應(yīng),降低顱內(nèi)壓及血腫周圍腦組織壓迫的同時盡可能減少額外的創(chuàng)傷。微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展使得不同類型的HICH病人有了更為廣泛的治療選擇,然而不管哪種手術(shù)方式,均需在術(shù)前對血腫的立體結(jié)構(gòu)進(jìn)行充分評估以降低手術(shù)相關(guān)副損傷。此外,研究對比發(fā)現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)的血腫對HICH血腫周圍水腫的擴大有顯著影響、加重二次腦損傷并與病情惡化密切相關(guān)[4]。因此,術(shù)前精準(zhǔn)定位對于改善HICH患者預(yù)后、降低相關(guān)并發(fā)癥同樣至關(guān)重要。既往國內(nèi)外多項研究證實,相對于傳統(tǒng)手術(shù)方式神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用在血腫清除率、術(shù)后再出血率方面均有顯著優(yōu)勢[5,6]。3DSlicer軟件是一款源于美國的開源性影像學(xué)處理軟件,具有強大的三維重建等功能,通過手機APP增強現(xiàn)實技術(shù)可進(jìn)一步定位顱內(nèi)病變[7]。為求進(jìn)一步精準(zhǔn)定位、評估血腫立體結(jié)構(gòu),本研究在術(shù)前結(jié)合3DSlicer軟件進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備工作,結(jié)果表明,術(shù)后72小時觀察組與對照組血腫清除率均有較好的效果,但神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合精準(zhǔn)定位方式可顯著降低術(shù)后再出血率。HICH術(shù)后再出血的發(fā)生相關(guān)風(fēng)險因素除了血腫本身特點外,手術(shù)技巧也與其密切相關(guān)[8]。在臨床實際操作過程中發(fā)現(xiàn),術(shù)前對血腫精準(zhǔn)評估可減少手術(shù)中額外探查時間、降低術(shù)中血腫殘留可能性,同時減少由于探查血腫腔導(dǎo)致的可能存在的副損傷。通過術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計得知,兩種手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生主要以肺部感染、上消化道出血為主,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果表明,兩種手術(shù)方式均安全有效。術(shù)后3個月時GOS評分觀察組相對較高,在改善患者預(yù)后方面更具有優(yōu)勢,表明精準(zhǔn)定位結(jié)合微創(chuàng)治療對于HICH術(shù)后生活質(zhì)量的提高具有較大的臨床意義。綜上所述,神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合精準(zhǔn)定位手術(shù)方式與顯微鏡下小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療HICH均能達(dá)到較好血腫清除效果且并發(fā)癥發(fā)生率方面差異不明顯。但前者在術(shù)后再出血率、術(shù)后GOS評分上更具有優(yōu)勢,且并不增加額外費用,提示神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合精準(zhǔn)定位手術(shù)方式值得進(jìn)一步在臨床上推廣。
參考文獻(xiàn)
2中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國腦出血診治指南(2014)[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(6):435-444.
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作者:李想 揭園慶 呂堯 單位:浙江省衢州市人民醫(yī)院