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高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)臨床研究進展

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高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)臨床研究進展

〔摘要〕腦出血是高血壓患者常見的并發(fā)癥,具有較高的病死率和致殘率。近年來,隨著臨床醫(yī)學(xué)水平的提升,微創(chuàng)手術(shù)成為高血壓腦出血患者的重要治療方法。與傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)相比,微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)快等優(yōu)勢,可快速緩解患者的顱內(nèi)壓,最大限度清除血腫,提高患者的生存率和預(yù)后生命質(zhì)量。該研究主要探討微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血患者的臨床研究進展

〔關(guān)鍵詞〕高血壓;腦出血;微創(chuàng)手術(shù);適應(yīng)證;研究進展

高血壓腦出血是臨床常見的心腦血管疾病,發(fā)病的根本原因為血壓升高,通常在患者情緒激動或激烈運動情況下發(fā)?。?]。有學(xué)者認(rèn)為,患者長期受高血壓影響,容易使腦動脈發(fā)生玻璃樣變性,當(dāng)血管壁張力松弛且出現(xiàn)纖維壞死時,局部動脈在血壓不斷沖擊的情況下可形成球狀,導(dǎo)致血液侵入管壁形成夾層動脈瘤,而此時血壓急劇升高就會沖破動脈瘤引起出血[2]。目前,開顱血腫清除術(shù)是臨床治療高血壓腦出血患者的主要方法,該方法雖能快速清除顱內(nèi)血腫,達到止血的目的,但術(shù)中出血量過多,且容易損傷患者周圍腦組織,不利于患者術(shù)后康復(fù)。近年來興起的微創(chuàng)介入手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點,目前已逐步代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)成為高血壓腦出血患者的主要治療方法。為此,本研究對高血壓腦出血患者的微創(chuàng)手術(shù)治療時機、適應(yīng)證及主要方法綜述。

1高血壓腦出血患者的微創(chuàng)手術(shù)治療時機和適應(yīng)證

微創(chuàng)手術(shù)治療的目的是清除患者顱內(nèi)血腫,減輕繼發(fā)性腦損傷和腦組織受壓程度[3]。但多數(shù)臨床研究表明,為確保手術(shù)順利進行并提高手術(shù)效果,首先需合理選擇治療時機。目前,臨床上關(guān)于高血壓腦出血患者微創(chuàng)手術(shù)治療的時機尚未完全統(tǒng)一,初步認(rèn)為有3個階段是最佳治療時機,分別為發(fā)病6h內(nèi)、發(fā)病6~48h、發(fā)病48h后。有學(xué)者指出,在發(fā)病6~12h進行手術(shù)可顯著提高患者生存率,手術(shù)治療時機越早,病死率越低[4]。但有實踐研究發(fā)現(xiàn),過早進行手術(shù),尤其是在發(fā)病6h內(nèi)進行手術(shù)易造成血腫繼續(xù)擴大,從而引起再出血現(xiàn)象。韋茂軍[5]研究認(rèn)為,高血壓患者在發(fā)病6h后血腫繼續(xù)擴大的可能性較小,且在該階段進行手術(shù)不會增加血腫對周圍腦組織的壓迫,所以發(fā)病6~48h是實施手術(shù)的最佳時機?,F(xiàn)階段,臨床對高血壓腦出血患者的微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證包括以下幾條:(1)淺部出血(小腦出血或皮層下出血、殼核出血);(2)出血后病情發(fā)展快;(3)重癥腦室出血導(dǎo)致的梗阻性腦積水;(4)出血原因不明,疑似動脈瘤患者和血管畸形患者,可實施微創(chuàng)手術(shù)查明;(5)小腦出血量與大腦半球出血量分別超過10、30ml。

2高血壓腦出血患者的微創(chuàng)手術(shù)治療方法

2.1CT立體定向置管血腫引流術(shù)

立體定向置管血腫引流術(shù)是指局部麻醉后,利用CT和腦體定向儀引導(dǎo)確定穿刺位置,然后采用細(xì)鉆穿刺入路,在立體定向下將血腫抽吸針置入血腫中心進行抽吸,待血腫被抽吸約70%再置入硅膠管進行引流。王志亮等[6]對高血壓腦出血患者分別采用CT立體定向置管血腫引流術(shù)和藥物治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn),與同期藥物治療患者相比,采用CT立體定向置管血腫引流術(shù)治療患者的血腫量和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(theNationalInstitutesofHealthstrokescale,NIHSS)評分均較低(P<0.05),由此表明CT立體定向置管血腫引流術(shù)在降低患者血腫殘留量和改善患者神經(jīng)功能方面效果較為理想。此外,許大遠(yuǎn)等[7]在報道中也指出,對高血壓腦出血患者分別采取傳統(tǒng)開顱手術(shù)和CT立體定向微創(chuàng)血腫引流術(shù)治療后,后者手術(shù)時間、住院時間均短于前者,術(shù)后7、14d的格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgowcomascale,GCS)評分較前者升高(P<0.05),同時術(shù)后6個月,后者的并發(fā)癥發(fā)生率低于前者(P<0.05),由此可見,CT立體定向置管血腫引流術(shù)應(yīng)用于高血壓腦出血患者中的療效較好,且安全性較高。主要是因為立體定向微創(chuàng)手術(shù)可以利用簡化的快速畫線定位確定穿刺點,然后在CT或超聲動態(tài)引導(dǎo)下進行手術(shù)操作,進而快速準(zhǔn)確清除患者顱內(nèi)血腫,且不會對患者周圍腦組織造成過大損傷,預(yù)后恢復(fù)效果較好[8]。而傳統(tǒng)的開顱手術(shù)在血腫定位上比較困難且創(chuàng)傷過大,不利于患者術(shù)后康復(fù)。

2.2YL-1型顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)

YL-1型顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是目前臨床治療高血壓腦出血患者的常用術(shù)式,其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾點:(1)創(chuàng)傷小,通常情況下穿刺口外徑僅3mm;(2)術(shù)中所用的血腫粉碎器能快速促進血液排出,血腫清除速度快,減壓效果好;(3)利用自鎖固定硬通道技術(shù)較好地固定靶點,針周無間隙,感染率較低[9]。舒內(nèi)華[10]的研究報道顯示,對高血壓腦出血患者采用YL-1型顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)聯(lián)合亞低溫治療后,其治療有效率、生命質(zhì)量均高于傳統(tǒng)手術(shù)治療的患者,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也相對較低(P<0.05)。張曉柯和楊濤[11]也有相似研究結(jié)果報道,其在對重癥高血壓腦出血患者實施YL-1型顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療后,與同期采用小骨窗開顱手術(shù)治療患者相比,NIHSS評分更低,世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WorldHealthOrganizationQualityofLifeBriefVersion,WHOQOL-BREF)評分更高,且并發(fā)癥發(fā)生率更低(P<0.05)。綜合上述兩組研究結(jié)果可見,YL-1型顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血患者的效果較傳統(tǒng)外科手術(shù)理想,不僅能改善患者的神經(jīng)功能,還能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,提高患者生命質(zhì)量。雖然YL-1型顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)療效值得肯定,但也有學(xué)者認(rèn)為,與CT立體定向置管血腫引流術(shù)相比,其手術(shù)靈活性相對較低,并且在穿刺后較難調(diào)整方向,容易出現(xiàn)較大誤差而影響治療效果[12]。因此,臨床對于該手術(shù)存在的不足之處還需要深入研究,使其變得更加合理規(guī)范,以便更好地應(yīng)用于臨床為患者服務(wù)。

2.3神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)

神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)是近年來新興的一種微創(chuàng)技術(shù),目前已在神經(jīng)外科手術(shù)中得到普遍應(yīng)用。戴黎萌等[13]的研究報道顯示,對50例高血壓腦出血患者實施神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療6h后再采用頭部CT對患者進行復(fù)查,發(fā)現(xiàn)有31例殘余血腫量明顯低于原血腫量的15%,14例殘留血腫量占原血腫量的15%~30%,絕大部分患者顱內(nèi)血腫殘余量明顯減少,且50例術(shù)后6個月的格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgowoutcomescale,GOS)評分顯示有25例為恢復(fù)良好,僅有9例為重殘。由此可見,采用神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的效果較良好。另外,胡世頡等[14]的研究報道也指出,采用B超引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的患者GOS優(yōu)良率、血腫清除率均高于采用開顱血腫清除術(shù)治療的患者,且采用微創(chuàng)手術(shù)治療的患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染、腦積水等并發(fā)癥的概率也比開顱手術(shù)組低(P<0.05);主要是因為神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)無須安置頭架,而傳統(tǒng)手術(shù)要安裝,因此手術(shù)時間會比較長,發(fā)生不良事件的可能性也比較大;此外,神經(jīng)導(dǎo)航輔助治療還能將一些不可視的靶點變成可視靶點,從而更好地確定血腫位置,操作也相對簡單方便,可在一定程度上避免醫(yī)源性損傷,改善患者預(yù)后,提高患者生存率。

3小結(jié)

臨床對高血壓腦出血患者采用微創(chuàng)手術(shù)治療的目的是緩解顱內(nèi)壓,減少對患者的損傷,最大限度清除血腫,但需要注意的是,在實施微創(chuàng)手術(shù)治療時,必須要結(jié)合患者的實際病情和相關(guān)檢查結(jié)果,采取針對性的手術(shù)方案,并把握好手術(shù)時機,盡早實施手術(shù)治療,以確保手術(shù)效果達到最佳,提高患者生存率。

作者:李樹良 張建軍 王東 單位:天津市第四中心醫(yī)院神經(jīng)外科

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