高血壓腦出血患者手術(shù)預(yù)后影響比較

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【摘要】目的探討神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與顯微鏡手術(shù)對高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者預(yù)后的影響。方法選擇2017年5月至2019年11月我院收治的92例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者作為研究對象，行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的患者分入A組，共計(jì)46例。行顯微鏡手術(shù)的患者分入B組，共計(jì)46例，比較兩組手術(shù)指標(biāo)、神經(jīng)功能、預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果A組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后血腫量、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組預(yù)后良好率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率4.35%（2/46）低于B組19.57%（9/46），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療腦出血，創(chuàng)傷小提高康復(fù)速度，改善神經(jīng)功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，利于預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血；神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)；顯微鏡手術(shù)

高血壓腦出血是一種常見的、嚴(yán)重危害人類健康的疾病，其中最常見部位為基底節(jié)區(qū)腦出血[1]。多數(shù)患者由于顱內(nèi)壓升高對腦組織造成不良影響，如不采取及時(shí)有效的治療，易導(dǎo)致患者死亡，探索一種能夠降低手術(shù)創(chuàng)傷且療效可靠、并發(fā)癥少的方法已日漸緊迫[2]。治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的常用方法是顯微鏡下血腫清除術(shù)，目前已獲得顯著療效，顯微鏡下血腫清除術(shù)能夠有效的將顱內(nèi)血腫清除，并進(jìn)行止血，但其創(chuàng)傷較大，對患者的預(yù)后不利。近年來隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)不斷進(jìn)步，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、可在直視下將血腫清除的優(yōu)勢，在臨床用于治療高血壓腦出血已成為一種重要的外科治療方式。鑒于此，本研究旨在探討神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與顯微鏡手術(shù)對高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者預(yù)后的影響。報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2017年5月至2019年11月我院收治的92例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者作為研究對象，行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的患者分入A組，共計(jì)46例。行顯微鏡手術(shù)的患者分入B組，共計(jì)46例?；颊呒捌浼覍倬栽负炇鹬橥鈺組男24例，女22例；年齡52~72歲，平均年齡（65.23±2.48）歲；血腫量30~50mL，平均血腫量（37.97±3.12）mL；哥斯拉昏迷評分（GCS）7~14分，平均（10.31±1.28）分；血腫位置：左側(cè)25例，右側(cè)21例；手術(shù)時(shí)機(jī)5~28h，平均（16.32±6.23）h。B組男25例，女21例；年齡51~71歲，平均年齡（66.46±2.74）歲；血腫量30~55mL，平均血腫量（38.97±3.26）mL；GCS評分6~14分，平均（10.15±1.32）分；血腫位置：左側(cè)23例，右側(cè)23例；手術(shù)時(shí)機(jī)6~30h，平均（16.58±6.42）h。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT診斷確診為高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血；②術(shù)前未發(fā)生腦疝；③發(fā)病時(shí)伴有血壓升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心肝腎功能障礙；②使用抗凝劑導(dǎo)致腦出血；③不配合治療；④其他疾病造成腦出血。

1.3方法：

術(shù)前根據(jù)顱腦CT定位血腫位置，兩組均采用全身麻醉的手術(shù)方式。A組使用德國STORZ神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)及相應(yīng)手術(shù)器械?；颊哐雠P位，以冠狀縫前1cm，患側(cè)旁開3~4cm為中心點(diǎn)，平行于中線做一直行切口長4~5cm，逐層切開頭皮及皮下，分離骨膜，乳突牽開器牽開，暴露顱骨，動(dòng)力系統(tǒng)銑除骨瓣形成2~3cm骨窗，放射狀剪開硬膜并懸吊之，皮層選擇無血管區(qū)，按照CT定位確定穿刺方向，腦穿針試穿血腫無誤后，使用腦造通球囊導(dǎo)管套件，沿穿刺方向柔性牽開皮層，置入透明工作鞘至血腫中下部。蛇形牽開器固定工作鞘后，置入神經(jīng)內(nèi)鏡，內(nèi)鏡視野下，使用吸引器緩緩吸除血腫，如遇出血可用雙極電凝止血或者單極電凝觸碰吸引器傳導(dǎo)放電止血。清楚血腫并止血完成后放置引流管，修補(bǔ)硬膜，還納顱骨，逐層關(guān)顱。B組使用德國ZEISS顯微鏡及其相應(yīng)手術(shù)器械，依據(jù)CT定位，選擇額顳部弧形切口或馬蹄形切口，長約20cm，逐層切開頭皮及顳肌，剝離骨膜，翻轉(zhuǎn)皮肌瓣，動(dòng)力系統(tǒng)銑除骨瓣，形成約6cm×8cm骨窗。放射狀剪開硬膜并懸吊之。顯露腦表面，取顳中回?zé)o血管區(qū)，根據(jù)CT定位方向試穿血腫無誤后，置入顯微鏡，皮層造瘺到達(dá)血腫腔，清除血腫，雙極電凝止血，生理鹽水沖洗無活動(dòng)出血，置入引流管，修補(bǔ)硬腦膜，根據(jù)術(shù)中情況決定是否還納骨瓣，逐層關(guān)顱。兩組患者術(shù)后均予止血、抗炎、脫水、健腦對癥治療，此外加強(qiáng)患者肢體功能康復(fù)治療，直至患者可下地活動(dòng)為止。

1.4評價(jià)指標(biāo)：

①比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)，包括術(shù)前血腫量、術(shù)后血腫量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。其中血腫量采用3Dslicer計(jì)算。治療前及治療6個(gè)月后比較兩組患者神經(jīng)功能，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進(jìn)行評估，共42分，分值越高神經(jīng)缺損越嚴(yán)重。②比較兩組患者預(yù)后情況，采用Barthel（BI）指數(shù)記分法，Ⅰ級（100分）為日常生活可自理，Ⅱ級（61~99分）為輕度功能缺陷，Ⅲ級（41~60分）為中度功能缺陷，Ⅳ級（0~40分）為重度功能缺陷，分?jǐn)?shù)越高日常生活能力越好。預(yù)后良好率=BIⅠ級率+BIⅡ級率。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)血腫。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以x-±s表示計(jì)量資料，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)指標(biāo)、神經(jīng)功能

A組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后血腫量、NIHSS評分均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)前血腫量、NIHSS評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2預(yù)后

A組BIⅠ級12例，BIⅡ級15例，BIⅢ級11例，BIⅣ級8例，預(yù)后良好率為58.70%（27/46）；B組BIⅠ級5例，BIⅡ級8例，BIⅢ級20例，BIⅣ級13例，預(yù)后良好率為28.26%（13/46）；A組預(yù)后良好率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.669，P=0.003）。

2.3并發(fā)癥

A組出現(xiàn)顱內(nèi)感染1例，顱內(nèi)血腫1例，并發(fā)癥總發(fā)生率4.35%（2/46）；A組出現(xiàn)肺部感染3例，顱內(nèi)感染3例，顱內(nèi)血腫3例，并發(fā)癥總發(fā)生率19.57%（9/46）；A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.060，P=0.025）。

3討論

外科治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血可有效縮短血腫完全吸收時(shí)間，清除血腫，降低顱內(nèi)壓，減輕神經(jīng)纖維的損傷，降低血腫對周圍組織的毒性，減輕一系列病理反應(yīng)，降低病死率[3-4]。外科手術(shù)可減輕腦內(nèi)血腫的占位效應(yīng)，改善腦局部缺血情況，降低血腫分解而釋放的毒性物質(zhì)帶來的損害，利于患者預(yù)后[5]。常規(guī)開顱顯微鏡手術(shù)時(shí)間較長、出血量較多、創(chuàng)傷大，而神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，相對于傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)有其優(yōu)勢，且可達(dá)到較深視野，可應(yīng)用于各種部位的腦出血包括腦室系統(tǒng)，已是治療腦出血的常用外科方式之一[6]。本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后血腫量、并發(fā)癥發(fā)生率均低于B組，NIHSS評分低于B組，日常生活能力BI評級較B組高，表明高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、提高患者康復(fù)速度，改善神經(jīng)功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，利于預(yù)后。顯微鏡手術(shù)可有效將血腫占位清除，但其相較于神經(jīng)內(nèi)鏡創(chuàng)傷較大、出血較多，其手術(shù)時(shí)間較長，導(dǎo)致麻醉時(shí)間長，對患者造成的打擊較重，且在術(shù)中對腦組織的牽拉時(shí)間較長，受騷擾程度較重，引發(fā)術(shù)后顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生，對患者的預(yù)后極為不利。而使用神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血具有更深的操作視野，底鏡觀察，暴露患者的血腫部位，通過調(diào)整內(nèi)鏡角度幫助醫(yī)師觀察腦組織結(jié)構(gòu)及血腫死角，利于清除血腫，且能較好的達(dá)到止血的目的。神經(jīng)內(nèi)鏡損傷小，基底節(jié)區(qū)出血采取小骨窗、額中回入路，避開重要血管及傳導(dǎo)束，采用腦造通球囊導(dǎo)管套件柔性牽開皮層，減少了皮層損傷，減少了對腦組織的牽拉，減少手術(shù)本身對腦組織的創(chuàng)傷，術(shù)后腦水腫輕，血管損傷小，降低了術(shù)后梗死發(fā)生機(jī)會，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)并發(fā)癥少。在術(shù)中沿神經(jīng)纖維束走形方向，在一定程度上保護(hù)血腫周圍的神經(jīng)纖維束，有效降低術(shù)后神經(jīng)損傷。有研究表明，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血，具有直視清除血腫，術(shù)后恢復(fù)快，止血完善，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[7-8]。此外神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)也存在一定的局限性，對昏迷狀況嚴(yán)重、出血量大及有腦疝跡象的患者，仍需采取開顱顯微鏡下血腫清除去骨瓣減壓手術(shù)。神經(jīng)內(nèi)鏡因操作較為輕柔、損傷較輕術(shù)中較少會遇到活動(dòng)性動(dòng)脈出血，對于不嚴(yán)重的活動(dòng)性出血采用生理鹽水沖洗或采用明膠海綿壓迫便可止血，如出血嚴(yán)重應(yīng)及時(shí)采用雙極電凝止血，如雙極電凝止血困難時(shí)應(yīng)及時(shí)改為開顱手術(shù)[9-10]。并由于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切口小，這要求術(shù)者有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，血腫定位要準(zhǔn)確。由于神經(jīng)內(nèi)鏡圖像缺乏立體感，產(chǎn)生魚眼效應(yīng)。容易導(dǎo)致手術(shù)操作者的錯(cuò)覺，對手術(shù)操作者要求較高，熟練掌握內(nèi)鏡下操作技術(shù)及其相應(yīng)解剖是完成手術(shù)的關(guān)鍵。但鑒于本研究樣本量有限，術(shù)后隨訪時(shí)間較短，后期應(yīng)加大樣本量，延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步分析神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與顯微鏡手術(shù)對高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的效果。綜上所述，高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，創(chuàng)傷小提高康復(fù)速度，改善神經(jīng)功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，利于預(yù)后。

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作者：劉瀚嶼 單位：遼寧省葫蘆島市中心醫(yī)院