互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的熱實踐與冷思考
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1熱實踐：“互聯(lián)網(wǎng)+”在醫(yī)療服務(wù)中的發(fā)展及主要應(yīng)用
1.1“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的發(fā)展
對“互聯(lián)網(wǎng)+”這一概念的理解，因行業(yè)、群體的不同而詮釋各異。在醫(yī)療健康領(lǐng)域，國家衛(wèi)健委在2015年中國衛(wèi)生信息技術(shù)交流大會上較為權(quán)威地界定“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”是以互聯(lián)網(wǎng)為載體、以信息技術(shù)為手段（包括移動技術(shù)、云計算、大數(shù)據(jù)等）與傳統(tǒng)醫(yī)療健康服務(wù)深度融合而形成的一種新型醫(yī)療健康服務(wù)業(yè)態(tài)的總稱[2]。事實上，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的應(yīng)用遠(yuǎn)比概念的提出早得多。上個世紀(jì)末，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”最先以遠(yuǎn)程醫(yī)療的形式問世，利用通信、電子、多媒體等技術(shù)，發(fā)揮大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)和設(shè)備優(yōu)勢為農(nóng)村及邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供診療指導(dǎo)，同時也為醫(yī)務(wù)人員提供了專業(yè)的咨詢共享和技術(shù)交流平臺。21世紀(jì)，網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和個人計算機(jī)（PC）的普及激發(fā)互聯(lián)網(wǎng)與行業(yè)交叉開花結(jié)果，創(chuàng)業(yè)者進(jìn)軍醫(yī)療行業(yè)，比較有名的如“尋醫(yī)問藥網(wǎng)”“丁香園”“好大夫在線”等，搭建起主要基于PC端的病理查詢、藥品搜索、醫(yī)生和醫(yī)院信息庫、簡單的醫(yī)患交流、患者在線預(yù)約掛號等平臺，使得患者看病流程得以簡化，傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診壓力也得到減輕[3]。隨著4G時代的到來以及移動智能設(shè)備的出現(xiàn)，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”開始由PC端轉(zhuǎn)向移動端，借助移動醫(yī)療App和可穿戴設(shè)備，力圖打造從診前的健康咨詢、掛號導(dǎo)診，到診中的問診購藥，再到診后的隨訪跟蹤的醫(yī)療閉環(huán)。無疑，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的日新月異勢必會為醫(yī)療行業(yè)帶來無限的發(fā)展空間，從而優(yōu)化現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)模式。
1.2“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”優(yōu)化傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式
1.2.1在線診療服務(wù)改善患者就醫(yī)體驗
長期以來，傳統(tǒng)就醫(yī)模式因掛號難、候時長、排隊煩等原因，嚴(yán)重阻礙患者就醫(yī)效率，而備受民眾詬病?；ヂ?lián)網(wǎng)恰好把握住患者渴望獲取便利快捷醫(yī)療服務(wù)的需求，通過構(gòu)建在線診療平臺，幫助患者實現(xiàn)自診、問診，以省去傳統(tǒng)就醫(yī)流程的繁瑣。當(dāng)前，類似“春雨醫(yī)生”“好大夫在線”發(fā)展較為成熟的在線醫(yī)療平臺利用其擁有的海量疾病及癥狀數(shù)據(jù)庫，并整合全國各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、藥店、藥品等綜合信息[4]，搭建起醫(yī)療健康信息搜索引擎。對輕微及常見病患者而言，只需輸入相關(guān)病癥、體征，即可獲取全面、專業(yè)的解答實現(xiàn)自我診斷；而針對病情略微復(fù)雜或嚴(yán)重的患者，平臺還設(shè)置了求醫(yī)問診服務(wù)，患者可將其不適癥狀編輯成文字或?qū)⑵洚悩芋w表特征拍攝為圖像上傳至在線醫(yī)療平臺，通過平臺智能分診傳送至?？漆t(yī)師處，進(jìn)而提供線上診斷，甚至是治療建議。此外，對于那些有必要到醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步診治的患者，部分平臺還提供了預(yù)約掛號、網(wǎng)上繳費、手機(jī)查看檢查報告等服務(wù)，以簡化醫(yī)療服務(wù)流程。可見，在線診療的興起打破了傳統(tǒng)就醫(yī)模式空間和時間的壁壘，切實化解群眾“看病煩”與“就醫(yī)繁”問題，有利于改善患者的就醫(yī)體驗。
1.2.2可穿戴設(shè)備普及促進(jìn)量化式健康管理
醫(yī)療設(shè)備及信息技術(shù)的發(fā)展，使大部分診療服務(wù)從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式中依賴醫(yī)生的望聞問切、觸視叩診逐步轉(zhuǎn)化到借助健康數(shù)據(jù)的量化處理[5]?？纱┐髟O(shè)備作為當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療深度融合的新興產(chǎn)物，通過連接手機(jī)、平板電腦等移動終端，實現(xiàn)不同人群的健康管理。最常見的是為慢病患者提供體征監(jiān)測，由可穿戴醫(yī)療設(shè)備持續(xù)性動態(tài)采集病患的各項生理指標(biāo)，通過傳輸?shù)较鄳?yīng)配對的移動終端進(jìn)行二次加工，將指標(biāo)數(shù)據(jù)以連續(xù)變化的曲線直觀呈現(xiàn)給患者，以實現(xiàn)自我健康狀況的監(jiān)測和記錄。不僅如此，數(shù)據(jù)的云端存儲和使用還方便了患者家屬及醫(yī)師及時獲取患者健康數(shù)據(jù)，一旦離群值出現(xiàn)，異常信息將以短信郵件等形式即刻傳送給患者本人、家屬及其主治醫(yī)生，提醒患者及時就醫(yī)[6]。此外，類似智能手環(huán)、手表等廣受歡迎的日常使用類的可穿戴設(shè)備，也可同時支持運動計步、睡眠監(jiān)測、心率讀取等數(shù)項人體數(shù)據(jù)，并經(jīng)大數(shù)據(jù)分析提出健康與運動管理建議，可滿足大眾的自主健康管理需求。
1.2.3社交平臺搭建實現(xiàn)醫(yī)—醫(yī)、醫(yī)—患、患—患多向溝通
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的出現(xiàn)改變了以往醫(yī)方、患方信息交流不暢的局面，不僅可在一定程度上緩解醫(yī)患關(guān)系，還有利于患者醫(yī)療決策能力增強(qiáng)及醫(yī)師群體的專業(yè)成長。眾所周知，傳統(tǒng)醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)患交流主要集中在就診過程當(dāng)中，缺乏醫(yī)師隨訪和患者反饋機(jī)制?；ヂ?lián)網(wǎng)向醫(yī)療行業(yè)滲透所衍生出的社交平臺則為醫(yī)患提供了持續(xù)性溝通的橋梁，醫(yī)生只需將患者添加到個人平臺系統(tǒng)，即可進(jìn)行隨訪，提出后續(xù)治療建議或保健指導(dǎo)，而患者也能夠隨時隨地進(jìn)行咨詢，大大減輕了病患奔波往返于醫(yī)院的不便，且同一名醫(yī)師的連續(xù)性的復(fù)診也更能保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量療效。另外，平臺中的病友幫、醫(yī)生社區(qū)還為醫(yī)、患兩個群體提供了源源不斷的信息與情感支持。一方面，患者借助社交平臺分享其所患疾病的醫(yī)療信息，介紹經(jīng)自身佐證過的康復(fù)方法，幫助同類型病友抵御疾?。涣硪环矫?，虛擬空間中同病患者匿名分享經(jīng)歷、宣泄痛楚，有利于患者疏解壓力并獲取內(nèi)在心理支持[7]。對醫(yī)師群體而言，利用社交平臺的互聯(lián)互通，他們可以與同行分享醫(yī)學(xué)知識、診斷經(jīng)驗、解析病例，在拓寬自己行業(yè)內(nèi)社交人脈網(wǎng)絡(luò)的同時，獲取了更多優(yōu)質(zhì)、前沿的醫(yī)療咨詢。
2冷思考：“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”中存在的問題
毫無疑問，伴隨著當(dāng)今社會電子信息技術(shù)日新月異，以及大眾健康管理意識不斷覺醒，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”已成為必然的發(fā)展趨勢。然而，我們也應(yīng)該清醒地認(rèn)識到，由于傳統(tǒng)醫(yī)療體制的制約、監(jiān)管體系的滯后、技術(shù)穩(wěn)定性欠佳等原因，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的崛起在優(yōu)化傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式的同時依然存在著諸多問題。
2.1優(yōu)質(zhì)醫(yī)師資源缺乏的問題
盡管國家一系列利好政策的出臺使得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展如火如荼，但真正走向互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的多是小型公立醫(yī)院及私立醫(yī)院的臨床醫(yī)師，他們?yōu)槲嗷荚?、樹立個人品牌、增加個人收入積極投入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺的建設(shè)與發(fā)展。然而，與傳統(tǒng)的線下就醫(yī)需求一樣，絕大多數(shù)患者希望在互聯(lián)網(wǎng)平臺上提供醫(yī)療服務(wù)的多是擁有過硬專業(yè)技術(shù)和豐富臨床經(jīng)驗的良醫(yī)、名醫(yī)。眾所周知，我國大多數(shù)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)師資源都集中在大型三級醫(yī)院，他們每天要忙碌于供職醫(yī)院的臨床、科研、教學(xué)等事務(wù)，閑暇時間本就不多；與此同時，醫(yī)院在福利待遇、職業(yè)發(fā)展等各個方面為醫(yī)生提供了較好的保障，也使得他們對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療沒有太大的參與動力，即便有少數(shù)名醫(yī)在各類醫(yī)療平臺注冊，活躍度往往也不高。因此，如何采取有效措施激勵更多大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)師參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展成了當(dāng)下亟需解決的一個問題。
2.2在線醫(yī)療的安全性存疑
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療依賴載體所具有的虛擬性，導(dǎo)致其提供的健康訊息或問診服務(wù)存在一定的準(zhǔn)確性、安全性問題。由于設(shè)置的準(zhǔn)入門檻較低，當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)上線的健康咨訊機(jī)構(gòu)數(shù)量眾多，所醫(yī)療知識、健康建議質(zhì)量也參差不齊[8]，有的甚至將推送虛假或非法廣告與真實信息混淆展示，誘導(dǎo)患者購買偽劣設(shè)備或到資質(zhì)不完備的民營醫(yī)院就醫(yī)。而患者因其對醫(yī)療健康信息的識別和評估能力有限，容易受到錯誤信息引導(dǎo)產(chǎn)生錯誤判斷，進(jìn)而浪費金錢且貽誤最佳治療時期。此外，由于在線問診終究缺少傳統(tǒng)醫(yī)療實踐中的“面診”環(huán)節(jié)，醫(yī)生無法對患者的精神面貌、形態(tài)體征、行為動作等健康狀態(tài)進(jìn)行觀察，故而難以作出全面、確切的咨詢建議，這也在一定程度上增加了患者的醫(yī)療安全風(fēng)險。討論到互聯(lián)網(wǎng)引發(fā)患者醫(yī)療安全風(fēng)險增加的問題時，隨之帶來的法律安全問題同樣值得重視。我國現(xiàn)有法律制度僅對傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式中發(fā)生醫(yī)療事故的責(zé)任界定及醫(yī)療糾紛的處理流程等問題作了相關(guān)規(guī)定，那么互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)模式中一旦有醫(yī)療爭議產(chǎn)生，責(zé)任應(yīng)該如何認(rèn)定？由于醫(yī)院不可能為醫(yī)師的網(wǎng)絡(luò)坐診執(zhí)業(yè)行為所導(dǎo)致的醫(yī)療問題承擔(dān)責(zé)任，那么患者應(yīng)該向誰討責(zé)也成了不得不面對的問題[9-10]。
2.3患者信息與隱私存在泄露風(fēng)險
互聯(lián)網(wǎng)向醫(yī)療的強(qiáng)勢介入在營造開放大數(shù)據(jù)環(huán)境的同時，也使得患者信息與隱私泄露的風(fēng)險大大增加。無論是瀏覽醫(yī)療健康網(wǎng)站獲取醫(yī)學(xué)訊息，還是通過移動醫(yī)療App、可穿戴設(shè)備傳遞生理體征數(shù)據(jù)，亦或是通過社交平臺分享就醫(yī)體驗，患者都會主動或被動地在互聯(lián)網(wǎng)上留下個人信息與隱私，而網(wǎng)絡(luò)渠道的交流互通及網(wǎng)絡(luò)信息的快速傳播又恰好為患者信息的公開提供了條件。當(dāng)前一些醫(yī)藥器械生產(chǎn)經(jīng)營者甚至是違法分子，他們通過信息技術(shù)手段進(jìn)入各大醫(yī)療健康訊息平臺，竊取患者的個人資料、地理位置、就醫(yī)需求等信息以便為己所用。例如，通過電子信箱、短信、電話等對患者進(jìn)行一系列“專業(yè)”的醫(yī)藥產(chǎn)品推銷或是網(wǎng)絡(luò)詐騙，給患者生活帶來極大的困擾。與一般的個人信息不同，若患者的醫(yī)療信息，尤其是當(dāng)中的隱私信息未能得到恰當(dāng)保護(hù)，一旦遭到披露將產(chǎn)生無法估量的后果。例如，艾滋病患者可能會因醫(yī)療信息泄露而受到他人的歧視產(chǎn)生極大的精神痛苦。
3對策建議：應(yīng)對“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展困境
3.1巧借多點執(zhí)業(yè)平臺，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)師積極加入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療
要想激活優(yōu)質(zhì)醫(yī)師資源在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中的普遍參與度，須打破傳統(tǒng)格局，將醫(yī)師從現(xiàn)有醫(yī)療體制中適度解放出來。例如，國家自2009年開始制定并出臺政策研究探索的注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，便是一大進(jìn)步。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)需具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，這對于促進(jìn)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人才的合理流動、充分利用頗有意義。更加值得一提的是，2017年3月由國家衛(wèi)計委的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理辦法》將醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點由過去的某一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)更改為某一行政區(qū)域，在一定程度上恢復(fù)了醫(yī)師的自由身份[11]。因此，充分利用互聯(lián)網(wǎng)本身具有的跨地域、跨人群、跨時間等優(yōu)勢，讓其為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)地點提供更多元的渠道，促使更多名醫(yī)、良醫(yī)參與線上醫(yī)療，為互聯(lián)網(wǎng)時代全新的醫(yī)療服務(wù)模式注入強(qiáng)心劑。其次，兼顧醫(yī)師利益訴求，完善相關(guān)激勵機(jī)制，如將醫(yī)師在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺上科普醫(yī)學(xué)知識、健康貼士等工作時間折算成醫(yī)師參與繼續(xù)教育的時間，與其職稱評定、業(yè)務(wù)考核等掛鉤，以此來推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)師對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的全力支持。
3.2加強(qiáng)法律制度監(jiān)管，確保網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療服務(wù)安全
首先，構(gòu)建合理的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)準(zhǔn)入機(jī)制，使每一個醫(yī)療健康類網(wǎng)絡(luò)平臺經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)測評后再投入上線，從根本上確保在線醫(yī)療服務(wù)的安全性、可靠性。在這一點上，我們可以借鑒美國食品藥品監(jiān)督管理局建立的移動醫(yī)療應(yīng)用程序三級風(fēng)險監(jiān)管體系經(jīng)驗[12]，對那些僅宣傳健康知識、提供保健教育的低風(fēng)險醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)平臺，采取較為寬松的標(biāo)準(zhǔn)，通過常規(guī)檢測即可開放其上線；而對于專業(yè)性較強(qiáng)，涉及到求醫(yī)問藥、診斷治療的醫(yī)療服務(wù)平臺，則需制定嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，組織醫(yī)療、法律專家審查其醫(yī)師從業(yè)資質(zhì)、醫(yī)療服務(wù)范圍、健康信息數(shù)據(jù)的應(yīng)用等，并及時向社會大眾公布監(jiān)測結(jié)果，引導(dǎo)廣大患者正確辨別醫(yī)療健康訊息，以維護(hù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場的質(zhì)量和秩序。其次，就互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可能引發(fā)的醫(yī)療爭議問題，我們認(rèn)為應(yīng)通過制定和完善相關(guān)法律制度及政策規(guī)章將醫(yī)療事故的責(zé)任界定、醫(yī)療糾紛的處理機(jī)制移步到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)模式下的醫(yī)療糾紛處理程序、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、行政刑事處罰以及賠償?shù)葢叶礇Q的問題予以明確的法律支撐和保護(hù)，使醫(yī)患雙方在發(fā)生醫(yī)療爭議時有法可據(jù)、有法可依[13]。
3.3多方聯(lián)動，建立健全患者隱私保護(hù)機(jī)制
隨著醫(yī)療服務(wù)由傳統(tǒng)的醫(yī)生—醫(yī)院—患者模式向醫(yī)生—互聯(lián)網(wǎng)—患者模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)療數(shù)據(jù)泄露的風(fēng)險也隨之增加，如何采取有效措施，最大限度地保障患者隱私安全，成為當(dāng)前亟需解決的問題。患者方面，應(yīng)增強(qiáng)個人隱私保護(hù)意識，謹(jǐn)慎對待醫(yī)療訊息網(wǎng)絡(luò)及線上醫(yī)療服務(wù)平臺中填寫個人資料及醫(yī)療信息等相關(guān)事宜；醫(yī)務(wù)人員方面，應(yīng)堅守職業(yè)道德，明確患者信息僅限于提供醫(yī)療服務(wù)使用，若為了科研、教學(xué)等目的需要使用患者信息時，應(yīng)充分尊重患者的知情同意權(quán)，提前告知患者并征得其同意，對隨意使用、透漏患者的私人信息的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)予以嚴(yán)格處罰；互聯(lián)網(wǎng)方面，所有與醫(yī)療健康服務(wù)相關(guān)的互聯(lián)網(wǎng)平臺都必須構(gòu)建強(qiáng)大的技術(shù)安全保障體系，通過限制訪問權(quán)限確保訪問主體（醫(yī)師、患者等）對訪問客體（患者個體身份信息、健康數(shù)據(jù)等）的合法使用，禁止其他未經(jīng)授權(quán)的網(wǎng)絡(luò)運營主體通過互聯(lián)網(wǎng)訪問患者信息挪作他用[14-15]。
【參考文獻(xiàn)】
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作者：王慧君 杜永洪 白晉 馮躍林 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)
